危重病人病情观察幻灯片.ppt
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1、危重病人病情观察第1页,共33页,编辑于2022年,星期五 概述:观察是连续的,因为病情变化是动态的、发展的,要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程,从体征到症状,从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料,使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理,同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。第2页,共33页,编辑于2022年,星期五 一、一般情况的观察一、一般情况的观察1发育和营养 发育是以身高、胸围、体型、身体各部分的对称性的年龄比较来估计。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育来判断。2面容与表情 面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓
2、急。如高热病人,表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂等急性病容;肺结核长期发热病人,由于久病体虚,消耗及营养差,往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性病容;休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀等重病面容;破伤风病人呈苦笑面容;某些疾病引起疼痛时,病人常呈双眉紧皱、闭目呻吟、辗转不安等痛苦病容。第3页,共33页,编辑于2022年,星期五3皮肤与粘膜 某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜反映出来。如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白;巩膜和皮肤黄染时表示黄疸,常是肝胆疾病的症状;心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤粘膜、特别是口唇及四肢末梢出现紫绀;失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此,观
3、察病人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有无皮疹、出血、水肿等情况。对长期卧床病人还应观察褥疮好发部位的皮肤色泽及变化情况。第4页,共33页,编辑于2022年,星期五4饮食与睡眠 饮食在疾病治疗中占有重要位置,故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关系。睡眠的深浅、时间的长短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别,如有怀疑,可观察病人能否唤醒,了解有无意识障碍。第5页,共33页,编辑于2022年,星期五5.排泄物的观察(1)尿液的观察a.尿量:正常成人一昼夜排
4、出尿量1000-2000ml。每昼夜尿量经常超过2500ml称多尿,一昼夜排尿量少于400ml称为少尿,少于50-100ml或12小时内完全无尿者称无尿或尿闭。第6页,共33页,编辑于2022年,星期五 b.性质颜色:正常尿液呈浅黄色,颜色的变化与尿量、酸碱度、摄入的饮食、服用的药物等因素有关。如大量饮水时,尿量增多且色淡;尿少时浓度高颜色加深;吃富含胡罗卜色素的食物或服用核黄素药物及某些中药如大黄等时,尿呈黄褐色;尿中有血液时为红色或棕色;有脓细胞时呈白色混浊状;胆红素尿呈黄褐色;乳糜尿呈乳白色。透明度、比重和沉淀:正常尿液澄清、透明,比重随尿量而异,波动范围为1.003-1.030,平均值
5、为1.010-1.025。通过尿比重的观察,可以了解肾脏浓缩功能。正常尿呈弱酸性,食物或药物可改变尿液酸碱度。第7页,共33页,编辑于2022年,星期五(2)大便的观察 a.量:正常粪便的多少与食物有关,素食者量较多,食肉及蛋白质者量较少。当胰腺疾病造成脂肪下痢的情况时,粪便中脂肪很多,致使粪量增加。b.形状与坚度 粪便的坚度有硬、软、稀及水样四种:形状有成形与不成形等区别。正常者,粪便柔软、成形;便秘时如栗子样;直肠、肛门狭窄或部分肠梗阻时、粪便常呈扁条或带状。c 颜色 正常粪便因含胆色素,呈黄褐色,或因摄入食物及药物不同而发生变化。黄色粪便与摄入牛奶、谷物或药物大黄有关;绿色粪便与摄人蔬菜
6、有关。灰白色或陶土色常在钡剂检查后或患阻塞性黄疽时出现;酱色或柏油色常见于摄入咖啡、血、铁剂、及中药地榆。藕节炭等药物后以及上消化道出血后;鲜红色的血便常见于肠下段出血,如痔疮、肛裂、肠息肉或肠癌等。脂肪很多,致使粪量增加。第8页,共33页,编辑于2022年,星期五 d气味 粪便的气味是由于蛋白质经细菌分解发酵面产生,并与食物种类和肠道疾病有关。特殊腐臭味便常见于坏死性肠炎、直肠溃疡、肠癌等。e.粘液和脓 正常粪便含有极少量混匀的粘液。大量的粘液则常见于肠道炎症,兼有血液者常见于痢疾,肠套叠等,脓则常见于痢疾、肛门周围脓疡,及直肠癌等。第9页,共33页,编辑于2022年,星期五(3)痰液的观察
7、 肺、支气管发生病变、呼吸道粘膜受到刺激,分泌物增多,可有痰液咳出。如肺炎双球菌性肺炎咳出铁锈色痰;肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰;支气管扩张病人痰量多,每日可达数十到数百毫升,多为黄色浓性痰,静置后可分为三层。因此,观察痰液的性质、颜色、气味和量对疾病的诊断有一定的帮助。第10页,共33页,编辑于2022年,星期五二、生命体征的观察二、生命体征的观察:体温的观察 正常人口腔舌下温度为36.337.2;直肠温度为37.5;腋下温度为36.5摄氏度。根据发热程度的高低,发热可分为低热、中度热、高热及超高热。以口腔温度为例,低热不超过38摄氏度,中度热在38摄氏度39摄氏度之间,高热在39摄氏度40摄
8、氏度,超高热体温达40摄氏度以上 第11页,共33页,编辑于2022年,星期五发热的类型:根据病人体温变动的特点可分为以下几种类型:(1)稽留热。多为高热,体温升高达39摄氏度40摄氏度左右。常见于急性传染病如伤寒、肺炎等。(2)间歇热。高热与正常体温交替、有规律地反复出现,间歇时间有数小时或数日。多见于疟疾与回归热。(3)驰张热。体温可升到39摄氏度以上,波动较大,日差可达2以上,最低体温仍高于正常。多见于败血症、肺结核等病。(4)不规则热。发热无一定规律,持续时间不定。常见于流行性发热或肿瘤性发热。第12页,共33页,编辑于2022年,星期五2.脉搏的观察 随着心脏的收缩与舒张,在表浅动脉
9、上可摸到一次搏动称为脉搏。当心室收缩时,动脉内压力增加,管壁扩张;心脏舒张时,动脉内压力下降,管壁收缩。大动脉壁的这种有节律的舒缩,向外周血管传导,就产生了脉搏。因此,正常情况下脉率和心率是一致的。成人正常安静时脉搏次数为每分钟60次100次。第13页,共33页,编辑于2022年,星期五3.呼吸的观察 呼吸是人体内外环境之间的气体交换,主要是吸入氧气,呼出二氧化碳,呼吸主要是受神经系统及化学、物理因素的调节。正常呼吸速率成人在安静状态下每分钟为16次20次,深度较均匀,有一定的节律。吸气较呼气略长,吸气与呼气之比为1:1.51:2。第14页,共33页,编辑于2022年,星期五异常呼吸的观察频率
10、异常。成人每分钟呼吸超过24次,称呼吸增快。常见于高热、缺氧病人。若成人每分钟呼吸小于10次,称呼吸徐缓。常见于颅内疾病所致颅内压增高或药物抑制呼吸中枢所致。节律异常。潮式呼吸即一种周期性呼吸异常,其周期约30秒至2分钟。特点是开始呼吸浅慢,以后逐渐加深加快,达高潮后又逐渐变浅变慢,然后呼吸暂停,5秒30秒后又出现上述状态的呼吸,如此周而复始,其呼吸运动如潮水涨落,故称潮式呼吸。多见于脑溢血、酒精中毒、全身衰竭与临终病人第15页,共33页,编辑于2022年,星期五4.血压的观察 血压是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。当心脏收缩时,血液射入主动脉,此时动脉的压力最高,称为收缩压(高压);当心
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