急诊指南解读20190405精选文档.pptx

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1、ACS：动脉粥样硬化斑块破裂引发的急性血栓事件AS进展期进展期稳定型心绞痛稳定型心绞痛斑块破裂斑块破裂ACS破裂斑块修复破裂斑块修复ACS后后PCI/CABG术后术后斑块形成斑块形成Peter Libby,Circulation 2019;104;365-372急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征 第1页/共46页ACS的分型ACS非非STST抬高抬高ACSACSSTEMISTEMIUA1.Braunwald E et al.J

2、 Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.2.Fuster V et al NEJM 1992;326:3103183.Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38,II46NSTEMI阻塞性血栓阻塞性血栓不完全不完全阻塞性血栓阻塞性血栓第2页/共46页我国ACS的患病率和死亡率高全国有心肌梗死患者250万心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位心梗死亡率高中国心血管病报告2019第3页/共46页ACS救治：时间就是心肌，时间就是生命DeLucaG,etal.Circulation.2019;109:1223-122

3、5.1994-2019年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）STEMI患者每延误患者每延误30分钟分钟，1年死亡相对风险增加年死亡相对风险增加7.5%第4页/共46页为缩短ACS诊治时间、规范诊疗流程多学科联合发布ACS急诊快速诊疗指南指南特点：指南特点：1.1.首个首个ACSACS急诊诊疗指南急诊诊疗指南2.2.三大平台共同发布三大平台共同发布中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊

4、医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学中华医学会检验医学分会分会3.3.借鉴多项国内外指南借鉴多项国内外指南中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2019；25（4）：397-404第5页/共46页指南主要内容总结ACS诊治规范流程明确ACS诊断和风险评估院内急诊处理进行推荐抗血小板、抗凝、抗缺血治疗溶栓治疗PCI治疗急诊特殊临床情况处理第6页/共46页ACS诊治规范流程：尽早就诊、尽早诊断、尽早开通血管尽早就诊：尽早就诊：胸痛胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科急诊科中

5、国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2019；25（4）：397-404尽早诊断：尽早诊断：胸痛患者胸痛患者皆皆应应在在FMCFMC后后尽可能短的时尽可能短的时间内间内实施实施下列下列措施措施，作出初始诊断并，作出初始诊断并给予相应治疗给予相应治疗尽早开通血管尽早开通血管第7页/共46页指南主要内容总结ACS诊治规范流程明确ACS诊断和风险评估院内急诊处理进行推荐抗血小板、抗凝、抗缺血治疗溶栓治疗PCI治疗急诊特殊临床情况处理第8页/共46页ACS诊断：推荐10min内获得心电图推荐意见推荐意见建议建议分类分类证据证据级别级别建建议议结结合合患患者者病病史史、症症状状、生生命命体体征征和

6、和体体检检发发现现、心心电电图图和和实实验验室室检检查，作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层。查，作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层。IA建建议议患患者者就就诊诊（或或FMCFMC）后后10 10 minmin内内行行标标准准1212导导联联甚甚或或1818导导联联心心电电图图检查，并动态访视记录，有条件者行心电监护。检查，并动态访视记录，有条件者行心电监护。IC中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2019；25（4）：397-404STEMISTEMI患者的心电图有特殊诊断患者的心电图有特殊诊断价值价值：至少两个相邻导联至少两个相邻导联J J点后新出现点

7、后新出现STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高VV2 2-V-V3 3导联导联0.25mv0.25mv（4040岁男性）、岁男性）、0.2mv0.2mv（4040岁男性）或岁男性）或0.15mv0.15mv（女性），其（女性），其他相邻胸导或肢体导联他相邻胸导或肢体导联0.1mv0.1mv 伴或不伴伴或不伴病理性病理性Q Q波波、R R波减低波减低；新出现的完全左束支传导阻滞新出现的完全左束支传导阻滞；超急性期超急性期T T波改变。波改变。当当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临

8、床情况仔细判断诊断困难，需结合临床情况仔细判断第9页/共46页实验室检查推荐首选hs-cTn快速诊断推荐意见推荐意见建议建议分类分类证据证据级别级别建建议议行行高高敏敏肌肌钙钙蛋蛋白白（hs-cTnhs-cTn）或或肌肌钙钙蛋蛋白白（cTncTn）检检测测作作为为诊诊断断AMIAMI的的生生物物标标记记物物，在在60min60min内内获获得得结结果果；有有条条件件者者可可行行床床旁旁快快速速检检测测（POCTPOCT方方法法），在在20min20min内内获获得得结结果果。如如不不能能检检测测cTncTn，肌肌酸酸激激酶酶同同工工酶酶（CK-CK-MBMB）质量检测可作为替代。）质量检测可作

9、为替代。IA建建议议动动态态检检测测cTncTn（hs-cTnhs-cTn），直直至至明明确确临临床床诊诊断断，后后视视病病情情减减少少检检测测频率频率。同时。同时查验查验CK-MBCK-MB、BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP等有助于临床诊断和评价病情。等有助于临床诊断和评价病情。IB心肌心肌肌钙蛋白肌钙蛋白I/TI/T（cTn I/TcTn I/T）是用于）是用于AMIAMI诊断的特异性高、敏感性好的生诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，高敏感方法检测的物学标志物，高敏感方法检测的cTn I/TcTn I/T称为高敏肌钙蛋白（称为高敏肌钙蛋白（hs-cTnhs-cTn

10、）。）。推荐首选推荐首选hs-cTnhs-cTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔12h12h再次采再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30%30%，应考虑急性心肌损伤，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACSACS可能，则在可能，则在36 h36 h后重复检查后重复检查 中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2019；25（4）：397-404第10页/共46页hs-cTn在早期诊断中具有重要意义由于由于hs-c

11、Tn对发现对发现AMI具有较高具有较高的灵敏度的灵敏度和准确和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确诊所需时间，大缩短确诊所需时间，进而进而缩短急诊室停留时间，同时缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。降低治疗花费。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第11页/共46页hs-cTn具有较高的敏感性和特异性，具有较高的敏感性和特异性，能明显改善心梗诊断能明显改善心梗诊断0.00.20.40.40.20.00.60.60.80.81.01.01

12、-1-特异性特异性Rochehs-TnT标准诊断：RocheTnTGen40.00.20.40.40.20.00.60.60.80.81.01.01-1-特异性特异性患者发病时间3h(n=222)所有患者(n=718)AUC0.960.90Rochehs-TnTAUC0.920.76标准诊断：RocheTnTGen4hs-TnT:+6.6%AMI诊断得到改善hs-TnT:+21%AMI诊断得到改善Reichlin T et al.NEJM 2009;36(9):858-67.ROC曲线发病时hs-TnT的诊断表现APACE研究：前瞻性、国际化、多中心临床研究，纳入786例因胸痛或心绞痛入急诊的

13、疑似急性心梗患者，在急诊、1、2、3、6h采集血样用5种（4种高敏肌钙蛋白和一种标准普通肌钙蛋白）诊断敏感度敏感度敏感度敏感度第12页/共46页hs-cTn有助于区分有助于区分AMI与其他急性胸痛性疾病与其他急性胸痛性疾病1前瞻性国际多中心研究，连续入选887例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（hs-cTnT，罗氏诊断；hs-cTnI，贝克曼库尔特仪器；hs-cTnI，西门子仪器）检测基线hs-cTn及0-1小时的hs-cTn改变。最终127例（15%）确诊为AMI，124例（14%）确诊为非冠脉心脏病。AMIvs非冠脉急性心脏病：非冠脉急性心脏病：hs-cTn中位水平和第中位水平和第1小时绝对

14、变化显著升高小时绝对变化显著升高非冠脉心非冠脉心脏脏病病AMI00.020.040.060.080.10.120.0120.113基线基线hs-cTn（g/L）P0.001非冠脉心非冠脉心脏脏病病AMI00.0050.010.0150.020.0010.0191小时内小时内hs-cTn绝对变化（绝对变化（g/L）P0.001急诊室就诊的胸痛患者中，急诊室就诊的胸痛患者中，510%为为STEMI；1520%为为NSTEMI,10%为为UA；15%为其他心脏疾病；为其他心脏疾病；50%为非心脏疾病为非心脏疾病2。联合使用基线联合使用基线hs-cTn和发病早期尤其是第和发病早期尤其是第1小时内的小时

15、内的hs-cTn绝对变化，可以绝对变化，可以很好地判别很好地判别AMI和非冠脉心脏病和非冠脉心脏病1。1.Haaf P,et al.Circulation.2019;126:31-40.2.Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320Hs-cTn：高敏肌钙蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死第13页/共46页2019 ESC NSTE-ACS指南推荐0/1h快速诊断方法Roffi M,et al.European Heart

16、Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可疑可疑NSTEMI0hAng/lor0hBng/l且0-1h99cTn99thth正常参考值上限正常参考值上限(ULN)(ULN)或或CK-MB99CK-MB99ththULNULN，心电图表现为，心电图表现为STST段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。NSTEMINSTEMIcTn99cTn99ththULN ULN 或或CK-MB99C

17、K-MB99ththULNULN，并同时伴有下列情况之一或以上，并同时伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新发的者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新发的STST段压低或段压低或T T波低平、波低平、倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。UAUAcTncTn阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性STST段压低或段压低或T T波低平、波低平、倒置，少见倒置，少见STST段抬高（变异性心绞痛段抬高（变异性心绞痛）。）。中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2019；2

18、5（4）：397-404第16页/共46页不同类型ACS患者的风险评估：1.STEMI冠状动脉造影冠状动脉造影也也可为可为STEMI危险分层危险分层提供重要信息提供重要信息风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新高龄女性KillipIIIV级肺部啰音收缩压100次min肌酐增高cTn明显升高既往心肌梗死史糖尿病心房颤动前壁心肌梗死增加增加死亡风险独立死亡风险独立危险因素：危险因素：增加患者死亡风险的因素增加患者死亡风险的因素：溶栓治疗失败伴有右心室梗死血液动力学异常的下壁STEMI合并机械性并发症中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志

19、，2019；25（4）：397-404第17页/共46页2.NSTE-ACS：缺血风险采用GRACE评分年龄年龄(岁）岁）得分得分心率心率(次次/min)/min)得分得分收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)得分得分肌酐肌酐(mg/dL)(mg/dL)得分得分KillipKillip分级分级得分得分危险因素危险因素得分得分30300505008080580-0.390-0.3910入入院院时时心心脏脏骤停骤停3930-3930-39850-6950-69380-9980-99530.4-0.790.4-0.79420心心电电图图STST段段改变改变2840-4940-492570-8970-8

20、99100-119100-119430.8-1.190.8-1.19739心心肌肌坏坏死死标标志物志物升高升高1450-5950-594190-10990-10915120-139120-139341.2-1.591.2-1.59105960-6960-6958110-149110-14924140-159140-159241.6-1.991.6-1.991370-7970-7975150-199150-19938160-199160-199102.0-3.992.0-3.992180-8980-89912002004620020004 428中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，201

21、9；25（4）：397-404第18页/共46页出血风险采用CRUSADE评分危险因素危险因素积分积分危险因素危险因素积分积分基线血细胞容积基线血细胞容积(%)(%)性别性别1200111-12010收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)121119010心力衰竭体征心力衰竭体征91-1008否0101-1205是7121-1801外周血管疾病或卒中外周血管疾病或卒中181-2003否02015是6中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2019；25（4）：397-404第19页/共46页指南主要内容总结ACS诊治规范流程明确ACS诊断和风险评估院内急诊处理进行推荐抗血小板、抗凝、抗缺血治

22、疗溶栓治疗PCI治疗急诊特殊临床情况处理第20页/共46页抗血小板治疗：推荐优选替格瑞洛推荐意见推荐意见建议建议分类分类证据证据级别级别建建议议所所有有无无阿阿司司匹匹林林禁禁忌忌症症的的患患者者均均立立即即服服用用阿阿司司匹匹林林负负荷荷量量300 300 mgmg，继以，继以100 mg/d100 mg/d长期维持。长期维持。IA建建议议在在阿阿司司匹匹林林基基础础上上，联联合合应应用用一一种种 P2YP2Y12 12 受受体体抑抑制制剂剂至至少少12 12 个个月，除非有极高出血风险等禁忌证。月，除非有极高出血风险等禁忌证。IAP2YP2Y12 12 受受体体抑抑制制剂剂建建议议首首选选

23、替替格格瑞瑞洛洛（180 180 mg mg 负负荷荷量量，以以后后90 90 mg/mg/次次，每每日日两两次次），因因其其具具有有快快速速抑抑制制血血小小板板的的作作用用，且且不受代谢酶的不受代谢酶的影响影响。不不能能使使用用替替格格瑞瑞洛洛者者，建建议议应应用用氯氯吡吡格格雷雷（300-600 300-600 mg mg 负负荷荷量量，以以后后75 mg/75 mg/次，每日一次）。次，每日一次）。IB对对于于有有高高胃胃肠肠出出血血风风险险的的患患者者，建建议议在在双双联联抗抗血血小小板板治治疗疗的的基基础础上上加用质子泵抑加用质子泵抑制剂。制剂。IB在在有有效效的的双双联联抗抗血血小

24、小板板及及抗抗凝凝治治疗疗情情况况下下，不不推推荐荐造造影影前前常常规规应应用用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体受体拮抗剂。拮抗剂。IIbB中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2019；25（4）：397-404第21页/共46页替格瑞洛：非前体药物，不经肝脏代谢，快速发挥作用活性物质中间代谢产物前体药物替格瑞洛氯吡格雷15%*85%*无活性代谢物无需代谢激活可逆结合CYP依赖性氧化作用CYP依赖性氧化作用不可逆结合P2Y12CYP：细胞色素氧化酶*数据源于氯吡格雷中国说明书氯吡格雷：经过酯化作用和氯吡格雷：经过酯化作用和2步氧化作用成为活性代谢产物步氧化作用成为活性代谢产

25、物 起效延迟起效延迟受受基因多态性基因多态性影响影响替格瑞洛替格瑞洛：不经肝脏代谢激活，直接发挥作用：不经肝脏代谢激活，直接发挥作用起效快起效快不不受受基因多态性影响基因多态性影响第22页/共46页后羿研究：中国ACS患者中，替格瑞洛较氯吡格雷快速、强效、一致地抑制血小板的聚集1后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPA。2

26、4hPRU240的的患者比例：替格患者比例：替格瑞洛组瑞洛组100%，氯，氯吡格雷组仅吡格雷组仅75.9%1.ChenYD,etal.IntJCardiol.2019;doi:10.1016/j.ijcard.2019.06.0302.LevineGN,etal.Nat.Rev.Cardiol.2019;11:597-606替格瑞洛（替格瑞洛（n=28）氯吡格雷（氯吡格雷（n=29）8.0-4.448.29.868.425.078.027.479.426.00.5h2h8h24h6周周血小板聚集抑制率（血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P0.0001P0.0001P0.00

27、01替格瑞洛组替格瑞洛组IPA为氯吡格为氯吡格雷的雷的4.9倍倍IPA:血小板聚集抑制率，其临床意义尚不清楚PRU：P2Y12反应单位约约65%的东亚人群存在的东亚人群存在CYP2C19功能等位基因缺失，功能等位基因缺失，使氯吡格雷抑制血小板聚集的能力降低使氯吡格雷抑制血小板聚集的能力降低2第23页/共46页PCI术前使用替格瑞洛较氯吡格雷显著改善心肌灌注，降低无复流发生率入选发病12h内接受记者PCI术的STEMI患者共120例，随机分为替格瑞洛组（60例）和氯吡格雷组（60例），分别于术前给予替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg嚼服，评估2组PCI术后无复流发生率。无复流的定义为：若PC

28、I再灌注治疗后梗死相关动脉血流未达到TIMI3级，和（或）虽然梗死相关动脉前向血流恢复到TIMI3级，但TMPG分级2级，同时排除管腔内血栓、痉挛、夹层和中度残留等情况。TIMI：心肌梗死溶栓血流分级；TMPG：心肌灌注分级吴朝晖，等。临床心血管病杂志，2019；31（7）：706-712第24页/共46页ATLANTIC：STEMI患者尽早使用替格瑞洛患者尽早使用替格瑞洛+阿司匹阿司匹林双抗，显著降低术后林双抗，显著降低术后30天支架血栓风险天支架血栓风险24h0%vs0.8%P=0.00830天天0.2%vs1.2%P=0.021.MontalescotG,etal.NEnglJMed.2

29、019;371(11):1016-1027.2.Supplementto:MontalescotG,etal.NEnglJMed.2019;371(11):1016-10273.CutlipDE,etal.Circulation2019;115:2344-2351发生确定的支架血栓的患者百分比（%）值得注意的是：院前组值得注意的是：院前组24h内确定的支架血栓发生率内确定的支架血栓发生率0*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前（救护车上）和院内（导管室内）给予替格瑞洛

30、治疗。主要疗效终点：主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。主要安全终点：主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定义的出血）时间（天）时间（天）OR：0.19（0.04-0.86）P=0.0281%服药至手术中位时间服药至手术中位时间院前组院前组63分钟，院内组分钟，院内组28分钟，分钟，院前院前vs院内仅相差院内仅相差31分钟分钟2院内替格瑞洛院前替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心梗；OR：比值比第25页/共46页ATLANTIC亚组分析：尽早使

31、用替格瑞洛，显著降低术后24小时缺血事件的发生类别1类别20%2%4%6%8%10%12%14%16%13.70%10.40%院前替格瑞洛院前替格瑞洛院内替格瑞洛院内替格瑞洛复合缺血事件发生率（复合缺血事件发生率（%）P=0.049MontalescotG.Presentedat:EuropeanSocietyofCardiologyCongress;August31,2019;London,EnglandATLANTIC-H24：对ATLANTIC研究中1629例患者患者资料进行分析，其中70%的患者从桡动脉入路，58%的患者置入药物洗脱支架。主要终点事件：24h内死亡、心梗、支架血栓、卒中

32、或紧急血运重建发生率第26页/共46页PLATO：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低30天心血管事件，12个月内获益持续增加0.6%ARRP=0.04512%RRR1.9%ARRP0.00116%RRRWallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLA

33、TO定义的总体主要出血HR：风险比；ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林第27页/共46页随机化后时间(月)累计发生率 (%)02468101265432107氯吡格雷替格瑞洛5.86.9HR 0.84(95%CI,0.75-0.95)P=0.005心肌梗死1,2心血管死亡1,2024681012643210氯吡格雷4.05.1HR 0.79(95%CI,0.69-0.91)P=0.00175随机化后时间(月)累计发生率 (%)替格瑞洛较氯吡格雷，显著降低再发心肌梗死和心血管死亡倍林达1.1%ARRP=0.00

34、121%RRRNNT=911.1%ARRP=0.00516%RRRHR:风险比；ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少;NNT:需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效1.WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:10451057.2.Supplementto:WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:10451057.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg q

35、d 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血第28页/共46页1.BeckerRC,etal.EurHeartJ2019;32:29332944;2.WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:10451057.替格瑞洛不增加主要出血尽管替格瑞洛较氯吡格雷具有更高的血小板抑制水平，但在PLATO研究中两组的主要出血发生率及致死性出血类似1,2替格瑞洛氯吡格雷14121086420事件事件(%)PLATO主要出血主要出血TIMI主要出血主要出血非非CABG主要或次要出血主要或次要出血

36、需要输需要输RBC的出血的出血危及生命危及生命/致死性致死性出血出血致死性致死性出血出血11.611.27.97.78.77.08.98.95.85.80.30.3NSNSNSNSNSP0.0001CABG,冠状动脉旁路移植术;RBC,红细胞;TIMI,心肌梗死溶栓治疗;NS,无显著差异.第29页/共46页欧美指南推荐：替格瑞洛是ACS患者抗血小板治疗的优先选择2019ESC/EACTS心肌血运重建指南心肌血运重建指南1：STEMI（抗血小板治疗）（抗血小板治疗）推荐一种P2Y12受体抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗12个月，除非存在禁忌症如大出血风险IA普拉格雷（60mg负荷剂量，10mgq

37、d维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB替格瑞洛（替格瑞洛（180mg负荷剂量，负荷剂量，90mgbid维持剂量）：用于无禁忌症的患者维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量）：当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷IB1.WindeckerS,etal.EurHeartJ.2019;35(37):2541-26192.AmsterdamEA,etal.Circulation.2019Sep23.pii:CIR.0000000000000134.ESC/EACTS:欧洲心脏病学

38、会/欧洲心胸外科协会；ACS:急性冠脉综合征；STEMI:ST段抬高的心肌梗死；ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协会；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征2019ACC/AHANSTE-ACS指南指南2对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的NSTE-ACS患者，推荐应用P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林治疗12个月替格瑞洛：180mg负荷剂量，继而90mgbid氯吡格雷：300mg或600mg负荷剂量，继而75mgqdIB接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗的NSTE-ACS患者，相比氯吡格雷优先选择替格瑞洛优先选择替格瑞洛作为P2Y12抑制剂疗法是合理的IIa

39、 B第30页/共46页抗凝治疗：推荐ACS患者肠道外抗凝推荐意见推荐意见建议建议分类分类证据证据级别级别确诊为确诊为ACSACS时应用肠道外抗凝药，警惕并观察出血风险。时应用肠道外抗凝药，警惕并观察出血风险。IB建建议议对对于于接接受受溶溶栓栓治治疗疗的的患患者者，至至少少接接受受48h48h抗抗凝凝治治疗疗（最最多多8 8 d d或至血运重建或至血运重建）。）。IA建建议议静静脉脉推推注注普普通通肝肝素素（7070100U/kg100U/kg），维维持持活活化化凝凝血血时时间间（ACTACT）250250300s300s；或；或皮下注射低分子肝素（每日两次）。皮下注射低分子肝素（每日两次）。

40、IB建建议议对对于于NSTE-ACSNSTE-ACS患患者者，使使用用磺磺达达肝肝癸癸钠钠（2.5mg2.5mg，每每日日一一次次，皮下皮下注射注射），因其具有良好的药效和安全性。因其具有良好的药效和安全性。IB建建议议对对于于拟拟行行PCIPCI的的患患者者，静静脉脉推推注注比比伐伐芦芦定定0.75mg/kg0.75mg/kg，继继而而1.75 mg/kg/h1.75 mg/kg/h静脉滴注维持静脉滴注维持4h4h（合用或不合用替罗（合用或不合用替罗非班非班）。IIa A 中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2019；25（4）：397-404第31页/共46页抗缺血治疗：根据患者情

41、况选择抗缺血药物推荐意见推荐意见建议建议分类分类证据证据级别级别建建议议如如无无-受受体体阻阻滞滞剂剂禁禁忌忌证证的的患患者者，在在发发病病后后24h24h内内常常规规口口服服-受体受体阻滞剂。阻滞剂。IB建建议议对对于于疑疑似似或或确确诊诊变变异异性性心心绞绞痛痛患患者者，使使用用钙钙拮拮抗抗剂剂和和硝硝酸酸酯酯类类药物，避免使用药物，避免使用-受体阻滞剂。受体阻滞剂。IIaB建建议议舌舌下下含含服服或或静静脉脉应应用用硝硝酸酸酯酯类类药药物物用用于于缓缓解解缺缺血血性性胸胸痛痛、控控制制高血压或减轻肺水肿。高血压或减轻肺水肿。IB患患者者收收缩缩压压90mmHg30%30%、严严重重心心动

42、动过过缓缓（50100100次次/min/min）、拟拟诊诊右右心心室室梗梗死死的的STEMISTEMI患患者者不不使用硝酸酯类药物。使用硝酸酯类药物。IIIC建议所有无建议所有无ACEIACEI禁忌证的患者均可服用禁忌证的患者均可服用ACEIACEI长期治疗。长期治疗。IA建议不能耐受建议不能耐受ACEIACEI者用者用ARBARB替代。替代。IB建建议议所所有有无无他他汀汀类类药药物物禁禁忌忌证证的的患患者者入入院院后后尽尽早早开开始始他他汀汀类类药药物物治治疗。疗。IA不推荐不推荐STEMISTEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。IIIC中国医师协会急诊

43、医师分会。中华急诊医学杂志，2019；25（4）：397-404第32页/共46页溶栓治疗：不具备PCI条件或延迟的STEMI患者可考虑静脉溶栓STEMISTEMI患者患者：在在不具备不具备PCIPCI条件的医院或因各种原因使条件的医院或因各种原因使FMCFMC至至PCIPCI时间明显延迟时，对有适应证的时间明显延迟时，对有适应证的STEMISTEMI患者，静脉内患者，静脉内溶栓仍是好的溶栓仍是好的选择，选择，院前溶栓效果优于入院后院前溶栓效果优于入院后溶栓溶栓NSTE-ACSNSTE-ACS患者：患者：不推荐不推荐NSTE-ACSNSTE-ACS患者行静脉溶栓治疗患者行静脉溶栓治疗中国医师协

44、会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2019；25（4）：397-404第33页/共46页我国研究：无条件进行直接PCI，溶栓治疗仍是较好选择药物侵入治疗药物侵入治疗直接直接PCIP=0.294主要终点事件存活率主要终点事件存活率（%）随机后天数（随机后天数（d d）92.78%87.37%延迟患者溶栓后延迟患者溶栓后PCI和直接和直接PCI治疗治疗12个月生存率比较个月生存率比较Ya-LingHan，etal.CardiovascularTherapeutics31(2019)285290随机研究，入选我国4个中心的197例预期PCI相关延迟时间较长的STEMI患者，随机分为溶栓后PCI组（1

45、00例）和直接PCI组（97例），评估溶栓后PCI与直接PCI的疗效。第34页/共46页溶栓治疗的适应证推荐意见推荐意见建议建议分类分类证据证据级别级别对发病对发病3h3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCIPCI基本相似，建基本相似，建议有条件时可在救护车上开始溶栓议有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。治疗。IIaA发病发病12h12h以内，预期以内，预期FMCFMC至至PCIPCI时间延迟大于时间延迟大于120min120min，建议无禁忌证，建议无禁忌证者行溶栓者行溶栓治疗。治疗。IA发病发病121224h24h仍有进行性缺血性胸痛和至少仍有进行性缺血

46、性胸痛和至少2 2个胸前导联或肢体导个胸前导联或肢体导联联STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCIPCI条条件，建议溶栓治疗是合理的。件，建议溶栓治疗是合理的。IIaC拟行直接拟行直接PCIPCI前不推荐溶栓前不推荐溶栓治疗。治疗。IIIASTST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVRaVR导联导联STST段抬高）不段抬高）不建议溶栓治疗。建议溶栓治疗。IIIBSTEMISTEMI发病超过发病超过12h12h，症状已缓解或消失的患者不建议溶栓治疗。，症状已缓解或消失的患者不建议

47、溶栓治疗。IIIC中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2019；25（4）：397-404第35页/共46页PRAGUE-II研究：在发病3h内尽早溶栓能取得较好获益0123456789107.47.330天死亡率（天死亡率（%）溶栓治疗（溶栓治疗（n=421）直接直接PCI治疗治疗（n=429）PRAGUE-2研究：发病109但25或血红蛋白80/L的患者可暂不输血。PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。阿司匹林导致的消化道出血在经过PPI治疗和/或内镜下止血后，严密监测至少24 h，如没有发生再出血，可重新开始抗血小板治疗，但需与PPI联合用药，同时密切监测患者出血复

48、发的可能中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2019；25（4）：397-404第43页/共46页总结ACS诊治总体原则：尽早就诊、尽早诊断、尽早治疗尽早诊断：10min内获得心电图，心肌损伤标志物推荐使用hs-cTn尽早治疗：抗血小板治疗：优选替格瑞洛抗凝治疗：根据患者类型选择抗凝药物抗缺血治疗：根据患者情况给予抗缺血药物推荐溶栓患者尽早行PCINSTE-ACS患者推荐尽早分层，极高和高危患者积极进行侵入性治疗特殊情况处理：建议替格瑞洛与PPI联用中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2019；25（4）：397-404第44页/共46页谢 谢！第45页/共46页感谢您的观看！感谢您的观看！第46页/共46页