重症心肌炎的诊断及治疗课件.ppt

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1、重症心肌炎的诊断及治疗第1页，此课件共47页哦定义定义 由于局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出，心肌纤维水肿、变由于局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出，心肌纤维水肿、变性、坏死。在发病性、坏死。在发病2424小时内病情急剧进展恶化、出现小时内病情急剧进展恶化、出现心源性休克、急性左心衰竭（肺水肿）、急性充血心源性休克、急性左心衰竭（肺水肿）、急性充血性心力衰竭、严重心律紊乱、阿斯氏综合征。性心力衰竭、严重心律紊乱、阿斯氏综合征。第2页，此课件共47页哦病因及发病机制病因及发病机制20余种病毒可引起暴发性心肌炎，其中以柯萨余种病毒可引起暴发性心肌炎，其中以柯萨奇病毒为主。近年来，腺病毒、甲流奇病毒为主。

2、近年来，腺病毒、甲流H1N1、EV-71病毒感染报道逐渐增加。病毒感染报道逐渐增加。病毒感染心肌后，对心肌细胞产生直接损伤病毒感染心肌后，对心肌细胞产生直接损伤和（或）通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死、和（或）通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性。变性。第3页，此课件共47页哦病理特征病理特征心肌弥漫性炎症细胞侵润心肌弥漫性炎症细胞侵润大量心肌细胞坏死大量心肌细胞坏死或伴有浆液纤维素性心包炎或伴有浆液纤维素性心包炎 第4页，此课件共47页哦临床特点临床特点1.1.起病急骤，病情发展迅速。起病急骤，病情发展迅速。数小时或数小时或1-2 1-2 天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发天即出现急

3、性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作作,可发生猝死。可发生猝死。2.2.多以心外症状为首发表现。多以心外症状为首发表现。国内外相关报国内外相关报道，暴发性心肌炎首发症状多为发热、乏力、道，暴发性心肌炎首发症状多为发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥等为首发症状者。厥、惊厥等为首发症状者。第5页，此课件共47页哦临床特点临床特点3.3.急性心力衰竭：急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大4.4.心源性休克：心源性休克：面色苍白、皮肤发花、肢端面色苍白、皮肤发花、

4、肢端凉、脉搏细弱、血压降低凉、脉搏细弱、血压降低5.5.阿阿-斯综合征：斯综合征：面色苍白、突然意识丧失、面色苍白、突然意识丧失、抽搐抽搐第6页，此课件共47页哦辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查心肌酶谱大多增高显著心肌酶谱大多增高显著肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阳性第7页，此课件共47页哦辅助检查：辅助检查：心电图心电图1.ST-T1.ST-T改变，心肌梗死样改变，改变，心肌梗死样改变，QRSQRS波低电压波低电压等等2.2.快速心律失常快速心律失常:早搏早搏(联律联律,多源或多源或RonTRonT室早室早)、心动过速心动过速(室速室速,室上速室上速)、

5、心室颤动、心室颤动3.3.缓慢心律失常缓慢心律失常:房室传导阻滞房室传导阻滞(高度、三度高度、三度)、室内传导阻滞、窦性停搏、窦房传导阻滞、显室内传导阻滞、窦性停搏、窦房传导阻滞、显著的窦性心动过缓著的窦性心动过缓第8页，此课件共47页哦ST-T改变改变第9页，此课件共47页哦心肌梗死样改变心肌梗死样改变第10页，此课件共47页哦室性早搏室性早搏室性早搏室性早搏(二联律）二联律）二联律）二联律）第11页，此课件共47页哦二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞第12页，此课件共47页哦三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞第13页，此课件共47页哦室上性心动过速室上性心动过速第14页，此课件共47页哦室性心

6、动过速室性心动过速第15页，此课件共47页哦心室颤动心室颤动第16页，此课件共47页哦辅助检查：辅助检查：心脏彩超心脏彩超左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下降左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下降左室射血分数（左室射血分数（LVEFLVEF）下降）下降 （正常（正常75%75%）左室短轴缩短率（左室短轴缩短率（LVFSLVFS）下降）下降 （正常（正常30%30%）第17页，此课件共47页哦辅助检查：辅助检查：胸片胸片第18页，此课件共47页哦诊断：诊断：诊断标准诊断标准1.出现严重急性心力衰竭或心源性休克出现严重急性心力衰竭或心源性休克2.心电图明显异常心电图明显异常3.超声心动图显示左心

7、室功能障碍超声心动图显示左心室功能障碍4.近期有病毒感染性疾病史近期有病毒感染性疾病史5.无心肌病病史无心肌病病史第19页，此课件共47页哦临床诊断标准临床诊断标准-1999年制订年制订急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一）心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一）心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一）心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一）心电图改变：心电图改变：心电图改变：心电图改变：以以以以R R波为主的波为主的波为主的

8、波为主的2 2个或个或个或个或2 2个以上主要导联（个以上主要导联（个以上主要导联（个以上主要导联（I I、IIII、aVFaVF、V5V5）的）的）的）的ST-TST-T改变持续改变持续改变持续改变持续4 4天以上伴动态变化；出现窦房传天以上伴动态变化；出现窦房传天以上伴动态变化；出现窦房传天以上伴动态变化；出现窦房传导阻滞、导阻滞、导阻滞、导阻滞、AVBAVB、完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引起的多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折

9、返引起的多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引起的多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心动过速、低电压（新生儿除外）及异常异位心动过速、低电压（新生儿除外）及异常异位心动过速、低电压（新生儿除外）及异常异位心动过速、低电压（新生儿除外）及异常QQ波。波。波。波。CK-MBCK-MB升高或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白T T或肌钙蛋白或肌钙蛋白或肌钙蛋白或肌钙蛋白I I阳性阳性阳性阳性第20页，此课件共47页哦早期识别早期识别暴发性心肌炎起病急骤、病情发展迅猛、预后暴发性心肌炎起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险，且早期症状常不典型，易误诊。凶险，且早期症状

10、常不典型，易误诊。临床上有以下情况要高度重视，及时行心电图临床上有以下情况要高度重视，及时行心电图及心脏超声检查，早期诊断，及时抢救及心脏超声检查，早期诊断，及时抢救第21页，此课件共47页哦早期识别早期识别 有严重的血流动力学障碍表现者有严重的血流动力学障碍表现者 烦躁不安、呼吸困难、面色苍白烦躁不安、呼吸困难、面色苍白 末梢紫绀、皮肤湿冷脉搏细弱末梢紫绀、皮肤湿冷脉搏细弱 血压下降或测不出血压下降或测不出 心动过速或奔马律心动过速或奔马律第22页，此课件共47页哦早期识别早期识别以心外症状为首发表现而精神萎靡者以心外症状为首发表现而精神萎靡者以心外症状为首发表现而精神萎靡者以心外症状为首发

11、表现而精神萎靡者暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中以腹痛、暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中以腹痛、暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中以腹痛、暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中以腹痛、腹胀、呕吐为主。当以消化道、呼吸道或神经系统症状腹胀、呕吐为主。当以消化道、呼吸道或神经系统症状腹胀、呕吐为主。当以消化道、呼吸道或神经系统症状腹胀、呕吐为主。当以消化道、呼吸道或神经系统症状为主诉的中青年患者为主诉的中青年患者为主诉的中青年患者为主诉的中青年患者,若同时伴不能解释的精神极差、明显若同时伴不能解释的精神极差、明显若同时伴不能解释的精神极差、明显若同时伴不能解释的精神极差、明

12、显乏力、面色苍白、末梢循环不良时乏力、面色苍白、末梢循环不良时乏力、面色苍白、末梢循环不良时乏力、面色苍白、末梢循环不良时,要考虑到暴发性心肌炎的可要考虑到暴发性心肌炎的可要考虑到暴发性心肌炎的可要考虑到暴发性心肌炎的可能。能。能。能。第23页，此课件共47页哦治疗治疗治疗目标：治疗目标：维持患者正常的心输出量，维持患者正常的心输出量，以保证正常的组织灌注。以保证正常的组织灌注。第24页，此课件共47页哦治疗治疗一、一、一、一、一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗二、二、二、二、营养心肌治疗营养心肌治疗营养心肌治疗营养心肌治疗三、三、三、三、心功能不全的治疗心功能不全的治疗心功能不全的治疗心功能不

13、全的治疗四、四、四、四、心源性休克的治疗心源性休克的治疗心源性休克的治疗心源性休克的治疗五、五、五、五、严重心律失常的治疗严重心律失常的治疗严重心律失常的治疗严重心律失常的治疗六、六、六、六、人血丙种球蛋白治疗人血丙种球蛋白治疗人血丙种球蛋白治疗人血丙种球蛋白治疗七、七、七、七、肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素治疗八、八、八、八、抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗九、九、九、九、机械通气机械通气机械通气机械通气十、十、十、十、机械辅助支持机械辅助支持机械辅助支持机械辅助支持第25页，此课件共47页哦治疗（一）：治疗（一）：一般治疗一般治疗心电、血压监护

14、心电、血压监护 记录记录24小时出入量小时出入量 吸氧吸氧 烦躁时镇静烦躁时镇静 告病危告病危 控制静脉入液量和速度控制静脉入液量和速度第26页，此课件共47页哦治疗（二）：治疗（二）：营养心肌治疗营养心肌治疗大剂量维生素大剂量维生素大剂量维生素大剂量维生素C C：每次每次每次每次150-200mg/kg,150-200mg/kg,在在在在5-10 5-10 分钟内缓慢注入分钟内缓慢注入分钟内缓慢注入分钟内缓慢注入,必要时必要时必要时必要时12h12h后可重复一次。后可重复一次。后可重复一次。后可重复一次。磷酸肌酸钠：磷酸肌酸钠：磷酸肌酸钠：磷酸肌酸钠：每次每次每次每次0.5-1g0.5-1g

15、，每日，每日，每日，每日1 1次，在次，在次，在次，在3030分钟分钟分钟分钟 内静脉滴注。内静脉滴注。内静脉滴注。内静脉滴注。果糖二磷酸钠：果糖二磷酸钠：果糖二磷酸钠：果糖二磷酸钠：每次每次每次每次1-2ml/kg1-2ml/kg，每日，每日，每日，每日1-21-2次静滴次静滴次静滴次静滴 辅酶辅酶辅酶辅酶Q10:Q10:每次每次每次每次5-10mg5-10mg，每日，每日，每日，每日3 3次口服次口服次口服次口服第27页，此课件共47页哦治疗（三）：治疗（三）：心功能不全的治疗心功能不全的治疗多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂如米力农：多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂如米力农：在此时应用是非常有益的在此时应

16、用是非常有益的,因为它们能够在强因为它们能够在强心的同时心的同时,还降低心脏负荷。多巴胺还降低心脏负荷。多巴胺 5g/(kg.min)静脉输入。米力农负荷量静脉输入。米力农负荷量 2575ug/，510分钟缓慢静注，以后每分钟分钟缓慢静注，以后每分钟0.251.0ug/维持，每日最大剂量不超过维持，每日最大剂量不超过1.13mg/。第28页，此课件共47页哦治疗（三）：治疗（三）：心功能不全的治疗心功能不全的治疗洋地黄：洋地黄：暴发型心肌炎时对洋地黄类药物敏感性增高暴发型心肌炎时对洋地黄类药物敏感性增高,容易发生心律失常容易发生心律失常,因此因此,应用洋地黄类强心药应用洋地黄类强心药应非常小心

17、应非常小心,一般主张应用抗心衰剂量的一般主张应用抗心衰剂量的1/2或或2/3 为宜为宜,而且不应当应用快速洋地黄化的用法。而且不应当应用快速洋地黄化的用法。第29页，此课件共47页哦治疗（三）：治疗（三）：心功能不全的治疗心功能不全的治疗利尿剂：利尿剂：减轻心脏前负荷，适用于心力衰竭及肺水肿减轻心脏前负荷，适用于心力衰竭及肺水肿患儿。血流动力学不稳定者慎用利尿剂，因为患儿。血流动力学不稳定者慎用利尿剂，因为可以加重低血压及减少冠脉血流灌注。可以加重低血压及减少冠脉血流灌注。第30页，此课件共47页哦治疗（四）：治疗（四）：心源性休克的治疗心源性休克的治疗心源性休克时往往无明显的血容量减少，故与

18、心源性休克时往往无明显的血容量减少，故与其它类型休克的扩容原则不同，其它类型休克的扩容原则不同，首次输液可用首次输液可用5-10ml/kg的生理盐水的生理盐水,于于30分钟分钟静脉滴注。静脉滴注。全日入液总量不应超过全日入液总量不应超过50ml/kg.d,最好根据中最好根据中心静脉压来决定补液量。输液速度应用输液泵心静脉压来决定补液量。输液速度应用输液泵控制。控制。第31页，此课件共47页哦治疗（四治疗（四)：心源性休克的治疗：心源性休克的治疗多巴胺，多巴酚丁胺多巴胺，多巴酚丁胺:5g/(kg.min)静脉输入。静脉输入。大剂量维生素大剂量维生素C：对心源性休克的疗效明显，对心源性休克的疗效明

19、显，150-200mg/kg,以以10%葡萄糖注射液在葡萄糖注射液在5-10分分钟内缓慢注入钟内缓慢注入,必要时必要时12h后可重复一次。后可重复一次。第32页，此课件共47页哦治疗治疗(五）：五）：快速心律失常的治疗快速心律失常的治疗胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因心律平心律平直流电复律直流电复律第33页，此课件共47页哦治疗（五）：治疗（五）：缓慢心律失常的治疗缓慢心律失常的治疗异丙基肾上腺素：异丙基肾上腺素：阿托品：阿托品：临时起搏器：临时起搏器：如三度房室传导阻滞或室内如三度房室传导阻滞或室内三支阻滞或窦性停搏、严重的窦房传导阻滞三支阻滞或窦性停搏、严重的窦房传导阻滞等用药治疗无效等用药治

20、疗无效,患儿反复出现阿患儿反复出现阿-斯发作或发斯发作或发生充血性心力衰竭时应及时安置心脏临时起搏生充血性心力衰竭时应及时安置心脏临时起搏器。器。第34页，此课件共47页哦治疗（五）：治疗（五）：复杂心律失常的治疗复杂心律失常的治疗 患者在三度房室传导阻滞或室内三支阻滞基础患者在三度房室传导阻滞或室内三支阻滞基础上又合并了室性心动过速或多源频发室性早搏、上又合并了室性心动过速或多源频发室性早搏、RonT型室性早搏等型室性早搏等,可安置心脏临时起搏器可安置心脏临时起搏器,然然后再应用利多卡因、乙胺碘呋酮、心律平等抗后再应用利多卡因、乙胺碘呋酮、心律平等抗心律失常药心律失常药,这样既有效控制了异位

21、心搏又保证这样既有效控制了异位心搏又保证了心脏不停搏。了心脏不停搏。第35页，此课件共47页哦治疗（六）：治疗（六）：人血丙种球蛋白人血丙种球蛋白从理论上说从理论上说,静滴丙种球蛋白对治疗病毒性心肌静滴丙种球蛋白对治疗病毒性心肌炎有较多益处炎有较多益处,如降低心肌的各种炎性反应如降低心肌的各种炎性反应,抑抑制病毒感染后的免疫损伤等。制病毒感染后的免疫损伤等。总剂量总剂量2g/kg，根据心功能情况分，根据心功能情况分2-5天输入。天输入。第36页，此课件共47页哦治疗（七）：治疗（七）：肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素激素可抑制抗原抗体反应激素可抑制抗原抗体反应,减少毒素作用，增加减少毒素作用，增加

22、心肌细胞溶酶体膜稳定性心肌细胞溶酶体膜稳定性,减少心肌局灶渗出减少心肌局灶渗出,改善传导改善传导,改善心室功能。改善心室功能。地塞米松地塞米松0.5-1.0mg/(kg.d)琥珀氢化可的松琥珀氢化可的松5-10mg/(kg.d)极重症甲强冲击三天，极重症甲强冲击三天，10-20mg/(kg.d)第37页，此课件共47页哦治疗（八）：治疗（八）：抗病毒治疗抗病毒治疗利巴韦林：有研究表明病毒感染早期应用利巴利巴韦林：有研究表明病毒感染早期应用利巴韦林韦林,可抑制暴发性心肌炎的进展。尤其是可抑制暴发性心肌炎的进展。尤其是利巴利巴韦林联合干扰素韦林联合干扰素,治疗效果更好治疗效果更好,不仅对暴发性不仅

23、对暴发性心肌炎有益心肌炎有益,而且还可防止心肌炎转为慢性炎性而且还可防止心肌炎转为慢性炎性扩张性心肌病。扩张性心肌病。pleconaril：一种针对柯萨奇病毒的新抗病毒：一种针对柯萨奇病毒的新抗病毒药物，在国外应用于儿童心肌炎患者药物，在国外应用于儿童心肌炎患者,并取得良并取得良好的初步效果。好的初步效果。第38页，此课件共47页哦治疗（九）：治疗（九）：机械通气机械通气 对暴发型心肌炎并发心衰、对暴发型心肌炎并发心衰、心源性休克、肺水肿心源性休克、肺水肿,尤其尤其是有呼吸窘迫时是有呼吸窘迫时,应及时进应及时进行机械通气治疗行机械通气治疗,以及时纠以及时纠正缺氧正缺氧,抢救生命。抢救生命。第3

24、9页，此课件共47页哦治疗（十）：治疗（十）：机械辅助支持机械辅助支持有严重血流动力学障碍而药物有严重血流动力学障碍而药物治疗无效者治疗无效者经主动脉内球囊反搏经主动脉内球囊反搏(IABP)经皮心肺支持系统经皮心肺支持系统(PCPS)心室辅助装置心室辅助装置,包括左心室辅助包括左心室辅助装置装置(LVAD)或双心室辅助装置或双心室辅助装置(Bi2VAD)第40页，此课件共47页哦体外循环膜肺支持疗法体外循环膜肺支持疗法ECMOECMO一种持续体外生命支持疗法一种持续体外生命支持疗法一种持续体外生命支持疗法一种持续体外生命支持疗法,可较长时间全可较长时间全可较长时间全可较长时间全部或部分代替心肺

25、功能部或部分代替心肺功能部或部分代替心肺功能部或部分代替心肺功能,为心脏、肺脏病变为心脏、肺脏病变为心脏、肺脏病变为心脏、肺脏病变治愈及功能的恢复争取时间治愈及功能的恢复争取时间治愈及功能的恢复争取时间治愈及功能的恢复争取时间,具有人工心具有人工心具有人工心具有人工心和人工肺的功能。和人工肺的功能。和人工肺的功能。和人工肺的功能。原理：一路管道将体内血液引流至储血罐，由原理：一路管道将体内血液引流至储血罐，由原理：一路管道将体内血液引流至储血罐，由原理：一路管道将体内血液引流至储血罐，由机械泵将血泵入氧合器，经膜肺将血液氧合、机械泵将血泵入氧合器，经膜肺将血液氧合、机械泵将血泵入氧合器，经膜肺

26、将血液氧合、机械泵将血泵入氧合器，经膜肺将血液氧合、排出排出排出排出CO2 CO2 CO2 CO2 并加温后再通过另一路管道回输体并加温后再通过另一路管道回输体并加温后再通过另一路管道回输体并加温后再通过另一路管道回输体内。内。内。内。对心脏术后的严重急性心肺功能障碍均可对心脏术后的严重急性心肺功能障碍均可对心脏术后的严重急性心肺功能障碍均可对心脏术后的严重急性心肺功能障碍均可提供持续有效的呼吸循环支持。提供持续有效的呼吸循环支持。提供持续有效的呼吸循环支持。提供持续有效的呼吸循环支持。治疗（十）：治疗（十）：机械辅助支持机械辅助支持第41页，此课件共47页哦ECMO第42页，此课件共47页哦心脏辅助心脏辅助The Abiomed biventricular system(BVS)5000i第43页，此课件共47页哦左心辅助左心辅助The Arrow LionHeart implantable第44页，此课件共47页哦左心辅助左心辅助The MicroMed DeBakey axial flow pump第45页，此课件共47页哦心脏辅助心脏辅助The AbioCor total artificial heart 第46页，此课件共47页哦左心辅助左心辅助-Impella第47页，此课件共47页哦