急性缺血性卒中的处理精选PPT.ppt

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1、关于急性缺血性卒中的处理第1页，讲稿共61张，创作于星期日缺血性卒中概述缺血性卒中概述缺血性卒中处理原则缺血性卒中处理原则2013年美国急性缺血性卒中处理指南年美国急性缺血性卒中处理指南小结小结主要内容主要内容第2页，讲稿共61张，创作于星期日在我国，每12秒钟就有1位卒中新发患者，每21秒钟就有1人死于卒中第3页，讲稿共61张，创作于星期日(Circulation.2011;124:314-323)脑卒中死亡率冠心病死亡率 WHO疾病负担项目：包括全球192个国家中国卒中死亡率占总死亡的19.9%中国冠心病死亡率占总死亡的8.0%在中国慢病防控中，卒中防治至关重要第4页，讲稿共61张，创作于

2、星期日是指因脑部血液供应障碍，缺血缺氧所致的局限是指因脑部血液供应障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化性脑组织的缺血性坏死或软化缺血性卒中定义第5页，讲稿共61张，创作于星期日年龄：年龄：55岁以后，每增加岁以后，每增加10岁，缺血性卒中岁，缺血性卒中/脑出血脑出血增加增加2倍倍性别：男性性别：男性女性女性低出生体重：体重低出生体重：体重白人白人遗传因素：阳性家族史增加遗传因素：阳性家族史增加30%卒中风险卒中风险不可干预的危险因素不可干预的危险因素危险因素第6页，讲稿共61张，创作于星期日证据充分的可干预因素证据充分的可干预因素高血压：基线收缩压每增加高血压：基线收缩压每增加1

3、0mmHg，脑卒中发病相，脑卒中发病相对危险增加对危险增加49%，舒张压每增，舒张压每增加加5mmHg，脑卒中危险增，脑卒中危险增加加46%。吸烟吸烟糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常房颤：增加卒中风险房颤：增加卒中风险4-5倍倍其他心脏病：心律失常（房扑、其他心脏病：心律失常（房扑、病窦等）、左心房血栓、赘生病窦等）、左心房血栓、赘生物、人工瓣膜物、人工瓣膜无症状的颈动脉狭窄无症状的颈动脉狭窄镰状细胞病镰状细胞病绝经后激素疗法绝经后激素疗法口服避孕药口服避孕药饮食与营养饮食与营养缺乏体力活动缺乏体力活动肥胖与体脂分布肥胖与体脂分布危险因素第7页，讲稿共61张，创作于星期日证据欠充分的潜在可干预的危

4、险因素证据欠充分的潜在可干预的危险因素偏头痛偏头痛代谢综合征代谢综合征饮酒饮酒药物滥用药物滥用睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸血症脂蛋白脂蛋白a升高升高高凝状态：抗磷脂抗体高凝状态：抗磷脂抗体综合征、综合征、因子水平、因子水平、TTP等等感染和炎症感染和炎症危险因素第8页，讲稿共61张，创作于星期日缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的75%-8075%-80Ch.C.Eschenfelder,et al.Hamostaseologie.2006 Nov;26(4):298-308缺血性卒中卒中动脉粥样硬化性卒中低灌注动脉源性栓塞穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞l心房颤动

5、l瓣膜病l心室血栓l其他隐匿性卒中其他不常见原因l血栓前状态l夹层l动脉炎l偏头痛/血管痉挛l药物滥用l其他原发性出血l脑出血l蛛网膜下腔出血卒中的TOAST分型5%30%20%25%20%85%急性缺血性卒中分型急性缺血性卒中分型第9页，讲稿共61张，创作于星期日第10页，讲稿共61张，创作于星期日颅内外大动脉粥样硬化颅内外大动脉粥样硬化-低灌注低灌注中国缺血性卒中亚型（中国缺血性卒中亚型（CISSCISS）第11页，讲稿共61张，创作于星期日颅内外大动脉粥样硬化颅内外大动脉粥样硬化动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞中国缺血性卒中亚型（中国缺血性卒中亚型（CISSCISS）第12页，讲稿共61张，创

6、作于星期日心源性心源性中国缺血性卒中亚型（中国缺血性卒中亚型（CISSCISS）第13页，讲稿共61张，创作于星期日穿支动脉疾病穿支动脉疾病中国缺血性卒中亚型（中国缺血性卒中亚型（CISSCISS）第14页，讲稿共61张，创作于星期日夹层夹层动脉炎动脉炎其他病因其他病因烟雾病烟雾病中国缺血性卒中亚型（中国缺血性卒中亚型（CISSCISS）第15页，讲稿共61张，创作于星期日脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感阻断血流半分钟，脑代谢发生改变；阻断血流半分钟，脑代谢发生改变；阻断血流阻断血流1分钟，神经元功能量活动停止分钟，神经元功能量活动停止阻断血流阻断血流5分钟，发生不

7、可逆的脑梗死分钟，发生不可逆的脑梗死缺血后神经元损伤具有选择性缺血后神经元损伤具有选择性轻度缺血时仅有某些神经元丧失轻度缺血时仅有某些神经元丧失完完全全持持久久缺缺血血时时缺缺血血区区各各种种神神经经元元、胶胶质质细细胞及内皮细胞均坏死胞及内皮细胞均坏死缺血性卒中病理生理缺血性卒中病理生理第16页，讲稿共61张，创作于星期日 急性脑梗死病灶组成急性脑梗死病灶组成中心坏死区+缺血半暗带保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键缺血性卒中病理生理缺血性卒中病理生理第17页，讲稿共61张，创作于星期日急性脑梗死病灶由急性脑梗死病灶由中心坏死区中心坏死区及周围的及周围的缺缺血半暗带血半暗带组成组成血流量血流

8、量10mL/100g，脑组织几分钟内死亡，脑组织几分钟内死亡中心坏死区中心坏死区10ml血流量血流量20mL/100g，脑组织长时间存活，脑组织长时间存活正正常组织常组织缺血性卒中病理生理缺血性卒中病理生理第18页，讲稿共61张，创作于星期日再灌注时间窗再灌注时间窗有效再灌注时间有效再灌注时间一定时间血流再通后氧与葡萄糖供应及脑代谢恢一定时间血流再通后氧与葡萄糖供应及脑代谢恢复，脑组织损伤理应得到恢复复，脑组织损伤理应得到恢复超过此时间窗时限，脑损伤可继续加剧，产生再超过此时间窗时限，脑损伤可继续加剧，产生再灌注损伤灌注损伤缺血性卒中病理生理缺血性卒中病理生理第19页，讲稿共61张，创作于星期

9、日12345急性起病急性起病 局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上症状和体征持续数小时以上 脑脑CT或或MRI排除脑出血和其他病变排除脑出血和其他病变 脑脑CT或或MRI有责任梗死病灶有责任梗死病灶 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152ll 1,2,3,4 1,2,3,4同时满足为同时满足为同时满足为同时满足为可能可能可能可能的缺血性卒中，的缺血性卒中，的缺血性卒中，的缺血性卒中，2424小时以上可能性更大小时以上可能性更大小时以上可能性更大小时以上可能性更大ll 1,2,3,4.5 1,2,3,4.5同时满足为同时满足为同时满足为同时满足为肯定肯定肯定肯

10、定的缺血性卒中的缺血性卒中的缺血性卒中的缺血性卒中急性缺血性卒中的诊断急性缺血性卒中的诊断第20页，讲稿共61张，创作于星期日是否为脑卒中？是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗?病因分型病因分型?中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中诊断流程急性缺血性卒中诊断流程第21页，讲稿共61张，创作于星期日22掌握以掌握以“TOAST”分型为基础的分型为基础的病因诊断病因诊断；重点寻找重点寻找大动脉粥样硬化性、心源性、小血管病变大动脉粥样硬化性、心源性、小血管病变的证据；的证据；注意识别大动脉粥样硬

11、化性卒中的不同发病机制（注意识别大动脉粥样硬化性卒中的不同发病机制（穿支闭塞、穿支闭塞、动脉动脉-动脉栓塞、低灌注动脉栓塞、低灌注/栓子清除能力下降等栓子清除能力下降等）；）；重视对引起脑卒中重视对引起脑卒中少见病因少见病因的认识。最大限度减少诊断为的认识。最大限度减少诊断为不不明原因明原因的脑卒中的比例。的脑卒中的比例。加强对卒中加强对卒中危险因素的筛查危险因素的筛查。急性缺血性卒中规范化诊断的基本要求急性缺血性卒中规范化诊断的基本要求第22页，讲稿共61张，创作于星期日急性缺血性卒中治疗急性缺血性卒中治疗第23页，讲稿共61张，创作于星期日急性缺血性卒中诊断与治疗急性缺血性卒中诊断与治疗一

12、般指发病后2周内（多数）轻型可为1周内重型可为1个月内（个体化掌握，适时启动二级预防）（个体化掌握，适时启动二级预防）急性期的定义急性期的定义急性期的定义急性期的定义第24页，讲稿共61张，创作于星期日吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持心脏监测与心心脏监测与心脏病变处理脏病变处理体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持 评估和诊断评估和诊断一般处理一般处理 特异性治疗特异性治疗 急性期并发症急性期并发症的处理的处理 脑水肿与颅内脑水肿与颅内压增高压增高出血转化出血转化癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎排尿障碍与尿排尿障碍与尿路感染路感染深静脉血栓形成和深静脉血栓形成和肺栓塞肺栓

13、塞 改善脑血循环改善脑血循环神经保护神经保护病史和体征病史和体征脑病变与血管脑病变与血管病变检查病变检查实验室及影像检实验室及影像检查选择查选择诊断诊断病因分型病因分型诊断流程诊断流程中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中急性缺血性卒中诊断与治疗诊断与治疗第25页，讲稿共61张，创作于星期日溶栓溶栓抗血小板抗血小板改善脑改善脑血循环血循环扩张血管扩张血管扩容扩容抗凝抗凝升高血压升高血压中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗第26页，讲稿共61张，创作于星期日推荐推荐不推荐不推荐评估和处理ABCs 没有医嘱不要开始

14、进行高血压干预启动心电监护不要过度静脉输液吸氧，保持氧饱和度大于94%不要为非低血糖患者输注含葡萄糖液体建立静脉通路不要给予口服药物监测血糖，酌情处理不要因为院前干预治疗而耽误转运时间美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke.2013;44:870-947缺血性卒中的院前处理缺血性卒中的院前处理第27页，讲稿共61张，创作于星期日所有患者所有患者非对比增强非对比增强CT或或MRI血糖血糖氧饱和度氧饱和度血电解质或肾功能检查血电解质或肾功能检查*全血细胞计数，包括血全血细胞计数，包括血小板计数小板计数*心肌缺血标志物检查心肌缺血标志物检查*凝血酶原时间或凝血酶原时间或INR*部分活化凝血酶原时

15、间部分活化凝血酶原时间*心电图心电图*缺血性卒中的急缺血性卒中的急诊评估和诊断诊评估和诊断美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke.2013;44:870-947第28页，讲稿共61张，创作于星期日特定患者特定患者TT和和/或或蛇静脉酶凝结蛇静脉酶凝结时间时间肝功能检查肝功能检查毒理学筛查毒理学筛查血酒精浓度血酒精浓度妊娠试验妊娠试验动脉血气分析动脉血气分析胸部影像学检查胸部影像学检查腰穿查脑脊液是否为血腰穿查脑脊液是否为血性性脑电图脑电图缺血性卒中的急缺血性卒中的急诊评估和诊断诊评估和诊断美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke.2013;44:870-947第29页，讲稿共61张，创作

16、于星期日对急性脑缺血症状尚未完全缓解的患者的推荐对急性脑缺血症状尚未完全缓解的患者的推荐在进行任何急性缺血性卒中特异性治疗前进行急在进行任何急性缺血性卒中特异性治疗前进行急诊影像检查。诊影像检查。对急性卒中患者考虑进行动脉内溶栓或机械取栓对急性卒中患者考虑进行动脉内溶栓或机械取栓时进行无创颅内血管检查时进行无创颅内血管检查缺血性卒中的急缺血性卒中的急诊评估和诊断诊评估和诊断有静脉溶栓适应症的患者，应在患者到达急诊科有静脉溶栓适应症的患者，应在患者到达急诊科45分钟分钟内完成内完成能够测定梗死核心和半暗带的能够测定梗死核心和半暗带的CT灌注成像、灌注成像、MR灌灌注成像和弥散成像，可以考虑用作超

17、出溶栓时间窗的患注成像和弥散成像，可以考虑用作超出溶栓时间窗的患者进行静脉溶栓的选择依据者进行静脉溶栓的选择依据第30页，讲稿共61张，创作于星期日常规无创性脑血管成像检查应作为疑似常规无创性脑血管成像检查应作为疑似TIA患者评估的一患者评估的一部分部分推荐以推荐以CT血管造影或血管造影或MR血管造影对颅内血管进行无创血管造影对颅内血管进行无创性影像检查性影像检查对急性脑缺血症状尚对急性脑缺血症状尚已已缓解的患者的推荐缓解的患者的推荐缺血性卒中的急缺血性卒中的急诊评估和诊断诊评估和诊断美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke.2013;44:870-947第31页，讲稿共61张，创作于星期日

18、心电监护心电监护符合符合rtPA静脉溶栓标准的患者，在溶栓治疗前静脉溶栓标准的患者，在溶栓治疗前使收缩压小于使收缩压小于185mmHg/110mmHg意识不清或延髓功能障碍出现气道不通畅意识不清或延髓功能障碍出现气道不通畅时，时，推推荐进行气道支持或辅助通气荐进行气道支持或辅助通气给氧，维持给氧，维持血氧饱和度大于血氧饱和度大于94%体温大于体温大于38C,应使用退热药进行降温应使用退热药进行降温急性并发症的全身性支持护理和治疗急性并发症的全身性支持护理和治疗美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke.2013;44:870-947第32页，讲稿共61张，创作于星期日非溶栓患者，非溶栓患者，除

19、非收缩压大于除非收缩压大于220mmHg或或舒张压大于舒张压大于120mmHg，否则不应给予降压，否则不应给予降压药物药物，合理的目标是在卒中发病后合理的目标是在卒中发病后24小时内将血小时内将血压下降压下降15%急性并发症的全身性支持护理和治疗急性并发症的全身性支持护理和治疗发病后发病后24小时内进行降压相对安全。对于之前小时内进行降压相对安全。对于之前已经有高血压病且神经功能稳定的患者，发病已经有高血压病且神经功能稳定的患者，发病24小时后重新开始降压药物治疗是合理的选择小时后重新开始降压药物治疗是合理的选择第33页，讲稿共61张，创作于星期日通过静脉输注生理盐水纠正低血容量，纠正可能引通

20、过静脉输注生理盐水纠正低血容量，纠正可能引起心输出量减少的心律失常起心输出量减少的心律失常低血糖（血糖低血糖（血糖60mg/dL）应当给予治疗，目标是达到）应当给予治疗，目标是达到正常血糖正常血糖急性缺血性卒中患者的血糖应控制在急性缺血性卒中患者的血糖应控制在140-180mg/dL急性并发症的全身性支持护理和治疗急性并发症的全身性支持护理和治疗急性缺血性卒中患者使用降压药物尚无试验数据作急性缺血性卒中患者使用降压药物尚无试验数据作为指导为指导如果存在恶性高血压或其他需要强化降压治疗的疾病如果存在恶性高血压或其他需要强化降压治疗的疾病时应进行相应的处理时应进行相应的处理第34页，讲稿共61张，

21、创作于星期日纳入标准纳入标准缺血性卒中引起明显神经功能缺损的诊断缺血性卒中引起明显神经功能缺损的诊断症状出现到开始治疗的时间小于症状出现到开始治疗的时间小于3小时小时年龄年龄18岁岁急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗第35页，讲稿共61张，创作于星期日严重的头部外伤或严重的头部外伤或3个月个月内有卒中史内有卒中史症状提示有蛛网膜下腔症状提示有蛛网膜下腔出血出血7天内无法压迫的部位天内无法压迫的部位进行过动脉穿刺进行过动脉穿刺既往颅内出血史既往颅内出血史颅内肿瘤、动静脉畸形颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤或动脉瘤近期颅内或椎管内手术近期颅内或椎管内手术血压增高血压增高（收缩压（

22、收缩压185mmHg或舒张压或舒张压110mmHg）活动性内出血活动性内出血急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗排除标准排除标准第36页，讲稿共61张，创作于星期日急性出血体质，包括但不限于以下：急性出血体质，包括但不限于以下：血小板计数血小板计数100000/mm48小时内用过肝素，引起小时内用过肝素，引起aPTT异常增高异常增高正在使用抗凝药物，且正在使用抗凝药物，且INR1.7或或PT15秒秒正在使用直接血凝酶抑制剂或直接正在使用直接血凝酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂，并且因子抑制剂，并且敏感实验室指标增高敏感实验室指标增高血糖血糖50mg/dL（2.7mmol/L）C

23、T提示多个脑叶梗死（低密度灶提示多个脑叶梗死（低密度灶1/3大脑半球）大脑半球）急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗排除标准排除标准第37页，讲稿共61张，创作于星期日只有轻微的卒中症状或卒中症状快速改善只有轻微的卒中症状或卒中症状快速改善妊娠妊娠以癫痫为首发表现，伴癫痫后遗留神经功能障以癫痫为首发表现，伴癫痫后遗留神经功能障碍碍近期有胃肠或尿道出血（近期有胃肠或尿道出血（21天内）天内）近期急性心肌梗死（近期急性心肌梗死（3个月内）个月内）急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗相对相对排除标准排除标准第38页，讲稿共61张，创作于星期日纳入标准纳入标准缺

24、血性卒中引起明显神缺血性卒中引起明显神经功能缺损的诊断经功能缺损的诊断症状出现到开始治疗间症状出现到开始治疗间隔时间在隔时间在34.5小时内小时内相对排除标准相对排除标准严重卒中（严重卒中（NIHSS大于大于25分）分）口服抗凝药物，无论口服抗凝药物，无论INR多少多少同时存在糖尿病史和既同时存在糖尿病史和既往卒中史往卒中史3-4.5小时进行小时进行rtPA静脉溶栓的附加纳入和排除标准静脉溶栓的附加纳入和排除标准急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗第39页，讲稿共61张，创作于星期日2023/4/1240l几个代表性的溶栓研究并未排除房颤或其他心源性栓塞几个代表性的溶栓研究

25、并未排除房颤或其他心源性栓塞l心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症l但是：容易导致但是：容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重(NIHSS25,NINDS排除标准排除标准)l关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少lNINDS研究中纳入了研究中纳入了115例房颤患者，结果显示卒中后例房颤患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组康复优于安慰剂组A.以房颤为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？早期再通（溶栓

26、）中基于分型的特殊问题早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题第40页，讲稿共61张，创作于星期日2023/4/1241经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益l目前可供分析的资料罕见目前可供分析的资料罕见l早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变微血管病变B.CISS中的小/微血管病变是否溶栓？在在时间窗内，符合溶栓指征者，启窗内，符合溶栓指征者，启动溶栓，而不必考溶栓，而不必考虑是否真正的微是否真正的微/

27、小血管病！小血管病！早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题第41页，讲稿共61张，创作于星期日2023/4/1242l动脉粥样硬化闭塞穿支、动脉动脉粥样硬化闭塞穿支、动脉-动脉栓塞：溶栓！动脉栓塞：溶栓！l低灌注：？低灌注：？l栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？C.CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题1)在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考虑 其病因或发病机制分型。2)非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血管 内成形/支架术的应用。早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问

28、题第42页，讲稿共61张，创作于星期日对于不适合使用对于不适合使用rtPA静脉溶栓治疗的，病程小静脉溶栓治疗的，病程小于于6小时的，因小时的，因MCA阻塞导致的大面积阻塞导致的大面积梗死者梗死者，谨慎动脉内溶栓治疗可以获益谨慎动脉内溶栓治疗可以获益急性缺血性卒中的急性缺血性卒中的血管内介入治疗血管内介入治疗症状出现到动脉内溶栓的时间差越短，预后越好症状出现到动脉内溶栓的时间差越短，预后越好第43页，讲稿共61张，创作于星期日如果采取机械取栓，支架取栓器总体上优于弹如果采取机械取栓，支架取栓器总体上优于弹簧圈取栓器簧圈取栓器急性缺血性卒中的急性缺血性卒中的血管内介入治疗血管内介入治疗有静脉内溶栓

29、禁忌症的患者可以使用动脉内溶有静脉内溶栓禁忌症的患者可以使用动脉内溶栓或机械取栓术栓或机械取栓术对于谨慎选择的患者，取栓器可以通过单用或对于谨慎选择的患者，取栓器可以通过单用或与药物溶栓联用以达到使血管再通的作用与药物溶栓联用以达到使血管再通的作用第44页，讲稿共61张，创作于星期日对静脉溶栓无应答的大动脉梗死患者，补救对静脉溶栓无应答的大动脉梗死患者，补救性动脉内溶栓或机械取栓术是一种合理的选性动脉内溶栓或机械取栓术是一种合理的选择择急诊颅内血管成形术和急诊颅内血管成形术和/或支架置入的效果尚不肯或支架置入的效果尚不肯定定非选择性患者进行急诊颈动脉颅外段或椎动脉非选择性患者进行急诊颈动脉颅外

30、段或椎动脉血管成形术和血管成形术和/或支架的效果尚不肯定或支架的效果尚不肯定。急性缺血性卒中的急性缺血性卒中的血管内介入治疗血管内介入治疗第45页，讲稿共61张，创作于星期日阿加曲班等凝血酶抑制剂的效果尚不肯定阿加曲班等凝血酶抑制剂的效果尚不肯定病灶同侧颈内动脉严重狭窄患者进行紧急抗凝病灶同侧颈内动脉严重狭窄患者进行紧急抗凝治疗的效果尚不明确治疗的效果尚不明确不推荐不推荐预防早期卒中复发、阻断神经功能恶预防早期卒中复发、阻断神经功能恶化或改善缺血性卒中临床转归，化或改善缺血性卒中临床转归，急性缺血性卒中的抗凝治疗急性缺血性卒中的抗凝治疗不推荐不推荐中重度卒中患者使用紧急抗凝治疗处理非中重度卒中

31、患者使用紧急抗凝治疗处理非脑血管疾病脑血管疾病不推荐不推荐rtPA静脉溶栓后静脉溶栓后24小时内开始抗凝治小时内开始抗凝治疗疗第46页，讲稿共61张，创作于星期日发病后发病后24-48小时内口服阿司匹林，初始剂量小时内口服阿司匹林，初始剂量325mg急性缺血性卒中的抗血小板治疗急性缺血性卒中的抗血小板治疗氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的效果尚氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的效果尚不肯定不肯定静脉使用替罗非班和依替巴肽的效果尚静脉使用替罗非班和依替巴肽的效果尚不肯定不肯定不推荐不推荐其他阻断糖蛋白其他阻断糖蛋白IIb/IIIa受体的静脉用抗血小受体的静脉用抗血小板药物板药物不推荐不推荐静脉溶栓静脉溶栓2

32、4小时内给予阿司匹林小时内给予阿司匹林第47页，讲稿共61张，创作于星期日对于全身性低血压引起神经后遗症的特殊病例，对于全身性低血压引起神经后遗症的特殊病例，可以处方血管加压药物以改善脑血流可以处方血管加压药物以改善脑血流对大部分缺血性卒中患者而言，应用大剂量白对大部分缺血性卒中患者而言，应用大剂量白蛋白的效果尚蛋白的效果尚不肯定不肯定使用器械增加脑血流量治疗缺血性卒中患者使用器械增加脑血流量治疗缺血性卒中患者的疗效尚的疗效尚不肯定不肯定扩容、血管扩张和诱导高血压扩容、血管扩张和诱导高血压治疗治疗第48页，讲稿共61张，创作于星期日药物诱导高血压治疗急性缺血性卒中的效果尚药物诱导高血压治疗急性

33、缺血性卒中的效果尚不肯定不肯定不推荐不推荐扩容治疗扩容治疗不推荐不推荐血管扩张药物（如己酮可可碱）血管扩张药物（如己酮可可碱）扩容、血管扩张和诱导高血压扩容、血管扩张和诱导高血压治疗治疗第49页，讲稿共61张，创作于星期日对于缺血性卒中发生时已经在使用他汀类药物对于缺血性卒中发生时已经在使用他汀类药物的患者，继续在急性期进行他汀类药物治疗是的患者，继续在急性期进行他汀类药物治疗是合理的选择合理的选择诱导低温治疗缺血性卒中患者的效果不肯定诱导低温治疗缺血性卒中患者的效果不肯定急性缺血性卒中患者使用经颅近梗死灶激光急性缺血性卒中患者使用经颅近梗死灶激光治疗的效果不肯定治疗的效果不肯定急性缺血性卒中

34、的神经保护治疗急性缺血性卒中的神经保护治疗第50页，讲稿共61张，创作于星期日现有的所谓具有神经保护作用的药物都不能有现有的所谓具有神经保护作用的药物都不能有效改善缺血性卒中的预后效改善缺血性卒中的预后，因此，不推荐其，因此，不推荐其他神经保护药物他神经保护药物高压氧治疗效果的不肯定，该干预措施可能有害。高压氧治疗效果的不肯定，该干预措施可能有害。除非卒中继发于空气栓塞，否则，不推荐用于治除非卒中继发于空气栓塞，否则，不推荐用于治疗急性缺血性卒中患者疗急性缺血性卒中患者急性缺血性卒中的神经保护治疗急性缺血性卒中的神经保护治疗第51页，讲稿共61张，创作于星期日严重颈动脉狭窄或闭塞患者出现临床指

35、征或严重颈动脉狭窄或闭塞患者出现临床指征或影像学检查提示小范围梗死核心伴大范围风影像学检查提示小范围梗死核心伴大范围风险区（如半暗带），或颈动脉内膜切除术险区（如半暗带），或颈动脉内膜切除术（CEA）术后出现急性神经功能缺损，怀疑手）术后出现急性神经功能缺损，怀疑手术部位血栓形成时，术部位血栓形成时，进行急诊进行急诊CEA的证据不充的证据不充分分进展性卒中或频繁进展性卒中或频繁TIA，进行急诊进行急诊CEA的证据的证据不充分不充分急性缺血性卒中的手术干预急性缺血性卒中的手术干预第52页，讲稿共61张，创作于星期日入院后全身情况的紧急治疗入院后全身情况的紧急治疗包含康复的综合专业卒中护理包含康复

36、的综合专业卒中护理可疑肺炎或尿路感染者应使用抗生素治疗可疑肺炎或尿路感染者应使用抗生素治疗对不能活动的患者皮下注射抗凝药物预防深静对不能活动的患者皮下注射抗凝药物预防深静脉血栓形成脉血栓形成；无法使用抗凝药物者，阿司匹无法使用抗凝药物者，阿司匹林是合理的选择林是合理的选择，可使用间断体表加压设备治可使用间断体表加压设备治疗疗推荐在患者进食、饮水或使用口服药物前进行推荐在患者进食、饮水或使用口服药物前进行吞咽功能评估吞咽功能评估第53页，讲稿共61张，创作于星期日不能经口进食固体食物和液体食物的患者可不能经口进食固体食物和液体食物的患者可以使用鼻饲管、鼻十二指肠管或经皮内镜胃以使用鼻饲管、鼻十二

37、指肠管或经皮内镜胃造瘘管喂食造瘘管喂食较轻的患者早期进行运动及采取预防卒中亚急性较轻的患者早期进行运动及采取预防卒中亚急性并发症的措施并发症的措施推荐早期干预，预防卒中复发推荐早期干预，预防卒中复发入院后全身情况的紧急治疗入院后全身情况的紧急治疗第54页，讲稿共61张，创作于星期日常规进行营养补充尚未发现获益常规进行营养补充尚未发现获益常规使用预防性抗生素尚未发现获益常规使用预防性抗生素尚未发现获益不推荐常规留置尿管不推荐常规留置尿管入院后全身情况的紧急治疗入院后全身情况的紧急治疗第55页，讲稿共61张，创作于星期日大面积脑梗死患者大面积脑梗死患者推荐卒中后第一天推荐卒中后第一天采取减低水肿风

38、险采取减低水肿风险的措施的措施急性神经并发症的治疗急性神经并发症的治疗卧床，避免和处理引起颅卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等畅、咳嗽便秘等去骨瓣减压能够有效预防和治疗占位性小脑梗死引起去骨瓣减压能够有效预防和治疗占位性小脑梗死引起的脑疝和脑干压迫的脑疝和脑干压迫减压手术治疗大脑半球的恶性脑水肿有效，可能因减压手术治疗大脑半球的恶性脑水肿有效，可能因此挽救生命此挽救生命第56页，讲稿共61张，创作于星期日卒中后癫痫卒中后癫痫者，者，抗癫痫药物应个体化抗癫痫药物应

39、个体化继发急性脑水肿采用脑室引流有效继发急性脑水肿采用脑室引流有效虽然推荐对病情逐渐恶化的大面积脑梗死后虽然推荐对病情逐渐恶化的大面积脑梗死后恶性脑水肿患者进行强化药物治疗，但是这恶性脑水肿患者进行强化药物治疗，但是这些治疗方法的效果还不肯定些治疗方法的效果还不肯定不推荐预防性使用抗惊厥药物不推荐预防性使用抗惊厥药物急性神经并发症的治疗急性神经并发症的治疗第57页，讲稿共61张，创作于星期日“中风如若未得到及时救治，患者将以每分钟中风如若未得到及时救治，患者将以每分钟一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能”切记:时间就是大脑！第58页，讲稿共61张，创作于

40、星期日Step 1所有非心源性缺血性卒中：ASA策略有条件的做血管学检查寻找动粥证据：强化治疗策略有能力进行卒中分型者：个性化治疗策略Step 2Step 3“三步走”策略缺血性卒中的缺血性卒中的二级预防二级预防第59页，讲稿共61张，创作于星期日他汀和抗血小板、降压药物一起成为卒中二级预防的基石Antiplatelet抗血小板药Statins 他汀Antihypertensive降压药ASA策略：揭开了卒中二级预防新篇章！Stroke.2007;38:1110-1112缺血性卒中的缺血性卒中的二级预防二级预防第60页，讲稿共61张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第61页，讲稿共61张，创作于星期日