感染重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南精选PPT.ppt

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1、关于感染重症脓毒血症关于感染重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗和脓毒血症休克的治疗指南指南第1页，讲稿共81张，创作于星期日Sepsis概念n nSepsis的名称起源于希腊语的“腐败”或“败落”。由此引起一系列相关概念的演变，如感染、败血症、脓毒血症等专用名称，并引起相关概念。第2页，讲稿共81张，创作于星期日1991年年ACCPACCP和和 SCCM会会议议对对感感染染在在机机体体的的发发病病经经过过划划分分了以下阶段并作了标准化的定义：了以下阶段并作了标准化的定义：1.1.感染感染2.2.菌血症菌血症3.3.全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征 4.4.脓毒血症脓毒血症5.5.重症脓毒

2、血症重症脓毒血症6.6.脓毒血症休克脓毒血症休克7.7.多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征第3页，讲稿共81张，创作于星期日图1.全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系 第4页，讲稿共81张，创作于星期日重症sepsis与MODS 在在过过去去多多年年中中，感感染染（infectioninfection）虽虽然然被被定定义义为为病病原原体体在在组组织织的的生生长长繁繁殖殖和和机机体体的的炎炎症症反反应应，但但是是在在临临床床应应用用上上一一直直偏偏重重于于“病病原原体体生生长长繁繁殖殖”的的一一面面，例例如如对对微微生生物物和和抗抗生生素素的的研研究究和和应用的重视，应用的重视，而对

3、而对“机体炎症反应机体炎症反应”机制的一面认识却十分不足；机制的一面认识却十分不足；应应用用于于所所谓谓“严严重重感感染染”概概念念的的临临床床术术语语，如如Sepsis,Sepsis,Bacteremia Bacteremia 和和SepticemiaSepticemia等等的的概概念念本本来来就就很很模模糊糊，但但却却又又常常常常被被混混淆淆互互相相交替使用。这对临床的诊断和治疗带来很大困难。交替使用。这对临床的诊断和治疗带来很大困难。要要重重新新认认识识“感感染染”的的本本质质和和统统一一临临床床术术语语和和概概念念的的定定义义就有重大意义。就有重大意义。第5页，讲稿共81张，创作于星期

4、日ARDS与各个炎症阶段的相互关系与各个炎症阶段的相互关系 Sever Sepsis重度脓毒血症重度脓毒血症第6页，讲稿共81张，创作于星期日重症sepsisn n重症sepsis诊断标准:sepsis合并器官功能障碍，低灌注或低血压。Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Chest1992;101:1644-55.Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Chest1992;101:1644-55.第7页，讲稿共81张，创作于星期日Septic Syndromen n感染或炎症的根据感染或炎症的根据感染或炎症的根据感染或炎症的根据（至少具备（至少具

5、备4 4项中的项中的2 2项）项）1.1.体温高于体温高于3939或低于或低于3535；2.2.白细胞超过白细胞超过121012109 9/L/L；3.3.细菌培养阳性；细菌培养阳性；4.4.有明确的感染病灶。有明确的感染病灶。n n病理生理改变根据病理生理改变根据病理生理改变根据病理生理改变根据（至少具备（至少具备3 3项中的项中的1 1项）项）1.1.代谢性酸中毒（阴离子间隙超过代谢性酸中毒（阴离子间隙超过2020）；）；2.2.体循环阻力低于体循环阻力低于800800达因达因.秒秒.厘米厘米-；3.3.收缩压低于收缩压低于12kPa12kPa超过超过2 2小时。小时。第8页，讲稿共81张

6、，创作于星期日Sepsis的发病率的发病率n n全球每年有超过全球每年有超过1 1千千8 8百万重症百万重症sepsissepsis的病例。n n 全球每年有超过全球每年有超过1 1千千8 8百万重症百万重症sepsis的病例的病例这相这相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口的总和。当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口的总和。n n 令人担心的是，从现在重症令人担心的是，从现在重症sepsissepsis为每年的为每年的3 3个病例/1,000人口人口,即千分之三的发病率起，将以即千分之三的发病率起，将以1.51.5比率比率增长。到增长。到20202020年光是在美国每年就会增加一百万的年

7、光是在美国每年就会增加一百万的病例。病例。第9页，讲稿共81张，创作于星期日Sepsis的死亡率的死亡率 (在不可以接受的高水平上在不可以接受的高水平上在不可以接受的高水平上在不可以接受的高水平上;在非心血管疾病在非心血管疾病在非心血管疾病在非心血管疾病ICUICU内重症内重症内重症内重症sepsissepsis是是是是导致死亡的主要原因导致死亡的主要原因导致死亡的主要原因导致死亡的主要原因)n n现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第1010位。19951995年美国人口调查的数据显示每年大约有年美国人口调查的数据显示每年大约有236,000

8、236,000患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目前的估计。n n每年有每年有135,000135,000个欧洲人死于此症。个欧洲人死于此症。n n地球上每天大概有1,4001,400人死于该症。人死于该症。n n因因为为不不少少患患者者死死亡亡原原因因常常常常被被归归因因于于癌癌症症和和肺肺炎炎的的并并发发症症，而而不不是是sepsissepsis，所所以以真真实实的的数数字字可可能能要要比比再再高高出出5050还还多。多。第10页，讲稿共81张，创作于星期日危重病的医师面对危重病的医师面对sepsis挑战挑战1.1.对高发的对高发的sepsis和死亡率缺乏警惕性2.2.目前没有被广泛接受

9、sepsis定义定义3.3.没没有有确确切切单单一一或或复复合合的的实实验验室室检检查查或或标标记记物物能能确确诊诊 sepsissepsis4.4.迫切需要更早期诊治迫切需要更早期诊治sepsissepsis5.5.需要更多专业的人员加入到sepsissepsis诊治方面的工作n n*缺乏缺乏sepsissepsis诊治方面专业的培训诊治方面专业的培训第11页，讲稿共81张，创作于星期日巴塞罗那宣言向sepsis宣战ESICM SCCM ISF 2002年10月2日,西班牙 第12页，讲稿共81张，创作于星期日“向sepsis宣战”的目的1.1.增加认识和理解。2.2.改变感性认识和习惯性操

10、作。3.3.加快新的监护模式研究的步伐。加快新的监护模式研究的步伐。4.4.影响政府的政策。5.5.制定重症制定重症sepsissepsis的监护标准。的监护标准。6.6.5年后将年后将sepsissepsis相关死亡率降低相关死亡率降低2525。7.7.只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动的策略通力合作，“向sepsis宣宣战战”行行动动一一定定可可以成功。以成功。第13页，讲稿共81张，创作于星期日“拯救脓毒血症患者”运动(Surviving Sepsis Campaign)重症脓毒血症和脓毒血症性休克的治疗指南 第14页，讲稿共81张，创作于星期日Surviving Sepsis C

11、ampaign 在2003年，代表11个国际组织的危重症监护和感染性疾病专家制定了重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗管理方案。第15页，讲稿共81张，创作于星期日Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shockSponsoring Organizations:美国危重症护理学会（美国危重症护理学会（ACCNACCN）美国胸科医生协会（美国胸科医生协会（ACCPACCP）美国急诊医生协会（美国急诊医生协会（ACEPACEP）美国胸科学会（美国胸科学会（ATSATS）澳洲和新西兰

12、危重症医学会（澳洲和新西兰危重症医学会（ANZICSANZICS）外科感染学会（外科感染学会（SISSIS）欧洲临床微生物和感染疾病学会欧洲临床微生物和感染疾病学会(ESCMID)(ESCMID)欧洲呼吸学会（欧洲呼吸学会（EARTEART）欧洲危重症医学学会欧洲危重症医学学会(ESICM)(ESICM)国际脓毒血症基金会（国际脓毒血症基金会（ISFISF）,美国重症监护医学学会（美国重症监护医学学会（SCCMSCCM）第16页，讲稿共81张，创作于星期日最新的最新的sepsissepsis处理策略处理策略1.1.及时鉴别和诊断病人；及时鉴别和诊断病人；2.2.快速确定病原菌，及时、适当地采用

13、抗快速确定病原菌，及时、适当地采用抗 菌治疗；菌治疗；3.3.改善通气技术（低压力通气）；改善通气技术（低压力通气）；4.4.适当的（目标指导性的）血液动力学支持；适当的（目标指导性的）血液动力学支持；5.5.针对性的药物治疗（针对性的药物治疗（活性的活性的 drotrecogin alfa drotrecogin alfa）；）；6.6.免疫治疗；免疫治疗；7.7.控制血糖（加强胰岛素治疗）；控制血糖（加强胰岛素治疗）；8.8.适当的营养；有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝和透析治疗）适当的营养；有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝和透析治疗）；9.9.技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗

14、过程技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程第17页，讲稿共81张，创作于星期日证据的分类：I.I.大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性（alphaalpha）和假阴性）和假阴性(beta)(beta)错误风险错误风险II.II.小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假阳性小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假阳性（alphaalpha）和假阴性(beta)(beta)错误风险III.III.没有随机，但同期对照没有随机，但同期对照IV.IV.没有随机、不同期对照和专家判断没有随机、不同期对照和专家判断V.V.病例系列，没有对照的研究和专家判断 I

15、ntroduction.Intensive Care Med 2001;27Introduction.Intensive Care Med 2001;27（SupplSuppl）:S1-:S1-S2S2 第18页，讲稿共81张，创作于星期日A A 有至少有至少2 2个个级的研究支持级的研究支持B B 有有1 1个级的研究支持级的研究支持C C 仅有1 1个个级的研究支持级的研究支持DD至少有1 1个个级的研究支持级的研究支持E E 只有只有或或级的证据支持Introduction.Intensive Care Med 2001;27Introduction.Intensive Care Med

16、 2001;27（SupplSuppl）:S1-S2:S1-S2 建议推荐技术项等级：第19页，讲稿共81张，创作于星期日A.早期复苏 迅速早期以维持血流动力学为目标的复苏对照标准疗法可显著减少住院病人重度脓毒血症和脓毒血症休克的死亡率（30.5 vs 46.9;P=0.009）。2001年策略共识 第20页，讲稿共81张，创作于星期日A.早期复苏 有重度脓毒血症和脓毒血症引起组织低灌注的症状时应马上进行复苏，同时不要拖延转入ICU的时机。即使血压正常，血浆乳酸浓度升高证实是组织低灌注的危险。第21页，讲稿共81张，创作于星期日早期复苏 1 1 1 1在在在在头头头头6 6小小时时的的复复苏苏

17、中中，对对脓脓毒毒血血症症低低血血压压复复苏苏的的目目标：标：1.1.中心静脉压中心静脉压8-12mmHg8-12mmHg2.2.平均动脉压平均动脉压65mmHg65mmHg3.3.尿量尿量0.5mL/kg/h0.5mL/kg/h4.4.中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血（中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血（SvO2）的血氧饱和度7070 BB级 第22页，讲稿共81张，创作于星期日早期复苏 如果体液复苏把中心静脉压恢复到如果体液复苏把中心静脉压恢复到8-12mmHg8-12mmHg后，中心静脉或混合静脉血的血氧饱和度仍达不到70，考，考虑：虑：1.1.输注浓缩红细胞，使红细胞压积（输注浓缩红细胞

18、，使红细胞压积（HCTHCT）30%和和/或或输注多巴酚丁胺（最大剂量为输注多巴酚丁胺（最大剂量为20g/kg/min20g/kg/min）来达到这目的）来达到这目的 .B B级级 第23页，讲稿共81张，创作于星期日B.病原学诊断 1.适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留取。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非停留0.04U/min可与心肌缺血、心搏出量显著减少和心跳骤停有关。E级 第46页，讲稿共81张，创作于星期日G.变力性药物治疗 1适当的液体复苏治疗后，心输出量仍然较低的病人可以使用多巴酚丁胺来提高心输出量。如果用于同时伴有低血压的病人应

19、该联合使用升压药。（E 级）2不建议使心指数提高到随意预设定的较高水平。（A级）第47页，讲稿共81张，创作于星期日H.类固醇 法国的一个多中心研究（法国的一个多中心研究（n=300）证实当用低剂量）证实当用低剂量的氢化可的松、氟氢可的松治疗时，脓毒血症休克患者存的氢化可的松、氟氢可的松治疗时，脓毒血症休克患者存活率显著提高。活率显著提高。28天存活率改善仅见于相关的肾上腺功天存活率改善仅见于相关的肾上腺功能不足的患者（促肾上腺皮质激素实验无反应）。在能不足的患者（促肾上腺皮质激素实验无反应）。在这些患者中，安慰剂组有这些患者中，安慰剂组有7373例死亡（例死亡（63%63%），而皮质类），而

20、皮质类固醇组只有固醇组只有6060例（例（53%53%）死亡（p=0.02p=0.02）。在）。在2828天内有4646例的安慰剂组患者（例的安慰剂组患者（40%40%）和65例皮质类固醇组患者例皮质类固醇组患者（57）停止血管升压治疗（）停止血管升压治疗（p=0.001p=0.001）。）。20012001年策略共识年策略共识 第48页，讲稿共81张，创作于星期日H.类固醇 1对适当的体液复苏和使用升压药治疗仍然低血压的脓毒血症休克病人，推荐静脉使用皮质类固醇（氢化可的松200-300mg/day，分三到四次给予或持续输注，共7天）。C级第49页，讲稿共81张，创作于星期日类固醇 一些专家会

21、使用250g ACTH刺激试验去找出有反应者（可的松浓度在注入ACTH后30-60分钟内上升9g/dL），并停止对这些病人的皮质类固醇治疗。但临床医生不应该等ACTH刺激试验的结果才使用皮质类固醇。E级第50页，讲稿共81张，创作于星期日类固醇b.一些专家会在控制脓毒血症休克后把类固醇减量。E 级 c.一些专家建议在治疗好转后逐步减量。E级d.一些专家会加用氟氢化可的松（50g每天四次）E级 第51页，讲稿共81张，创作于星期日类固醇2 2不应该用300mg/300mg/天天的的氢氢化化可可的的松松治治疗疗重重度度脓脓毒血症或脓毒血症休克病人的休克。毒血症或脓毒血症休克病人的休克。AA级级 3

22、 3如如果果没没有有休休克克，皮皮质质激激素素不不应应该该用用于于治治疗疗脓脓毒毒血血症症。但但对对于于长长期期服服用用皮皮质质激激素素或或有有内内分分泌泌疾疾病病的的患患者者,则则继继续续使使用用维维持持量量或或冲冲击击量量的的激激素素.EE级级第52页，讲稿共81张，创作于星期日I.重组人活性蛋白（rhAPC）PROWESS PROWESS（对重症脓毒血症患者的世界性疗效评价）（对重症脓毒血症患者的世界性疗效评价）的的IIIIII期临床试验结果显示(n=1690)：严重脓毒血：严重脓毒血症患者用症患者用drotrecogin alfadrotrecogin alfa（活性的）治疗后（活性的

23、）治疗后2828天内死天内死亡率与对照组相比绝对地降低了亡率与对照组相比绝对地降低了6%6%（24.724.7比比30.8%;30.8%;p=0.005p=0.005）。20012001年策略共识 第53页，讲稿共81张，创作于星期日活化蛋白C的作用n n调节凝血灭活因子灭活因子VaVa和和VIIIa,VIIIa,阻止凝血酶的产生和随后的凝集反应阻止凝血酶的产生和随后的凝集反应.n n调节炎症反应降低白细胞与选择素的黏附降低白细胞与选择素的黏附降低细胞因子从单核细胞中释放降低细胞因子从单核细胞中释放抑制白细胞释放抑制白细胞释放TNFTNF n n调节纤维蛋白溶解第54页，讲稿共81张，创作于星

24、期日I.重组人活性蛋白（rhAPC）在有高度死亡危险的病人（急性生理和慢性健康评分APACHE25，脓毒血症导致的多器官功能衰，脓毒血症导致的多器官功能衰竭，脓毒血症休克或脓毒血症引起的急性呼吸窘迫综合征竭，脓毒血症休克或脓毒血症引起的急性呼吸窘迫综合征ARDS），如果没有出血绝对禁忌症和其他相对禁忌症，推荐使用rhAPCrhAPC。BB级级第55页，讲稿共81张，创作于星期日J.血制品的输注 1 1 一旦组织低灌注纠正而病情仍未减轻，如严重的冠状动脉疾病、急性出血或乳酸酸中毒（参考初始复苏的建议），而血红蛋白7.0g/dL（70g/L70g/L）时，考虑输）时，考虑输注红细胞，以维持血红蛋白

25、在注红细胞，以维持血红蛋白在7.0-9.0g/dL7.0-9.0g/dL。BB级 2 2 对与重症脓毒血症相关的贫血不推荐使用促红细胞生长对与重症脓毒血症相关的贫血不推荐使用促红细胞生长素（素（EPOEPO）作为特殊的治疗。但如果合并有其他使用EPOEPO的适应征也可以使用，如肾衰引起的红细胞生成障的适应征也可以使用，如肾衰引起的红细胞生成障碍。碍。BB级 第56页，讲稿共81张，创作于星期日J.血制品的输注3 3对对没没有有出出血血情情况况或或准准备备进进行行有有创创性性操操作作的的病病人人，不不推推荐荐常常规规使使用用冰冰冻冻血血浆浆改改善善实实验验室室显显示示的的凝凝血血功功能能障障碍。

26、碍。EE级级4 4对对重重度度脓脓毒毒血血症症和和脓脓毒毒血血症症休休克克的的病病人人不不推推荐荐使使用用抗抗凝凝血酶。血酶。BB级 第57页，讲稿共81张，创作于星期日血制品的输注5在重度脓毒血症的病人，若血小板计数5109/L，无论有无出血，都应该输注血小板。当血小板计数在5-30109/L而有较大的出血危险性，应该考虑是否输注血小板。如果需要外科手术或有创性操作就特别应维持较高的血小板计数50109/L。E级第58页，讲稿共81张，创作于星期日K.脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗 采用低潮气量通（采用低潮气量通（6ml/kg/IBM）可以减少）可以减少ARDSARDS死亡死亡率

27、。与传统治疗相比，低潮气量通气（率。与传统治疗相比，低潮气量通气（6ml/kg/IBM6ml/kg/IBM）可以）可以减少减少22%22%的的ARDSARDS死亡率，并且减少了开始死亡率，并且减少了开始2828天内的通气天内的通气治疗天数（治疗天数（12 vs 10;p=0.00712 vs 10;p=0.007）。）。2001年策略共识年策略共识 第59页，讲稿共81张，创作于星期日K.脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗1.ALI/ARDS病人的高潮气量通气通常伴有高平台压，应该避免。临床医生应该用一个较低的潮气量值作为起点，在12小时后减至“低”潮气量（6mL每公斤预测体重），以求

28、达到使吸气末平台压30cmH2O（参考附表B的公式计算预测体重）。B级第60页，讲稿共81张，创作于星期日附表B ARDSNET呼吸机调（66）辅助辅助/控制模式控制模式容量通气容量通气降低潮气量到降低潮气量到6mL/kg6mL/kg预计体重预计体重保持保持Pplat30cmHPplat30cmH2 2O O 减少潮气量减少潮气量最低最低至至4mL/kg4mL/kg预计体重预计体重*以限制以限制PplatPplat保持保持Sa OSa O2 2/SpO/SpO2 2 在在88-9588-95按照不同的吸入氧浓度调节按照不同的吸入氧浓度调节PEEP(PEEP(呼气末正压呼气末正压)Fi OFi

29、O2 2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24*预计公斤体重计算方法预计公斤体重计算方法男男:50+0.91:50+0.91高度（厘米）高度（厘米）152.4152.4女女:45.5+0.91:45.5+0.91高度（厘米）高度（厘米

30、）152.4152.4第61页，讲稿共81张，创作于星期日脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗2.在ALI/ARDS病人的通气过程中，为了尽量减小平台压和潮气量，可以忍受高碳酸血症（允许PaCO2升高大于正常范围，称为容许性高碳酸血症）。C级第62页，讲稿共81张，创作于星期日脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗3.可以设置一个最小的呼气末正压来防止肺泡在呼气末时塌陷和改善氧合。呼气末正压的调节需要根据氧合功能的缺陷程度和以维持足够氧合作用对吸入氧浓度的需要，测量胸肺顺应性来调节呼气末正压（以取得最高的顺应性）。E级第63页，讲稿共81张，创作于星期日脓毒血症引起ALI/ARDS的

31、机械通气治疗4对需要过高浓度吸氧或高平台压的ARDS病人，若体位的变换不会引起严重后果的话，可以考虑使用俯卧位通气。EE级级 5 5除非有禁忌症，一般机械通气的病人都应该采取半坐卧位，把床头摇高4545，以减少呼吸机相关性肺炎。C级级 第64页，讲稿共81张，创作于星期日脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗6.6.当病人符合以下的标准就应该进行自主呼吸测试以评估脱当病人符合以下的标准就应该进行自主呼吸测试以评估脱机的可能性：机的可能性：1.1.可唤醒；可唤醒；2.2.血流动力学稳定（不需要升压药物）；血流动力学稳定（不需要升压药物）；3.3.没有新的严重情况；没有新的严重情况；4.4.较

32、低的通气和呼气末压力；5.5.目前的吸入氧浓度可以由鼻导管或面罩提供。目前的吸入氧浓度可以由鼻导管或面罩提供。6.6.如果自主呼吸测试成功，可以考虑拔管（参考如果自主呼吸测试成功，可以考虑拔管（参考附表附表DD）。自主呼吸测试可以选择包括较低水平的持续）。自主呼吸测试可以选择包括较低水平的持续气道正压（气道正压（5cmH5cmH2 2OO）或管。）或管。AA级级 第65页，讲稿共81张，创作于星期日L.镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒血症中的应用 1.1.当危重病人在机械通气过程中需要镇静，必需采用当危重病人在机械通气过程中需要镇静，必需采用镇静规范。规范应该包括使用镇静剂的目标，和以镇静规范

33、。规范应该包括使用镇静剂的目标，和以一个较客观镇静尺度的标准测定一个较客观镇静尺度的标准测定BB级级 2.2.如果需要，无论间歇推注或持续输注镇静药物以达到如果需要，无论间歇推注或持续输注镇静药物以达到预定的目标（即镇静深度），都建议使用逐步延长间预定的目标（即镇静深度），都建议使用逐步延长间隔时间或减少持续输注的速度的方案。隔时间或减少持续输注的速度的方案。B级级 第66页，讲稿共81张，创作于星期日镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒血症中的应用3神经肌肉阻滞剂在脓毒血症休克病人中应该尽量避免使用，因为它有延长神经肌肉封闭的危险。如果在最早几小时机械通气后仍然需要用神经肌肉阻滞剂，可采取按需要

34、的间歇推注或带4个监测顺序监测阻滞深度的持续输注 E级第67页，讲稿共81张，创作于星期日M.血糖控制 监护加强胰岛素的疗法可减少危重外科手术患者的40%的死亡率和发生率；胰岛素维持危重病患者正常的血糖水平有利于改善预后和降低治疗费用 20012001年策略共识年策略共识 第68页，讲稿共81张，创作于星期日M.血糖控制 1 使使 重重 症症 脓脓 毒毒 血血 症症 病病 人人 初初 步步 稳稳 定定 后后，控控 制制 血血 糖糖150mg/dL(8.3mmol/L)。研研究究显显示示维维持持血血糖糖的的方方法法是是持持续续输输注注葡葡萄萄糖糖和和胰胰岛岛素素。按按照照这这个个规规范范，在在开

35、开始始后后就就应应该该密密切切监监测测血血糖糖（每每30-6030-60分分钟钟一一次次），当当血血糖糖稳定后每小时监测一次。稳定后每小时监测一次。DD级级 第69页，讲稿共81张，创作于星期日血糖控制2在重度脓毒血症病人，血糖控制的策略应该包括首选胃肠道营养的营养支持规范。E级 第70页，讲稿共81张，创作于星期日N.肾脏替代治疗 危重患者肾替代治疗最初仅限于间歇肾替代治疗危重患者肾替代治疗最初仅限于间歇肾替代治疗（IRRTIRRT）和持续肾替代治疗（）和持续肾替代治疗（CRRT）。围绕着）。围绕着ARF患者是否应采用比较昂贵的CRRTCRRT治疗存在着不少争论。治疗存在着不少争论。有资料分

36、析示：当调整了研究的质量和病人的严重程度有资料分析示：当调整了研究的质量和病人的严重程度后，后，CRRTCRRT治疗可以显著地降低死亡率（治疗可以显著地降低死亡率（p0.01p7.15PH7.15的的乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒，不不推推荐荐用用碳碳酸酸氢氢盐盐来来改改善善血血流流动动力力学学或或减减少少升升压压药药的的用用量量。但但更更低低的的PHPH值值时时使使用用碳碳酸酸氢氢盐盐来来纠纠正正血血流流动动力力学学或或减减少少升升压压药药的的用用量量的的效效果果还还没没有有研研究究过过，同同样样也也没没有有关关于于在在任任何何PHPH值值时时使使用用碳碳酸酸氢氢盐盐对对临临床床治治疗疗效果影响的

37、研究。效果影响的研究。CC级级 第73页，讲稿共81张，创作于星期日P.预防深静脉血栓 重度脓毒血症病人应该接受低剂量的肝素或低分子肝素治疗预防深静脉血栓（DVT）。对于有使用肝素禁忌症（血小板减少症，严重凝血病变，活动性出血，近期脑内出血等）的脓毒血症病人，建议使用（除非病人有外周血管疾病的禁忌症）机械预防装置（不同收缩压力的袜子或间歇加压装置）。对于有极高危的病人，如重度脓毒血症伴和有DVT病史，建议联合使用药物和机械预防装置。A级第74页，讲稿共81张，创作于星期日Q.预防应激性溃疡 所所有有重重度度脓脓毒毒血血症症的的病病人人都都应应该该进进行行应应激激性性溃溃疡疡的的预预防防。H2H

38、2受体拮抗剂比硫糖铝更有效，是推荐使用的药物。没有直接对比质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂的研究，因此他们之间的效果对比还不清楚。但他们都有相同提高胃液PHPH值的效果。值的效果。A级级 第75页，讲稿共81张，创作于星期日启示启示?ICU工作和技术的规范 ICU人员的素质要求和培训 ICU建设的规范第76页，讲稿共81张，创作于星期日Kantus及同时对在及同时对在13个美国医院中病人危重程度和死个美国医院中病人危重程度和死亡率的研究中提示死亡率最低的亡率的研究中提示死亡率最低的ICU必定有一下必定有一下重要重要的特点：的特点：1.他们沿用标准的途径或计划而不是每一个医生发展一个完全是独一无二的

39、治疗计划来治疗病人。2.要有一个具有相当的权威来处理病人入院、出院的政策和协调各个医生的监护的医学领导者。3.危重病监护护士具有高的教育水平。4.护士和医生有一个十分强和协调的合作关系。第77页，讲稿共81张，创作于星期日第78页，讲稿共81张，创作于星期日附加的措施 诊疗队伍 n n建建设设一一支支由由危危重重病病专专家家领领导导的的、全全职职的的、并并具具有有专专业业执执照照的的危危重重病病医医护护队队伍伍对对于于改改善善疾疾病病的的预预后后和和减减少少死死亡亡率率的的工工作作至至关关重重要要。仅仅在在美美国国，危危重重病病专专家家模模式的治疗队伍每年能够抢救大约式的治疗队伍每年能够抢救大

40、约53,85053,850个生命。n n在在大大多多数数国国家家，sepsissepsis患患者者的的治治疗疗是是由由危危重重病病专专家家呼呼吸吸科科专专家家、危危重重监监护护医医生生或或ICUICU麻醉科专家领导管理的。但还有许多其他科的医学专家提供咨询和支持，包括感染科，急诊科，外科、肿瘤科、血液科、泌泌尿尿科科、神神经经科科、内内科科等等科科专专家家、家家庭庭医医生、药学家和护士。生、药学家和护士。第79页，讲稿共81张，创作于星期日n n对医护队伍进行对早期病人甄别的宣教培训n n教育的关键是对在危重病监护机构和普通的外科和内科病房培训缺乏经验的医师，提高早期诊断sepsis的水平。第80页，讲稿共81张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第81页，讲稿共81张，创作于星期日