慢性病健康管理培训精选PPT.ppt

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1、关于慢性病健康管关于慢性病健康管理培训理培训第1页，讲稿共64张，创作于星期日 一一、培培训训目目的的第2页，讲稿共64张，创作于星期日n n了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血压、了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血压、糖尿病等）的流行水平，以及改变慢性病行为危险因素的干预糖尿病等）的流行水平，以及改变慢性病行为危险因素的干预策略和措施；策略和措施；n n熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高危熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康管理人群和慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康

2、管理和疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、早诊早和疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、早诊早治和规范化管理）；治和规范化管理）；n n掌握慢性病社区干预技能与技巧。针对主要慢性病及其行为危险因掌握慢性病社区干预技能与技巧。针对主要慢性病及其行为危险因素，开展社区防治、健康教育与促进的工作技巧与适宜技术，并借素，开展社区防治、健康教育与促进的工作技巧与适宜技术，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理膳食、适量运助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以及控油限盐、规范用药等随动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以及控油

3、限盐、规范用药等随访指导管理。访指导管理。第3页，讲稿共64张，创作于星期日二、我国城乡居民主要慢性病及其危险因二、我国城乡居民主要慢性病及其危险因素流行情况素流行情况 第4页，讲稿共64张，创作于星期日城乡居民的生活方式悄然改变城乡居民的生活方式悄然改变第5页，讲稿共64张，创作于星期日健康危险因素日积月累 年龄年龄性别性别基因基因吸烟、酗酒吸烟、酗酒不健康饮食不健康饮食身体活动不足身体活动不足心理压力心理压力不可改变的危险因素行为危险因素生物危险因素血压高血压高血糖高血糖高血脂高血脂高超重肥胖超重肥胖健康结局冠心病冠心病脑卒中脑卒中周围血管疾病周围血管疾病肿瘤肿瘤慢性呼吸系统疾病慢性呼吸系

4、统疾病肾功能衰竭肾功能衰竭社会社会 经济经济文化文化 环境环境第6页，讲稿共64张，创作于星期日行为危险因素处于失控状态吸烟和二手烟暴露吸烟和二手烟暴露(3.5亿烟民亿烟民,5.4亿被动吸烟亿被动吸烟)；健康饮食（健康饮食（10.6亿人食盐摄入过多亿人食盐摄入过多,8.5亿人油脂摄入过多等）；亿人油脂摄入过多等）；缺乏身体活动（城市中缺乏身体活动（城市中70%以上的人身体活动不足以上的人身体活动不足,3亿成年人超亿成年人超重或肥胖重或肥胖,20%城市城市7-17岁儿童超重；岁儿童超重；10个肥胖儿童中个肥胖儿童中4人患高血压人患高血压）；）；高血压、高血糖、高血脂高血压、高血糖、高血脂(1.6

5、亿成年人患高血压亿成年人患高血压,1.6亿人血脂异亿人血脂异常常;2346万糖尿病患者万糖尿病患者,1715万空腹血糖受损等万空腹血糖受损等)；心理压力过大。心理压力过大。第7页，讲稿共64张，创作于星期日城乡居民慢病危险因素城乡居民慢病危险因素第8页，讲稿共64张，创作于星期日生活方式相关慢性病快速上升生活方式相关慢性病快速上升第9页，讲稿共64张，创作于星期日 第10页，讲稿共64张，创作于星期日目前危害人类健康的三大疾病 生活方式病：生活方式病：肥胖症、高血压、糖尿病、高脂血肥胖症、高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管病和癌症等症、心脑血管病和癌症等 心理障碍性疾病：心理障碍性疾病：神经官

6、能症、精神抑郁症、精神神经官能症、精神抑郁症、精神分裂症、自杀等分裂症、自杀等 性传播疾病：性传播疾病：性病（淋病、梅毒）、艾滋病性病（淋病、梅毒）、艾滋病第11页，讲稿共64张，创作于星期日我国慢性病预防控制策略我国慢性病预防控制策略第12页，讲稿共64张，创作于星期日n n目前我国慢性病防控的目前我国慢性病防控的“4.4.44.4.4重心重心重心重心”，即即4 4 个重点疾病、个重点疾病、4 4个重点行为危险因素和个重点行为危险因素和4 4个重点生物危险因素。个重点生物危险因素。n n近年我国慢性病防控的近年我国慢性病防控的“3.3.33.3.3手段手段手段手段”,即即 面向面向3 3类人

7、群：一般人群、慢病高危人群和患者类人群：一般人群、慢病高危人群和患者 关注关注3 3个环节：控制危险因素、早诊早治和规范管理个环节：控制危险因素、早诊早治和规范管理 运用运用3 3种手段：健康促进、健康管理和疾病管理种手段：健康促进、健康管理和疾病管理 第13页，讲稿共64张，创作于星期日 预防慢性病的关键领域第14页，讲稿共64张，创作于星期日吃动两平衡的科学证据吃动两平衡的科学证据第15页，讲稿共64张，创作于星期日吃动两平衡-膳食平衡 11.1.热能平衡热能平衡 我国我国我国我国1998-20001998-20001998-20001998-2000年年年年24242424万人群队列研究

8、万人群队列研究万人群队列研究万人群队列研究:体重正常成人在体重正常成人在11 11年内成为超重者年内成为超重者 90%90%的人年增加体重的人年增加体重1.81.81.81.8公斤公斤公斤公斤，折算成每天，折算成每天 平均多摄入热能平均多摄入热能81 81千卡（男）和千卡（男）和 61 61 千卡千卡 （女）（女）11 11年来维持正常体重者年来维持正常体重者 90%90%的人年增加体重的人年增加体重0.90.9公斤公斤，折算成每天平均多，折算成每天平均多 摄入热能为摄入热能为3535千卡（男）和千卡（男）和 30 30 千卡（女）千卡（女）翟风英等（2005):第16页，讲稿共64张，创作于

9、星期日如果每个人每天都少摄入45千卡热能估计有90%的人可维持健康体重少吃一两口，或多动15分第17页，讲稿共64张，创作于星期日吃动两平衡-膳食平衡 22.2.增加谷类，减少油脂增加谷类，减少油脂-膳食结构平衡膳食结构平衡 2002200220022002年营养与健康调查的数据：年营养与健康调查的数据：年营养与健康调查的数据：年营养与健康调查的数据：膳食中膳食中膳食中膳食中谷类减少谷类减少谷类减少谷类减少是高血压、高血脂的危险是高血压、高血脂的危险 因素因素-摄入由每天摄入由每天200200克增至克增至400400克可降低慢病克可降低慢病 风险风险 -高血压高血压 12%12%，高胆固醇血症

10、，高胆固醇血症 25%25%，高甘油三酯血症高甘油三酯血症 9%9%膳食膳食膳食膳食脂肪增加脂肪增加脂肪增加脂肪增加是超重肥胖、糖尿病和高是超重肥胖、糖尿病和高 胆固醇血症的危险因素胆固醇血症的危险因素-摄入脂肪热能比由摄入脂肪热能比由20%20%增至增至25-30%25-30%可增加风险可增加风险-超重肥胖超重肥胖 37%37%糖尿病糖尿病 10%10%，高胆固醇血症，高胆固醇血症 31%31%第18页，讲稿共64张，创作于星期日如果略增加谷类食物，减少烹调油高血压、糖尿病、高脂血症的风险可以降低10-30%加多少？减多少？粮食七八两，油脂减两成第19页，讲稿共64张，创作于星期日吃动两平衡

11、吃动两平衡-膳食平衡膳食平衡 3 33.3.增加蔬菜、豆类和乳类增加蔬菜、豆类和乳类营养素平衡营养素平衡 20022002年营养与健康调查的数据年营养与健康调查的数据：我国膳食中微量营养素不足 维生素A，B族摄入量为推荐的摄入量的 60-70%膳食钙的摄入仅为推荐摄入量的50%左右；膳食 铁和锌由于吸收率低，摄入量远远不足身体 需要 第20页，讲稿共64张，创作于星期日如果增加蔬菜水果，豆类和乳类保证基本健康需要吃多少？蔬菜八两好，奶豆天天有第21页，讲稿共64张，创作于星期日第22页，讲稿共64张，创作于星期日持之以恒做，健康体重得持之以恒做，健康体重得第23页，讲稿共64张，创作于星期日身

12、体活动有益的科学证据身体活动有益的科学证据第24页，讲稿共64张，创作于星期日科学证据：中等强度的活动中等强度的活动中等强度的活动中等强度的活动-每周每周每周每周5-75-75-75-7天，每天累计天，每天累计天，每天累计天，每天累计3 3 3 3千步千步千步千步 或或或或30303030分钟以上快走分钟以上快走分钟以上快走分钟以上快走 就足以产生保护健康的作用，就足以产生保护健康的作用，就足以产生保护健康的作用，就足以产生保护健康的作用，而增加活动量，这些有益作用也会随之增强。而增加活动量，这些有益作用也会随之增强。而增加活动量，这些有益作用也会随之增强。而增加活动量，这些有益作用也会随之增

13、强。第25页，讲稿共64张，创作于星期日 三、慢性病健康管理工作流程三、慢性病健康管理工作流程第26页，讲稿共64张，创作于星期日n n对目标人群健康筛查、有登记、造册、建档，并将相关健康信息对目标人群健康筛查、有登记、造册、建档，并将相关健康信息录入管理系统；录入管理系统；n n利用慢性病管理信息系统对管理人群进行慢性病风险评估与人群分类，利用慢性病管理信息系统对管理人群进行慢性病风险评估与人群分类，即按标准分为一般人群、高危人群和慢性病患者；即按标准分为一般人群、高危人群和慢性病患者；n n利用慢性病管理信息系统开展全人群慢性病管理，即健康教利用慢性病管理信息系统开展全人群慢性病管理，即健

14、康教育与促进、健康管理与疾病管理。育与促进、健康管理与疾病管理。n n健康管理主要通过体重管理和血压管理，以控制慢性病行为危健康管理主要通过体重管理和血压管理，以控制慢性病行为危险因素，达到平衡膳食、适量运动，并维持健康体重和控制血险因素，达到平衡膳食、适量运动，并维持健康体重和控制血压、血糖、血脂达标为预期目的。压、血糖、血脂达标为预期目的。第27页，讲稿共64张，创作于星期日（一）管理对象（一）管理对象1n n本辖区35岁及以上常住居民。（全人群）n n通过建立居民健康档案，或在临床上已明确诊断为原发性高血压和2型糖尿病患者。（患者）n n按标准被判定为慢性病高危个体，均需纳入管理。（高危

15、人群）第28页，讲稿共64张，创作于星期日（一一）管管理理对对象象2n n若发现有以下情况之一者，均属于需纳入管理的慢性病高危人群，即若发现有以下情况之一者，均属于需纳入管理的慢性病高危人群，即n n超重且中心性肥胖者超重且中心性肥胖者 （BMI24kg/m2BMI24kg/m2且腰围男性且腰围男性 90cm90cm，女性，女性 85cm85cm）；）；n n正常高值血压者正常高值血压者 （SBPSBP：130130139mmHg139mmHg或或DBP:85DBP:8589mmHg89mmHg）；）；n n血脂异常者血脂异常者 （血总胆固醇（血总胆固醇TCTC边缘升高边缘升高 5.18mmo

16、l/L(200mg/dl)5.18mmol/L(200mg/dl)或血甘油三酯或血甘油三酯TGTG升高升高 2.26mmol/L(200mg/dl)2.26mmol/L(200mg/dl)）；）；n n空腹血糖受损者空腹血糖受损者 （空腹血浆葡萄糖范围：（空腹血浆葡萄糖范围：6.16.17.0mmol/L7.0mmol/L或或110110126mg/dl126mg/dl）。）。n n正在吸烟者正在吸烟者*第29页，讲稿共64张，创作于星期日（二二）提提供供规规范范的的健健康康管管理理1n n健康筛查健康筛查 重点开展辖区35岁及以上居民高血压和2型糖尿病健康筛查。筛查方式可以通过首诊测血压、诊

17、疗过程测量血压，或健康体检及高危人群筛查测量血压、血糖，或通过社区健康教育活动、居民建档活动中，居民主动测血压、血糖等形式。第30页，讲稿共64张，创作于星期日（二二）提提供供规规范范的的健健康康管管理理2n n建立慢性病（专病）管理信息系统建立慢性病（专病）管理信息系统n n对已诊断的原发性高血压患者或对已诊断的原发性高血压患者或2 2型糖尿病患者，应登记造册设立型糖尿病患者，应登记造册设立专病管理；专病管理；n n重点收集患者的日常膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等信息，重点收集患者的日常膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等信息，测量身高、体重、腰围和血压，检测空腹血糖、血总胆固醇、血甘

18、测量身高、体重、腰围和血压，检测空腹血糖、血总胆固醇、血甘油三酯高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇等指标；油三酯高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇等指标；n n通过慢性病信息系统进行风险评估与人群分类管理。通过慢性病信息系统进行风险评估与人群分类管理。第31页，讲稿共64张，创作于星期日（二二）提提供供规规范范的的健健康康管管理理3n n高血压、糖尿病患者健康管理高血压、糖尿病患者健康管理高血压、糖尿病患者健康管理高血压、糖尿病患者健康管理n n面对面随访。每年至少面对面随访。每年至少4 4次，每次随访要询问病情、体格检查和次，每次随访要询问病情、体格检查和健康指导（如膳食、身体活动、

19、用药以及心理等）。健康指导（如膳食、身体活动、用药以及心理等）。n n评估是否存在危急情况，必要时需转诊。若出现危急情况，如出评估是否存在危急情况，必要时需转诊。若出现危急情况，如出现收缩压现收缩压 180mmHg180mmHg、舒张压、舒张压 110mmHg110mmHg、或血糖明显改变，或意、或血糖明显改变，或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐等症状时，经紧急处理后转诊，识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐等症状时，经紧急处理后转诊，2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。第32页，讲稿共64张，创作于星期日（二二）提提供供规规范范的的健健康康管管理理4n n高血压、糖尿病患者规范管

20、理高血压、糖尿病患者规范管理（1）高血压危险分层 对进入管理的高血压患者按照高血压危险分层标准进行分级，并进行危险分层，将其分为低危、中危、高危和很高危4个等级。第33页，讲稿共64张，创作于星期日（二二）提提供供规规范范的的健健康康管管理理4n n高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理（2）监测空腹血糖、血压，并评估是否存在危急症状 重点测量患者的血糖、血压，评估患者上次就诊到此次就诊期间主要症状和其它情况，如并存的临床症状、最近一次各项辅助检查结果、足背动脉搏动以及服药情况等。第34页，讲稿共64张，创作于星期日（二二）提提供供规规范范的的健健康康管管理理4n n高血压、

21、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理（3）生活方式行为干预。考虑到患者的实际情况和特殊情况，应重点关注：膳食指导原则。身体活动指导原则。戒烟限（或禁）酒指导原则。缓解精神压力指导原则。第35页，讲稿共64张，创作于星期日（二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理5n n高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理 （4）药物治疗n n高血压患者按照中国高血压防治指南（2005年修订版）及相关临床技术规范执行；n n糖尿病患者按照中国2型糖尿病防治指南(2007年版）及相关临床技术规范执行。第36页，讲稿共64张，创作于星期日（二二）提提供供规规范范的的健健康康管管

22、理理6n n高高高高血血血血压压压压、糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者的的的的规规规规范范范范管管管管理理理理 （5 5）定定期期随随访访（高高血血压压）n n 要要求求定定期期完完成成高高血血压压患患者者的的随随访访，并并填填写写高高血血压压随随访访表表，按按照照随随访访服服务务记记录录表表内内容容进进行行并并做做好好记记录录 ；n n 若若连连续续2 2次次随随访访血血压压控控制制不不满满意意，或或连连续续2 2次次随随访访药药物物不不良良反反应应没没有有改改善善，或或有有新新的的并并发发症症出出现现或或原原有有并并发发症症加加重重者者，应应建建议议其其转转诊诊，2 2周周内内主主

23、动动随随访访转转诊诊情情况况。第37页，讲稿共64张，创作于星期日（二二）提提供供规规范范的的健健康康管管理理6n n高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理 （5 5）定期随访（糖尿病）定期随访（糖尿病）n n对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少1 1次。次。n n随访要按照随访服务记录表进行并做好记录。随访要按照随访服务记录表进行并做好记录。n n对连续对连续2 2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新的并发

24、症或原有并发症加重的患者，以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，建议其转诊到上级医院，2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。第38页，讲稿共64张，创作于星期日（二二）提提供供规规范范的的健健康康管管理理7n n高高高高血血血血压压压压、糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者的的的的规规规规范范范范管管管管理理理理 （6 6）健健康康检检查查（高高血血压压）n n纳纳入入管管理理的的原原发发性性高高血血压压患患者者每每年年至至少少进进行行一一次次健健康康检检查查，内内容容主主要要包包括括血血压压、体体重重、腰腰围围、空空腹腹血血糖糖以以及及一一般

25、般体体格格检检查查和和视视力力、听听力力、活活动动能能力力的的一一般般检检查查；n n建建议议有有条条件件的的地地区区可可增增加加尿尿常常规规、血血脂脂、血血肌肌酐酐、眼眼底底、心心电电图图等等检检查查。n n将将检检查查结结果果录录入入慢慢性性病病管管理理信信息息系系统统。第39页，讲稿共64张，创作于星期日（二二）提提供供规规范范的的健健康康管管理理7n n高高高高血血血血压压压压、糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者的的的的规规规规范范范范管管管管理理理理 （6 6）健健康康检检查查（糖糖尿尿病病）n n纳纳入入管管理理的的所所有有患患者者每每年年至至少少进进行行一一次次健健康康检检

26、查查，内内容容包包括括血血压压、体体重重、空空腹腹血血糖糖，一一般般体体格格检检查查和和视视力力、听听力力、活活动动能能力力、足足背背动动脉脉搏搏动动检检查查；n n建建议议有有条条件件地地区区增增加加糖糖化化血血红红蛋蛋白白、尿尿常常规规、血血脂脂、眼眼底底、心心电电图图等等检检查查。n n将将检检查查结结果果录录入入慢慢性性病病管管理理信信息息系系统统。第40页，讲稿共64张，创作于星期日第41页，讲稿共64张，创作于星期日高血压分级管理内容高血压分级管理内容 第42页，讲稿共64张，创作于星期日第43页，讲稿共64张，创作于星期日第44页，讲稿共64张，创作于星期日第45页，讲稿共64张

27、，创作于星期日第46页，讲稿共64张，创作于星期日第47页，讲稿共64张，创作于星期日第48页，讲稿共64张，创作于星期日（二二）提提供供规规范范的的健健康康管管理理8n n慢性病高危人群管理慢性病高危人群管理体重管理体重管理n n管理对象：在管理人群中，将超重且中心性肥胖者管理对象：在管理人群中，将超重且中心性肥胖者（BMI24kg/m2BMI24kg/m2且腰围男性且腰围男性 90cm90cm，女性，女性 85cm85cm）作）作为体重管理对象。为体重管理对象。n n管理主要内容：管理主要内容：身体活动指导身体活动指导 平衡膳食指导平衡膳食指导 随访管理随访管理 应对其体重、腰围进行测量，

28、判断体重的应对其体重、腰围进行测量，判断体重的变化情况。体重管理的随访的间隔时间原则上不要超过变化情况。体重管理的随访的间隔时间原则上不要超过2 2周。周。n n原则上慢病高危人群的随访每半年至少原则上慢病高危人群的随访每半年至少1 1次。次。第49页，讲稿共64张，创作于星期日信息采集（身高、体重、腰围）信息采集（身高、体重、腰围）筛查表筛查表新的一周膳食指导、身新的一周膳食指导、身体活动指导体活动指导随访管理随访管理调整指导方案调整指导方案体重正常人群体重正常人群超重超重/肥胖人群肥胖人群体重分类体重分类“体重管理体重管理”个人体重评估报告个人体重评估报告维持维持“健康体重健康体重”体重管

29、理报告体重管理报告（膳食、体力活动指导方案）（膳食、体力活动指导方案）个人信息管理个人信息管理 （膳食、身体（膳食、身体活动情况）活动情况）身体活动评估报告身体活动评估报告膳食评估报告膳食评估报告体重监测记录表体重监测记录表 体重管理流程图体重管理流程图第50页，讲稿共64张，创作于星期日体重正常体重正常平衡膳食平衡膳食积极参加各种身体活动积极参加各种身体活动监测体重监测体重健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐）健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐）定期检查与肥胖定期检查与肥胖有关疾病的危险有关疾病的危险指标指标尽早发现高血压、血尽早发现高血压、血脂异常、冠心病和糖脂异常、冠心病和糖尿病等隐患

30、尿病等隐患腰围超标？腰围超标？是否存在危险因素？是否存在危险因素？腰围不超标腰围不超标无危险因素无危险因素 腰围超标腰围超标有肥胖倾向者有肥胖倾向者肥胖家族史、有肥胖相关疾病、膳食不合理、体力活动少等腰围超标腰围超标管理流程管理流程第51页，讲稿共64张，创作于星期日 四四、督督查查考考核核第52页，讲稿共64张，创作于星期日（一一）组组织织与与管管理理n n各级卫生行政部门要将慢性病健康管理作为年度目标考核重点各级卫生行政部门要将慢性病健康管理作为年度目标考核重点项目，纳入基层医疗机构的绩效考核内容。考核结果与各单位项目，纳入基层医疗机构的绩效考核内容。考核结果与各单位年度考核评优和基本公共

31、卫生服务补助资金拔付额度直接挂钩，年度考核评优和基本公共卫生服务补助资金拔付额度直接挂钩，并实行奖惩制度。并实行奖惩制度。n n督查考核具体由各市、县（区）级卫生行政部门组织，各级疾病预防督查考核具体由各市、县（区）级卫生行政部门组织，各级疾病预防控制机构、妇幼保健机构、公立医院等积极配合。控制机构、妇幼保健机构、公立医院等积极配合。n n县（市、区）级每年考核不少于县（市、区）级每年考核不少于2 2次，自治区、市级每年不少于次，自治区、市级每年不少于1 1次。次。第53页，讲稿共64张，创作于星期日（二二）考考核核方方式式n n听听取取汇汇报报（控控制制在在2 20 0分分钟钟内内）n n现

32、现场场考考核核（包包括括查查阅阅健健康康档档案案电电子子及及纸纸质质资资料料）n n座座谈谈或或访访谈谈（分分开开进进行行，访访谈谈3 35 5人人）n n电电话话核核实实（5 5个个人人，掌掌握握项项目目工工作作真真实实性性、满满意意度度等等）n n督督查查结结果果反反馈馈（控控制制在在5 50 0分分钟钟内内）第54页，讲稿共64张，创作于星期日（三三）考考核核主主要要内内容容n n项项目目实实施施计计划划制制定定、组组织织管管理理n n人人员员培培训训、经经费费使使用用与与管管理理n n服服务务数数量量、服服务务质质量量n n信信息息化化管管理理、管管理理效效果果n n居居民民满满意意度

33、度第55页，讲稿共64张，创作于星期日（四四）考考核核指指标标1n n工作指标工作指标n n明确慢性病项目管理的组织保障、技术保障和经费保障，制订有明确慢性病项目管理的组织保障、技术保障和经费保障，制订有年度工作计划、工作总结以及月报、季报、年报制度；年度工作计划、工作总结以及月报、季报、年报制度；n n落实慢性病项目管理工作制度，安排专职管理人员负责，并明确落实慢性病项目管理工作制度，安排专职管理人员负责，并明确人员的分工及职责；人员的分工及职责；n n开展相关人员技术培训，人员培训合格率开展相关人员技术培训，人员培训合格率 95%95%；n n慢性病患者健康信息电子化管理及其运行情况慢性病

34、患者健康信息电子化管理及其运行情况第56页，讲稿共64张，创作于星期日（四四）考考核核指指标标2n n技术指标技术指标1 1、健康筛查。、健康筛查。指标要求：高血压筛查指标要求：高血压筛查 20002000人人/万居民万居民.年，糖尿病筛查年，糖尿病筛查 500500人人/万居万居民民.年。年。2 2、高血压患者健康管理率。指年内已管理的高血压患者人数、高血压患者健康管理率。指年内已管理的高血压患者人数/年内年内辖区内辖区内3535岁及以上高血压患者总人数岁及以上高血压患者总人数100%100%指标要求：高血压患者健康管理率应指标要求：高血压患者健康管理率应 30%30%注：年内辖区内注：年内

35、辖区内3535岁及以上高血压患者总人数可按年末本辖区总人口岁及以上高血压患者总人数可按年末本辖区总人口数数45%25%45%25%估算（这里估算（这里45%45%为广西为广西20102010年城乡年城乡3535岁及以上的常住岁及以上的常住居民人口构成比例，居民人口构成比例，25%25%为城乡为城乡3535岁及以上居民高血压患病率）岁及以上居民高血压患病率）第57页，讲稿共64张，创作于星期日（四四）考考核核指指标标2n n技术指标技术指标3 3、高血压患者规范管理率。指按照要求已进行高血压规范管、高血压患者规范管理率。指按照要求已进行高血压规范管 理的理的人数人数/年内纳入管理的高血压患者人数

36、年内纳入管理的高血压患者人数100%100%指标要求：高血压患者规范管理率应指标要求：高血压患者规范管理率应 60%60%4 4、糖尿病患者健康管理率。指年内已管理的、糖尿病患者健康管理率。指年内已管理的2 2型糖尿病患者人数型糖尿病患者人数/年年内辖区内内辖区内3535岁及以上糖尿病患者总人数岁及以上糖尿病患者总人数100%100%指标要求：糖尿病患者健康管理率应指标要求：糖尿病患者健康管理率应 30%30%注：年内辖区内注：年内辖区内3535岁及以上岁及以上2 2型糖尿病患者总人数可按年末本辖区型糖尿病患者总人数可按年末本辖区总人口数总人口数45%3%45%3%估算（这里估算（这里45%4

37、5%为广西为广西20102010年城乡年城乡3535岁及以上岁及以上的常住居民人口构成比例，的常住居民人口构成比例，3%3%为城乡为城乡3535岁及以上常住居民糖岁及以上常住居民糖尿病患病率）尿病患病率）第58页，讲稿共64张，创作于星期日（四四）考考核核指指标标2n n技术指标技术指标5 5、糖尿病患者规范管理率。指按照要求已进行糖尿病规范管理的人数、糖尿病患者规范管理率。指按照要求已进行糖尿病规范管理的人数/年年内纳入管理的糖尿病患者人数内纳入管理的糖尿病患者人数100%100%指标要求：糖尿病患者规范管理率应指标要求：糖尿病患者规范管理率应 60%60%6 6、血压控制率。指在随机抽查的

38、、血压控制率。指在随机抽查的2020份已规范管理的高血压患者档案中，份已规范管理的高血压患者档案中，最近一次随访血压达标人数最近一次随访血压达标人数/20100%/20100%指标要求：血压控制率应指标要求：血压控制率应 60%60%7 7、血糖控制率。指在随机抽查的、血糖控制率。指在随机抽查的2020份已规范管理的份已规范管理的2 2型糖尿病患者档案型糖尿病患者档案中，最近一次随访空腹血糖达标人数中，最近一次随访空腹血糖达标人数/20100%/20100%指标要求：血糖控制率应指标要求：血糖控制率应 50%50%第59页，讲稿共64张，创作于星期日 高血压患者健康管理督查考核记录表（参考）高

39、血压患者健康管理督查考核记录表（参考）高血压患者健康管理督查考核记录表（参考）高血压患者健康管理督查考核记录表（参考）第60页，讲稿共64张，创作于星期日 糖尿病患者健康管理督查考核记录表（参考）糖尿病患者健康管理督查考核记录表（参考）糖尿病患者健康管理督查考核记录表（参考）糖尿病患者健康管理督查考核记录表（参考）第61页，讲稿共64张，创作于星期日 五五、参参考考资资料料第62页，讲稿共64张，创作于星期日卫生部（卫妇社发卫生部（卫妇社发200998200998号）号）国家基本公共卫生服务国家基本公共卫生服务规范（规范（20092009年版）年版）自治区卫生厅、财政厅、计生委联合发文（桂卫办

40、自治区卫生厅、财政厅、计生委联合发文（桂卫办201023201023号）号）关于印发广西壮族自治区关于印发广西壮族自治区20102010年基本公年基本公共卫生服务项目实施方案的通知共卫生服务项目实施方案的通知慢病管理业务信息技术规范（慢病管理业务信息技术规范（20082008年版）年版）中国居民膳食指南（中国居民膳食指南（20072007年）年）中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（20052005年修订版）年修订版）中国中国2 2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（20072007年）年）中国成人超重与肥胖预防控制指南中国成人超重与肥胖预防控制指南中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南慢性病综合干预医生工作指南慢性病综合干预医生工作指南第63页，讲稿共64张，创作于星期日感谢大家观看第64页，讲稿共64张，创作于星期日