呼吸系统细菌感染的抗生素治疗精选PPT.ppt

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1、关于呼吸系统细菌感染的抗生素治疗第1页，讲稿共68张，创作于星期日内容n n呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染临床特点n n各类抗生素使用注意事项各类抗生素使用注意事项n n选用抗生素思维选用抗生素思维n n如何根据如何根据PK/PDPK/PD优化使用抗生素优化使用抗生素n n抗生素常见不良反应抗生素常见不良反应n n肝肾功能不全时如何选用抗生素肝肾功能不全时如何选用抗生素n n抗生素联合使用抗生素联合使用n n预防及其他预防及其他第2页，讲稿共68张，创作于星期日呼吸系统细菌感染常见类型n n急性上呼吸道感染及气管急性上呼吸道感染及气管-支气管炎支气管炎n n慢性支气管炎急性发作及慢性

2、支气管炎急性发作及AECOPDAECOPDn n肺炎（肺炎（CAPCAP、HAPHAP）n n支气管扩张及肺囊肿支气管扩张及肺囊肿n n肺脓肿及胸腔感染肺脓肿及胸腔感染第3页，讲稿共68张，创作于星期日病原学特点-急性上呼吸道感染n n7070-8O-8O由病毒引起由病毒引起 鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等病毒等n n2O2O-30-30为细菌引起为细菌引起 溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌菌

3、和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌第4页，讲稿共68张，创作于星期日病原学特点-急性气管、支气管炎 n n与急性上呼吸道感染相似与急性上呼吸道感染相似n n近年衣原体、支原体感染明显增加近年衣原体、支原体感染明显增加 第5页，讲稿共68张，创作于星期日病原学-慢性支气管炎急性加重n n病毒病毒 流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒毒n n支原体支原体n n细菌细菌 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌球菌第6页，讲稿共68张，创作于星期日病原学-社区获得性肺炎n n主要是细菌感染主要是细菌感染n n依次为

4、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和病毒体、肺炎衣原体和病毒n n军团菌的检出率低于西方军团菌的检出率低于西方,欧洲发病率在欧洲发病率在2%2%15%15%n n非典型病原体不断增加，并成为社区获得性肺炎中前非典型病原体不断增加，并成为社区获得性肺炎中前几位的病原体几位的病原体,成人成人CAPCAP患者中占患者中占2%2%30%30%左右左右 n n多重感染，混合感染率可达多重感染，混合感染率可达15%15%38%38%n n细菌合并非典型病原体、病毒感染比较常见，细菌合并非典型病原体、病毒感染比较常见，尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体尤其是

5、肺炎链球菌合并肺炎衣原体第7页，讲稿共68张，创作于星期日病原学-医院获得性肺炎n n阴性杆菌感染居多，多耐药阴性杆菌感染居多，多耐药n n与年龄、基础疾病等免疫低下因素有与年龄、基础疾病等免疫低下因素有关关n n大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌n n铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌n n金葡菌、真菌金葡菌、真菌第8页，讲稿共68张，创作于星期日病原学结构性肺疾病n n主要包括支气管扩张及肺囊肿主要包括支气管扩张及肺囊肿n n铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌n n潜在多耐药性潜在多耐药性n n多有细菌定植多有细菌定植第9页，讲稿共68

6、张，创作于星期日病原菌的耐药性n n肺炎链球菌中耐青霉素肺炎链球菌（肺炎链球菌中耐青霉素肺炎链球菌（PRSPPRSP）检出率为）检出率为16.758.3%16.758.3%，大环内酯类的耐药率为，大环内酯类的耐药率为24.665.2%24.665.2%；非氟喹；非氟喹诺酮类药物中只有阿莫西林和阿莫西林诺酮类药物中只有阿莫西林和阿莫西林/克拉维酸较敏感，克拉维酸较敏感，敏感率分别为敏感率分别为95.1%95.1%、95.5%95.5%97.9%97.9%，氟喹诺酮类药物的耐，氟喹诺酮类药物的耐药率约药率约1.1%1.1%n n流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率是流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率是25%

7、25%，对氟喹诺酮类的耐，对氟喹诺酮类的耐药率药率0.2%0.2%n n流感嗜血杆菌敏感药物依次为头孢曲松钠（流感嗜血杆菌敏感药物依次为头孢曲松钠（100%100%）、头孢克肟）、头孢克肟（99.8%99.8%）、阿莫西林）、阿莫西林/克拉维酸（克拉维酸（98.1%98.1%99.6%99.6%）n n卡他莫拉菌的卡他莫拉菌的-内酰胺酶产生率为内酰胺酶产生率为92.1%92.1%，敏感药物为阿，敏感药物为阿莫西林莫西林/克拉维酸、头孢克肟、头孢地尼克拉维酸、头孢克肟、头孢地尼n n流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌均对氟喹诺酮类药物高度敏感流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌均对氟喹诺酮类药物高度敏感 第10页，讲

8、稿共68张，创作于星期日分组（以CAP为例）I I组：组：n n门诊病人，无心肺疾病，无耐药肺炎链球菌门诊病人，无心肺疾病，无耐药肺炎链球菌（DRSPDRSP）、）、G G-肠道细菌和铜绿假单胞菌感染危肠道细菌和铜绿假单胞菌感染危险因素险因素组：组：n n门诊病人，有心肺疾病和（或）上述三类细菌门诊病人，有心肺疾病和（或）上述三类细菌感染的危险因素感染的危险因素a a组：组：n n轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类细轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类细菌感染的危险因素菌感染的危险因素b b组：组：n n轻中度住院病人，有心肺疾病和（或）上述三类轻中度住院病人，有心肺疾病和（或）上述三类

9、细菌感染的危险因素细菌感染的危险因素第11页，讲稿共68张，创作于星期日分组（以CAP为例）aa组：组：n n重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素bb组：组：n n重度住院病人重度住院病人n n有铜绿假单胞菌感染危险因素有铜绿假单胞菌感染危险因素 n n耐青霉素和耐药肺炎球菌感染的危险因素耐青霉素和耐药肺炎球菌感染的危险因素n n年龄年龄6565岁岁n n在过去在过去3 3个月内用过个月内用过内酰胺类药物内酰胺类药物n n有酒精中毒史有酒精中毒史n n有免疫缺陷疾病（包括应用皮质激素）有免疫缺陷疾病（包括应用皮质激素）n n同时患多种内科疾病同时患多

10、种内科疾病n n疗养院病人疗养院病人n n有器质性肺疾病有器质性肺疾病第12页，讲稿共68张，创作于星期日经验性抗感染治疗n n根据根据4 4组患者各自可能的病原体，首先应给予经验抗生素治组患者各自可能的病原体，首先应给予经验抗生素治疗疗n n指南指南对经验抗生素选择列表有详细说明对经验抗生素选择列表有详细说明n n得到得到培养培养结果后，应给予针对该致病菌的特效抗生素治结果后，应给予针对该致病菌的特效抗生素治疗疗n n所有患者均应考虑所有患者均应考虑不典型病原体不典型病原体感染的可能，并给予相应感染的可能，并给予相应的抗生素治疗的抗生素治疗n n有耐药菌感染危险因素的门诊或非有耐药菌感染危险

11、因素的门诊或非ICUICU住院患者应联合住院患者应联合应用一种应用一种内酰胺类和大环内酯类抗生素或单独应用一种抗肺内酰胺类和大环内酯类抗生素或单独应用一种抗肺炎球菌的氟喹诺酮类抗生素治疗炎球菌的氟喹诺酮类抗生素治疗n n对较复杂的门诊病人，用一种抗肺炎球菌的对较复杂的门诊病人，用一种抗肺炎球菌的氟喹诺酮氟喹诺酮类抗类抗生素可能比联合应用生素可能比联合应用内酰胺类和大环内酯类抗生素更方内酰胺类和大环内酯类抗生素更方便便n n所有住院患者应在到达医院所有住院患者应在到达医院8 8小时之内接受首剂抗生素治疗小时之内接受首剂抗生素治疗（越早越好越早越好）第13页，讲稿共68张，创作于星期日升阶梯还是降

12、阶梯？n n重症患者，主张降阶梯第14页，讲稿共68张，创作于星期日抗感染治疗基本原则n n尽可能选副作用小的杀菌剂尽可能选副作用小的杀菌剂 -内酰胺类内酰胺类杀菌强且毒副作用少，最为常用杀菌强且毒副作用少，最为常用 大环内酯类大环内酯类对非典型病原体作用较强，但覆对非典型病原体作用较强，但覆盖面窄盖面窄 新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类广谱高效，虽有争议，但在广谱高效，虽有争议，但在呼吸系统使用指征已放宽呼吸系统使用指征已放宽 氨基糖苷类氨基糖苷类使用国内外剂量差距悬殊，需特使用国内外剂量差距悬殊，需特别注意对肾脏、神经系统影响别注意对肾脏、神经系统影响 含含酶抑制剂酶抑制剂的的-内酰胺类要严格使用

13、指征，内酰胺类要严格使用指征，对含对含“舒巴坦舒巴坦”类药物要特别注意类药物要特别注意第15页，讲稿共68张，创作于星期日不同人群抗感染治疗疗程n n免疫力正常的青中年免疫力正常的青中年 退热后退热后3535天（至少天（至少5 5天）天）支原体、衣原体、军团菌支原体、衣原体、军团菌14211421天天n n免疫力低下者、老年及反复住院者免疫力低下者、老年及反复住院者 适当延长，除观察体温及症状外，应结合病原体适当延长，除观察体温及症状外，应结合病原体培养结果调整疗程培养结果调整疗程第16页，讲稿共68张，创作于星期日内容n n呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染临床特点n n各类抗生素使用

14、注意事项各类抗生素使用注意事项n n选用抗生素思维选用抗生素思维n n如何根据如何根据PK/PDPK/PD优化使用抗生素优化使用抗生素n n抗生素常见不良反应抗生素常见不良反应n n肝肾功能不全时如何选用抗生素肝肾功能不全时如何选用抗生素n n抗生素联合使用抗生素联合使用n n预防及其他预防及其他第17页，讲稿共68张，创作于星期日-内酰胺类使用注意事项n n半衰期短半衰期短，大多半衰期为，大多半衰期为0.50.52 2小时，为时间依小时，为时间依赖型药物，需分次给药赖型药物，需分次给药n n溶液易分解，溶液易分解，现用现配现用现配l l青青霉霉素素在在溶溶液液中中，很很易易形形成成青青霉霉烯

15、烯酸酸+体体内内蛋蛋白白-青霉噻唑蛋白青霉噻唑蛋白 IgEIgE结合结合-过敏性休克）过敏性休克）n n大大多多存存在在交交叉叉过过敏敏（氨氨曲曲南南、碳碳青青霉霉烯烯类类除除外外，也称非典型也称非典型-内酰胺类）内酰胺类）第18页，讲稿共68张，创作于星期日头孢菌素类头孢菌素类 n n此类属广谱抗菌药物，分四代此类属广谱抗菌药物，分四代此类属广谱抗菌药物，分四代此类属广谱抗菌药物，分四代n n第一、二代对铜绿假单胞菌无效第一、二代对铜绿假单胞菌无效第一、二代对铜绿假单胞菌无效第一、二代对铜绿假单胞菌无效，第三代中部分，第三代中部分，第三代中部分，第三代中部分（头孢他啶、头孢哌酮）及第四代（头

16、孢吡肟）对（头孢他啶、头孢哌酮）及第四代（头孢吡肟）对（头孢他啶、头孢哌酮）及第四代（头孢吡肟）对（头孢他啶、头孢哌酮）及第四代（头孢吡肟）对铜绿有效铜绿有效铜绿有效铜绿有效n n该类药物该类药物该类药物该类药物对支原体和军团菌无效对支原体和军团菌无效对支原体和军团菌无效对支原体和军团菌无效第19页，讲稿共68张，创作于星期日氨基糖甙类注意事项n n对对G G-菌有强效菌有强效n n对部分对部分G G+菌（葡萄球菌）有效菌（葡萄球菌）有效n n对厌氧菌无效对厌氧菌无效n n碱性条件下抗菌作用强碱性条件下抗菌作用强n n耳、肾毒性耳、肾毒性n n神经肌肉接头阻滞（神经肌肉接头阻滞（不能静脉推注不

17、能静脉推注）n n浓度依赖型浓度依赖型药物，主张每日一次给药药物，主张每日一次给药n n代表药物：阿米卡星、妥布霉素、链霉素代表药物：阿米卡星、妥布霉素、链霉素第20页，讲稿共68张，创作于星期日大环内酯类注意事项n n对对G G-、G G+菌抗菌活性不强菌抗菌活性不强n n主要使用在主要使用在-内酰胺抗生素无效的非典型病原内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等体：支原体，衣原体，军团菌等n n1414圆环（红霉素、圆环（红霉素、罗红霉素罗红霉素等，等，有抗炎作用有抗炎作用）n n1515圆环（圆环（阿奇霉素阿奇霉素）n n1616圆环（罗他霉素、交沙霉素）圆环（罗他霉素、交

18、沙霉素）n n肝功能受损者需要注意肝功能受损者需要注意使用使用第21页，讲稿共68张，创作于星期日喹诺酮类药物n n是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的于细菌的DNADNA旋转酶旋转酶n n对对G G+，G G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用作用n n常用品种：诺氟沙星（氟哌酸）、常用品种：诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星氧氟沙星、环环丙沙星丙沙星、甲氟沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星、司巴沙星、司巴沙星、莫西沙星莫西沙星、加替沙星等、加替沙星等n n为为浓度依赖型浓度依赖型药物药物第22页，

19、讲稿共68张，创作于星期日氟喹诺酮类氟喹诺酮类n n第三代第三代第三代第三代：是在第二代的基础上增加了抗：是在第二代的基础上增加了抗：是在第二代的基础上增加了抗：是在第二代的基础上增加了抗G+G+G+G+球菌的活球菌的活球菌的活球菌的活性，尤其对肺炎链球菌作用更强。代表药物有左氧氟性，尤其对肺炎链球菌作用更强。代表药物有左氧氟性，尤其对肺炎链球菌作用更强。代表药物有左氧氟性，尤其对肺炎链球菌作用更强。代表药物有左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等，用于各系统感染，尤沙星、司帕沙星、格帕沙星等，用于各系统感染，尤沙星、司帕沙星、格帕沙星等，用于各系统感染，尤沙星、司帕沙星、格帕沙星等，用于各系统感染

20、，尤其是呼吸系统感染的治疗；其是呼吸系统感染的治疗；其是呼吸系统感染的治疗；其是呼吸系统感染的治疗；n n第四代第四代第四代第四代：在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，：在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，：在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，：在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，抗菌谱更广，可称为超广谱抗菌药物。抗菌谱包括抗菌谱更广，可称为超广谱抗菌药物。抗菌谱包括抗菌谱更广，可称为超广谱抗菌药物。抗菌谱包括抗菌谱更广，可称为超广谱抗菌药物。抗菌谱包括G G G G-杆菌、杆菌、杆菌、杆菌、G+G+G+G+球菌和厌氧菌，用于各系统感染。代表球菌和厌氧菌，用于各系统感染。代表球菌和厌氧

21、菌，用于各系统感染。代表球菌和厌氧菌，用于各系统感染。代表药物有药物有药物有药物有加替沙星加替沙星加替沙星加替沙星、莫西沙星、曲伐沙星。、莫西沙星、曲伐沙星。、莫西沙星、曲伐沙星。、莫西沙星、曲伐沙星。n n第三、四代喹诺酮类药物，即所谓第三、四代喹诺酮类药物，即所谓第三、四代喹诺酮类药物，即所谓第三、四代喹诺酮类药物，即所谓新氟喹诺酮新氟喹诺酮新氟喹诺酮新氟喹诺酮类，主要类，主要类，主要类，主要是增加了对是增加了对是增加了对是增加了对G+G+G+G+球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军团菌的抗

22、菌活性，故又称为团菌的抗菌活性，故又称为团菌的抗菌活性，故又称为团菌的抗菌活性，故又称为呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮可作为可作为可作为可作为CAPCAPCAPCAP的第的第的第的第一线治疗用药一线治疗用药一线治疗用药一线治疗用药。第23页，讲稿共68张，创作于星期日其它抗阳性菌药物n n磷磷霉霉素素：是是化化学学合合成成的的广广谱谱抗抗生生素素、作作用用于于细胞壁合成的早期，细胞壁合成的早期，很少引起过敏很少引起过敏n n万万古古霉霉素素（去去甲甲万万古古霉霉素素）：对对G G+菌菌有有强强效效，尤尤其其对对MRSAMRSA、MRSEMRSE。对对G G-菌菌无无效效。注注意意滴滴

23、注注速速度度，滴滴速过快可引起速过快可引起红人综合症红人综合症n n替替考考拉拉宁宁：新新的的糖糖肽肽类类抗抗生生素素，半半衰衰期期长长（27-37h27-37h），一天一次给药，），一天一次给药，仅用于仅用于G G+菌菌感染感染n n利利奈奈唑唑胺胺：嗯嗯唑唑烷烷酮酮类类，仅仅用用于于耐耐药药G G+菌菌，特特别别是耐万古霉素肠球菌感染是耐万古霉素肠球菌感染第24页，讲稿共68张，创作于星期日抗生素代谢特点n n-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 随随“代代”的上升，对肾功能的影响逐渐变小的上升，对肾功能的影响逐渐变小n n氨基糖甙类氨基糖甙类 主要经主要经肾肾小球原形排泄小球原形排泄(90%)

24、(90%)n n大环内酯类大环内酯类 主要经主要经肝肝代谢，胆汁排泄代谢，胆汁排泄n n喹诺酮类药物喹诺酮类药物 主要经肝主要经肝代谢：司帕、格帕、曲伐和代谢：司帕、格帕、曲伐和莫西莫西沙星沙星 主要经肾主要经肾排泄：诺氟、氧氟、排泄：诺氟、氧氟、环丙环丙、左氧左氧和加替和加替沙星沙星第25页，讲稿共68张，创作于星期日内容n n呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染临床特点n n各类抗生素使用注意事项各类抗生素使用注意事项n n选用抗生素思维选用抗生素思维n n如何根据如何根据PK/PDPK/PD优化使用抗生素优化使用抗生素n n抗生素常见不良反应抗生素常见不良反应n n肝肾功能不全时如何

25、选用抗生素肝肾功能不全时如何选用抗生素n n抗生素联合使用抗生素联合使用n n预防及其他预防及其他第26页，讲稿共68张，创作于星期日选择抗菌药时需考虑的因素药物对细菌MIC感染部位浓度感染部位浓度结果药代动力学吸收、分布、代谢、排泄（给药方案）药效学临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生第27页，讲稿共68张，创作于星期日抗菌药治疗失败的主要原因病人相关原因病人相关原因n n依从性差依从性差n n免疫功能下降免疫功能下降n n病灶病灶n n非感染（误诊）非感染（误诊）n n基础疾病基础疾病药物原因药物原因 不适当给药途径不适当给药途径n n给药剂量不当给药剂量不当n n选择药物不当选择药物

26、不当n n药物失活药物失活微生物相关的原因微生物相关的原因n n病原体确立错误病原体确立错误n n治疗中出现耐药治疗中出现耐药n n抗菌活性不足抗菌活性不足第28页，讲稿共68张，创作于星期日内容n n呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染临床特点n n各类抗生素使用注意事项各类抗生素使用注意事项n n选用抗生素思维选用抗生素思维n n如何根据如何根据PK/PDPK/PD优化使用抗生素优化使用抗生素n n抗生素常见不良反应抗生素常见不良反应n n肝肾功能不全时如何选用抗生素肝肾功能不全时如何选用抗生素n n抗生素联合使用抗生素联合使用n n预防及其他预防及其他第29页，讲稿共68张，创作于星

27、期日传统给药方案拟定的依据：给药间隔时间：给药间隔时间：以药动学（PharmacoKinetics,PK）的半衰期（t1/2）拟定 给药量：给药量：以药效学（PharmacoDynamics,PD）（即药物体外细菌培养MIC90）为基础，拟定给药量（血药浓度为MIC90值的2-10倍）缺点：药效学与药动学参数间未作动态的互相缺点：药效学与药动学参数间未作动态的互相影响的结果来确定。影响的结果来确定。第30页，讲稿共68张，创作于星期日举例-AECOPD PK、PD特点n n药动：药动：吸收差、分布容积小、代谢能力下降、药物排泄吸收差、分布容积小、代谢能力下降、药物排泄慢、白蛋白水平低，易导致游

28、离药物浓度高慢、白蛋白水平低，易导致游离药物浓度高容易出现毒副反应容易出现毒副反应n n药效：药效：中枢神经系统对药物敏感性高中枢神经系统对药物敏感性高精神紊乱精神紊乱 对抗凝血药物敏感性高对抗凝血药物敏感性高易出血易出血 维持内环境能力下降维持内环境能力下降水、电解质紊乱水、电解质紊乱 对某些血管活性药物敏感性减低对某些血管活性药物敏感性减低休克休克第31页，讲稿共68张，创作于星期日药物浓度-时间曲线第32页，讲稿共68张，创作于星期日抗生素后效应-PAEn n概念：抗生素后效应（概念：抗生素后效应（postantibiotic postantibiotic effect,PAEeffec

29、t,PAE）系指细菌与抗生素短暂接触，当药物清）系指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍受抑制的效应。除后，细菌生长仍受抑制的效应。n n19461946年年ParkerParker等发现：金黄色葡萄球菌与青霉素等发现：金黄色葡萄球菌与青霉素G G接触接触30min30min后，细菌生长时间延长后，细菌生长时间延长1 13h3h。n n可根据可根据PAEPAE制定优化抗感染治疗方案，并减少药物制定优化抗感染治疗方案，并减少药物副作用副作用第33页，讲稿共68张，创作于星期日PK/PD研究与给药方案的制定与优化优良方案：优良方案：n n最有效地清除细菌最有效地清除细菌n n最大程度地减

30、少不良反应最大程度地减少不良反应n n避免细菌发生耐药性避免细菌发生耐药性n n方便用药方便用药 第34页，讲稿共68张，创作于星期日 时间依赖杀菌作用 （PAE-无或轻、中度）n n-内酰胺类内酰胺类，克林霉素类、大环内酯类，克林霉素类、大环内酯类n n在在MIC4-5MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和n n杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间n n超过超过MICMIC时间是与临床疗效相关的主要参数时间是与临床疗效相关的主要参数第35页，讲稿共68张，创作于星期日n n属于浓度依赖性抗菌药属于浓度依赖性抗菌药n n体内外研究证明体内外研究证明Cmax/MIC

31、Cmax/MIC为为1010左右为最佳治疗参数左右为最佳治疗参数n n对革兰阳性、阴性菌均具有对革兰阳性、阴性菌均具有PAEPAEn n每日一次给药理论依据充分每日一次给药理论依据充分n n临床疗效不变或更好临床疗效不变或更好n n毒副反应少毒副反应少氨基糖苷类第36页，讲稿共68张，创作于星期日新概念MPC现行以现行以MICMIC为根据的抗菌治疗立足于为根据的抗菌治疗立足于“消除感染消除感染”，为防止突变株出现和进而被选择形成耐药菌群，为防止突变株出现和进而被选择形成耐药菌群，在新氟喹诺酮类药物以及在金葡菌、肺炎链球菌在新氟喹诺酮类药物以及在金葡菌、肺炎链球菌和分枝杆菌的研究中提出和分枝杆菌

32、的研究中提出“防突变浓度防突变浓度”（Mutant Prevention ConcentrationMutant Prevention Concentration；MPCMPC）的新概念的新概念第37页，讲稿共68张，创作于星期日Mutant Selection WindowMPCMIC组织或血药浓度 MPC 疗效佳，无突变MSW 疗效可，易突变 MIC 无效，亦无突变给药后时间第38页，讲稿共68张，创作于星期日MPC、MSW的临床应用 n n临床尽量选用临床尽量选用MSWMSW窄的抗菌药窄的抗菌药 n n氟喹诺酮类药物（对肺炎链球菌）氟喹诺酮类药物（对肺炎链球菌）MSWMSW的范围的范围由

33、长至短依次为左氧氟沙星由长至短依次为左氧氟沙星 加替沙星加替沙星 吉米沙星吉米沙星 莫西沙星莫西沙星n n莫西沙星对细菌耐药的选择显著低于左氧氟沙莫西沙星对细菌耐药的选择显著低于左氧氟沙星星,因此应优先选择因此应优先选择n n莫西沙星莫西沙星+多西环素在防止耐药方面具有协同多西环素在防止耐药方面具有协同作用作用,联合用药可以关闭联合用药可以关闭MSW MSW 第39页，讲稿共68张，创作于星期日内容n n呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染临床特点n n各类抗生素使用注意事项各类抗生素使用注意事项n n选用抗生素思维选用抗生素思维n n如何根据如何根据PK/PDPK/PD优化使用抗生素优化

34、使用抗生素n n抗生素常见不良反应抗生素常见不良反应n n肝肾功能不全时如何选用抗生素肝肾功能不全时如何选用抗生素n n抗生素联合使用抗生素联合使用n n预防及其他预防及其他第40页，讲稿共68张，创作于星期日抗生素常见不良反应-1毒性反应：毒性反应：n n肾肾毒毒性性：氨氨基基糖糖苷苷、多多粘粘菌菌素素、两两性性霉霉素素B B、万古霉素、头孢、青霉素、四环素、磺胺药万古霉素、头孢、青霉素、四环素、磺胺药n n神经精神系统神经精神系统 青青霉霉素素、亚亚胺胺培培南南、氟氟喹喹诺诺酮酮类类惊惊厥厥、癫癫痫痫；第第八对脑神经损害或耳毒性八对脑神经损害或耳毒性n n肝肝毒毒性性：四四环环素素、红红霉

35、霉素素、磺磺胺胺、抗抗结结核核药药、呋呋喃喃唑酮等。唑酮等。n n血血液液系系统统：贫贫血血，WBCWBC减减少少和和PLTPLT减减少少，凝凝血血机机制异常制异常n n胃肠道胃肠道反应：四环素、大环内酯、喹诺酮反应：四环素、大环内酯、喹诺酮n n其其他他：对对牙牙齿齿的的影影响响、灰灰婴婴综综合合征征、颅颅内内压压升升高、赫氏反应。高、赫氏反应。第41页，讲稿共68张，创作于星期日抗生素常见不良反应-2n n变态反应：变态反应：、型。型。n n二二重重感感染染：口口腔腔感感染染、白白色色念念珠珠菌菌肠肠炎炎、伪伪膜膜性性肠肠炎炎、菌菌群群交交替替性性肠肠炎炎、肺肺炎炎、尿尿路路感感染染、败血

36、症败血症 第42页，讲稿共68张，创作于星期日内容n n呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染临床特点n n各类抗生素使用注意事项各类抗生素使用注意事项n n选用抗生素思维选用抗生素思维n n如何根据如何根据PK/PDPK/PD优化使用抗生素优化使用抗生素n n抗生素常见不良反应抗生素常见不良反应n n肝肾功能不全时如何选用抗生素肝肾功能不全时如何选用抗生素n n抗生素联合使用抗生素联合使用n n预防及其他预防及其他第43页，讲稿共68张，创作于星期日肝肾功能受损时抗生素的使用n n区分原发还是继发区分原发还是继发(缺血缺氧等缺血缺氧等)n n治疗原发病可纠正肝肾功能治疗原发病可纠正肝肾功能

37、n n非肝病患者肝功能损害分级：非肝病患者肝功能损害分级：轻、中、重：轻、中、重：ALT ALT 100u/L100u/L、100 100 200u/L200u/L、200u/L200u/Ln n肾功能损害：肾功能损害：按照血清肌酐清除率计算并调整剂量按照血清肌酐清除率计算并调整剂量第44页，讲稿共68张，创作于星期日肝功能损害抗生素的选用n n药药物物主主要要经经肝肝清清除除，肝肝功功能能减减退退时时清清除除或或代代谢谢减减少少，导致毒性反应，导致毒性反应，尽量不用尽量不用：氯氯霉霉素素、利利福福平平、红红霉霉素素酯酯化化物物、氨氨苄苄西西林林酯化物、异烟肼、两性霉素酯化物、异烟肼、两性霉素

38、B B、磺胺、磺胺n n药药物物主主要要由由肝肝脏脏清清除除，肝肝功功能能衰衰退退时时清清除除明明显显减减少，但无明显毒性反应，少，但无明显毒性反应，仍可谨慎应用仍可谨慎应用：阿奇、罗红、克林、林可霉素阿奇、罗红、克林、林可霉素n n药物主要由肾排泄，药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量肝功能减退时不需调整剂量：氨氨基基糖糖苷苷类类、青青霉霉素素、头头孢孢唑唑啉啉、头头孢孢他他啶啶、万古霉素、多粘菌素万古霉素、多粘菌素n n药物经药物经肝、肾两途径肝、肾两途径清除，清除，严重肝病时慎用严重肝病时慎用：哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、阿洛西林哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、阿洛西林第45页，讲

39、稿共68张，创作于星期日肾功衰退时抗生素的应用n n抗抗菌菌药药物物维维持持原原量量或或剂剂量量略略减减：利利福福平平、大大环环内内酯酯、氨氨苄苄西西林林、哌哌拉拉西西林林、苯苯唑唑西西林林、头头孢孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、多西环素哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、多西环素n n剂剂量量需需适适当当调调整整者者：青青霉霉素素类类、其其他他头头孢孢菌菌素素类、喹诺酮类类、喹诺酮类n n剂剂量量必必需需减减少少者者：氨氨基基糖糖苷苷类类、万万古古霉霉素素、多多粘菌素粘菌素n n肾肾功功能能损损害害不不宜宜应应用用者者，四四环环素素类类、呋呋喃喃类类、萘萘啶酸啶酸第46页，讲稿共68张，创作于星期日血压不

40、稳定或休克患者抗生素选用n n尽量选择内毒素低诱导力的敏感抗生素，避免尽量选择内毒素低诱导力的敏感抗生素，避免导致感染性休克导致感染性休克 n n对对G-G-杆菌内毒素诱导力（由高到低）杆菌内毒素诱导力（由高到低）第三代头孢菌素（头孢哌酮除外）第三代头孢菌素（头孢哌酮除外）青霉素青霉素类类喹诺酮类喹诺酮类碳青霉烯类碳青霉烯类氨基糖苷类氨基糖苷类n n主要与抗生素作用于不同主要与抗生素作用于不同PBPPBP类型有关类型有关第47页，讲稿共68张，创作于星期日可能导致呼吸衰竭的抗生素n n原因：神经原因：神经-肌肉传导阻滞肌肉传导阻滞n n氨基糖苷类、大环内酯类、多粘菌素、四环素氨基糖苷类、大环内

41、酯类、多粘菌素、四环素第48页，讲稿共68张，创作于星期日配伍禁忌-内酰胺类n n不可与不可与酸性或碱性药物酸性或碱性药物配伍。如：氨基糖苷类、配伍。如：氨基糖苷类、氨基酸、红霉素类、林可霉素类、维生素氨基酸、红霉素类、林可霉素类、维生素C C、碳酸氢钠、氨茶碱等碳酸氢钠、氨茶碱等n n一代头孢不可与一代头孢不可与高效利尿药高效利尿药（如速尿）联合应（如速尿）联合应用，防止发生严重的肾损害用，防止发生严重的肾损害 n n与与丙磺舒丙磺舒合用，可使前者血药浓度增加、作用时合用，可使前者血药浓度增加、作用时间延长。合用时，应注意间延长。合用时，应注意调整用量调整用量 n n头孢西丁头孢西丁钠与多数

42、头孢菌素、氨曲南均有拮抗钠与多数头孢菌素、氨曲南均有拮抗作用，可致抗菌疗效减弱作用，可致抗菌疗效减弱第49页，讲稿共68张，创作于星期日氨基糖苷类药物n n不宜与具有不宜与具有耳毒性耳毒性（如红霉素等）和（如红霉素等）和肾毒性肾毒性（如（如强效利尿药、经肾脏排泄的头孢菌素类、右旋糖酐、强效利尿药、经肾脏排泄的头孢菌素类、右旋糖酐、藻酸钠等）的药物配伍藻酸钠等）的药物配伍n n不宜与不宜与肌肉松弛肌肉松弛药或具有此作用的药物（如药或具有此作用的药物（如地西地西泮泮等）配伍，防止毒性加强等）配伍，防止毒性加强 第50页，讲稿共68张，创作于星期日影响茶碱类代谢药物n n大环内酯大环内酯类药物可抑制

43、茶碱的正常代谢类药物可抑制茶碱的正常代谢 n n克拉霉素克拉霉素可使地高辛、茶碱、口服抗凝血药显示可使地高辛、茶碱、口服抗凝血药显示更强的作用更强的作用n n氟喹诺酮氟喹诺酮类也可抑制茶碱的代谢。类也可抑制茶碱的代谢。第51页，讲稿共68张，创作于星期日其他配伍禁忌n n去甲万古霉素去甲万古霉素与许多药物可产生沉淀反应，因此与许多药物可产生沉淀反应，因此输液中不得添加其他药物。输液中不得添加其他药物。n n克林霉素克林霉素与与红霉素红霉素有拮抗作用，不可联合有拮抗作用，不可联合n n磷霉素磷霉素与一些金属盐可生成不溶性沉淀，勿与与一些金属盐可生成不溶性沉淀，勿与钙、钙、镁镁等盐相配伍等盐相配伍

44、 n n碱性药物、抗胆碱药物、碱性药物、抗胆碱药物、H H2 2受体阻滞剂受体阻滞剂均可降低均可降低胃液酸度而使胃液酸度而使喹诺酮类喹诺酮类药物的吸收减少，应避免同药物的吸收减少，应避免同服服n n利福平、氯霉素利福平、氯霉素均可使均可使氟哌酸氟哌酸的作用完全消失的作用完全消失第52页，讲稿共68张，创作于星期日内容n n呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染临床特点n n各类抗生素使用注意事项各类抗生素使用注意事项n n选用抗生素思维选用抗生素思维n n如何根据如何根据PK/PDPK/PD优化使用抗生素优化使用抗生素n n抗生素常见不良反应抗生素常见不良反应n n肝肾功能不全时如何选用抗生

45、素肝肾功能不全时如何选用抗生素n n抗生素联合使用抗生素联合使用n n预防及其他预防及其他第53页，讲稿共68张，创作于星期日联合用药抗生素联合用药：1、增强作用2、相加作用3、无关作用4、拮抗作用第54页，讲稿共68张，创作于星期日适合抗菌药物联合使用的疾病1 1、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）2 2、混合感染、混合感染3 3、难治性感染、难治性感染4 4、二重感染、二重感染5 5、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病n

46、 n联合用药应适当减少各种药物的剂量联合用药应适当减少各种药物的剂量 第55页，讲稿共68张，创作于星期日n n产生增强产生增强/协同作用协同作用 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂（青霉素、头孢类）与（青霉素、头孢类）与静止期杀菌剂静止期杀菌剂（氨基糖苷、多粘菌素类）合用（氨基糖苷、多粘菌素类）合用 静止期杀菌剂静止期杀菌剂（氨基糖苷、多粘菌素类）和（氨基糖苷、多粘菌素类）和速效抑菌速效抑菌剂剂（大环内酯、四环素、氯霉素类）合用（大环内酯、四环素、氯霉素类）合用 慢效抑菌剂慢效抑菌剂（磺胺类）与（磺胺类）与繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂（青霉素类、（青霉素类、头孢菌素类）合用头孢菌素类）合用n n产生相加作

47、用产生相加作用如：如：红霉素红霉素+氯霉素氯霉素，红霉素红霉素+四环素四环素，或，或四环素四环素+氯霉素氯霉素等等（均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成起作用，作（均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同）用途径相同）增强或相加作用第56页，讲稿共68张，创作于星期日 杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关或拮抗作用如如青霉素青霉素+四环素四环素/氯霉素氯霉素等，为拮抗作用等，为拮抗作用（青霉素是（青霉素是快速繁殖期杀菌剂快速繁殖期杀菌剂，而四环素和氯霉素是，而四环素和氯霉素是快速性抑菌快速性抑菌性抗生素性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用则，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用则无形中削

48、弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无无形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素形中削减了红霉素/四环素四环素/氯霉素的抑菌能力）氯霉素的抑菌能力）利福平、氯霉素利福平、氯霉素可使可使喹诺酮喹诺酮类作用降低、使氟哌酸作类作用降低、使氟哌酸作用完全消失，使用完全消失，使氧氟沙星氧氟沙星和和环丙沙星环丙沙星作用部分抵作用部分抵消消注：头孢菌素注：头孢菌素+大环内酯类大环内酯类，原先被纳入无关或拮抗作，原先被纳入无关或拮抗作用，现经循证医学证实具有协同作用用，现经循证医学证实具有协同作用第57页，讲稿共68张，创作于星期日抗菌药细 菌人人 体体 耐药性药效学感染抗感染（免疫）不良反应体内处置

49、总结第58页，讲稿共68张，创作于星期日改用口服治疗及出院的指征大多数大多数CAPCAP患者可在治疗患者可在治疗3 3天内获得显著临床疗效，天内获得显著临床疗效，可换成口服抗生素治疗：可换成口服抗生素治疗：n n咳嗽和呼吸困难减轻咳嗽和呼吸困难减轻n n无发热（间隔无发热（间隔8 8小时测量小时测量2 2次体温次体温37.7 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸n n抑酶强度抑酶强度抑酶强度抑酶强度：他唑巴坦：他唑巴坦：他唑巴坦：他唑巴坦 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸n n诱导细菌产酶诱导细菌产酶诱导细菌产酶诱导细菌产酶：克拉维酸：克拉维酸：

50、克拉维酸：克拉维酸 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 他唑巴他唑巴他唑巴他唑巴坦坦坦坦n n半衰期：均为半衰期：均为半衰期：均为半衰期：均为1h1h左右（左右（左右（左右（0.751.5h0.751.5h）第64页，讲稿共68张，创作于星期日还没来得及出场的抗菌药物还没来得及出场的抗菌药物n n林可霉素及克林霉素林可霉素及克林霉素林可霉素及克林霉素林可霉素及克林霉素n n四环素衍生物（多西环素、米诺环素、替加环四环素衍生物（多西环素、米诺环素、替加环四环素衍生物（多西环素、米诺环素、替加环四环素衍生物（多西环素、米诺环素、替加环素）素）素）素）n n粘菌素、多粘菌素粘菌素、多粘菌素粘菌素、多粘菌素粘菌