输尿管结石的中西医结合治疗及进展课件.ppt

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1、关于输尿管结石的中西医结合治疗及进展现在学习的是第1页，共66页l一、概论一、概论l结石病是泌尿系统重要疾病结石病是泌尿系统重要疾病之一，与环境因素、全身性之一，与环境因素、全身性疾病、泌尿系统疾病有密切疾病、泌尿系统疾病有密切关系。关系。现在学习的是第2页，共66页l泌尿系统结石有一定地区性，泌尿系统结石有一定地区性，例如中东、印度西北部、北例如中东、印度西北部、北非、中欧等处结石病极多见，非、中欧等处结石病极多见，在我国结石病也较常见，许在我国结石病也较常见，许多地区如广东、安徽、山东、多地区如广东、安徽、山东、湖南等多见。湖南等多见。现在学习的是第3页，共66页l泌尿系统结石病有悠久的历

2、史，根据泌尿系统结石病有悠久的历史，根据考古学资料在埃及公元前四千余年的考古学资料在埃及公元前四千余年的坟墓中曾发现膀胱结石和肾结石。我坟墓中曾发现膀胱结石和肾结石。我国医学文献中很早就有关于结石病的国医学文献中很早就有关于结石病的病因、症状和治疗的记载，许多关于病因、症状和治疗的记载，许多关于结石病的描述是在结石病的描述是在“淋淋”题目下记录题目下记录的。的。现在学习的是第4页，共66页l“淋淋”在在“黄帝内经黄帝内经”素问篇即素问篇即已提出，主要是指已提出，主要是指“小便涩痛小便涩痛”；“石淋石淋”或或“砂淋砂淋”即指结石即指结石病，汉张仲景病，汉张仲景“金匮要略金匮要略”淋痛淋痛篇云：篇

3、云：“淋之为痛，小便如粟状，淋之为痛，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中小腹弦急，痛引脐中”。现在学习的是第5页，共66页l唐孙思邈千金方淋闭：唐孙思邈千金方淋闭：“石淋之为石淋之为痛，茎中痛，溺不得卒出。痛，茎中痛，溺不得卒出。”明戴明戴思恭思恭”证治要诀证治要诀”：“石淋溺中有石淋溺中有砂石之状，其溺于盆也有声。砂石之状，其溺于盆也有声。”其其他医书中关于这方面的记载还很多。他医书中关于这方面的记载还很多。现在学习的是第6页，共66页l 过多的摄入高蛋白饮食将增加尿过多的摄入高蛋白饮食将增加尿钙、草酸、尿酸的分泌，降低尿钙、草酸、尿酸的分泌，降低尿PH值和降低尿枸橼酸的分泌，长期值和降低尿枸橼

4、酸的分泌，长期饮用牛奶可引起高钙尿症，大剂量饮用牛奶可引起高钙尿症，大剂量维生素维生素C使用也可引起高草酸尿症。使用也可引起高草酸尿症。现在学习的是第7页，共66页l输尿管结石男性比女性多见，输尿管结石男性比女性多见，男比女多约男比女多约3-9倍。一般多发生倍。一般多发生于青壮年，好发于于青壮年，好发于20-50岁，男岁，男性发病年龄高峰为性发病年龄高峰为35岁，女性岁，女性有两个高峰，有两个高峰，30岁及岁及55岁。岁。现在学习的是第8页，共66页l左右侧发病率相似，双侧约占左右侧发病率相似，双侧约占10%。根据国内的统计约。根据国内的统计约70%的的输尿管结石位于盆腔，即输尿管输尿管结石位

5、于盆腔，即输尿管下段，下段，15%位于输尿管中位于输尿管中1/3，而上而上1/3最少。最少。现在学习的是第9页，共66页现在学习的是第10页，共66页l二、病因和发病机理二、病因和发病机理l结石由尿内成分集结而成，主要结石由尿内成分集结而成，主要是从一个核心开始，尿盐逐渐附是从一个核心开始，尿盐逐渐附着而增大，核心的形成是产生结着而增大，核心的形成是产生结石的关键。与下列几种因素关系石的关键。与下列几种因素关系密切：密切：现在学习的是第11页，共66页l1、饮食、饮食l有一种理论结石的形成是胶体和晶体有一种理论结石的形成是胶体和晶体平衡失调所致。尿里有许多物质，如平衡失调所致。尿里有许多物质，

6、如尿酸、草酸、磷酸等晶体均存过饱和尿酸、草酸、磷酸等晶体均存过饱和状态，所以能维持这种过饱和浓度是状态，所以能维持这种过饱和浓度是因为尿里的胶体如粘液蛋白、核酸的因为尿里的胶体如粘液蛋白、核酸的作用，作用，现在学习的是第12页，共66页l胶体和晶体失调时，过饱和状态便不胶体和晶体失调时，过饱和状态便不能维持，发生晶体的沉淀，如果有核能维持，发生晶体的沉淀，如果有核心存在，沉淀的盐类便能附着，形成心存在，沉淀的盐类便能附着，形成结石结石,胶体和晶体平衡何以能失调，有什胶体和晶体平衡何以能失调，有什么现象表示失调，以及如何防止失调等尚么现象表示失调，以及如何防止失调等尚无定论。无定论。现在学习的是

7、第13页，共66页l2、药物：、药物：l使用皮质激素，含铅抗酸制剂、使用皮质激素，含铅抗酸制剂、髓袢利尿剂、维生素髓袢利尿剂、维生素D可引起高可引起高钙尿症，白血病患者使用化疗钙尿症，白血病患者使用化疗药物可引起尿酸结石。药物可引起尿酸结石。现在学习的是第14页，共66页l3、感染：、感染：l尿路感染，特别是产脲酶细菌的尿路感染，特别是产脲酶细菌的感染，可引起感染性结石，大约感染，可引起感染性结石，大约30%的草酸钙结石病人都有大肠的草酸钙结石病人都有大肠杆菌感染的历史。杆菌感染的历史。现在学习的是第15页，共66页l4、活动水平：、活动水平：l 截瘫后长期卧床等制动综合症，可截瘫后长期卧床等

8、制动综合症，可引起骨质脱钙，容易形成结石。引起骨质脱钙，容易形成结石。l5、系统性疾病：、系统性疾病：l 原发性甲状旁腺功能亢进，痛风、结节原发性甲状旁腺功能亢进，痛风、结节痛、远端肾小管性酸中毒可引起上尿路结痛、远端肾小管性酸中毒可引起上尿路结石。石。现在学习的是第16页，共66页l6、遗传：、遗传：l远端肾小管性酸中毒，胱氨酸尿症远端肾小管性酸中毒，胱氨酸尿症属遗传性疾病，家属中有多个成员属遗传性疾病，家属中有多个成员患上尿路结石者，结石复发的可能患上尿路结石者，结石复发的可能性可增加性可增加4倍。倍。现在学习的是第17页，共66页l7、解剖：、解剖：l 泌尿系统的梗阻，如先天性肾盂泌尿系

9、统的梗阻，如先天性肾盂输尿管交界区狭窄、马蹄铁肾、髓输尿管交界区狭窄、马蹄铁肾、髓质海绵肾、前列腺增生、尿道狭窄质海绵肾、前列腺增生、尿道狭窄都可产生肾结石。都可产生肾结石。现在学习的是第18页，共66页l8、手术史：、手术史：l 腹部手术史，如肠切除引起的腹部手术史，如肠切除引起的短肠综合征，术后腹泻，都可引短肠综合征，术后腹泻，都可引起高钙尿症。起高钙尿症。现在学习的是第19页，共66页l三、泌尿系统影像和理化检查：三、泌尿系统影像和理化检查：l1、尿路平片：、尿路平片：l 90%以上的结石在以上的结石在X线片上显影，各种线片上显影，各种结石从强到弱依次是草酸钙结石从强到弱依次是草酸钙磷酸

10、钙磷酸钙磷酸美铵磷酸美铵胱氨酸胱氨酸含钙尿酸盐，纯含钙尿酸盐，纯尿酸结石不显影，如结石小，肠气多，尿酸结石不显影，如结石小，肠气多，肥胖患者，显影常不满意。肥胖患者，显影常不满意。现在学习的是第20页，共66页l2、IVPl3、B超超l4、膀胱镜和逆行肾盂造影、膀胱镜和逆行肾盂造影l5、CT 对对X光不显影的尿酸结石，光不显影的尿酸结石，CT可以确诊可以确诊现在学习的是第21页，共66页现在学习的是第22页，共66页l6、输尿管肾镜检查、输尿管肾镜检查l7、血清检查、血清检查lCa、P、尿酸、血浆蛋白、尿酸、血浆蛋白、血血CpCO2 K、Na、Cl、肌酐、肌酐现在学习的是第23页，共66页l8

11、、尿液检查、尿液检查l尿常规、尿培养及细菌药物敏感试尿常规、尿培养及细菌药物敏感试验验l24小时尿液分析、尿小时尿液分析、尿Ca、P、尿酸、草酸、胱氨酸、镁、钠、尿酸、草酸、胱氨酸、镁、钠、氯化物、枸橼酸、肌酐氯化物、枸橼酸、肌酐现在学习的是第24页，共66页l9、结石成份分析、结石成份分析l10、特殊代谢检查、特殊代谢检查l肾小管中毒的尿液检查、甲旁亢、肾小管中毒的尿液检查、甲旁亢、高钙尿的实验室检查高钙尿的实验室检查现在学习的是第25页，共66页l四、临床表现：四、临床表现：l 输尿管结石的主要临床表现是与活输尿管结石的主要临床表现是与活动有关的疼痛和血尿，其程度与结石动有关的疼痛和血尿，

12、其程度与结石的大小、位置、活动与否及是否并发的大小、位置、活动与否及是否并发感染和梗阻有关，较大的结石常无明感染和梗阻有关，较大的结石常无明显临床症状但危害性大，显临床症状但危害性大，现在学习的是第26页，共66页l而较小的结石常因停留或嵌顿于而较小的结石常因停留或嵌顿于输尿管的生理性狭窄处，故可引输尿管的生理性狭窄处，故可引起明显的疼痛和血尿，输尿管结起明显的疼痛和血尿，输尿管结石可为钝痛和绞痛，石可为钝痛和绞痛，50%的病人都的病人都有间歇性发作的病史，有间歇性发作的病史，现在学习的是第27页，共66页l疼痛部位位于背肋部，腰部或腹部可为间疼痛部位位于背肋部，腰部或腹部可为间断性疼痛或持续

13、性疼痛，其疼痛放射的部断性疼痛或持续性疼痛，其疼痛放射的部位根据结石梗阻部位而有所不同，肾盂、位根据结石梗阻部位而有所不同，肾盂、输尿管连接部或输尿管上段梗阻时，疼痛输尿管连接部或输尿管上段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧易与急性阑尾炎相放射至中下腹部，右侧易与急性阑尾炎相混淆。混淆。现在学习的是第28页，共66页l结石位于输尿管膀胱壁段或输尿管结石位于输尿管膀胱壁段或输尿管开口处，常伴有尿频、尿急尿痛和开口处，常伴有尿频、尿急尿痛和阴茎头部放射痛。根据结石对粘膜阴茎头部放射痛。根据结石对粘膜的损伤程度，可表现为肉眼或镜下的损伤程度，可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。血尿，以后者更为常见

14、。现在学习的是第29页，共66页l体力活动后血尿可加重，有时候活动体力活动后血尿可加重，有时候活动后镜下血尿是上段路结石的唯一临床后镜下血尿是上段路结石的唯一临床表现。输尿管结石可引起梗阻或感染表现。输尿管结石可引起梗阻或感染。现在学习的是第30页，共66页l梗阻引起肾积水，体检时可及肿大的肾梗阻引起肾积水，体检时可及肿大的肾脏，感染如急性肾盂肾炎或肾积脓时，脏，感染如急性肾盂肾炎或肾积脓时，可出现发热畏寒、疼痛进一步加重。双可出现发热畏寒、疼痛进一步加重。双侧输尿管结石引起完全性梗阻或孤立肾侧输尿管结石引起完全性梗阻或孤立肾单侧输尿管结石完全性梗阻，可导致无单侧输尿管结石完全性梗阻，可导致无

15、尿。尿。现在学习的是第31页，共66页l五、治疗：五、治疗：l（一）一般治疗：（一）一般治疗：l结石小于结石小于0.6cm，无尿路梗阻和感染，无尿路梗阻和感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石可先采用保守纯尿酸结石及胱氨酸结石可先采用保守治疗，直径小于治疗，直径小于0.4cm，光滑的结石，光滑的结石，90%能自行排出。能自行排出。现在学习的是第32页，共66页l（1）大量饮水，每日尿量）大量饮水，每日尿量2-3升。升。l（2）多活动，跳绳、爬楼梯。）多活动，跳绳、爬楼梯。l（3）中药清热湿，通淋排石。八正散、）中药清热湿，通淋排石。八正散、小蓟饮子加减。小蓟饮子加减。l 针灸：肾俞针灸：肾俞 膀胱俞、三

16、阴交、阿是膀胱俞、三阴交、阿是穴穴现在学习的是第33页，共66页l（二）体外冲击波碎石（二）体外冲击波碎石l 90%上尿路结石可通过上尿路结石可通过ESWL碎碎石，但石，但2cm效果差。效果差。现在学习的是第34页，共66页l（1）禁忌症）禁忌症l全身出血性疾病、新发生的脑血管疾患、全身出血性疾病、新发生的脑血管疾患、心力衰竭及严重心律不齐、活动性肝炎、心力衰竭及严重心律不齐、活动性肝炎、细菌性痢疾、妊娠妇女、未控制的糖尿细菌性痢疾、妊娠妇女、未控制的糖尿病、尿路梗阻、急性感染、肾功能不全病、尿路梗阻、急性感染、肾功能不全（梗阻引起、碎石、肾本身引起、不碎（梗阻引起、碎石、肾本身引起、不碎石、

17、孤立肾慎重）石、孤立肾慎重）现在学习的是第35页，共66页l（2）并发症）并发症l血尿血尿 绞痛绞痛 发热发热 恶心呕吐恶心呕吐 皮皮肤损伤肤损伤 咳血咳血 便血或呕血便血或呕血 心脏心脏并发症并发症 石街形成石街形成 l肾周围血肿肾周围血肿 高血压高血压 结石复发结石复发 现在学习的是第36页，共66页l（3）手术治疗）手术治疗l输尿管切开取石输尿管切开取石l输尿管镜钬激光碎石输尿管镜钬激光碎石l经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术 现在学习的是第37页，共66页l 输尿管硬镜l输尿管镜l l 输尿管软镜现在学习的是第38页，共66页输尿硬镜l钬激光碎石治疗：应用德国钬激光碎石治疗：应用德国WolF

18、 F8号输尿管硬镜，美国科医人公司号输尿管硬镜，美国科医人公司钬激光系统，患者卧截石位，采用钬激光系统，患者卧截石位，采用连硬麻，输尿管镜下将导丝逆行插连硬麻，输尿管镜下将导丝逆行插入输尿管，入输尿管，现在学习的是第39页，共66页现在学习的是第40页，共66页l钬激光功率设置钬激光功率设置0.5-1.0/5-10HZ，光，光纤直径纤直径365um及及550um，激光纤维对，激光纤维对准结石，自边缘开始碎石，并发的输准结石，自边缘开始碎石，并发的输尿管息肉用钬激光消融法处理，异物尿管息肉用钬激光消融法处理，异物钳夹除，碎石后，全部患者常规放置钳夹除，碎石后，全部患者常规放置双双J管。管。现在学

19、习的是第41页，共66页输尿管软镜l目前，在结石的诊疗方面，输尿管软镜技术主要用于直径2cm以内的肾结石、肾盏憩室内结石、直径1-2cm的输尿管上段结石、体外震波碎石困难的结石。现在学习的是第42页，共66页l此外，严重肥胖、脊柱畸形不能行PCNL或ESWL治疗的病人也可选择。l亦适用于特殊疾患的结石：如合并出血性素质、马蹄肾、盆腔异位肾疾患。l近年来也逐渐用于治疗较大直径的结石。现在学习的是第43页，共66页输尿管软镜现在学习的是第44页，共66页现在学习的是第45页，共66页术后并发症l出血l感染l结石残留l输尿管损伤，长期部分可导致输尿管狭窄。现在学习的是第46页，共66页经皮肾镜取石术

20、 l经皮肾镜取石术俗称“打洞取石”，即通过患者腰部建立取石通道，置入肾镜，通过超声气压弹道碎石机或钬激光碎石机将肾内结石，特别是铸型结石、输尿管上段结石击碎后再取出结石。l 现在学习的是第47页，共66页适应症l1、所有需开放式手术干预的结石，包括单发和多发性结石、鹿角状肾结石;l2、开放式手术后残留和复发性结石;l3、有症状的孤立盏结石或憩室内结石;l4、体外冲击波无法粉碎及治疗失败的结石;l5、输尿管上段梗阻较重或直径 1.0cm的大结石;l6、输尿管上段结石息肉包裹及输尿管迂曲，体外冲击波碎石无效或输尿管镜手术失败结石;l7、特殊病人的肾结石：包括：小儿及肥胖病人的肾结石;肾结石合并狭窄

21、;孤立肾合并结石梗阻;马蹄肾合并结石梗阻;肾移植合并结石梗阻;无萎缩肾、无积水肾、感染性结石。现在学习的是第48页，共66页经皮肾镜手术示意现在学习的是第49页，共66页并发症l1、出血：是经皮肾镜的常见合并症。术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如术中出血严重，应停止手术，用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查，必要时行选择性肾动脉栓塞，甚至开放手术探查。l2、肾盂穿孔：器械移动幅度过大容易造成，可注入造影剂明确。发现肾盂穿孔立即停止手术，放置输尿管支架管及肾造瘘管，充分引流，期治疗结石。l3、稀释性低钠血症：水吸收过多所致。停止手术，急查电解质，予高渗盐、利尿、吸氧等

22、治疗。l4、肾周积脓：重在预防。术前准备充分，术后保持输尿管导管、肾造瘘管通畅。l5、临近脏器损伤：11肋间穿刺可能损伤胸膜，利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者气胸，立即停止手术，按气胸的处理原则治疗。损伤肠管，保守治疗常有效。l感染。现在学习的是第50页，共66页l（4）不同成份的尿路结石的）不同成份的尿路结石的特殊治疗特殊治疗现在学习的是第51页，共66页l1、草酸钙结石、草酸钙结石l原发性甲旁亢、手术探查原发性甲旁亢、手术探查l原发性高钙尿症原发性高钙尿症 噻嗪类利尿剂，能增噻嗪类利尿剂，能增加远曲小管对钙的重吸收，并降低尿钙加远曲小管对钙的重吸收，并降低尿钙含量。枸橼酸钾含量。枸橼

23、酸钾 与钙鳌合水溶性明显与钙鳌合水溶性明显增加，故可降低尿钙浓度。增加，故可降低尿钙浓度。现在学习的是第52页，共66页l低枸橼酸尿草酸钙结石低枸橼酸尿草酸钙结石 主要采用主要采用枸橼酸钾。枸橼酸钾。l肠源性高草酸尿肠源性高草酸尿 主要补钙，以增加主要补钙，以增加肠道内钙与草酸的结合。肠道内钙与草酸的结合。l原发性高草酸尿原发性高草酸尿 维生素维生素B6治疗有治疗有特效，或多饮水。特效，或多饮水。现在学习的是第53页，共66页l原因不明的含钙结石原因不明的含钙结石 采用正磷采用正磷酸盐（每日含磷酸盐（每日含磷2g）可获一定预）可获一定预防效果。如用药后腹泻严重，也防效果。如用药后腹泻严重，也可

24、用双克可用双克+别嘌呤醇，预防结石别嘌呤醇，预防结石复发。复发。现在学习的是第54页，共66页l2、磷酸钙结石：、磷酸钙结石：l多见于远端肾小管性酸中毒，宜多见于远端肾小管性酸中毒，宜服用枸橼酸钾，以降低尿钙，小服用枸橼酸钾，以降低尿钙，小苏打或枸橼酸合剂，可纠正酸中苏打或枸橼酸合剂，可纠正酸中毒。毒。现在学习的是第55页，共66页l3、尿酸结石：、尿酸结石：l（1）一般治疗：低嘌呤饮食和大量）一般治疗：低嘌呤饮食和大量饮水。饮水。l（2）别嘌呤醇：以降低血尿酸和尿）别嘌呤醇：以降低血尿酸和尿尿酸。尿酸。现在学习的是第56页，共66页l（3）碱化尿液：首选枸橼酸钾，）碱化尿液：首选枸橼酸钾，可

25、采用可采用5%磷酸氢钠或磷酸氢钠或1/6m乳酸乳酸钠溶液静滴，可将尿钠溶液静滴，可将尿PH值在值在7.0有利于尿酸结石溶解。有利于尿酸结石溶解。现在学习的是第57页，共66页l（4）局部灌注溶石治疗：）局部灌注溶石治疗：l药物药物1.0%-1.8%碳酸氢钠碳酸氢钠THAM溶液溶液现在学习的是第58页，共66页l4、胱氨酸结石、胱氨酸结石l（1）饮食起居）饮食起居 限制蛋氨酸摄入。限制蛋氨酸摄入。l（2）大量饮水）大量饮水 最简单和重要的方最简单和重要的方法，每日法，每日4L最好最好5L。现在学习的是第59页，共66页l（3）碱化尿液）碱化尿液 枸橼酸钾，碳酸枸橼酸钾，碳酸氢钠及枸橼酸合剂。氢钠

26、及枸橼酸合剂。l（4）抗胱氨酸药物：）抗胱氨酸药物：l硫醇类硫醇类：D-青霉胺青霉胺 -巯丙酰甘氨巯丙酰甘氨酸酸 乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 卡托普利卡托普利 维生素维生素C现在学习的是第60页，共66页l（5）局部灌注溶石治疗）局部灌注溶石治疗 主要主要用于有手术禁忌，取石困难用于有手术禁忌，取石困难l碱性药物碱性药物-碳酸氢钠碳酸氢钠 硫醇类硫醇类药物药物-D-青霉胺青霉胺现在学习的是第61页，共66页l5、感染性结石、感染性结石l（1）低钙、低磷）低钙、低磷l（2）敏感抗生素）敏感抗生素现在学习的是第62页，共66页l（3）酸化尿液）酸化尿液 氯化胺氯化胺l（4）口服氢氧化铝凝胶）口服氢氧化铝凝胶现在学习的是第63页，共66页l（5）抗尿素酶药物）抗尿素酶药物-AHA 乙酰乙酰异羟肟酸异羟肟酸l（6）溶石治疗）溶石治疗现在学习的是第64页，共66页n谢谢大家！谢谢大家！n n 再见！再见！现在学习的是第65页，共66页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第66页，共66页