CD及胆道内支架临床应用课件.ppt

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1、PTCDPTCD及胆道内支架及胆道内支架临床床应用用王小林CD及胆道内支架临床应用1PTCD及胆道内支架临床应用王小前言恶性梗阻性黄疸被发现时多为晚期，能作外科根治术仅占极少数，而且外科分流旁路术或姑息切除的并发症及术后病死率相当高。1966年Seldinger 1974年Okduda等发展了细针穿刺技术，首次实现穿刺后无需外科干预，并发症和死亡率明显降低。CD及胆道内支架临床应用2前言恶性梗阻性黄疸被发现时多为晚期，能作外科根治术仅占极少数1974年Molnar和Stocknm用经皮穿肝胆管引流术(Pecutaneous Transhepatic Cholangiography and Dr

2、ainage,PTCD)缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为该病姑息治疗的首选方法，使得无法行旁路分流手术的患者获得减压治疗的机会。CD及胆道内支架临床应用31974年Molnar和Stocknm用经皮穿肝胆管引流术(1978年Burcharth 和Pereirasy用内涵管引流胆汁，该方法是将内支架(内支撑管或内涵管)放置在胆管梗阻部位，使肝内淤积的胆汁沿生理通道流入十二指肠，部分或完全恢复胆系的生理功能，解除胆汁缺乏引起的消化不良，恢复肠肝循环及肠道微生态，患者又不必长期携带引流袋，降低了感染的几率，提高了生活质量。CD及胆道内支架临床应用41978年Burcharth和Pereirasy用内涵

3、管引1989年，金属内支架开始用于治疗胆道狭窄，解决了塑料内涵管有效引流管径小，置放时需要外径较大的导管鞘，易被胆泥和细胞碎片堵塞的缺点。CD及胆道内支架临床应用51989年，金属内支架开始用于治疗胆道狭窄，解决了塑料内涵管随着材料技术和制造工艺的进步，现在临床应用的金属支架具有操作简单，置放途径灵活，有效引流管径大，生物相容性好的特点。目前，恶性梗阻性黄疸的治疗在恢复胆汁生理引流的基础上，结合选择性动脉灌注化疗和(或)栓塞术，胆管内照射和(或)外照射等对恶性实施治疗。CD及胆道内支架临床应用6随着材料技术和制造工艺的进步，现在临床应用的金属支架具有操作一、梗阻性黄疸临床症状与病理生理1巩膜皮

4、肤等黄疸和皮肤搔痒 2对肝脏的影响 3对肾脏的影响 4对心血管系统的影响 5对凝血功能的影响 CD及胆道内支架临床应用7一、梗阻性黄疸临床症状与病理生理1巩膜皮肤等黄疸和皮肤搔6对消化系统的影响 7对神经系统的影响 8伤口愈合障碍 CD及胆道内支架临床应用86对消化系统的影响二、适应证和禁忌证 1 适应证 （1）不能手术切除的胆总管下端恶性 肿瘤(胰头癌、壶腹癌、十二指肠癌等)引起的梗阻性黄疸。（2）原发性于肝内、肝门、胆总管的 胆管癌，周围结构广泛受累。（3）无手术指征的中晚期胆囊癌侵犯 胆管。CD及胆道内支架临床应用9二、适应证和禁忌证1适应证CD及胆道内支架临床应用（4）中晚期肝癌侵犯或

5、压迫胆管，或胆管内癌栓形成。（5）肝、胆管系的转移性肿瘤或肿大淋巴结侵犯压迫胆管。（6）各种因素致使外科手术危险大，如年老体弱者，合并其他脏器严重疾患者，如严重心、肾、肺功能差的患者难以耐受外科手术；或者手术部位解剖结构复杂，外科手术困难等。（7）有外科手术适应证患者，术前需行短暂引流降低黄疸,以改善机体状况,降低围手术期病死率。CD及胆道内支架临床应用10（4）中晚期肝癌侵犯或压迫胆管，或胆管内癌栓形成。CD及胆 2禁忌证1)凝血功能严重障碍。2)脓毒血症或浓毒败血症。3)大量腹水。4)终末期患者。5)肝门以上多支肝段胆管阻塞，无法 建立有效引流 CD及胆道内支架临床应用112禁忌证CD及胆

6、道内支架临床应用11三、术前准备1完善病人临床检查 1）实验检查 2）术前心电图和胸片检查 3）腹部超声和放射检查 CD及胆道内支架临床应用12三、术前准备1完善病人临床检查2术前对症治疗 梗阻性黄疸肝功能异常 CB/TB升高，ALT和AST升高，低蛋白血症，凝血酶原时间延长，随梗阻时间的延长而呈进行性加重，可致肝细胞损伤坏死。肠道中胆盐缺乏，肠道内细菌孽生和易位，诱发内毒素血症，肝枯否细胞及单核巨噬细胞功能受抑制，免疫功能降低。术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生素K、维生素C等药物保肝和支持治疗；术前23天应用广谱抗生素尤为重要。CD及胆道内支架临床应用132术前对症治疗CD及胆道内支架

7、临床应用133器械准备对PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能，针对不同的病变情况合理选用，优化组合，可缩短操作时间和降低术后并发症。CD及胆道内支架临床应用143器械准备对PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能，针（1）穿刺针：千叶针（Chiba针）（2）三件套，一根金属内套管，4F的同轴扩张管及带有标记的6F外套管。（3）常用导丝（4）扩张器（5）球囊（6）8F多侧孔或少侧孔内外引流管。CD及胆道内支架临床应用15（1）穿刺针：千叶针（Chiba针）CD及胆道内支架临床应用四、PTCD通道的建立技术（1）术前 （2）术中 （3）患者术前静卧造影床20分钟 使横膈位置恢复到一定高度以利于

8、选择穿刺点。CD及胆道内支架临床应用16四、PTCD通道的建立技术（1）术前在注入造影剂时要注意辨别以下几种结构：1门静脉及其分支结构 在大小和形态上与胆管相似，由于血管内的造影剂很快被冲走，因而鉴别不难。2肝动脉 显示的分支结构很快消失，紧接着肝实质显影。3肝静脉 呈管状结构，一般看不到分支，造影剂向头侧流向右心房。4淋巴管 呈小而不规则的线样结构，停留时间长，分支形态无规律。5肝实质 呈不规则的片状结构，造影剂消散很慢。6胆道 当穿刺针进入胆管腔内时有突破感觉，注入造影剂缓慢充盈胆管，边缘光整，很快见扩张胆管分支显影。如果停止注射造影剂片刻，可见造影剂停留在管腔内，不象在血管里那样很快被血

9、流冲走。CD及胆道内支架临床应用17在注入造影剂时要注意辨别以下几种结构：1门静脉及其分支结（4）胆道穿刺成功率可达99100%。穿刺成功后，穿刺针固定，注入相当量的造影剂作胆管造影，了解阻塞的部位及肝内外胆管扩张情况。CD及胆道内支架临床应用18（4）胆道穿刺成功率可达99100%。穿刺成功后，穿刺针固胆汁得到充分引流后，则胆红素在710天应下降50以上。如引流不畅有胆盐栓、血凝块、导管移位或肠内容物堵塞引流管等原因。导管冲洗，导丝疏通，置换新的引流管可恢复引流。有些患者黄疸下降到一定程度后不再下降，通常为100mol/L左右，应考虑是否存在其他肝管分支引流不畅，必要时再次引流。早治疗比晚治

10、疗好，梗阻时间越长胆管炎可能性越大，各级胆管水肿、坏死、纤维化，再加上胆汁淤泥形成，即使大胆管开通良好也达不到有效引流，置入支架解除梗阻的效果较差。长期较高黄疸存在可造成全身脏器的不可逆损伤。CD及胆道内支架临床应用19胆汁得到充分引流后，则胆红素在710天应下降50以上。如五、胆管内支架置放技术1支架的选用原则 目前胆管支架分两大类：(1)塑料内涵管（Plastic Stent,）(2)可扩张金属内支架CD及胆道内支架临床应用20五、胆管内支架置放技术1支架的选用原则CD及胆道内支架2胆道支架的置放(1)适应证和禁忌证同PTCD。(2)支架置放操作方法 胆管支架的置放分一步法和两步法:作PT

11、CD引流的同时置入内支架称一步法一般在PTCD引流一周后进行，称为两步法 CD及胆道内支架临床应用212胆道支架的置放(1)适应证和禁忌证同PTCD。CD疗效评价：恶性胆道梗阻临床疗效的评价比较困难，问题在于用阻塞率评价临床疗效存在缺陷。CD及胆道内支架临床应用22疗效评价：恶性胆道梗阻临床疗效的评价比较困难，问题在于 疗效评价：胆管支架植入后阻塞的原因包括支架内肿瘤生长、支架两端肿瘤过度生长及胆汁淤泥形成等。经皮穿肝胃小弯途径可避开肿瘤和狭窄段，适用于肝门以下胆管完全梗阻，不能建立引流通道的病例。Gilles Soulez等用该方法治疗7例患者，3例在3、6、9月死亡，两例死于肿瘤终末期，一

12、例死于肺栓塞。随访37月，4例仍存活。该操作复杂，需多方配合，技术有待改进，目前还没有大宗病例报道，其安全性和疗效有待进一步研究。CD及胆道内支架临床应用23疗效评价：胆管支架植入后阻塞的原因包括支架内肿瘤生长、支架六、术后处理及引流导管护理 1术后处理2引流导管的护理(1)住院期间护理 (2)出院后随访期护理 CD及胆道内支架临床应用24六、术后处理及引流导管护理1术后处理CD及胆道内支架七、并发症的预防和处理经皮穿肝胆道引流术（PTCD）与旁路分流术的术后并发症分别为4%-10%和1720，术后三十天平均死亡率两者分别为4和20。PTCD术后主要并发症 有：CD及胆道内支架临床应用25七、

13、并发症的预防和处理经皮穿肝胆道引流术（PTCD）与旁路(1)胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常见的并发症。(2)菌血症与败血症 梗阻的胆管常有感染(3)胆管内出血 胆管血管瘘也是常见的，(4)动静脉瘘 (5)胸腔并发症 (6)胆汁性腹膜炎 (7)胆管以外部位出血 CD及胆道内支架临床应用26(1)胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常见的并发症。八、支架置入后再狭窄及处理 支架置入后再狭窄是影响临床远期疗效的主要原因。1再狭窄的病理基础2再狭窄的判断与处理 (1)再狭窄的判断 (2)再狭窄的处理CD及胆道内支架临床应用27八、支架置入后再狭窄及处理支架置入后再狭窄是影响临床远期PTC示左右肝管内间广泛充盈

14、缺损，为胆道出血正像CD及胆道内支架临床应用28PTC示左右肝管内间广泛充盈缺损，为胆道出血正像CD及胆道内肝癌伴梗阻性黄疸患者，肝癌伴梗阻性黄疸患者，放置胆道支架放置胆道支架术术后后5 5月月患患者者出出现现驰驰张张热热，PTCPTC示示胆胆管管壁壁边边界界毛毛糙糙、不不清清，并局部形成脓肿并局部形成脓肿CD及胆道内支架临床应用29肝癌伴梗阻性黄疸患者，放置胆道支架术后5月患者出现驰张热，PTCPTC显示肝门部梗阻，胆总显示肝门部梗阻，胆总管未显影，导丝无法通过狭管未显影，导丝无法通过狭窄段窄段暂行外引流暂行外引流暂行外引流暂行外引流CD及胆道内支架临床应用30PTC显示肝门部梗阻，胆总管未

15、显影，导丝无法通过狭窄段暂行外引流外引流1 1周后，可周后，可见造影剂进入胆见造影剂进入胆总管总管通过狭窄段后放置支架通过狭窄段后放置支架CD及胆道内支架临床应用31外引流1周后，可见造影剂进入胆总管通过狭窄段后放置支架CD高位梗阻高位梗阻PTCPTC示肝门部梗阻，左右肝管分别受侵犯示肝门部梗阻，左右肝管分别受侵犯CD及胆道内支架临床应用32高位梗阻PTC示肝门部梗阻，左右肝管分别受侵犯CD及胆道内支高位梗阻高位梗阻胆管癌患者，胆管癌患者，CD及胆道内支架临床应用33高位梗阻胆管癌患者，CD及胆道内支架临床应用33穿刺右肝管穿刺右肝管 分别穿刺左右肝管，分别穿刺左右肝管，Y Y型放置型放置2

16、2枚支架枚支架型内支架型内支架CD及胆道内支架临床应用34穿刺右肝管分别穿刺左右肝管，胃癌术后肝内、肝门淋胃癌术后肝内、肝门淋巴结转移，巴结转移，PTCPTC示左肝示左肝管和胆总管中段梗阻管和胆总管中段梗阻于于左左肝肝管管至至胆胆总总管管连连续放置续放置2 2枚支架枚支架CD及胆道内支架临床应用35胃癌术后肝内、肝门淋巴结转移，PTC示左肝管和胆总管中段梗阻“T”“T”型内支架型内支架CD及胆道内支架临床应用36“T”型内支架CD及胆道内支架临床应用36皮肤巩膜黄染伴皮肤皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒瘙痒2020余日，胰头余日，胰头MTMT。CD及胆道内支架临床应用37皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒20余日，

17、胰头MT。CD及胆道内支CTMIRCD及胆道内支架临床应用38CTMIRCD及胆道内支架临床应用38MIRMIR胆道胆道 PTCPTC造影造影CD及胆道内支架临床应用39MIR胆道PTC造影CD及胆道内支架临床应用39双导丝双导丝左右肝管分别引流左右肝管分别引流CD及胆道内支架临床应用40双导丝左右肝管分别引流CD及胆道内支架临床应用40 PTCDCD及胆道内支架临床应用41PTCDCD及PTCDCD及胆道内支架临床应用42PTCDCD及胆道内支架临床应用42胆囊胆囊MTMT术后，梗阻术后，梗阻性黄疸。性黄疸。1 1CD及胆道内支架临床应用43胆囊MT术后，梗阻性黄疸。1CD及胆道内支架临床应

18、用43左肝左肝MTMT，梗阻性黄疸，梗阻性黄疸，累及肝门，引流分支，累及肝门，引流分支，不彻底。不彻底。CD及胆道内支架临床应用44左肝MT，梗阻性黄疸，累及肝门，引流分支，不彻底。CD及胆道引流引流+支架后黄疸先下降后上升。支架后黄疸先下降后上升。CD及胆道内支架临床应用45引流+支架后黄疸先下降后上升。CD及胆道内支架临床应用45右肝右肝MTMT，伴梗阻性黄，伴梗阻性黄疸。先穿刺右侧胆管，疸。先穿刺右侧胆管，发觉左侧胆管更顺，改穿发觉左侧胆管更顺，改穿左侧。左侧。CD及胆道内支架临床应用46右肝MT，伴梗阻性黄疸。先穿刺右侧胆管，发觉左侧胆管更顺，导管导管导丝通过狭窄段导丝通过狭窄段CD及胆道内支架临床应用47导管导丝通过狭窄段CD及胆道内支架临床应用47金属内支架金属内支架局部狭窄扩张后局部狭窄扩张后CD及胆道内支架临床应用48金属内支架局部狭窄扩张后CD及胆道内支架临床应用48金属内支架金属内支架+引流管引流管CD及胆道内支架临床应用49金属内支架+引流管CD及胆道内支架临床应用49谢 谢 ！CD及胆道内支架临床应用50谢谢！CD及胆道内支架临床应用50