偏头痛的分类、诊断与治疗72469.pptx

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1、背背 景景u 偏头痛是一种常见的慢性原发于神经和血管的疾患,人群患病率约为5%10%u 偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰u 女性比男性多见u 约半数患者有家族史偏头痛诊断与防治专家共识背背 景景偏头痛是危害性很大的疾患,表现为:发病率和患病率高 发作频繁:平均每月发作1.5次,50%患者超过2次 持续时间长:平均持续24小时,25%患者持续超过2天 发作影响大:1/3患者因发作而不能上学/上班,2/3 因 发作而使学习/工作能力下降一半以上 偏头痛诊断与防治专家共识疼痛疼痛残疾残疾*特别严重特别严重 33%中等中等18%严重严重 47%部分损害部分损害 39%功能正常功能正常8%

2、严重损害卧床严重损害卧床53%偏头痛发作时疼痛和残疾的程度偏头痛发作时疼痛和残疾的程度Lipton RB et al.Headache.2001;41:638-645;Lipton RB et al.Headache.2001;41:646-657*有严重头痛的患者.轻度轻度2%偏头痛诊断与防治专家共识背背 景景WHOWHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病类同于痴呆类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病四肢瘫痪和严重精神病举例:患者12岁起病,预期寿命78岁,每月发作2次,每次持续2天,影响工作和学习,相当于每年丧失48天.如果到62岁基本停止发作,则DALY为6

3、.7年;如终身发作,则DALY为8.8年 一般AD患者的病程也就8年偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛是进展性疾病偏头痛是进展性疾病人群的4%-5%为慢性每日头痛其中75%的原因是由偏头痛转化而来 30%-50%的慢性每日头痛与药物滥用有关50%-70%的病因不明发作性偏头痛慢性偏头痛2800万1000万Loder E,Biondi D.Headache.2003;43:135-143.偏头痛诊断与防治专家共识背背 景景偏头痛的危害还表现为与多种疾病伴随:偏头痛增加缺血性卒中发生的危险 偏头痛导致亚临床的脑的结构病变 偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关 偏头痛与多种精神障碍相关 其他偏头痛诊断

4、与防治专家共识背背 景景我国偏头痛的诊断治疗现状不容乐观 诊断混乱:仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念,如血管性头痛,神经性头痛或血管神经性头痛 治疗混乱:未按照循证医学的要求进行正规的治疗 宣教混乱:缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥 研究混乱:许多临床研究不规范偏头痛诊断与防治专家共识 内内 容容同意同意不同意不同意 无看法无看法 未发表未发表/遗失遗失n(%)n(%)n(%)n(%)n(%)n(%)n(%)n(%)偏头痛是脑的原发性疾病偏头痛是脑的原发性疾病,有明确的有明确的 101(68.7)16(10.9)15(10.2)15(10.2)神经生物学基础神经生物学基础头痛病人是

5、自己工作中重要的部分头痛病人是自己工作中重要的部分88(59.9)88(59.9)34(23.1)11(7.5)14(9.5)34(23.1)11(7.5)14(9.5)头痛病人最费时头痛病人最费时72(49.0)72(49.0)49(33.3)14(9.5)12(8.2)49(33.3)14(9.5)12(8.2)头痛病人比其他病人更容易有情感因素头痛病人比其他病人更容易有情感因素52(35.4)59(40.1)14(9.5)22(15.0)52(35.4)59(40.1)14(9.5)22(15.0)头痛病人更容易有精神问题头痛病人更容易有精神问题74(50.3)74(50.3)44(29

6、.9)15(10.2)14(9.5)44(29.9)15(10.2)14(9.5)许多头痛病人期望保持现状许多头痛病人期望保持现状35(23.8)59(40.1)40(27.2)13(8.8)对头痛病人不断增多感兴趣对头痛病人不断增多感兴趣36(24.5)64(43.5)29(19.7)18(12.2)病人满意度是治疗头痛的重要考虑病人满意度是治疗头痛的重要考虑126(85.7)1(0.7)3(2.0)17(11.6)总鼓励病人记日记总鼓励病人记日记85(57.8)30(20.4)16(10.9)16(10.9)总在改变治疗前充分观察疗效总在改变治疗前充分观察疗效121(82.3)3(2.0)

7、6(4.1)17(11.6)减少药物滥用可降低残疾程度减少药物滥用可降低残疾程度113(76.9)4(2.7)14(9.5)16(10.9)总在治疗稳定后再评估疗效总在治疗稳定后再评估疗效107(72.8)10(6.8)16(10.9)14(9.5)考虑非药物处理为治疗计划的一部分考虑非药物处理为治疗计划的一部分101(68.7)8(5.4)19(12.9)19(12.9)偏头痛诊断与防治专家共识内内 容容1.偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念2.偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断3.偏头痛的治疗偏头痛的治疗急性发作期治疗急性发作期治疗预防性治疗预防性治疗偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的相关概

8、念偏头痛的相关概念偏头痛性头痛的特点:发作性:持续4-72小时头痛部位:偏侧性(60%以上,但非每次均为偏侧)疼痛程度:中-重度(VAS 5-10分)疼痛性质:搏动样(也可为胀痛)伴随症状:恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,怕活动缓解因素:休息偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念儿童偏头痛的头痛特点:发作持续时间短:1-72小时部位:双侧多见疼痛性质:不能准确描述伴随症状:不易发现,可由行为改变判断非头痛表现:可表现为周期性呕吐或腹痛其他:容易有晕动症偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念偏头痛的先兆:定义:头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状机制:皮

9、层扩散性抑制(CSD)临床表现:主要是视觉,体感,运动或言语的异常;视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等;感觉异常为面-手分布持续时间:5-20分钟,不超过60分钟偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念偏头痛名称:无先兆偏头痛(普通型偏头痛,MO)先兆型偏头痛(经典型偏头痛,MA)1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再将偏头痛称之为”血管性头痛,血管神经性头痛”2004年IHS要求不得再以这些概念进行临床诊断和临床研究偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念 偏头痛发作不仅仅是头痛:下丘脑自主神经系统综合征;神经综合征;头

10、痛综合征;高级皮质功能综合征偏头痛诊断与防治专家共识常见偏头痛症状的频率常见偏头痛症状的频率偏头痛诊断与防治专家共识内内 容容1.偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念2.偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断3.偏头痛的治疗偏头痛的治疗急性发作期治疗急性发作期治疗预防性治疗预防性治疗偏头痛诊断与防治专家共识原发性头痛的特点原发性头痛的特点反复发作发作间期无症状临床综合征 IHS标准体格检查正常无器质性原因除外:药物滥用头痛 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断1988年首次提出分型.使用了16年,证明是正确和有效的.发现新的头痛类型2004年ICHD-2,基本保持原来的分类,

11、仅做了较少的修订是临床和研究的指南,是学术杂志发表的要求偏头痛诊断与防治专家共识ICHD-II ICHD-II 偏头痛分型偏头痛分型偏头痛诊断与防治专家共识ICHD-II ICHD-II 偏头痛分型偏头痛分型 1.3 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征 1.3.1 周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛 1.3.3 儿童良性发作性眩晕 1.4 视网膜性偏头痛偏头痛诊断与防治专家共识ICHD-II ICHD-II 偏头痛分型偏头痛分型 1.5 偏头痛并发症 1.5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态 1.5.3 无梗死的持续先兆 1.5.4 偏头痛性梗死 1.5.5 偏头痛诱发的癇样发作偏头痛

12、诊断与防治专家共识ICHD-II ICHD-II 偏头痛分型偏头痛分型1.6 很可能的偏头痛 1.6.1 很可能的无先兆偏头痛 1.6.2 很可能的有先兆偏头痛 1.6.3 很可能的慢性偏头痛偏头痛诊断与防治专家共识如何使用如何使用ICHD-IIICHD-II 分级编码法:类 (1偏头痛,2 紧张型头痛)型1.2(伴先兆偏头痛)亚型1.2.4(偏瘫偏头痛)多种形式者,按照轻重联合诊断和编码偏瘫型偏头痛患者有滥用药物和发作性紧张型头痛(1.2.4+8.2+2.2)按照需要分级(普通诊断/专科诊断/研究)偏头痛诊断与防治专家共识如何使用如何使用ICHD-IIICHD-II 分类和诊断标准病因-继发

13、性临床表现-原发性日记重要诊断标准明晰 可操作性 工具 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断偏头痛的诊断主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响头痛日记很重要排除继发性头痛和其他类型原发性头痛EEG,TCD不推荐为常规诊断检查偏头痛诊断与防治专家共识病史最重要:原发性头痛没有诊断检查患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断不排除有不同的头痛类型分别记录不同头痛儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显前提是需要紧急处理的情况已排除病史是诊断偏头痛的关键病史是诊断偏头痛的关键偏头痛诊断与防治专家共识病史的关键问题病史的关键问题时间起病,频率,持续时间特点

14、部位,程度,性质原因易感,促发,加重,缓解家族史反应发作时的活动及其限制药物发作间期感觉,担心偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识头痛患者的体检头痛患者的体检体检对患者是种保证注意查眼底推荐查血压注意查头颈肌压痛查下颌和咀嚼活动查脑膜刺激征偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断 出现以下情况考虑进行神经影像学检查:异常的神经系统检查发现头痛频率或程度的急剧加重头痛的性质发生变化50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛多种治疗无效的头痛有头晕或麻木等其他症状偏头痛诊断与防治专家共识头痛诊断流程头痛诊断流程详细的病史和体检详细的病史和体检异常的症异常的症状和体征状和体征排除继发头痛排除继发

15、头痛考虑原发性考虑原发性表现不典型表现不典型?再排除继发头痛再排除继发头痛无无无无原发性头痛原发性头痛偏头痛诊断与防治专家共识 症状和体征症状和体征 考考 虑虑 检检 查查突然头痛 SAH，AVM,后颅窝肿瘤 神经影像，LP逐渐加重头痛占位，硬膜下血肿，滥用药物 神经影像头痛伴发热、颈强或皮疹脑膜炎，脑炎，Lyme病，神经影像，LP，活检系统感染，胶原血管病 验血局灶神经体征或症状非视觉感觉先兆 占位，AVM,胶原血管病 神经影像，验血视盘水肿占位，假性脑瘤，脑膜炎 神经影像，LP 咳嗽、运动或屏气诱发SAH，占位 神经影像，LP 妊娠或产后静脉窦血栓，动脉夹层，神经影像垂体卒中新发头痛于患有

16、 肿瘤转移 神经影像，LP Lyme 病脑膜脑炎 神经影像，LP HIV机会感染，肿瘤 神经影像，LP偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断偏头痛的诊断无先兆偏头痛(1.1)同ICHD-1超过15天/月:慢性偏头痛(1.5+1.1)儿童:1-72小时,行为重要偏头痛诊断与防治专家共识无先兆偏头痛的诊断标准A 符合B-D项特征的发作至少5次B 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续 472小时C 有下列头痛特征中的至少2项 1.单侧性 2.搏动性 3.中或重度疼痛 4.日常活动会加重头痛或头痛时避免活动D 头痛过程中至少伴随下列1项 1.恶心和(或)呕吐 2.畏光和畏声E 不能归因于其它疾病偏头痛诊断

17、与防治专家共识伴偏头痛性头痛的典型先兆的诊断伴偏头痛性头痛的典型先兆的诊断A.符合B-D特征的发作至少2次B.先兆至少有下列的1项表现,没有运动无力症状:1 完全可逆的视觉症状,包括阳性症状和(或)阴性症状2 完全可逆的感觉异常,包括阳性表现和阴性表现3 完全可逆的言语功能障碍C.至少满足下列的2项:1 同向视觉症状和(或)单侧感觉症状2 至少1个先兆的发展过程超过5分钟和(或)不同先兆症状连续发生,过程超过5分钟3 症状持续5-60分钟D.在先兆发生的同时或60分钟内出现符合1.1标准的头痛E.不能归因于其他疾病 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断偏头痛的诊断典型先兆伴非偏头痛头痛（1.2

18、.2）有典型先兆,头痛不符合1.1标准典型先兆不伴头痛（1.2.3）需与TIA,癫痫区别家族性偏瘫性偏头痛（1.2.4）一级亲属有散发性偏瘫性偏头痛（1.2.5）一级亲属无偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断偏头痛的诊断基底型偏头痛(1.2.6）原为基底动脉偏头痛有下列两种可完全恢复的先兆:构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识丧失、双侧感觉异常等,但非肢体无力头痛表现同1.1标准 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断偏头痛的诊断儿童周期性综合征（1.3）周期性呕吐（1.3.1）:持续1小时至5天，发作性且程度刻板，发作间期无任何异常，1小时内

19、呕吐至少4次，没有其他胃肠道体征腹型偏头痛（1.3.2）:为反复发作腹痛伴恶心、呕吐和厌食。腹痛完全具备以下特点:中线部位、脐周或难以定位、性质为胀痛、程度中重度。发作中至少有两次恶心、呕吐或面色苍白取消交替性偏瘫良性阵发性眩晕（1.3.3）偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断偏头痛的诊断视网膜型偏头痛（1.4）偏头痛并发症（1.5）慢性偏头痛（1.5.1）:15天/月,3月以上,无滥用药偏头痛持续状态（1.5.2）:超过72小时,性质严重,衰弱无梗死的持续先兆（1.5.3）超过1周1小时至1周为很可能的有先兆偏头痛（1.6.2）偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的诊断偏头痛的诊断偏头痛性梗死（1

20、.5.4）影像学证据 偏头痛触发的痫性发作（1.5.5）儿童先兆1小时内典型的癫痫发作很可能的偏头痛（1.6）仅一条不符合标准 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识请回答下列关于你3个月内所患所有头痛的问题。将答案写在每个问题后面的方框内。如果3个月内你未曾做过请填0。（必要时请参考下面的日历）1、3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？天 2、3个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多（不包括第1个问题中你没能工作或学习的天数）？天 3、3个月内因为头痛你有几天没能做家务？天 4、3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多（不包括第3个问题中你没能做家务的

21、天数）？天 5、3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？_ 天 A、3个月内你患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了1天，则每天都计）天 B、在0-10的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？（0为根本不痛，10为痛到了极点）天 偏头痛障碍评估测量调查表（偏头痛障碍评估测量调查表（MIDASMIDAS）偏头痛诊断与防治专家共识内内 容容1.偏头痛的相关概念偏头痛的相关概念2.偏头痛的分类和诊断偏头痛的分类和诊断3.偏头痛的治疗偏头痛的治疗急性发作期治疗急性发作期治疗预防性治疗预防性治疗偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的治疗偏头痛的治疗首先应加强教育,使患者对偏头痛的发病机制

22、,临床表现及治疗过程有所了解,解除不必要的忧虑,提高治疗的顺应性鼓励患者做头痛日记偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛防治的基本原则偏头痛防治的基本原则1.确立科学的正确的防治观念和目标2.保持健康的生活方式3.寻找并避免各种诱因4.充分利用非药物干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等)5.药物干预包括急性期治疗和预防治疗偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛的治疗是整合的治疗处置偏头痛的治疗是整合的治疗处置非非药药物物预预防防急性急性偏头痛诊断与防治专家共识76798385870%25%50%75%100%缓解相关症状无副反应快速起效无复发完全止痛完全止痛和不复发是绝大多数患者的期望完全止痛

23、和不复发是绝大多数患者的期望患者的治疗目标患者的治疗目标偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛急性期治疗偏头痛急性期治疗目的:缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能药物:非特异性治疗:NSAIDs;巴比妥类;阿片类特异性治疗:麦角类;曲坦类选用方法:分层法阶梯法使用时机:尽早止吐和促进胃动力药使用频率:不宜多,避免药物滥用偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛预防性治疗偏头痛预防性治疗目的:减少发作频率减轻头痛程度减少功能损害增加对急性期治疗的反应偏头痛诊断与防治专家共识预防治疗对资源利用的影响预防治疗对资源利用的影响使用预防治疗可以减少资源的利用及相关费用使用预防治疗可以减少资源的利用及相

24、关费用Silberstein SD et al.Headache 2003;43:171-178.减少门减少门诊次数诊次数减少急减少急诊次数诊次数减少减少CT检查检查减少减少MRI检查检查偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛预防性治疗偏头痛预防性治疗原则:排除止痛药物的滥用循证地选择疗效确切且不良反应少的药物从小剂量开始,逐渐加量4-8周评估疗效坚持3-6月的疗程确立正确的预防期望偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛预防性治疗偏头痛预防性治疗预防治疗适应症:近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗每周至少使用止痛药物2次以上特殊类型的偏头痛患者的倾

25、向月经性偏头痛偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛预防性治疗偏头痛预防性治疗预防治疗药物预防治疗药物:钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多)阻断剂(普萘洛尔证据多)抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多)抗抑郁剂(阿米替林证据多)5-HT拮抗剂(苯噻啶)其他:维生素B2,肉毒毒素A注射,中药,ACEI,镁 偏头痛诊断与防治专家共识长效心得安 发作频率发作频率 (ITT:N=55)Pradalier A et al.Cephalalgia.1989;9:247-253.治疗3月间发作数Day 0Day 84Day 0Day 84安慰安慰剂剂 n=24心得安心得安 n=31偏头痛诊断与防治专家共识发作减少发作减少%(I

26、TT;N=58)(ITT;N=58)Louis P.Headache.1981;21:235-239.治疗3月间平均头痛发作减少%安慰安慰剂剂n=29氟桂氟桂嗪嗪N=29氟桂利嗪氟桂利嗪偏头痛诊断与防治专家共识反应率反应率 (完成者完成者 N=100)Couch JR,Hassanein RS.Arch Neurol.1979;36:695-699.4 4周治疗反应周治疗反应周治疗反应周治疗反应者者者者(下降下降下降下降50%)50%)的比例的比例的比例的比例%阿米替林偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识Ann Intern Med 2002偏头痛诊断与防治

27、专家共识Ann Intern Med 2002偏头痛诊断与防治专家共识Ann Intern Med 2002偏头痛诊断与防治专家共识Ann Intern Med 2002偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识Ramadan NM et al;Cephalalgia 1997;17:73-80偏头痛预防治疗的效果偏头痛预防治疗的效果药物药物与安慰剂的差别与安慰剂的差别(%)范围范围均数均数心得安心得安16 77(33%)阿米替林阿米替林(42%)维拉帕米维拉帕米17-49(28%)丙戊酸丙戊酸39-43(40%)氟桂利嗪氟桂利嗪35 56

28、(44%)偏头痛诊断与防治专家共识参参 考考 文文 献献1.Breslau N，Rasmussen BK.The impact of migraine：Epidemiology,risk factors,and co-morbidities Neurology,2001;56(Suppl 1):S4S12.2.Lipton RB,Bigal ME.Migraine:epidemiology,impact and risk factors for progression.Headache，2005；45(suppl 1):s3-s13.3.Headache Classification Comm

29、ittee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders.Cephalalgia，2004;24:1160.4.Goadsby PJ,Lipton RB,Ferrari MD.Migraine:Current understanding and treatment.NEJM,2004;346:257-270.5.Silberstein SD.Practice parameter：evidence-based guidelines for migraine

30、headache(an evidence-based review):report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology for the United States Headache Consortium.Neurology，2000;55:754-762.6.Lipton RB,Diamond S,Reed M,et al.Migraine diagnosis and treatment:results from the American Migraine Study II.Hea

31、dache，2001;41:638-645.7.Lawrence EC.Diagnosis and management of migraine headaches.Southern Med J,2004;97:1069-1077.8.Silberstein SD,Rosenberg J.Multispecialty consensus on diagnosis and treatment of headache.Neurology，2000;54:1553-1553.9.Dowson AJ,Lipscombe S,Sender J,et al.New guidelines for the m

32、anagement of migraine in primary care.Curr Med Res Opin,2002;18:414-439.10.Ferrari MD,Roon KI,Lipton RB,et al.Triptans(serotonin,5-HT1B/1D agonists)in acute migraine treatment:a meta-analysis of 53 trials.Lancet，2001;358:1668-1675.11.Lipton RB,Stewart WF,Stone AM,et al.Stratified care vs step care s

33、trategies for migraine.JAMA，2000;284:25992605.12.Snow V,Weiss K,Wall EM,et al.Pharmacologic management of acute attacks of migraine and prevention of migraine headache.Ann Intern Med，2002；137:840-849.偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识组成员偏头痛诊断与防治专家共识组成员丁新生，万琪 (江苏省人民医院)胡兴越 (浙江大学附属邵逸夫医院)李建章 (郑州大学第二附属医院)李舜伟,万新华 (北京协和医院)李焰生 (上海交通大学医学院仁济医院)乔向阳 (复旦大学附属华山医院)尹琳 (大连医学院附属第二医院)于生元 (解放军总医院)周盛年 (山东大学附属齐鲁医院)偏头痛诊断与防治专家共识致致 谢谢编辑部编辑部西安杨森制药有限公司西安杨森制药有限公司偏头痛诊断与防治专家共识