常见心律失常的心电图 (2)精选PPT.ppt

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1、关于常见心律失常的心电图(2)1第1页，讲稿共79张，创作于星期日2 定定 义义n n心律失常心律失常(Cardiac Arrhythmia)指心脏跳动的节律（指心脏跳动的节律（rhythm)或或/和频率和频率(rate)异常，由冲动形成或异常，由冲动形成或/和传导异常和传导异常所致。所致。第2页，讲稿共79张，创作于星期日3第3页，讲稿共79张，创作于星期日4(一一)心律失常的发生机理心律失常的发生机理n冲动形成异常冲动形成异常n n冲动传导异常冲动传导异常第4页，讲稿共79张，创作于星期日5冲动形成异常冲动形成异常n n自律性升高自律性升高自律性升高自律性升高(enhanced autom

2、aticity)本来有自律性的组织自律性增高；本来有自律性的组织自律性增高；本来有自律性的组织自律性增高；本来有自律性的组织自律性增高；本来没有自律性的组织产生自律性。本来没有自律性的组织产生自律性。本来没有自律性的组织产生自律性。本来没有自律性的组织产生自律性。n n 触发活动触发活动(triggered activity)triggered activity)心肌除极后的电位震荡引起再次除极，这心肌除极后的电位震荡引起再次除极，这次除极由原除极活动所触发。次除极由原除极活动所触发。第5页，讲稿共79张，创作于星期日6冲动传导异常冲动传导异常n n传导阻滞传导阻滞(conduction bl

3、ock)冲动在传导过程中遇到不能兴奋的组织而不能冲动在传导过程中遇到不能兴奋的组织而不能冲动在传导过程中遇到不能兴奋的组织而不能冲动在传导过程中遇到不能兴奋的组织而不能继续前传，可能因组织病理改变或不应期改变所继续前传，可能因组织病理改变或不应期改变所继续前传，可能因组织病理改变或不应期改变所继续前传，可能因组织病理改变或不应期改变所致致致致。n n折返折返(reentry)冲动在传导过程中改变方向，折回原来已除冲动在传导过程中改变方向，折回原来已除极过的部位。极过的部位。第6页，讲稿共79张，创作于星期日7 第7页，讲稿共79张，创作于星期日8第8页，讲稿共79张，创作于星期日9折返形成条件

4、折返形成条件n n传导环路：传导环路：首尾相连的两条传导途径组成；首尾相连的两条传导途径组成；n n单向阻滞：单向阻滞：冲动在一条传导途径中前向阻滞，可以冲动在一条传导途径中前向阻滞，可以冲动在一条传导途径中前向阻滞，可以冲动在一条传导途径中前向阻滞，可以逆向传导；逆向传导；逆向传导；逆向传导；n n缓慢传导：缓慢传导：冲动在传导环路中某部分缓慢传导，使冲动在传导环路中某部分缓慢传导，使冲动在传导环路中某部分缓慢传导，使冲动在传导环路中某部分缓慢传导，使其到达环路已经激动过的部位时，该部位已经脱离不其到达环路已经激动过的部位时，该部位已经脱离不其到达环路已经激动过的部位时，该部位已经脱离不其到

5、达环路已经激动过的部位时，该部位已经脱离不应期。应期。应期。应期。绝大部分快速心律失常是折返机理所致绝大部分快速心律失常是折返机理所致第9页，讲稿共79张，创作于星期日10折返折返（Reentry）第10页，讲稿共79张，创作于星期日11心电图检测原理心电图检测原理 心电图的导联系统心电图的导联系统六轴系统原点坐标轴部位第11页，讲稿共79张，创作于星期日12心电图检测原理心电图检测原理 心电图的导联系统心电图的导联系统胸导联胸导联第12页，讲稿共79张，创作于星期日13心电图检测原理心电图检测原理 心电图的导联系统心电图的导联系统电活动指向电机板记录到正向波电活动背向电机板记录到负向波第13

6、页，讲稿共79张，创作于星期日14心电图原理心电图原理 小结小结1窦房结是电活动的起源点，窦性心律是正常心律窦房结是电活动的起源点，窦性心律是正常心律2电传导系统的组成及作用电传导系统的组成及作用33 心电图是记录额面、水平面电活动图，心电图是记录额面、水平面电活动图，额面即肢导联，水平面即胸导联。额面即肢导联，水平面即胸导联。第14页，讲稿共79张，创作于星期日15心电图电极安放心电图电极安放 肢导联肢导联第15页，讲稿共79张，创作于星期日16心电图的电极的安放心电图的电极的安放 肢导联肢导联右手安放红色电极左手安放黄色电极脚安放黑色和绿色电极第16页，讲稿共79张，创作于星期日17心电图

7、的电极安放心电图的电极安放 胸导联胸导联 V1胸骨右缘第4肋间V2胸骨左缘第4肋间V3V2V4连线中点V4第5肋间与锁骨中 线相交处V5腋前线与V4水平 线相交处V6腋中线与V4水平 线相交处安放电极注意事项安放电极注意事项:1病人处于放松状态病人处于放松状态 2 病人平静呼吸病人平静呼吸第17页，讲稿共79张，创作于星期日18正常心电图各波形态及意义正常心电图各波形态及意义P波波:右左心房激动波QRS波波:左右心室激动 波T波波:心室激动波后恢复 的心电位P-R间期间期:心房开始除级 至心室开始除级时间ST段段:QRS波终点到T 波起点线段第18页，讲稿共79张，创作于星期日19P P波：心

8、房波：心房除极波除极波 直立，直立，AvRAvR倒置倒置正常心电图各波形态及意义正常心电图各波形态及意义第19页，讲稿共79张，创作于星期日20QRS波波:左右心室激动波正常心电图各波形态及意义正常心电图各波形态及意义第20页，讲稿共79张，创作于星期日21正常心电图各波形态及意义正常心电图各波形态及意义T T波：心室激动波后恢复波：心室激动波后恢复 的心电位的心电位形态：与主波方向一致。但形态：与主波方向一致。但 AvL AvF V1 V2 AvL AvF V1 V2 例外例外 第21页，讲稿共79张，创作于星期日22正常心电图各波形态及意义正常心电图各波形态及意义STST段段:QRS:QR

9、S波终点到波终点到T T 波起点线段波起点线段正常正常STST段应与基线平行段应与基线平行 第22页，讲稿共79张，创作于星期日23 正常心电图图解正常心电图图解看图顺序看图顺序:1 1 心率心率2 2 心律心律3 3 波形波形 P P波波 QRSQRS波波 T T波波 U U波波4 4 间期间期 P-RP-R间期间期 Q-TQ-T间期间期第23页，讲稿共79张，创作于星期日24二、常见心律失常二、常见心律失常（一）快速心律失常（一）快速心律失常（一）快速心律失常（一）快速心律失常(tachyarrhythmiatachyarrhythmia）（二）缓慢心律失常（二）缓慢心律失常（二）缓慢心律

10、失常（二）缓慢心律失常(bradyarrhythmia)第24页，讲稿共79张，创作于星期日25(一一)快速心律失常快速心律失常n n过早搏动：房性、交界区性、室性过早搏动：房性、交界区性、室性n n心动过速：心动过速：窦性窦性 室上性：房性、房室结室上性：房性、房室结/房室折返性房室折返性 室室 性性 颤动和扑动：颤动和扑动：心房颤动、心房扑动心房颤动、心房扑动 心室颤动、心室扑动心室颤动、心室扑动第25页，讲稿共79张，创作于星期日261、过早搏动、过早搏动(premature beat)(1)(1)房性早搏房性早搏(atrial premature beat)(2)(2)交界区早搏（交界

11、区早搏（junctional premature beat）(3)(3)室性早搏室性早搏(ventricular prmature beat)以室性、房性多见以室性、房性多见,交界区性最少。交界区性最少。第26页，讲稿共79张，创作于星期日27房性早搏房性早搏n n变异变异变异变异 P P 波提前出现，波提前出现，QRS波群一般正常，波群一般正常，波群一般正常，波群一般正常，P-R0.12s，常有不完全性代偿间歇。可有，常有不完全性代偿间歇。可有房早伴房早伴房早伴房早伴差差差差异传导、异传导、异传导、异传导、房早未下传房早未下传房早未下传房早未下传。代偿间歇代偿间歇小于小于2 P-P间距间距联

12、联律律间间期期第27页，讲稿共79张，创作于星期日28房早未下房早未下传传房早伴差房早伴差传传房性早搏房性早搏第28页，讲稿共79张，创作于星期日29交界区早搏交界区早搏n n发生在交界区，发生在交界区，发生在交界区，发生在交界区，QRSQRS提前发生，逆行提前发生，逆行提前发生，逆行提前发生，逆行P P波可无或在波可无或在波可无或在波可无或在QRSQRS前或前或前或前或后（后（后（后（P-R P-R 0.12s 0.12s或或或或 R-P R-P 0.20s0.20s）;n n见于正常人、见于正常人、见于正常人、见于正常人、器质性心脏病或洋地黄中毒等。器质性心脏病或洋地黄中毒等。器质性心脏病

13、或洋地黄中毒等。器质性心脏病或洋地黄中毒等。第29页，讲稿共79张，创作于星期日30室性早搏室性早搏 n n可见于正常人、有器质性心脏病者、自主神经调可见于正常人、有器质性心脏病者、自主神经调节失衡者；节失衡者；n n提前出现的宽大畸形提前出现的宽大畸形提前出现的宽大畸形提前出现的宽大畸形QRSQRS，其前无其前无P波；波；波；波；n n可表现为二联律、三联律或四联律可表现为二联律、三联律或四联律 。代偿间歇代偿间歇 2 P-P间距间距P1P2第30页，讲稿共79张，创作于星期日31频发室早频发室早第31页，讲稿共79张，创作于星期日32早搏的临床意义早搏的临床意义n n常见常见常见常见 每位

14、心脏科医生都会遇到每位心脏科医生都会遇到n n原因多样原因多样 60 60正常人正常人正常人正常人 各种心脏病人各种心脏病人各种心脏病人各种心脏病人 其他疾病病人其他疾病病人其他疾病病人其他疾病病人 神经体液因素神经体液因素神经体液因素神经体液因素n n可能是更为严重心律失常的先兆可能是更为严重心律失常的先兆可能是更为严重心律失常的先兆可能是更为严重心律失常的先兆第32页，讲稿共79张，创作于星期日33早搏是否都要治疗？早搏是否都要治疗？n n考虑因素：考虑因素：早搏的频繁程度早搏的频繁程度 有无器质性心脏病有无器质性心脏病 有无可以去除的诱发因素有无可以去除的诱发因素 症状的严重程度症状的严

15、重程度 对病人的危害程度对病人的危害程度 第33页，讲稿共79张，创作于星期日342、心动过速、心动过速(tachycardia)n n窦性窦性n n室上性：房性、房室结室上性：房性、房室结/房室折返性房室折返性n n室室 性性 n n颤动和扑动：颤动和扑动：心房颤动、心房扑动心房颤动、心房扑动 心室颤动、心室扑动心室颤动、心室扑动第34页，讲稿共79张，创作于星期日35窦性心动过速窦性心动过速(sinus tachycardia)n n逐渐加快和减慢、逐渐加快和减慢、逐渐加快和减慢、逐渐加快和减慢、P P波与窦律相同波与窦律相同波与窦律相同波与窦律相同 n n原因：甲亢、发热、心衰、心肌炎等

16、病理状态、运动原因：甲亢、发热、心衰、心肌炎等病理状态、运动原因：甲亢、发热、心衰、心肌炎等病理状态、运动原因：甲亢、发热、心衰、心肌炎等病理状态、运动 引起的引起的引起的引起的生理反应、紧张性神经反应等生理反应、紧张性神经反应等生理反应、紧张性神经反应等生理反应、紧张性神经反应等n n 治疗：针对病因、治疗：针对病因、治疗：针对病因、治疗：针对病因、阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂第35页，讲稿共79张，创作于星期日36阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT)第36页，讲稿共79张，创作于星期日37心电图特点

17、心电图特点 因因P P波不易辨认，房性和交界性统称为室上波不易辨认，房性和交界性统称为室上性阵发性心动过速；性阵发性心动过速；心率一般在心率一般在160-250 160-250 次次/分之间；分之间；心律大多规则，一般心律大多规则，一般QRSQRS波不变形。波不变形。第37页，讲稿共79张，创作于星期日38阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速第38页，讲稿共79张，创作于星期日39发病机制发病机制n n房室结折返房室结折返性心动过速性心动过速性心动过速性心动过速 基础基础基础基础房室结双径路房室结双径路n n房室折返性心动过速房室折返性心动过速房室折返性心动过速房室折返性心动过速 基础基础

18、房室旁路房室旁路 有前传功能有前传功能 预激综合征预激综合征预激综合征预激综合征 无前传功能无前传功能 隐匿性旁路隐匿性旁路隐匿性旁路隐匿性旁路第39页，讲稿共79张，创作于星期日40慢径慢径快径快径AVNRT心房心房希氏束希氏束房室结房室结房室结双径路与房室结折返房室结双径路与房室结折返性心动过速性心动过速第40页，讲稿共79张，创作于星期日41房室折返性室上性心动过速房室折返性室上性心动过速预激综合症预激综合症预激综合症预激综合症(preexcitation preexcitation syndrome)syndrome)：房室旁路有前传功能，房室旁路有前传功能，房室旁路有前传功能，房室旁

19、路有前传功能，预先激动心室产生预激波，预先激动心室产生预激波，预先激动心室产生预激波，预先激动心室产生预激波，P-R缩短，缩短，缩短，缩短，QRS增宽增宽旁路旁路第41页，讲稿共79张，创作于星期日42WPW综合征综合征第42页，讲稿共79张，创作于星期日43预激综合征预激综合征第43页，讲稿共79张，创作于星期日44室性心动过速室性心动过速VENTRICULAR TACHYCARDIAVENTRICULAR TACHYCARDIA(VT)第44页，讲稿共79张，创作于星期日45室性心动过速室性心动过速n n 定义：自然发生连续定义：自然发生连续定义：自然发生连续定义：自然发生连续3 3个或以

20、上快速室性搏动个或以上快速室性搏动个或以上快速室性搏动个或以上快速室性搏动n n分类：分类：分类：分类：QRS形态：形态：形态：形态：单形、多形单形、多形单形、多形单形、多形 持续时间：持续时间：持续：持续：30秒秒 或或 晕厥晕厥 非持续：非持续：30秒秒 第45页，讲稿共79张，创作于星期日46阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 Paroxysmal Ventricular tachycardia心电图特点心电图特点n n频率频率 140-200 140-200次次/分，节律规整或轻度不齐；分，节律规整或轻度不齐；n nQRSQRS波宽大畸形；波宽大畸形；n n有时可见无关有时可见无关有

21、时可见无关有时可见无关P P P P波波,P P P P波频率慢于波频率慢于QRSQRSQRSQRS波频率；波频率；波频率；波频率；n n可见室性融合波及心室夺获。可见室性融合波及心室夺获。第46页，讲稿共79张，创作于星期日47阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速第47页，讲稿共79张，创作于星期日48心房扑动、颤动心房扑动、颤动ATRIAL FLUTTER(AFL)ATRIAL FIBRILLATION(AF)ATRIAL FIBRILLATION(AF)第48页，讲稿共79张，创作于星期日49n n无无P P波波,代之以代之以“f”波波波波,频率频率频率频率350350600 600 次

22、次次次/分；分；分；分；n nQRS-TQRS-T波基本正常；波基本正常；波基本正常；波基本正常；n n心室律（心室律（心室律（心室律（R-R 间期）绝对不等；间期）绝对不等；间期）绝对不等；间期）绝对不等；n n心室率心室率 100-180次次/分分(未治疗者未治疗者)。心房颤动心房颤动(atrial fibrillation,AF)第49页，讲稿共79张，创作于星期日50房颤分类房颤分类(3 P分类法分类法)n n阵发性阵发性AF：可以自行终止，可以自行终止，一般持续时间不超一般持续时间不超过一周。过一周。n n持续性持续性持续性持续性AF：不能自行终止，经治疗可以恢复窦性心不能自行终止，

23、经治疗可以恢复窦性心不能自行终止，经治疗可以恢复窦性心不能自行终止，经治疗可以恢复窦性心律。律。律。律。n n永久性永久性AFAF：经过治疗也不能终止者。经过治疗也不能终止者。经过治疗也不能终止者。经过治疗也不能终止者。第50页，讲稿共79张，创作于星期日51心室颤动、扑动心室颤动、扑动Ventricular Fibrillation Ventricular Flutter第51页，讲稿共79张，创作于星期日52心室扑动心室扑动Ventricular Fluttern n无正常的无正常的QRST波群，代之以连续快速波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率高达而相对规则的大振幅波动，频率

24、高达 200250次次/分。分。n n临床中少见。临床中少见。n n室扑常不能持久，很快会转为室颤。室扑常不能持久，很快会转为室颤。第52页，讲稿共79张，创作于星期日53心室颤动心室颤动Ventricular Fibrillationn n往往是心脏停跳前的短暂征象。往往是心脏停跳前的短暂征象。n n心电图上心电图上QRST波群完全消失，出现大小波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的小波；不等、极不匀齐的小波；n n频率达频率达200500次次/分。分。第53页，讲稿共79张，创作于星期日54缓缓 慢慢 型型 心心 律律 失失 常常BRADYARRYTHMIAS第54页，讲稿共79张，创作于

25、星期日55n n窦房结功能低下窦房结功能低下(sinus node desfunction)即：即：病态窦房结综合征病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS)n n房室传导阻滞房室传导阻滞(atrioventricular block)第55页，讲稿共79张，创作于星期日56心电图表现心电图表现1)1)持续而严重的窦性心动过缓持续而严重的窦性心动过缓(0.20 大多数为房大多数为房室结、希氏束近端阻滞；室结、希氏束近端阻滞；第60页，讲稿共79张，创作于星期日61II 度度度度 I I 型型(Mobitz Type I)Mobitz Type I)亦称为文氏现象亦称为文

26、氏现象(Wenckebach)，P-R 间期逐渐延长间期逐渐延长间期逐渐延长间期逐渐延长,直至直至直至直至P波不波不能下传能下传,QRS脱落脱落脱落脱落,以后以后以后以后P-RP-R缩短缩短缩短缩短逐渐延长逐渐延长逐渐延长逐渐延长QRSQRS波脱落，如此周而复始；阻滞部位常在房波脱落，如此周而复始；阻滞部位常在房波脱落，如此周而复始；阻滞部位常在房波脱落，如此周而复始；阻滞部位常在房室结或希氏束近端室结或希氏束近端室结或希氏束近端室结或希氏束近端 。第61页，讲稿共79张，创作于星期日62II 度度度度II 型型型型(Mobitz Type II)Mobitz Type II)P-R 间期恒定

27、间期恒定,正常正常或稍长或稍长，P P波规则出现波规则出现波规则出现波规则出现,突然有突然有突然有突然有QRS QRS 脱落，阻滞脱落，阻滞部位常在希氏束远端或双侧束支；部位常在希氏束远端或双侧束支；第62页，讲稿共79张，创作于星期日63III AVB AVB P P波与波与波与波与QRS波各有自己的固有节律，波各有自己的固有节律，波各有自己的固有节律，波各有自己的固有节律，心心心心室率慢于心房率室率慢于心房率室率慢于心房率室率慢于心房率 ，QRSQRS波形态及心率取决于心波形态及心率取决于心室起搏点的位置：室起搏点的位置：若起搏点在希氏束分支以上若起搏点在希氏束分支以上,则则QRSQRS波

28、正常波正常,心室率心室率 40 次次/分；分；若起搏点在希氏束分支以下若起搏点在希氏束分支以下,则则QRSQRS宽大畸宽大畸宽大畸宽大畸形形形形,心室率心室率心室率心室率 40 40 次次次次/分。分。分。分。第63页，讲稿共79张，创作于星期日64第64页，讲稿共79张，创作于星期日65(二)人工心脏起搏器人工心脏起搏器(pacemaker)是通过是通过脉冲发生器脉冲发生器用特定频率的脉冲电流，用特定频率的脉冲电流，经过经过电极导线电极导线刺激心脏，代替心脏的起搏刺激心脏，代替心脏的起搏点引起心脏搏动点引起心脏搏动,分为分为临时和永久心脏起搏。临时和永久心脏起搏。第65页，讲稿共79张，创作

29、于星期日66电极导线电极导线起搏器的基本结构和功能起搏器的基本结构和功能脉冲发生器脉冲发生器第66页，讲稿共79张，创作于星期日67第67页，讲稿共79张，创作于星期日68常用起搏器类型常用起搏器类型起搏、感知心腔，是否保持房室顺序收缩起搏、感知心腔，是否保持房室顺序收缩n n单心腔起搏器单心腔起搏器 心房心房/心室心室 置入电极置入电极n n双、三心腔起搏器双、三心腔起搏器 心房、心室均置入电极心房、心室均置入电极第68页，讲稿共79张，创作于星期日69永久永久起搏器适应证（原则）起搏器适应证（原则）n n 伴有临床症状的任何水平完全或高度房室传导阻滞伴有临床症状的任何水平完全或高度房室传导

30、阻滞伴有临床症状的任何水平完全或高度房室传导阻滞伴有临床症状的任何水平完全或高度房室传导阻滞n n束支束支束支束支-分支水平阻滞，间歇发生分支水平阻滞，间歇发生分支水平阻滞，间歇发生分支水平阻滞，间歇发生IIIIIIII度度度度IIIIIIII型型型型AVBAVBAVBAVB，有症状有症状有症状有症状者者者者n n 颈动脉窦超敏反应、血管迷走性晕厥颈动脉窦超敏反应、血管迷走性晕厥颈动脉窦超敏反应、血管迷走性晕厥颈动脉窦超敏反应、血管迷走性晕厥n n病窦综合征病窦综合征病窦综合征病窦综合征n n窦房结功能障碍和窦房结功能障碍和窦房结功能障碍和窦房结功能障碍和/或房室传导阻滞的患者，必须采或房室传

31、导阻滞的患者，必须采或房室传导阻滞的患者，必须采或房室传导阻滞的患者，必须采用减慢心率的药物治疗时用减慢心率的药物治疗时用减慢心率的药物治疗时用减慢心率的药物治疗时 第69页，讲稿共79张，创作于星期日70(三三)埋藏式心脏复律除颤器埋藏式心脏复律除颤器(Implantable cardioverter-defibrillator,ICD)n n基本功能基本功能基本功能基本功能 诊断和治疗诊断和治疗 快速室性心律失常（快速室性心律失常（VTVT、VFVF）心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓 n n辅助功能辅助功能辅助功能辅助功能 储存信息：储存信息：VF/VTVF/VT的发作时间、频率、治疗情的

32、发作时间、频率、治疗情的发作时间、频率、治疗情的发作时间、频率、治疗情况况况况 第70页，讲稿共79张，创作于星期日71(四四)射频消融治疗快速心律失常射频消融治疗快速心律失常1.原理原理 射频射频射频射频(radiofrequency，RF)是一种电能，根是一种电能，根据输出功率和波形的不同，可以切割、止血、据输出功率和波形的不同，可以切割、止血、干燥组织。干燥组织。治疗心律失常利用其低功率使组织脱水、坏治疗心律失常利用其低功率使组织脱水、坏死的作用。自律性及传导性均发生改变。死的作用。自律性及传导性均发生改变。第71页，讲稿共79张，创作于星期日72(四四)射频消融治疗快速心律失常射频消融

33、治疗快速心律失常2.适应症适应症 各种室上性心动过速（房室结折返、房室各种室上性心动过速（房室结折返、房室各种室上性心动过速（房室结折返、房室各种室上性心动过速（房室结折返、房室 折返、房速）折返、房速）心房扑动心房扑动 预激综合征预激综合征 特发性室速特发性室速特发性室速特发性室速 有器质性心脏病的室速需要特殊标测设备有器质性心脏病的室速需要特殊标测设备有器质性心脏病的室速需要特殊标测设备有器质性心脏病的室速需要特殊标测设备 不适当窦速不适当窦速第72页，讲稿共79张，创作于星期日73第73页，讲稿共79张，创作于星期日74第74页，讲稿共79张，创作于星期日75第75页，讲稿共79张，创作于星期日76第76页，讲稿共79张，创作于星期日77第77页，讲稿共79张，创作于星期日78第78页，讲稿共79张，创作于星期日2023/4/12感感谢谢大大家家观观看看第79页，讲稿共79张，创作于星期日