水电解质紊乱幻灯.pptx

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1、水、钠代谢障碍 生命活动是在水溶液中进行的，生命对水的依赖仅次于氧。细胞则沐浴在类似于海洋环境的细胞外液中 内环境。体液的分布：血浆5%细胞外液20%体液占体重60%组织液15%细胞内液40%第1页/共75页 体液的电解质成分第2页/共75页 体液的交换1、细胞内外的液体交换：细胞膜允许水自由通过，对其他物质具有选择性。2、血管内外的液体交换：毛细血管除蛋白质外，允许水、电解质自由通过。3、体内外的液体交换：正常人每日水的摄入量和排出量是平衡的。大约每天为2000 2500ml。第3页/共75页正常成人每日水的摄入量和排出量 摄入量摄入量 排出量排出量(ml)ml)饮水 10001500 尿1

2、0001500 食物中含水700 粪含水150 内生水300 皮肤不显汗500 呼吸道蒸发350水的总摄入量20002500ml 水的总排出量20002500ml第4页/共75页 体液的调节1、渗透压调节 血浆渗透压增加 口渴 下丘脑分泌ADH增加 促进肾小管对水的重吸收，排尿减少第5页/共75页2、容量调节 ANP分泌减少血容量 肾素血管紧张素醛固酮 ADH分泌增加 促进肾小管对钠的重吸收第6页/共75页水钠代谢障碍的分类低钠血症低钠血症低容量性低钠血症高容量性低钠血症等容量性低钠血症高钠血症高钠血症低容量性高钠血症高容量性低钠血症等容量性低钠血症正常血钠性水过多正常血钠性水过多 等渗性脱水

3、 水肿第7页/共75页 高钠血症(hypernatremia)高钠血症是指血清Na+浓度150mmol/L，伴有或不伴有细胞外液容量的改变，体内钠总量可减少、正常或增多。（一）、低容量性高钠血症：特点失水失钠，血清Na+浓度150mmol/L，血浆渗透压310 mmol/L，细胞内、外液量均减少，又称为高渗性脱水。第8页/共75页 原因和机制原因和机制1、饮水不足 2、失水过多 尿液 低渗 排水 消化液 等渗或低渗 皮肤蒸发 纯水 出汗低渗 呼吸道 纯水 第9页/共75页 对机体的影响 细胞外液含量（代偿）血浆渗透压增高血浆渗透压增高 细胞内液减少细胞内液减少（失代偿）口渴 ADH增多 强烈口

4、渴 脱水热 CNS症状 少尿 比重水第10页/共75页 防治原则防治原则 1、防治原发病，去除病因。2、以补水为主。口服水或静滴5%GS。3、适当补充钠。正常水平4、适当补充钾。细胞内液细胞间液血浆第11页/共75页 低钠血症是指血清Na+浓度130mmol/L，伴有或不伴有细胞外液容量的改变。（一）、低容量性低钠血症：特点失钠失水，血清Na+浓度130mmol/L，血浆渗透压280 mmol/L，伴有细胞外液量的减少，又称为低渗性脱水。低钠血症低钠血症(hyponatremia)第12页/共75页 原因和机制原因和机制1、肾性失钠 长期连续使用高效能利尿剂、肾上腺皮质功能不全、肾实质性疾病、

5、肾小管性酸中毒等。2、肾外失钠（1 1）经消化道失液：严重呕吐、腹泻。（2）经皮肤丢失：大量出汗、大面积烧伤。（3 3）严重的体腔积液：以上各种原因致体液大量丢失后，只补水、未适当补钠盐。第13页/共75页 对机体的影响对机体的影响细胞内液 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 细胞外液量细胞外液量 脑细胞 ADH 醛固酮 外周循环 失水征 水肿 ADH 障碍CNS症状 多尿 尿Na 血压下降 尿比重降低 少尿 休克水第14页/共75页 防治原则：防治原则：防治原发病，去除原因一般补充生理盐水 正常水平 休克者及时抢救细胞内液细胞间液血浆第15页/共75页等渗性脱水特征：1.钠与水成比例丢失；2.血钠

6、和血渗透压均在正常范围原因：任何等渗液体如肠液和血浆短期内大量丢失所致第16页/共75页对机体的影响等渗性脱水低渗性脱水只补水高渗性脱水治疗不及时第17页/共75页 高容量性低钠血症高容量性低钠血症 高容量性低钠血症：特点是血清Na+浓度130mmol/L，血浆渗透压280 mmol/L，体钠总量正常或增多，水潴留使体液量增多，又称为稀释性低钠血症和水中毒。第18页/共75页 原因和机制原因和机制1 1、水摄入过多：肾功能障碍时，大量饮水或输液。肾功能正常时，大量饮水（饮水比赛、精神病患者）或输液。时间短，量大，超过肾最大排水量（12001200ml/hml/h）。2 2、肾排水减少：急性肾衰

7、少尿期、慢性肾衰晚期，排水减少；疼痛、强烈精神刺激等，解除副交感神经对ADHADH分泌的抑制作用，ADHADH分泌增多，排水减少。第19页/共75页 对机体的影响对机体的影响 轻度一般无影响；严重、急性，影响大。水在体内大量潴留，引起细胞内、外液容量增多和渗透压降低。1 1、细胞外液量增加，血液稀释：红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容均；电解质浓度和渗透压 。2 2细胞内水肿：细胞内液量增加（占体液的2/32/3）、渗透压降低。脑水肿是主要死因。3 3皮下水肿：组织间液增加（占体液的1/31/3），但明显者不多见，之前常因脑水肿死亡）。第20页/共75页1 1、重视预防。积极治疗原发病。2

8、2、轻者，停止和限制水分摄入。3 3、重者，禁水、输高渗盐水、强利尿剂和甘露醇。防治原则防治原则第21页/共75页 等容量性低钠血症等容量性低钠血症 等容量性低钠血症的特点是血清Na+浓度130mmol/L，血浆渗透压280 mmol/L，一般不伴有血容量的明显变化，或轻度增多。第22页/共75页 原因：主要见于ADHADH分泌异常增多症（SIADHSIADH），导致水潴留。（1 1）、恶性肿瘤：肺癌（燕麦细胞癌）、胰腺癌、淋巴肉瘤等异位分泌。（2 2）、中枢神经系统疾病：外伤、肿瘤、炎症等。病变或疼痛直接刺激其释放。（3 3）、肺部感染：第23页/共75页 ADHADH分泌增加，体液容量有扩

9、张的趋势，通过尿排钠，维持体液容量。尿钠排出增加：血容量扩张，ANPANP分泌增加，抑制肾小管对NaNa+的重吸收。血容量增加，醛固酮分泌减少，促进肾小管对钠的重吸收减少，排钠。滞留的液体2/32/3分布在细胞内液，1/31/3分布在细胞外液，仅有1/121/12在血管内，血容量变化不大。机制第24页/共75页 对机体的影响对机体的影响 轻度一般无影响；明显的低钠血症使水份进入细胞内，致脑细胞水肿。防治原则防治原则 防治原发病 限制水的摄入 高渗利尿剂排钠水，再补充高渗盐水。第25页/共75页 高高容量性高钠血症：容量性高钠血症：高容量性高钠血症的特点是血容量和血钠均升高。见于医源性盐摄入太多

10、；原发性钠潴留:醛固酮增多症、Cushing 综合症。细胞外高渗，水份从细胞内向细胞外移动，致细胞脱水。防治原发症；肾功能正常者用强效利尿剂；肾功能低下者，腹膜透析。第26页/共75页 等等容量性高钠血症：容量性高钠血症：等容量性高钠血症的特点是血钠升高，血容量无明显变化。下丘脑受损，下丘脑渗透压感受器阈值升高，对渗透压刺激不敏感，只有当渗透压高于阈值时，才能刺激ADHADH分泌。而容量调节正常，因而血容量正常。细胞外液高渗状态，致脑细胞脱水。治疗原发病，补充水份降低血钠。第27页/共75页 体液在组织间隙或体腔积聚过多，称为水肿（edema)。体液在体腔积聚过多，称为积水。水肿是等渗液体积聚

11、，一般不伴有细胞水肿。细胞内液积聚过多，称为细胞水肿。水肿（水肿（edema)edema)第28页/共75页水肿的分类 按分布范围可分为：全身水肿和局部水肿 按发生部位命名：如脑水肿、肺水肿、皮下水肿、下肢水肿等。按其原因命名：肾性水肿、肝性水肿、心性水肿、营养性水肿、静脉阻塞性水肿、淋巴水肿、炎性水肿等。第29页/共75页正常血管内外液体交换示意图第30页/共75页正常血管内外液体交换示意图第31页/共75页 水肿发生的基本机制一、血管内外液体交换失衡 组织液生成大于回流1、毛细血管液体静压升高：常见原因淤血致静脉压升高 局部淤血：血栓阻塞、肿瘤或疤痕压迫 全身淤血：右心衰竭 动脉性充血是炎

12、性水肿的发生原因之一。第32页/共75页2、血浆胶体渗透压降低：血浆胶体渗透压主要取决于血浆白蛋白的含量。血浆白蛋白含量降低主要原因：白蛋白合成障碍：肝实质严重损害（如肝硬化）、营养不良。白蛋白的丢失：肾病综合征 蛋白质分解代谢增强：慢性消耗性疾病（如慢性感染、恶性肿瘤等）。第33页/共75页3、微血管壁通透性增加：主要原因：炎症、缺氧和酸中毒。当微血管壁通透性增高时，血浆蛋白质从微细血管壁滤出，使血浆胶体渗透压下降，组织间液胶体渗透压上升。水肿液的特点：蛋白质含量较高（3-63-6g%g%），为渗出液。第34页/共75页 淋巴管受阻原因：肿瘤压迫、癌细胞阻塞、局部淋巴结摘除、丝虫病等；淋巴回

13、流是一种重要的抗水肿因素。水肿液的特点：蛋白质含量高（4-54-5g%g%）4、淋巴回流受阻：第35页/共75页二、体内液体交换失衡钠水潴留球管失平衡基本形式示意图第36页/共75页1、广泛的肾小球病变。急性肾小球肾炎炎性渗出物的堆积和内皮细胞的肿胀。慢性肾小球肾炎肾单位严重破坏，肾小球滤过面积明显减少。2、有效循环血量明显减少。充血性心力衰竭、肾病综合征等。有效循环血量减少，肾血流减少。（一）、肾小球滤过率降低：第37页/共75页1、心房利钠肽分泌减少2、肾小球滤过分数增加3、醛固酮分泌增加：促进远曲小管对Na+的重吸收。4、ADH分泌增加：促进远曲小管和集合管对水的重吸收。（二）、肾小管对

14、钠、水重吸收增加第38页/共75页 水肿的特点1、水肿液的性状：漏出液、渗出液2、皮下水肿的皮肤特点 分：显性水肿（凹陷性水肿）隐性水肿（非凹陷性水肿）间质中胶样网状物吸附水分，使之不能移动。第39页/共75页3、全身水肿的分布特点 心性水肿首先发生在下肢：毛细血管流体静压受重力影响重力效应。肾性水肿首先出现在面部：皮下组织疏松，皮肤伸展性大组织结构特点。肝性水肿表现为腹水：局部流体静压升高。第40页/共75页 常见水肿类型与特点一、心性水肿 右心衰竭 体静脉淤血 心输出量减少毛细血管 肝淤血 淋巴回流障碍 肾血流量减少流体静压 白蛋白 醛固酮 肾小球 肾小管 血浆 ADH 滤过率 对水钠重吸

15、收 胶体渗透压 水肿 第41页/共75页二、肾性水肿1、肾病性水肿：发病机制的主要环节是低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降。2、肾炎性水肿：发病机制的主要环节是肾小球病变导致肾小球滤过率下降。第42页/共75页1、血管源性脑水肿：发病的主要机制是脑毛细血管的通透性增高。见于外伤、肿瘤、出血和梗死。2、细胞中毒性脑水肿：见于缺氧和急性稀释性低钠血症。3、间质性脑水肿：见于脑脊液生成和回流失衡，使脑脊液溢入周围白质。三、脑水肿第43页/共75页各各种种脑脑水水肿肿发发生生机机制制示示意意图图第44页/共75页 水肿对机体的影响（一）、有利效应1、循环系统的重要“安全阀”2、稀释毒素3、纤维蛋白限制病

16、原体扩散、有利于白细胞吞噬病原体。（二）、有害效应1、影响器官、组织的功能活动2、细胞营养不良第45页/共75页肺水肿第46页/共75页第47页/共75页 钾代谢紊乱钾代谢紊乱正常钾代谢：合成代谢 碱中毒从食物中摄入钾 血清钾 细胞内钾 (23g/d)(3.55.5mmol/L)（150mmol/L)90%经肾排出 10%经消化道排出肾脏排钾的原则是：多摄多排，少摄少排，不摄仍排。分解代谢 酸中毒第48页/共75页 钾平衡的调节：钾平衡的调节：跨细胞、肾、结肠跨细胞、肾、结肠 一、跨细胞：泵漏机制1、细胞外液钾浓度；2、酸碱平衡状态；3、胰岛素；4、儿茶酚胺；5、渗透压；6、运动；7、机体总钾

17、量。第49页/共75页 钾平衡的调节：钾平衡的调节：跨细胞、肾、结肠跨细胞、肾、结肠二、肾脏的调节：滤过、重吸收、分泌1、滤过：肾血浆流量、肾小球滤过率；2、重吸收：近端小管、髓袢（药物）、集合管（可调）：H+/K+ATPase（闰细胞）3、分泌：远曲小管、集合管：Na+/K+ATPase（主细胞）三、结肠的排钾功能：10第50页/共75页 影响远曲小管、集合管排钾的因影响远曲小管、集合管排钾的因素：素：1、细胞外液钾浓度；2、醛固酮；3、远曲小管原尿流速；4、酸碱平衡状态；第51页/共75页 钾的生理功能钾的生理功能 1、维持细胞内的晶体渗透压 2、维持神经、肌肉的兴奋性 3、参与细胞的新陈

18、代谢 4、调节酸碱平衡第52页/共75页一、低钾血症(hypokalemia)血清钾浓度低于3.5mmol/L称为低钾血症。（一）原因和机制1、钾摄入不足 食物中含丰富的钾，正常饮食不会发生低钾血症。多见于因疾病或手术不能进食或禁食者。第53页/共75页（1）经肾失钾 ：利尿剂使用不当：肾小管性酸中毒 肾上腺皮质激素分泌或使用过多 MgMg2+2+缺乏（2 2）经消化道失钾：消化道富含K K+（约为血清浓度2-42-4倍）严重失液醛固酮分泌增加 呕吐致代碱（3 3）经皮肤失钾2、钾丢失过多型：远端小管 H+/K+ATPase型：近端小管 H+Na+第54页/共75页3、钾转移至细胞内过多体钾总

19、量不减少碱中毒;使用 受体激动剂、胰岛素过量钡中毒:K K+通道阻滞低钾血症型周期性麻痹第55页/共75页 对机体的影响1、神经、肌肉兴奋性降低 表现肌无力、麻痹。机制：超极化阻滞（因EmEmEtEt距 离增加，导致的神经肌细胞兴奋性降低）。正常 低钾血症+30 0-30-60-90-120mVEtEm第56页/共75页第57页/共75页2、对心肌生理特性的影响（1）兴奋性：增高 （2）传导性：降低 （3）自律性：增高 （4）收缩性：增强第58页/共75页 （1）、缺血心肌兴奋性增高2、对心肌生理特性的影响 低钾血症时，心肌细胞膜对K+通透性降低，K+外流减少，使心肌的静息电位负值变小，离阈电

20、位距离接近。第59页/共75页（2）心肌传导性降低 传导性主要受0 0期去极化速度和幅度的影响（决定了局部电流的强弱）。由于低钾时静息电位变小，0 0期钠进入细胞的数量减少和速度减慢，动作电位0期去极化速度和幅度变小，导致心肌传导性降低。第60页/共75页（3）心肌自律性增高 心肌细胞膜对K+通透性降低，K+外流减慢，Na+内流速度相对加快，自动去极化加速，使自律性增高。异位起搏点自律性增高易导致激动形成异常性心律失常。第61页/共75页 K+对Ca2+内流有抑制作用，低血钾时，复极2 2期加Ca2+内流增加，心肌收缩性增强。严重缺钾，细胞代谢障碍，心肌变性、坏死，收缩性下降。（4）心肌收缩性

21、增强第62页/共75页1 1、T T波低平，Q-TQ-T间期延长。2 2、U U波增高3 3、STST段下降4 4、心率加快、异位心律5 5、QRSQRS波增宽对心电图的影响：第63页/共75页（2 2）缺钾性肾病 慢性低钾血症1 1个月以上可以出现近曲小管上皮细胞发生空泡变性。重者肾间质纤维化、肾小管萎缩或扩张。3 3、对肾脏的影响（1 1）尿浓缩功能障碍：出现多尿、烦渴）尿浓缩功能障碍：出现多尿、烦渴 机制：机制：A A、远曲小管、集合管上皮细胞远曲小管、集合管上皮细胞 受损，对受损，对ADHADH反应性降低。反应性降低。B B、髓袢升支粗段对髓袢升支粗段对NaCLNaCL重吸收障碍，重吸

22、收障碍，妨碍髓质高渗环境的形成。妨碍髓质高渗环境的形成。第64页/共75页4、碱中毒和反常性酸性尿血液血液K+H+(碱中毒)肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞 肾小管腔肾小管腔谷氨酰胺 NH3 NH4+(酸性尿)H+H+K+Na+第65页/共75页 防治原则：1、去除病因2、补钾原则：方法：最好口服。只有情况紧急或不能口服时静滴，其原则：“总量不过多（40-12040-120mmol/dmmol/d）”“浓度不过高（40 40 mmol/Lmmol/L）”“速度不过快（10 500500ml/dml/d）”第66页/共75页 血清钾浓度高于5.5mmol/L称为高钾血症。（一）原因和机制1、钾摄入过

23、多 极少见。只见于静脉补钾过多且快，特别肾功能低下时。二、高钾血症(hyperkalemia)第67页/共75页2、肾排钾减少（1 1）急性肾功能衰竭少尿期、慢性肾功能衰竭末期（滤过率降低或泌钾障碍）。（2 2）醛固酮分泌减少或作用减弱:如：肾上腺皮质功能减退（AddisonAddison病）、双侧肾上腺切除、肾小管对醛固酮反应降低。（3 3）长期应用保钾利尿剂:第68页/共75页3、细胞内钾外流过多(1)(1)酸中毒：(2)(2)胰岛素缺乏：(3)(3)肾上腺素能受体阻断剂：(4)(4)高钾血症性周期性麻痹(5)(5)大量溶血和组织分解4.4.假性高钾血症 血液凝固时,白细胞、血小板释放或静

24、脉穿刺时红细胞损伤。第69页/共75页 对机体的影响1、对神经肌肉的影晌 兴奋性出现双相变化，高低。轻度高钾，EmEmEtEt距离兴奋性。重度高钾，EmEmEtEt距离兴奋性。去极化阻滞。瘫痪少见，因未致瘫痪时，即因心脏毒性而死亡。第70页/共75页2、对心脏的影响 多种心律失常。严重者引起心室纤维颤动，甚至心跳停止。理解关键：心肌细胞对钾的通透性增高。1、心肌兴奋性呈双相反应 2、心肌传导性降低 3、心肌自律性降低 4、心肌收缩性减弱第71页/共75页高钾血症对心电图的影响1、T波高耸2、P波 QRS振幅降低、变宽。3、心律失常第72页/共75页4、酸中毒和反常性碱性尿血液血液K+H+(酸中毒)肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞 肾小管腔肾小管腔(碱性尿)H+H+K+Na+第73页/共75页 防治原则：1、去除病因2、禁食、停止钾的摄入3、减轻高钾对心肌的毒性作用 用钙盐和钠盐4、促进K+进入细胞内 NaHCO3溶液、GS和胰岛素静脉输入。5、增加K+排出体外 ：口服阳离子交换树脂（含钠）或灌肠，促使胃肠钠钾交换。重者透析。第74页/共75页感谢您的观看！第75页/共75页