[精选]2017版老年人健康管理服务规范(PPT45页)4943.ppt
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1、老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范（2017版）版）老年人群健康状况特点：老年人群健康状况特点：老年人群健康状况特点：老年人群健康状况特点：健康状态高度不均一健康状态高度不均一将老年人作为重点人群单列管理将老年人作为重点人群单列管理不同于青壮年，有自身特点不同于青壮年，有自身特点各器官功能衰弱慢性病并发症高发阶段恶性肿瘤高发阶段功能降低、健康功能降低、健康风险增高、患病率增增高、患病率增加、残障率高、医加、残障率高、医疗费用高等特点用高等特点改改变老年健康的老年健康的传统观念念 挖掘老年健康正性因素挖掘老年健康正性因素20152015年年WHOWHO全球老年健康报告全球老年健康报告老
2、年健康状老年健康状态不是随机不是随机产生的，很大程度上取决于生的，很大程度上取决于自然社会自然社会环境境-不受个人能力控制不受个人能力控制个人生活方式个人生活方式-可干可干预性性老年老年 疾病疾病老年老年 失能、依失能、依赖老年老年 负担增加担增加WHO研究结果提示：人的寿命60%取决于自己，15%取决于遗传，10%是社会因素，8%是医疗条件，7%是环境因素。健康老龄化健康老龄化 维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程 健康管理是实现健康老龄化的有效途径健康管理是实现健康老龄化的有效途径 老年健康管理的主要目标老年健康管理的主要目标 提高老年人群健康水平提高老年人群健康水平 保障生活质量保
3、障生活质量一、服一、服 务务 对对 象象二、服二、服 务务 内内 容容三、服三、服 务务 流流 程程四、服四、服 务务 要要 求求五、工五、工 作作 指指 标标六、附六、附 件件老年人健康管理主要内容及新版调整老年人健康管理主要内容及新版调整一、服务对象（不变）一、服务对象（不变）辖区内辖区内6565岁及以上常住居民岁及以上常住居民加强宣传落实加强宣传落实 惠及更多的老年人惠及更多的老年人20112011版版20172017版版每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况
4、、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮血尿素氮）、空腹血糖、血脂血脂和心电图检测。（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行
5、健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转
6、氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部腹部B超（肝胆胰脾）超（肝胆胰脾）检查。（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展同时开展相应的慢性病患者健康管理。2.对患有其他疾病的对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。，应及时治疗或转诊。3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊或向上级医疗机构转诊。4.进行
7、健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感认知和情感等健康指导。5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。二、服务内容二、服务内容三、服务流程三、服务流程原顺序：原顺序：231四、服务要求（未调整）四、服务要求（未调整）（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内具备服务内容所需的基本设备和条件容所需的基本设备和条件。（二）（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加
8、强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（三）（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见。具体内容详见居民健康档居民健康档案管理服务规范案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。五、五、“考核指标考核指标
9、”“工作指标工作指标”20112011版版20172017版版（一）老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。（二）健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100。老年人健康管理率老年人健康管理率年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分程度等级程度等级可自理可自理轻度依赖轻度依赖中度依赖中度依赖不能自理不能自理判断判断
10、评分评分（1 1）进餐：使用餐具将）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动等活动独立完成独立完成需要协助，如切需要协助，如切碎、搅拌食物等碎、搅拌食物等完全需要帮完全需要帮助助评分评分0 00 03 35 5（2 2）梳洗：梳头、洗脸、）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动刷牙、剃须洗澡等活动独立完成独立完成能独立地洗头、能独立地洗头、梳头、洗脸、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；刷牙、剃须等；洗澡需要协助洗澡需要协助在协助下和适当在协助下和适当的时间内，能完的时间内，能完成部分梳洗活动成部分梳洗活动完全需要帮完全需要帮助助评分评分0 01 13 37 7（3 3）穿衣：
11、穿衣裤、袜）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动子、鞋子等活动独立完成独立完成需要协助，在适需要协助，在适当的时间内完成当的时间内完成部分穿衣部分穿衣完全需要帮完全需要帮助助评分评分0 00 03 35 5（4 4）如厕：小便、大便）如厕：小便、大便等活动及自控等活动及自控不需协助，不需协助，可自控可自控偶尔失禁，但偶尔失禁，但基本上能如厕基本上能如厕或使用便具或使用便具经常失禁，在很经常失禁，在很多提示和协助下多提示和协助下尚能如厕或使用尚能如厕或使用便具便具完全失禁，完全失禁，完全需要帮完全需要帮助助评分评分0 01 15 51010（5 5）活动：站立、室内）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户
12、外活行走、上下楼梯、户外活动动独立完成独立完成所有活动所有活动借助较小的外借助较小的外力或辅助装置力或辅助装置能完成站立、能完成站立、行走、上下楼行走、上下楼梯等梯等借助较大的外力借助较大的外力才能完成站立、才能完成站立、行走，不能上下行走，不能上下楼梯楼梯卧床不起，卧床不起，活动完全需活动完全需要帮助要帮助评分评分0 01 15 51010总评分总评分老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表根据下表中根据下表中5 5个方面进行评估个方面进行评估将各方面判断评分汇总填入体将各方面判断评分汇总填入体检表检表0 03 3分者为可自理；分者为可自理；4 48 8分者为轻度依赖；分者为轻度依赖
13、；9 91818分者为中度依赖；分者为中度依赖；1919分者为不能自理。分者为不能自理。建议：在表头自行添加评估时建议：在表头自行添加评估时间、姓名、编号。间、姓名、编号。六、附件六、附件:老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表(未调整未调整)体检表体检表未调整未调整：“症状症状”、“一般状况一般状况”、“生活方式生活方式”、“现存主要健康问题现存主要健康问题”、“住院及治疗情况住院及治疗情况”、“主要用主要用药情况药情况”、“非免疫规划预防接种史非免疫规划预防接种史”、“健康评价健康评价”、“健康指导健康指导”去掉去掉“中医体质辨识中医体质辨识”口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀
14、4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿缺齿 3 3龋齿龋齿 4 4义齿义齿(假牙假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生/体检表体检表20112011版版20172017版版脏器功能脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生体检表体检表20112011版版20172017版版查体、辅助检查查体、辅助检查足背动脉搏动 1未触及 2触及双侧对称 3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/LB 超*1正常 2
15、异常 足背动脉搏动足背动脉搏动*1未触及 2触及双侧对称 3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素血尿素 mmol/Lmmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/LB 超*腹部腹部B超超 1正常正常 2异常异常 其他 1正常 2异常 体检表体检表20112011版版20172017版版危险因素控制危险因素控制危险因素控制：/1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6建议接种疫苗 7其他 危险因素控制：/1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 Kg）6建议接种疫苗 7其他 填表说明填表说明20112011版版20172017
16、版版4.4.生活方式生活方式吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等，已戒已戒烟者填写戒烟前相关情况烟者填写戒烟前相关情况。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情况已戒酒者填写戒酒前相关情况，“日饮酒量日饮酒量”折合成白酒量。（啤酒折合成白酒量。（啤酒/10=白酒量，红酒白酒量，红酒/4=白酒量，
17、黄酒白酒量，黄酒/5=白酒量）白酒量）。填表说明填表说明20112011版版20172017版版5.5.脏器功能脏器功能视力：视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。视力：视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：听
18、力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。填表说明填表说明7.7.辅助检查辅助检查20112011版版20172017版版大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。65岁及以上老年人腹部岁及以上老年人腹部B超为免费检查项目超为免
19、费检查项目。填表说明填表说明8.8.现存主要健康问题现存主要健康问题20112011版版20172017版版指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）。指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时需同时填写在个人基本信息表既往史一栏填写在个人基本信息表既往史一栏。填表说明填表说明10.10.主要用药情况主要用药情况20112011版版20172017版版主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长
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