高危药品的管理[]课件.ppt

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1、高危药品的管理高危药品的管理1第1页，此课件共52页哦n n高危药品、毒性药品、急救药品互相交叉。有的药品是高危药品同时又是急救药品如肾上腺素，10%氯化钾。有的是毒性药品又是急救药品如去乙酰毛花苷。只要按其中一种药品来管理就行。第2页，此课件共52页哦 高危药品的概念高危药品的概念 高危药品的范围高危药品的范围 高危药品的危害性高危药品的危害性 高危药品的管理高危药品的管理第3页，此课件共52页哦1 1 1 1 高危药品概念的首次提出高危药品概念的首次提出高危药品概念的首次提出高危药品概念的首次提出 1995199519951995-1996199619961996：美国医疗安全协会（：美国

2、医疗安全协会（：美国医疗安全协会（：美国医疗安全协会（ISMPISMPISMPISMP）调研最可能给患者带来伤）调研最可能给患者带来伤）调研最可能给患者带来伤）调研最可能给患者带来伤害的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药害的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药害的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药害的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的物引起的物引起的物引起的,首次提到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。首次提到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。首次提到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。首次提

3、到高危药品，但当时未明确具体的药品目录。1 1 1 199519969951996年间，美国的医疗安全协会年间，美国的医疗安全协会年间，美国的医疗安全协会年间，美国的医疗安全协会(theInstitutefor(theInstitutefor SafeMedicationPracticesSafeMedicationPractices，ISMP)ISMP)对最可能给患者带来伤害的药物进行对最可能给患者带来伤害的药物进行对最可能给患者带来伤害的药物进行对最可能给患者带来伤害的药物进行了一项调查，共有了一项调查，共有了一项调查，共有了一项调查，共有161161个医疗机构提交了研究期间发生的严重差错

4、。个医疗机构提交了研究期间发生的严重差错。个医疗机构提交了研究期间发生的严重差错。个医疗机构提交了研究期间发生的严重差错。结果表明，大多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药结果表明，大多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药结果表明，大多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药结果表明，大多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的物引起的物引起的物引起的22。第4页，此课件共52页哦2 2 我国高危药品概念的提出我国高危药品概念的提出 北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出北京协和

5、医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出“高危药品高危药品高危药品高危药品”概念，但具体定义还不统一，主要有以下：概念，但具体定义还不统一，主要有以下：概念，但具体定义还不统一，主要有以下：概念，但具体定义还不统一，主要有以下：高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品品品品。高危药高危药高危药高危药品品品品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当即药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当即药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当即药物本

6、身毒性大，不良反应严重，或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药极易发生严重后果甚至危及生命的药极易发生严重后果甚至危及生命的药极易发生严重后果甚至危及生命的药品品品品。美国医疗安全协会美国医疗安全协会美国医疗安全协会美国医疗安全协会(ISMPISMP)给出定义给出定义给出定义给出定义:高危药高危药高危药高危药物物物物（high-high-alert medicationalert medication），），亦称为高警讯药物，即指若亦称为高警讯药物，即指若亦称为高警讯药物，即指若亦称为高警讯药物，即指若使用不使用不使用不使用不当当当当会对患者造成会对患者造成会对患者造成会对患者造成严重伤

7、害或死亡严重伤害或死亡严重伤害或死亡严重伤害或死亡的药物的药物的药物的药物。第5页，此课件共52页哦 高危药品概念高危药品概念 高危药品的范围高危药品的范围 高危药品的危害性高危药品的危害性 高危药品的管理高危药品的管理第6页，此课件共52页哦 高危药品的目录不是一成不变的，根据高危药品的目录不是一成不变的，根据高危药品的目录不是一成不变的，根据高危药品的目录不是一成不变的，根据ADRADRADRADR情况做调整情况做调整情况做调整情况做调整 2001200120012001年年年年：美国医疗安全协会（美国医疗安全协会（美国医疗安全协会（美国医疗安全协会（ISMPISMPISMPISMP）最先

8、确定的前）最先确定的前）最先确定的前）最先确定的前5 5 5 5位高危药物位高危药物位高危药物位高危药物分别是：分别是：分别是：分别是：胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 安眠药及麻醉剂安眠药及麻醉剂安眠药及麻醉剂安眠药及麻醉剂 注射用浓氯化钾注射用浓氯化钾注射用浓氯化钾注射用浓氯化钾 静脉用抗凝药（肝素）静脉用抗凝药（肝素）静脉用抗凝药（肝素）静脉用抗凝药（肝素）高浓度氯化钠注射液（高浓度氯化钠注射液（高浓度氯化钠注射液（高浓度氯化钠注射液（0.90.90.90.9）2002002002008 8 8 8年年年年：美国医疗安全协会（：美国医疗安全协会（：美国医疗安全协会（：美国医疗安全协会（ISMPI

9、SMPISMPISMP）公布了）公布了）公布了）公布了13131313种高危药品，并逐种高危药品，并逐种高危药品，并逐种高危药品，并逐年更新。年更新。年更新。年更新。第7页，此课件共52页哦20082008年美国医疗安全协会公布的前年美国医疗安全协会公布的前年美国医疗安全协会公布的前年美国医疗安全协会公布的前13131313位高危药物位高危药物位高危药物位高危药物1 1 1 1秋水仙碱注射剂：秋水仙碱注射剂：秋水仙碱注射剂：秋水仙碱注射剂：血象改变血象改变血象改变血象改变,甚至再障甚至再障甚至再障甚至再障,致命性危险致命性危险致命性危险致命性危险,现已少用现已少用现已少用现已少用2 2 2 2

10、前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素I I I I2 2 2 2 IV IV IV IV：头痛头痛头痛头痛,血压下降血压下降血压下降血压下降,心率减慢心率减慢心率减慢心率减慢,昏厥昏厥昏厥昏厥3 3 3 3胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素,SC and IV,SC and IV,SC and IV,SC and IV：震颤：震颤：震颤：震颤,昏迷昏迷昏迷昏迷,惊厥惊厥惊厥惊厥,低血糖休克低血糖休克低血糖休克低血糖休克4 4 4 4硫酸镁注射液：呼吸机麻痹硫酸镁注射液：呼吸机麻痹硫酸镁注射液：呼吸机麻痹硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停止呼吸停止呼吸停止呼吸停止5 5 5 5甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤

11、口服及非肿瘤用药：骨髓抑制口服及非肿瘤用药：骨髓抑制口服及非肿瘤用药：骨髓抑制口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤肝肾功能损伤肝肾功能损伤肝肾功能损伤6 6 6 6阿片酊：成瘾阿片酊：成瘾阿片酊：成瘾阿片酊：成瘾,急性中毒昏迷急性中毒昏迷急性中毒昏迷急性中毒昏迷7 7 7 7缩宫素：子宫强直收缩缩宫素：子宫强直收缩缩宫素：子宫强直收缩缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂胎儿窒息或子宫破裂胎儿窒息或子宫破裂胎儿窒息或子宫破裂8 8 8 8硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压

12、低血压低血压低血压9 9 9 9浓氯化钾注射液：呼吸困难浓氯化钾注射液：呼吸困难浓氯化钾注射液：呼吸困难浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢心率减慢心率减慢心率减慢,心肌传导阻滞心肌传导阻滞心肌传导阻滞心肌传导阻滞,心跳停止心跳停止心跳停止心跳停止10101010磷酸钾注射液磷酸钾注射液磷酸钾注射液磷酸钾注射液:高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛 11111111异丙嗪异丙嗪异丙嗪异丙嗪 IV:IV:IV:IV:中枢抑制中枢抑制中枢抑制中枢抑制12121212氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液

13、氯化钠注射液 (浓度大于浓度大于浓度大于浓度大于 0.9%)0.9%)0.9%)0.9%)：水钠潴留：水钠潴留：水钠潴留：水钠潴留,血压升高血压升高血压升高血压升高,心率加快心率加快心率加快心率加快,胸闷、呼胸闷、呼胸闷、呼胸闷、呼吸困难吸困难吸困难吸困难,甚至出现急性左心衰竭甚至出现急性左心衰竭甚至出现急性左心衰竭甚至出现急性左心衰竭 13131313灭菌注射用水灭菌注射用水灭菌注射用水灭菌注射用水,吸入剂吸入剂吸入剂吸入剂,冲洗剂（冲洗剂（冲洗剂（冲洗剂（100ml100ml100ml100ml以上）以上）以上）以上）第8页，此课件共52页哦0909华西医大的前华西医大的前1 13 3种高

14、危药品种高危药品1.1.1.1.秋水仙碱注射剂秋水仙碱注射剂秋水仙碱注射剂秋水仙碱注射剂我院无我院无我院无我院无2.2.2.2.佛罗兰，佛罗兰，佛罗兰，佛罗兰，IVIVIVIV 我院无我院无我院无我院无3.3.3.3.胰岛素，皮下注射或胰岛素，皮下注射或胰岛素，皮下注射或胰岛素，皮下注射或IVIVIVIV 普通胰岛素普通胰岛素普通胰岛素普通胰岛素注射液注射液注射液注射液400U/10m400U/10m400U/10m400U/10m 中效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素注射液注射液注射液注射液400U/10ml400U/10ml400U/10ml400U/10ml、300U/3ml300U

15、/3ml300U/3ml300U/3ml 混合胰岛素混合胰岛素混合胰岛素混合胰岛素注射液注射液注射液注射液400U/10ml400U/10ml400U/10ml400U/10ml、300U/3ml300U/3ml300U/3ml300U/3ml 赖脯胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素注射液注射液注射液注射液300U/3ml300U/3ml300U/3ml300U/3ml 甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素注射液注射液注射液注射液300U/3ml300U/3ml300U/3ml300U/3ml4.4.4.4.硫酸镁注射剂硫酸镁注射剂硫酸镁注射剂硫酸镁注射剂 注射液注射液注射液注射液25%

16、10ml25%10ml25%10ml25%10ml5.5.5.5.甲氨蝶呤，口服，非肿瘤治疗用甲氨蝶呤，口服，非肿瘤治疗用甲氨蝶呤，口服，非肿瘤治疗用甲氨蝶呤，口服，非肿瘤治疗用 片剂片剂片剂片剂 2.5mg2.5mg2.5mg2.5mg6.6.6.6.阿片酊阿片酊阿片酊阿片酊 我院无我院无我院无我院无7.7.7.7.缩宫素缩宫素缩宫素缩宫素(催产素催产素催产素催产素)8.8.8.8.注射用硝普钠注射用硝普钠注射用硝普钠注射用硝普钠 硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠 注射剂注射剂注射剂注射剂50mg50mg50mg50mg9.9.9.9.氯化钾注射剂氯化钾注射剂氯化钾注射剂氯化钾注射剂 氯化钾氯化钾氯

17、化钾氯化钾 注射液注射液注射液注射液10%10ml10%10ml10%10ml10%10ml10.10.10.10.磷酸钠注射剂磷酸钠注射剂磷酸钠注射剂磷酸钠注射剂 我院无我院无我院无我院无11.11.11.11.异丙嗪，异丙嗪，异丙嗪，异丙嗪，IVIVIVIV 异丙嗪异丙嗪异丙嗪异丙嗪 注射液注射液注射液注射液50mg/2ml50mg/2ml50mg/2ml50mg/2ml12.12.12.12.高渗氯化钠注射剂高渗氯化钠注射剂高渗氯化钠注射剂高渗氯化钠注射剂(浓度高于浓度高于浓度高于浓度高于0.9%)0.9%)0.9%)0.9%)氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠注射液注射液注射液注射液10%10m

18、l10%10ml10%10ml10%10ml13.13.13.13.灭菌用水，注射、雾化吸入、冲洗灭菌用水，注射、雾化吸入、冲洗灭菌用水，注射、雾化吸入、冲洗灭菌用水，注射、雾化吸入、冲洗(不包括灌注瓶不包括灌注瓶不包括灌注瓶不包括灌注瓶)，溶量在，溶量在，溶量在，溶量在100ml100ml100ml100ml以上以上以上以上灭菌注灭菌注灭菌注灭菌注射用水射用水射用水射用水注射液注射液注射液注射液500ml500ml500ml500ml第9页，此课件共52页哦区人民医院高危药品目录区人民医院高危药品目录n n药品目录药品目录n n一、高浓度电解质制剂：一、高浓度电解质制剂：一、高浓度电解质制剂

19、：一、高浓度电解质制剂：n n1 1、10%10%氯化钾氯化钾n n2 2、10%10%的氯化钠的氯化钠n n3.3.、25%25%硫酸镁注射液硫酸镁注射液n n二、肌肉松弛剂二、肌肉松弛剂二、肌肉松弛剂二、肌肉松弛剂：n n1 1、短效、短效(5-10min)(5-10min)：氯化琥珀胆碱（司克林）；：氯化琥珀胆碱（司克林）；n n2 2、中效、中效(20-30min)(20-30min)：维库溴铵（仙林针）：维库溴铵（仙林针）n n三、细胞毒化药物三、细胞毒化药物三、细胞毒化药物三、细胞毒化药物：n n1 1、作用于、作用于DNADNA化学结构的药物：化学结构的药物：环磷酰胺、卡铂、顺铂

20、（顺可达）、奥沙利环磷酰胺、卡铂、顺铂（顺可达）、奥沙利铂、白消安、吡柔比星、表柔比星（艾达生）铂、白消安、吡柔比星、表柔比星（艾达生）n n2 2、影响核酸合成的药物：氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、巯嘌呤、影响核酸合成的药物：氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、巯嘌呤n n3 3、作用于核酸转录的药物：平阳霉素（博莱）、作用于核酸转录的药物：平阳霉素（博莱）n n4 4、作用于微管蛋白合成的药物：长春新碱、依托泊苷（威克）、多西他、作用于微管蛋白合成的药物：长春新碱、依托泊苷（威克）、多西他赛赛第10页，此课件共52页哦n n四.胰岛素制剂包括胰岛素制剂包括n n普通胰岛素和重组人胰岛素普通胰岛素和重组人胰岛素 中效

21、胰岛素中效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素注射液注射液注射液注射液400U/10ml400U/10ml400U/10ml400U/10ml、300U/3ml300U/3ml300U/3ml300U/3ml 混合胰岛素混合胰岛素混合胰岛素混合胰岛素注射液注射液注射液注射液400U/10ml400U/10ml400U/10ml400U/10ml、300U/3ml300U/3ml300U/3ml300U/3ml 赖脯胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素注射液注射液注射液注射液300U/3ml300U/3ml300U/3ml300U/3ml 甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素注射液注射液注射液注射液3

22、00U/3ml300U/3ml300U/3ml300U/3mln n五.抗凝药包括n n华法林、低分子肝素、注射用普通肝素华法林、低分子肝素、注射用普通肝素 第11页，此课件共52页哦 高危药品概念高危药品概念 高危药品的范围高危药品的范围 高危药品的危害性高危药品的危害性 高危药品的管理高危药品的管理第12页，此课件共52页哦 Case 1 Case 1 硫唑嘌呤事件硫唑嘌呤事件 2003 2003年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片（依年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片（依年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片（依年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片（依木兰）时，处方是硫唑嘌呤木兰

23、）时，处方是硫唑嘌呤木兰）时，处方是硫唑嘌呤木兰）时，处方是硫唑嘌呤100mg qd,100mg qd,因药房依木兰规格因药房依木兰规格由由50mg50mg50mg50mg增加为增加为增加为增加为100mg,100mg,药房发药人员未留意，仍瞩其每天药房发药人员未留意，仍瞩其每天药房发药人员未留意，仍瞩其每天药房发药人员未留意，仍瞩其每天服用服用服用服用1 1次，每次次，每次2 2片，患者实际服用为片，患者实际服用为200mg,200mg,1 1月后患者月后患者出现再生障碍性贫血，住院，患者大闹医院，要求赔出现再生障碍性贫血，住院，患者大闹医院，要求赔偿。偿。最终，当事药师被迫辞职，医院培最终

24、，当事药师被迫辞职，医院培最终，当事药师被迫辞职，医院培最终，当事药师被迫辞职，医院培chang4chang4chang4chang4万。万。一一 药害事故的几个典型案例药害事故的几个典型案例第13页，此课件共52页哦回顾分析回顾分析1 1 药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是口头通药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是口头通药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是口头通药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只是口头通知，无书面材料及组织新药学习。知，无书面材料及组织新药学习。知，无书面材料及组织新药学习。知，无书面材料及组织新药学习。2 2 2 2 对这种高危药品的危害性药师认识

25、不深刻，缺乏职业对这种高危药品的危害性药师认识不深刻，缺乏职业敏感性。敏感性。3 3 当时药房普遍未实行前后台发药制，未开展双人复核当时药房普遍未实行前后台发药制，未开展双人复核当时药房普遍未实行前后台发药制，未开展双人复核当时药房普遍未实行前后台发药制，未开展双人复核第14页，此课件共52页哦Case2Case2:长春新碱误鞘内注射。长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤，只能通过静脉途径给药长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤，只能通过静脉途径给药55。1968 1968 年，年，SchochetSSSchochetSS等等66报道了第报道了第1 1例长春新碱误注入鞘内的病例，一名例长春新碱

26、误注入鞘内的病例，一名2 2岁半的女孩患有岁半的女孩患有急性淋巴性细胞白血病（急性淋巴性细胞白血病（ALLALL），化疗方案是鞘内注射甲氨蝶呤和静脉注射长），化疗方案是鞘内注射甲氨蝶呤和静脉注射长春新碱。然而，长春新碱春新碱。然而，长春新碱 3mg 3mg 被意外地注入患者鞘内。尽管医生采取了脑被意外地注入患者鞘内。尽管医生采取了脑脊液置换，但患者还是出现了致命的神经毒性反应，脊液置换，但患者还是出现了致命的神经毒性反应，3d3d后死亡。全球报告的后死亡。全球报告的长春新碱鞘内注射至少有长春新碱鞘内注射至少有5555例，分布在美国、加拿大、英国、德国、沙特阿拉伯、新例，分布在美国、加拿大、英国

27、、德国、沙特阿拉伯、新加坡、韩国和中国等多个国家，多数患者存活期小于加坡、韩国和中国等多个国家，多数患者存活期小于1 1个月，只有少数患者在鞘内注个月，只有少数患者在鞘内注射后立即开展针对性治疗幸存，但伴有严重的神经系统后遗症射后立即开展针对性治疗幸存，但伴有严重的神经系统后遗症77。第15页，此课件共52页哦20072007年 78月间，我国多省市报告部分白血病患者鞘内注射甲氨蝶呤和阿糖胞苷后，出现了神经损害症状。调查结果表明，上述神经损害与部分甲氨蝶呤和阿糖胞苷生产过程中混入了微量的长春新碱有关，共给130 130 多位患者造成严重伤害。该案例表明给药途径不当，多位患者造成严重伤害。该案例

28、表明给药途径不当，可能会导致患者死亡或严重伤害。可能会导致患者死亡或严重伤害。第16页，此课件共52页哦回顾分析回顾分析1人为因素如医嘱错误。2 2系统原因包括医嘱系统没有最大剂量核查功能、治疗方案表述混乱（有的剂量是每天剂量，有的是总剂量）。3 3 复核制度的不完善。包括没有双人核对。第17页，此课件共52页哦Case3 Case3:10%KCL10%KCL误为误为50%50%葡萄糖致人死亡葡萄糖致人死亡 某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误某三甲医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人时误将将将将10

29、%KCL10%KCL10%KCL10%KCL当成高糖给患者静脉注射，造成患者死亡。当成高糖给患者静脉注射，造成患者死亡。第18页，此课件共52页哦回顾分析回顾分析1 1 两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。两个药品的摆放位置相邻，无醒目标志。2 2 2 2 急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。急诊抢救患者时比较繁忙，未双人复核。第19页，此课件共52页哦Case4Case4:大剂量环磷酰胺大剂量环磷酰胺致死事件致死事件 乳腺癌患者，是一个乳腺癌患者，是一个乳腺癌患者，是一个乳腺癌患者，是一个I I I I期临床治疗方案试验，环磷酰胺的剂期临床治疗方案试验，环磷酰胺的剂期临床治疗方案试验，环磷酰

30、胺的剂期临床治疗方案试验，环磷酰胺的剂量是量是量是量是1.0g/m1.0g/m1.0g/m1.0g/m2 2 2 2，每天一次，连续，每天一次，连续，每天一次，连续，每天一次，连续4 4 4 4天，总剂量天，总剂量天，总剂量天，总剂量4g/m4g/m4g/m4g/m2 2 2 2，治疗，治疗，治疗，治疗19191919天后，天后，天后，天后，患者死亡。患者死亡。患者死亡。患者死亡。几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为几个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现医嘱录错为“4g/

31、m4g/m4g/m4g/m2 2 2 24444天天天天”。该药常规剂量是成人单药该药常规剂量是成人单药该药常规剂量是成人单药该药常规剂量是成人单药0.5-1.0g/m0.5-1.0g/m0.5-1.0g/m0.5-1.0g/m2 2 2 2,iv,qw,iv,qw,iv,qw,iv,qw,连用连用连用连用2 2 2 2次，休次，休次，休次，休1-1-1-1-2w2w2w2w重复。重复。重复。重复。事后不久，该院又发一起事后不久，该院又发一起事后不久，该院又发一起事后不久，该院又发一起CTXCTXCTXCTX过量事件，患者发生严重的心脏损害，过量事件，患者发生严重的心脏损害，过量事件，患者发生

32、严重的心脏损害，过量事件，患者发生严重的心脏损害，美媒体持续报道两起事件，随后的三年中美媒体持续报道两起事件，随后的三年中美媒体持续报道两起事件，随后的三年中美媒体持续报道两起事件，随后的三年中28282828次出现在头版，社会影响次出现在头版，社会影响次出现在头版，社会影响次出现在头版，社会影响巨大。巨大。巨大。巨大。第20页，此课件共52页哦回顾分析回顾分析 医嘱错误和未实行双人核对医嘱错误和未实行双人核对医嘱错误和未实行双人核对医嘱错误和未实行双人核对治疗方案表述混乱治疗方案表述混乱治疗方案表述混乱治疗方案表述混乱医嘱系统没有最大剂量核查功能医嘱系统没有最大剂量核查功能医嘱系统没有最大剂

33、量核查功能医嘱系统没有最大剂量核查功能事故原因事故原因第21页，此课件共52页哦Case5 Case5 灭菌注射用水灭菌注射用水 500mL500mL500mL500mL的灭菌注射用水误当作的灭菌注射用水误当作500mL500mL500mL500mL的生理盐水静的生理盐水静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿），脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿），约约400ml400ml已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从浓度从90 mol/L 90 mol/L 上升到上升到 400 mol/L400 mol/L400 mol/L400 mol/L，送

34、入，送入，送入，送入ICUICUICUICU抢救。抢救。第22页，此课件共52页哦回顾分析回顾分析1 1 1 1 病房药品的摆放混乱无序病房药品的摆放混乱无序病房药品的摆放混乱无序病房药品的摆放混乱无序,在紧急情况或繁忙情况下易抓错。在紧急情况或繁忙情况下易抓错。在紧急情况或繁忙情况下易抓错。在紧急情况或繁忙情况下易抓错。2 2 2 2 护士在执行医嘱时未严格双人核对护士在执行医嘱时未严格双人核对护士在执行医嘱时未严格双人核对护士在执行医嘱时未严格双人核对3 3 3 3 建议：建议：建议：建议：灭菌注射用水标签上做灭菌注射用水标签上做灭菌注射用水标签上做灭菌注射用水标签上做“警告警告警告警告”

35、：灭菌注射用水灭菌注射用水灭菌注射用水灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水除手术室外尽量不要在病房中储备大容量灭菌注射用水第23页，此课件共52页哦Case6 Case6 异丙嗪注射液静脉注射异丙嗪注射液静脉注射某大学生流感样症状，某大学生流感样症状，急诊时给与异丙嗪注射液急诊时给与异丙嗪注射液急诊时给与异丙嗪注射液急诊时给与异丙嗪

36、注射液 患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能可能可能可能出错了出错了出错了出错了”，护士安慰她没事，离开了房间。患者发现胳护士安慰她没事，离开了房间。患者发现胳膊和手指变紫膊和手指变紫 、起泡。住院起泡。住院起泡。住院起泡。住院30303030天，患指逐渐变黑，萎缩，天，患指逐渐变黑，萎缩，天，患指逐渐变黑，萎缩，天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢最终，拇指和食指被截肢最终，拇指和食指被截肢最终，拇指和食指被截肢。第24页，此课件共52页哦回顾分

37、析回顾分析 H H1 1 1 1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病恶心、呕受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病恶心、呕受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病恶心、呕受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病恶心、呕吐等吐等吐等吐等，该药，该药含有苯酚，含有苯酚，含有苯酚，含有苯酚，pH4-5.5pH4-5.5pH4-5.5pH4-5.5。说明书推荐给药途径是肌内注射，说明书推荐给药途径是肌内注射，说明书推荐给药途径是肌内注射，说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也在特殊紧急情况下也在特殊紧急情况下也在特殊紧急情况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）并建议：可缓慢静注（

38、目前大多数医院采用的途径）并建议：可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）并建议：可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）并建议：浓度不要超过浓度不要超过25mg/ml25mg/ml 给药速度不要超过给药速度不要超过25mg/min 25mg/min 确保静脉管路通畅确保静脉管路通畅 如患者报告有烧伤感，立即停止注射如患者报告有烧伤感，立即停止注射。第25页，此课件共52页哦二二 关于医疗风险与药品风险关于医疗风险与药品风险 医医疗疗服服务务行行业业是是一一种种高高技技术术、高高风风险险行行业业,如如何何及及时时发发现现和和有有效效处处理理医医疗疗服服务务过过程程中中的的各各类类风风险险,不不断断

39、提提高高医医疗疗服服务务质质量量,已已成成为为当当前前医医院院所所面面临临的的重重要要而而迫迫切切的的课课题题，特特特特别别别别是是是是目目目目前前前前侵侵侵侵权权权权责责责责任任任任法法法法的的的的正正正正式式式式颁颁颁颁布布布布实实实实施施施施，医疗赔偿的金额增大，对医护人员的压力非常大。医疗赔偿的金额增大，对医护人员的压力非常大。医疗赔偿的金额增大，对医护人员的压力非常大。医疗赔偿的金额增大，对医护人员的压力非常大。药品风险是医疗风险最常见风险之一。药品风险是医疗风险最常见风险之一。药品风险是医疗风险最常见风险之一。药品风险是医疗风险最常见风险之一。第26页，此课件共52页哦上海市上海市

40、0808年调查数据：年调查数据：第27页，此课件共52页哦药品风险带来医疗和经济双重后果药品风险带来医疗和经济双重后果 我国每年因药物不良反应住院的病人达我国每年因药物不良反应住院的病人达我国每年因药物不良反应住院的病人达我国每年因药物不良反应住院的病人达250250万万，在住，在住院病人中，每年约有院病人中，每年约有19.219.219.219.2万人死于药物不良反应。药源万人死于药物不良反应。药源万人死于药物不良反应。药源万人死于药物不良反应。药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的性疾病的死亡人数竟是主要

41、传染病死亡人数的10101010 倍，且倍，且倍，且倍，且有逐年增长的趋势。有逐年增长的趋势。有逐年增长的趋势。有逐年增长的趋势。美国每年约有美国每年约有美国每年约有美国每年约有70707070多万人因药物不良反应就医多万人因药物不良反应就医多万人因药物不良反应就医多万人因药物不良反应就医。事实上：事实上：事实上：事实上：药物所致的不良反应药物所致的不良反应药物所致的不良反应药物所致的不良反应(ADR)(ADR)(ADR)(ADR)约约约约50%50%是可以预防是可以预防的的。第28页，此课件共52页哦高危药高危药品品常见风险因素常见风险因素 医院用药管理系统不完善医院用药管理系统不完善医院用

42、药管理系统不完善医院用药管理系统不完善n n缺乏完善的双检查制度缺乏完善的双检查制度缺乏完善的双检查制度缺乏完善的双检查制度n n药品存放不合理药品存放不合理药品存放不合理药品存放不合理n n缺乏醒目的警示标记缺乏醒目的警示标记缺乏醒目的警示标记缺乏醒目的警示标记n n识别病人方法不健全识别病人方法不健全识别病人方法不健全识别病人方法不健全n n缺乏标准操作流程缺乏标准操作流程缺乏标准操作流程缺乏标准操作流程 医护人员本身导致的风险医护人员本身导致的风险医护人员本身导致的风险医护人员本身导致的风险n n医护人员过于疲劳：医护人员过于疲劳：医护人员过于疲劳：医护人员过于疲劳：剂量换算错误剂量换算

43、错误剂量换算错误剂量换算错误n n医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清n n工作环境不佳：光线不足导致剂量单位错误工作环境不佳：光线不足导致剂量单位错误工作环境不佳：光线不足导致剂量单位错误工作环境不佳：光线不足导致剂量单位错误n n缺乏相关药学知识导致的用药混淆缺乏相关药学知识导致的用药混淆缺乏相关药学知识导致的用药混淆缺乏相关药学知识导致的用药混淆“相似性相似性相似性相似性”和和和和“相邻性相邻性相邻性相邻性”两个干扰因素两个干扰因素两个干扰因素两个干扰因素n

44、 n“相似性相似性相似性相似性”包括：药名相似，书写相似，剂型相似；包装相似；病人名字相似等包括：药名相似，书写相似，剂型相似；包装相似；病人名字相似等包括：药名相似，书写相似，剂型相似；包装相似；病人名字相似等包括：药名相似，书写相似，剂型相似；包装相似；病人名字相似等n n“相邻性相邻性相邻性相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单排列顺序相邻等包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单排列顺序相邻等包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单排列顺序相邻等包括：床位相邻，液体摆放相邻，治疗单排列顺序相邻等 病人的依从性和药品本身具有的风险病人的依从性和药品本身具有的风险病人的依从性和药品本身具有的

45、风险病人的依从性和药品本身具有的风险n n依从性可以决定给药所取得的效果依从性可以决定给药所取得的效果依从性可以决定给药所取得的效果依从性可以决定给药所取得的效果n n药品本身可能具有高度风险药品本身可能具有高度风险药品本身可能具有高度风险药品本身可能具有高度风险n n治疗窗窄治疗窗窄治疗窗窄治疗窗窄n n过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应n n非线性动力学非线性动力学非线性动力学非线性动力学第29页，此课件共52页哦 高危药品概念高危药品概念 高危药品的范围高危药品的范围 高危药品的危害性高危药品的危害性 高危药品的管理高危药品的管理第30页，此课件共52页哦 一一 国家有关政策国家有关政策

46、2008200820082008年，国家药品不良反应监测中心发出了高风年，国家药品不良反应监测中心发出了高风年，国家药品不良反应监测中心发出了高风年，国家药品不良反应监测中心发出了高风险品种险品种险品种险品种“风险管理计划风险管理计划风险管理计划风险管理计划”推进行动。这些高风险品种推进行动。这些高风险品种推进行动。这些高风险品种推进行动。这些高风险品种分别被列入分别被列入分别被列入分别被列入“化学药品注射剂高风险品种化学药品注射剂高风险品种化学药品注射剂高风险品种化学药品注射剂高风险品种”、“中药注中药注中药注中药注射剂高风险品种射剂高风险品种射剂高风险品种射剂高风险品种”、“有严重不良反应

47、报告的注射剂品有严重不良反应报告的注射剂品有严重不良反应报告的注射剂品有严重不良反应报告的注射剂品种种种种”目录目录目录目录。第31页，此课件共52页哦2009200920092009年卫生部发布的医院药事管理检查标准年卫生部发布的医院药事管理检查标准年卫生部发布的医院药事管理检查标准年卫生部发布的医院药事管理检查标准 药学部门药库和各调剂室对高危药品的管理，应有相药学部门药库和各调剂室对高危药品的管理，应有相药学部门药库和各调剂室对高危药品的管理，应有相药学部门药库和各调剂室对高危药品的管理，应有相应管理制度。高危药品应设置专门的存放区域，单独存应管理制度。高危药品应设置专门的存放区域，单独

48、存应管理制度。高危药品应设置专门的存放区域，单独存应管理制度。高危药品应设置专门的存放区域，单独存放；高危药品效期管理坚持先进先出原则。放；高危药品效期管理坚持先进先出原则。放；高危药品效期管理坚持先进先出原则。放；高危药品效期管理坚持先进先出原则。有高危药品目录，高危药品存放区域是否设有醒目标有高危药品目录，高危药品存放区域是否设有醒目标有高危药品目录，高危药品存放区域是否设有醒目标有高危药品目录，高危药品存放区域是否设有醒目标识，设置警示性提示牌识，设置警示性提示牌识，设置警示性提示牌识，设置警示性提示牌。检查高危药品调剂发放、注射剂浓溶液稀释和护检查高危药品调剂发放、注射剂浓溶液稀释和护

49、士临床使用是否实行双人复核制。士临床使用是否实行双人复核制。第32页，此课件共52页哦20092009年卫生部质量万里性活动涉及高危药品检查年卫生部质量万里性活动涉及高危药品检查部分部分第33页，此课件共52页哦二二 高危药物品高危药物品的安全管理的安全管理思路思路 1 1 1 1 建立完善相关制度建立完善相关制度建立完善相关制度建立完善相关制度 2 2 加强高危药品危害性宣传加强高危药品危害性宣传加强高危药品危害性宣传加强高危药品危害性宣传 3 3 跟踪检查跟踪检查跟踪检查跟踪检查 第34页，此课件共52页哦三三 医院高危药品管理医院高危药品管理（一）建立完善高危药品相关制度一）建立完善高危

50、药品相关制度第一条：第一条：高危险药品（以下简称高危险药品（以下简称“高危药品高危药品”）是指药理）是指药理作用显著且迅速，易危害人体的药品。为促进该类药品作用显著且迅速，易危害人体的药品。为促进该类药品的合理使用，减少不良反应，根据中华人民共和国药的合理使用，减少不良反应，根据中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事暂行管理规定等法律法品管理法、医疗机构药事暂行管理规定等法律法规，特制订如下管理制度。规，特制订如下管理制度。第35页，此课件共52页哦 第二条第二条 高危药品包括细胞毒性化疗药品、高浓度电解质制剂、肌高危药品包括细胞毒性化疗药品、高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、胰岛素、抗凝血剂等，