外科病人的体液失调 (3)精选PPT.ppt

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1、关于外科病人的体液失调(3)1第1页，讲稿共79张，创作于星期日2第2页，讲稿共79张，创作于星期日3第一节第一节 概述概述 正常正常体液容量体液容量，渗透压渗透压，各种电解各种电解质质的含量是维持机体正常代谢、内环境稳定和各器官功能的基本保证。第3页，讲稿共79张，创作于星期日4一、体液的含量分布和组成一、体液的含量分布和组成 1，主要成分：，主要成分：水、电解质水、电解质2，含，含 量：量：肌肉含水量较多（7580），而脂肪细胞不含水份。男性男性女性女性 儿童儿童成年成年老年老年 体液总量：体液总量：男，男，60%；女，女，50%；新生儿，新生儿，80%第4页，讲稿共79张，创作于星期日5

2、体液的分布体液的分布无功能性细胞外液：无功能性细胞外液：第5页，讲稿共79张，创作于星期日6体液的组成体液的组成阳离子：阳离子：Na+,阴离子：阴离子：CI-,HCO3-,蛋白质蛋白质阳离子：阳离子：K+,Mg2+阴离子：阴离子：HPO42-,蛋白质蛋白质第6页，讲稿共79张，创作于星期日7二、体液平衡及渗透压的调节二、体液平衡及渗透压的调节n（一）体液平衡的调节（一）体液平衡的调节n主要脏器：肾、肺、皮肤、肠道主要脏器：肾、肺、皮肤、肠道n主要机制：神经主要机制：神经-内分泌系统内分泌系统 1，下丘脑，下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素抗利尿激素 恢复和维持体液的正常渗透压恢复和维持体液的

3、正常渗透压 2，肾素，肾素-醛固酮醛固酮 恢复和维持血容量恢复和维持血容量第7页，讲稿共79张，创作于星期日8n调节过程调节过程机体缺水机体缺水渗透压增加渗透压增加下丘脑下丘脑 口渴口渴饮水饮水 抗利尿激素增加抗利尿激素增加 肾再吸收水加强肾再吸收水加强少尿少尿 缺水缺水血容量减少血容量减少肾灌注压降低肾灌注压降低 肾小球滤过压降低肾小球滤过压降低肾素肾素-醛固酮醛固酮:保钠水保钠水 排氢钾排氢钾第8页，讲稿共79张，创作于星期日9三、酸碱平衡的维持三、酸碱平衡的维持n正常范围：正常范围：pH=7.40 0.05n调节：体液的缓冲系统，肺，肾调节：体液的缓冲系统，肺，肾 HCO3-/H2CO3

4、=24/1.2=20/1 肺：呼吸调节肺：呼吸调节 n肾：改变排出固定酸和保留碱性物质的量肾：改变排出固定酸和保留碱性物质的量第9页，讲稿共79张，创作于星期日10n肾肾 调节机理调节机理 1,H+-Na+交换，排交换，排H+2,HCO3-重吸收，增加碱储备重吸收，增加碱储备 3,分泌分泌NH3 与与H+结合成结合成NH4+排出排出 4,尿的酸化而排出尿的酸化而排出H+第10页，讲稿共79张，创作于星期日11第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调n体液代谢的失调的种类体液代谢的失调的种类1、容量失调：体液量等渗减少或增加、容量失调：体液量等渗减少或增加2、浓度失调：细胞外液水分增加或减少，

5、、浓度失调：细胞外液水分增加或减少，渗透压改变渗透压改变3、成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变，、成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变，不影响渗透压不影响渗透压第11页，讲稿共79张，创作于星期日12一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱n等渗性缺水等渗性缺水n低渗性缺水低渗性缺水n高渗性缺水高渗性缺水n水过多水过多第12页，讲稿共79张，创作于星期日13（一）（一）等渗性缺水等渗性缺水 n等渗性缺水：又称急性或混合性缺水等渗性缺水：又称急性或混合性缺水病因：病因：1、消化液急性丧失（呕吐、腹泻、肠瘘等）、消化液急性丧失（呕吐、腹泻、肠瘘等）2、体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感、体液丧失

6、在感染区或软组织内（腹腔感 染或大面积烧伤、肠梗阻等）染或大面积烧伤、肠梗阻等）第13页，讲稿共79张，创作于星期日14体液变化的特点体液变化的特点 水和钠成比例丧失，血清钠正常，渗透压水和钠成比例丧失，血清钠正常，渗透压正常。早期主要为细胞外液减少，血容量降低；正常。早期主要为细胞外液减少，血容量降低；晚期细胞内液也减少。晚期细胞内液也减少。调节过程：调节过程：第14页，讲稿共79张，创作于星期日15 一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，口唇干燥，眼窝凹陷等，皮肤干燥松弛，口唇干燥，眼窝凹陷等，但不口渴。但不口渴。短期缺水短期缺水5%体重，为血容

7、量不足的表体重，为血容量不足的表现，即脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下现，即脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降。降。缺水缺水6-7%体重，休克加重，常合并有体重，休克加重，常合并有代谢性酸中毒，如丧失的主要为胃液，可有代谢性酸中毒，如丧失的主要为胃液，可有代碱。代碱。临床表现：临床表现：第15页，讲稿共79张，创作于星期日161、病史：消化液和其他体液急性大量丧失、病史：消化液和其他体液急性大量丧失2、临床表现：量大、时长越明显。、临床表现：量大、时长越明显。3、实验室检查：血清钠、氯离子浓度正常、实验室检查：血清钠、氯离子浓度正常 尿比重升高，血液浓缩尿比重升高，血液浓缩 可行动脉血气分析。

8、可行动脉血气分析。诊断：诊断：第16页，讲稿共79张，创作于星期日171、去除病因、去除病因2、补充血容量：、补充血容量：补什么？补什么？平衡盐溶液或等渗盐水平衡盐溶液或等渗盐水 1.86%乳酸钠：复方氯化钠溶液乳酸钠：复方氯化钠溶液 1：2;1.25%碳酸氢钠：等渗盐水溶液碳酸氢钠：等渗盐水溶液 1：2;补多少？已有休克，快速补丧失量补多少？已有休克，快速补丧失量3000ml左右，严密监护生命体征，左右，严密监护生命体征，CVP等。等。另外加补当日需要量另外加补当日需要量2000ml和氯化纳和氯化纳4.5g，尿量大于，尿量大于40ml/h,补钾补钾等渗性缺水的治疗等渗性缺水的治疗第17页，讲

9、稿共79张，创作于星期日18（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水 又称慢性或继发性缺水又称慢性或继发性缺水 1，胃肠道消化液持续丧失。，胃肠道消化液持续丧失。2，大创面慢性渗液，大创面慢性渗液3，肾排水钠过多（如应用，肾排水钠过多（如应用氯氯噻酮），未补足钠噻酮），未补足钠4，等渗性缺水治疗时补充水，等渗性缺水治疗时补充水分过多分过多第18页，讲稿共79张，创作于星期日191，水和钠同时缺失，水和钠同时缺失2，缺水少于缺钠，缺水少于缺钠3，血清钠低于正常范围，血清钠低于正常范围4，细胞外液呈低渗状态，细胞外液呈低渗状态体液变化的特点：体液变化的特点：第19页，讲稿共79张，创作于星期日20 抗利尿

10、激素分泌减少抗利尿激素分泌减少尿量增加尿量增加提高细胞外液提高细胞外液渗透压渗透压 组织间液入血组织间液入血血容量增加血容量增加 血容量减少血容量减少 肾素肾素-醛固酮醛固酮吸收钠，氯，水再吸收吸收钠，氯，水再吸收尿量尿量少，尿氯化钠降低。少，尿氯化钠降低。抗利尿素增加抗利尿素增加-尿少。尿少。机体的调节过程：机体的调节过程：第20页，讲稿共79张，创作于星期日21n随缺钠多少而异，随缺钠多少而异，轻度缺钠轻度缺钠:Na+135mmol/L，疲乏，头晕头疲乏，头晕头痛，手足麻木，尿钠减少。（痛，手足麻木，尿钠减少。（0.3g/kg ）中度缺钠中度缺钠:Na+130mmol/L，恶心，呕吐，恶心

11、，呕吐，视力模糊及低血容量表现，站立性晕倒，尿视力模糊及低血容量表现，站立性晕倒，尿量少，量少，几乎无钠、氯。（几乎无钠、氯。（0.6g/kg）重度缺钠：重度缺钠：Na+6%体重，精神过度兴奋（狂躁，体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，幻觉等），昏迷谵妄，幻觉等），昏迷临床表现临床表现第27页，讲稿共79张，创作于星期日281、病史：、病史：2、临床表现：、临床表现：3、实验室检查：、实验室检查：1），尿比重升高，尿比重升高 2），），RBC，HB，Ht升高升高 3），血清钠升高，血清钠升高 150mmol/L诊断诊断:第28页，讲稿共79张，创作于星期日29去除病因，补液：去除病因，补液：1、补

12、液种类：低渗液（、补液种类：低渗液（0.45%氯化钠）氯化钠）2、补液量：、补液量：根据体重百分比，每丧失根据体重百分比，每丧失1%补补400-500ml分两天补给，补充生理需要量。分两天补给，补充生理需要量。注意：适当补钠及补钾注意：适当补钠及补钾治疗治疗第29页，讲稿共79张，创作于星期日30四、水中毒四、水中毒n水中毒水中毒 又称水过多或稀释性低血钠又称水过多或稀释性低血钠病因：病因：抗利尿激素分泌过多，抗利尿激素分泌过多，摄入水过多，输液摄入水过多，输液过多，肾功不全过多，肾功不全临床表现：临床表现：急性水中毒：起病急骤，脑水肿的表现急性水中毒：起病急骤，脑水肿的表现慢性水中毒：软弱无

13、力，恶心呕吐，嗜睡慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡 等，常被原发病掩盖。等，常被原发病掩盖。治疗：限制入水，增加排水，防重于治。治疗：限制入水，增加排水，防重于治。第30页，讲稿共79张，创作于星期日31二、钾的异常二、钾的异常n血钾浓度：血钾浓度：3.5-5.5mmol/L 参与维持细胞正常代谢，维持细胞内液渗参与维持细胞正常代谢，维持细胞内液渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉兴奋性，心肌透压和酸碱平衡，维持神经肌肉兴奋性，心肌正常功能。正常功能。第31页，讲稿共79张，创作于星期日32(一）低钾血症一）低钾血症n常见原因：常见原因：1，长期进食不足，长期进食不足2，应用利尿剂，应用利尿剂

14、3，补液未补钾、静脉营养未补足钾，补液未补钾、静脉营养未补足钾4，呕吐，持续胃肠减压、肠瘘等丢钾，呕吐，持续胃肠减压、肠瘘等丢钾5，钾向细胞内转移，钾向细胞内转移第32页，讲稿共79张，创作于星期日331，肌无力，肌无力先四肢后躯干和呼吸肌，软瘫等先四肢后躯干和呼吸肌，软瘫等2，消化道症状，消化道症状厌食、恶心呕吐、肠麻痹厌食、恶心呕吐、肠麻痹3，心脏传导及节律异常，心脏传导及节律异常-心电心电T波低平或倒置，波低平或倒置，S-T段降低，段降低，QT间期延长，间期延长，U波出现波出现4，碱中毒，碱中毒-反常性酸尿反常性酸尿，即低钾时可出现碱即低钾时可出现碱中毒，但尿呈酸性中毒，但尿呈酸性临床表

15、现临床表现:反常性酸尿反常性酸尿第33页，讲稿共79张，创作于星期日34n诊断：病史，症状，化验，心电诊断：病史，症状，化验，心电n治疗：去除病因，补充治疗：去除病因，补充KCl判断补钾量：判断补钾量：3mmol/L补200-400 mmol 3.0-4.5 mmol/L补100-200 mmol 可提高血钾1 mmol/L （1克KCl=13.4 mmol）补钾注意事项：输注速度不能过快补钾注意事项：输注速度不能过快20 mmol/h，浓度不宜超过，浓度不宜超过40 mmol/L，量不能过，量不能过多多40ml/h）第34页，讲稿共79张，创作于星期日35（二）高钾血症（二）高钾血症n高钾血

16、症的常见原因高钾血症的常见原因1，入量多（口服、静点、库血等），入量多（口服、静点、库血等）2，肾排差（肾衰、保钾利尿等），肾排差（肾衰、保钾利尿等）3，细胞内钾移出（如溶血、挤压、酸中毒等），细胞内钾移出（如溶血、挤压、酸中毒等）n临床表现：临床表现：一般无特异症状，可感觉异常、四肢无一般无特异症状，可感觉异常、四肢无力，神志模糊等，严重时，微循环障碍、心动过缓力，神志模糊等，严重时，微循环障碍、心动过缓或心律不齐或心律不齐.心搏骤停（心搏骤停（7mmol/L）等。）等。心电图：心电图：T波高尖，波高尖，P波波幅下降，波波幅下降，QRS变宽变宽第35页，讲稿共79张，创作于星期日36n诊断：

17、高钾病因，而症状不符原发病，化验，心电诊断：高钾病因，而症状不符原发病，化验，心电 n治疗：去除病因，改善肾功，停止补钾，降低治疗：去除病因，改善肾功，停止补钾，降低血钾：血钾：1，使钾进入细胞内，使钾进入细胞内5%NaHCO360-100ml,iv,100-200ml,ivgtt。25%Glucose100-200ml+Insulin,ivgtt.10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙100ml,11.2 乳酸钠乳酸钠50ml,25%G-S400ml,insulin 20u ivgtt，24h 2，阳离子交换树脂，阳离子交换树脂 15g,po,q6h.3，透析，透析 4,抗心律失常：用钙剂抗心律失常：用

18、钙剂第36页，讲稿共79张，创作于星期日37三、钙异常三、钙异常n低钙血症低钙血症 血钙血钙3.0mmol/L病因：甲旁亢及骨转移癌等病因：甲旁亢及骨转移癌等表现：早期无特异，软弱、乏力、恶心、呕吐，表现：早期无特异，软弱、乏力、恶心、呕吐，进展出现头痛、背部和四肢疼痛，过高时病理进展出现头痛、背部和四肢疼痛，过高时病理性骨折，有生命危险。性骨折，有生命危险。治疗：手术，治疗：手术，对症：补液、硫酸钠等对症：补液、硫酸钠等第38页，讲稿共79张，创作于星期日39四、镁的异常四、镁的异常镁缺乏：镁缺乏：0.70mmol/L原因：进少排多，如呕吐，肠瘘等原因：进少排多，如呕吐，肠瘘等症状：不特异，

19、但可记忆力下降，精神过度兴奋症状：不特异，但可记忆力下降，精神过度兴奋等等诊治：注意病史，注意补镁诊治：注意病史，注意补镁 0.25-1mmol/kg.d，长期补镁，长期补镁 1-3w第39页，讲稿共79张，创作于星期日40五、磷的异常五、磷的异常n低血磷：低血磷：0.96 mmol/L(0.96-1.62)原因：甲旁亢、严重烧伤或感染、大量原因：甲旁亢、严重烧伤或感染、大量 输糖和胰岛素、磷摄入不足、补输糖和胰岛素、磷摄入不足、补 充不当充不当 表现：不特异而不被重视，但发生率并不低。表现：不特异而不被重视，但发生率并不低。头晕，厌食，肌无力头晕，厌食，肌无力 重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至

20、呼吸重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸 无力而死亡无力而死亡 治疗：注意补磷，甲旁亢手术。治疗：注意补磷，甲旁亢手术。第40页，讲稿共79张，创作于星期日41n高磷血症高磷血症 1.62 mmol/L 原因：急性肾衰，甲旁低等，另外酸中原因：急性肾衰，甲旁低等，另外酸中 毒或淋巴瘤等化疗时细胞内磷外逸毒或淋巴瘤等化疗时细胞内磷外逸 表现：临床上少见，主要为低钙的表现。表现：临床上少见，主要为低钙的表现。治疗：治原发病，补钙，肾衰者透析治疗：治原发病，补钙，肾衰者透析第41页，讲稿共79张，创作于星期日42酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼

21、吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒第42页，讲稿共79张，创作于星期日43酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节体液的缓冲系统：HCO3-/H2CO3=20:1肺的呼吸:PaCO2肾的排泄:HCO3-重吸收、NH4+、尿的酸化第43页，讲稿共79张，创作于星期日44一、血液的缓冲作用一、血液的缓冲作用 HCO3-pH=6.1+log H2CO3 20 =6.1+log 6.1+1.3=7.4 1第44页，讲稿共79张，创作于星期日45反映机体酸碱平衡的要素血PH值:7.357.45血HCO3-:2227mmol/LPaCO2:3545mmHg第45页，讲稿共79张，创作于星期日46n通过改变呼吸运动，调

22、节通过改变呼吸运动，调节CO2排出量，控排出量，控制血浆制血浆H2CO3浓度浓度 二、肺对酸碱平衡的调节作用二、肺对酸碱平衡的调节作用第46页，讲稿共79张，创作于星期日47n 当体内产酸增多当体内产酸增多HCO3-减少时，同时由于减少时，同时由于H2CO3增加使增加使 HCO3-与与H2CO3 比例比例24 mmol/L PaCO24 mmol/L PaCO24 mmol/L PaCO24 mmol/L PaCO2 2 2 2 40 mmHg40 mmHg40 mmHg40 mmHgpH 7.40 pH 7.40 pH 7.40 pH 7.40 pH 7.40 pH 7.40 pH 7.40

23、 代碱代碱代碱代碱HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-24 mmol/L PaCO24 mmol/L PaCO24 mmol/L PaCO24 mmol/L PaCO2 2 2 2 40 mmHg 40 mmHg 40 mmHg 40 mmHg pH 7.40 pH 7.40 pH 7.40 pH 7.40 7.40 7.40 7.40 呼碱呼碱呼碱呼碱 第72页，讲稿共79张，创作于星期日73举例举例举例举例 pH 7.32pH 7.32pH 7.32pH 7.32、HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-15 mmol/L15 mmol/L15 mmol/L15 mmol/L、PaCO

24、PaCOPaCOPaCO2 2 2 2 30mmHg30mmHg30mmHg30mmHg分析分析分析分析 PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 230 mmHg30 mmHg30 mmHg30 mmHg40 mmHg 40 mmHg 40 mmHg 40 mmHg 可能为呼碱可能为呼碱可能为呼碱可能为呼碱 HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-1515151524mmol/L 24mmol/L 24mmol/L 24mmol/L 可能代酸可能代酸可能代酸可能代酸 但因但因但因但因pH 7.32pH 7.32pH 7.32pH 7.327.40 7.40 7.40 7.40 偏酸偏酸偏酸

25、偏酸结论结论结论结论第73页，讲稿共79张，创作于星期日74举例举例举例举例 pH 7.47pH 7.47pH 7.47pH 7.47、HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-32 mmol32 mmol32 mmol32 mmolL L L L、PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 48mmHg48mmHg48mmHg48mmHg分析分析分析分析 PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 48mmHg48mmHg48mmHg48mmHg40 mmHg 40 mmHg 40 mmHg 40 mmHg 可能为呼酸可能为呼酸可能为呼酸可能为呼酸 HCOHCOHCOHCO3 3 3

26、3-3232323224 mmol24 mmol24 mmol24 mmolL L L L 可能代碱可能代碱可能代碱可能代碱 但因但因但因但因pH 7.47pH 7.47pH 7.47pH 7.477.40 7.40 7.40 7.40 偏碱偏碱偏碱偏碱结论结论结论结论 第74页，讲稿共79张，创作于星期日753.3.3.3.分析单纯性和混合性酸碱失衡分析单纯性和混合性酸碱失衡分析单纯性和混合性酸碱失衡分析单纯性和混合性酸碱失衡 根据上述代偿规律根据上述代偿规律根据上述代偿规律根据上述代偿规律 一旦一旦一旦一旦HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-和和和和PCOPCOPCOPCO2 2 2

27、2呈相反方向变化呈相反方向变化呈相反方向变化呈相反方向变化 必定为混合性性酸碱失衡必定为混合性性酸碱失衡必定为混合性性酸碱失衡必定为混合性性酸碱失衡 临床上常见有以下二种情况临床上常见有以下二种情况临床上常见有以下二种情况临床上常见有以下二种情况第75页，讲稿共79张，创作于星期日76(1)PaCO(1)PaCO(1)PaCO(1)PaCO2 2 2 2升高同时伴升高同时伴升高同时伴升高同时伴HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-下降下降下降下降 肯定为呼酸合并代酸肯定为呼酸合并代酸肯定为呼酸合并代酸肯定为呼酸合并代酸举例举例举例举例 pH 7.22pH 7.22pH 7.22pH 7.22

28、、HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-20 mmol/L20 mmol/L20 mmol/L20 mmol/L、PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 50 mmHg50 mmHg50 mmHg50 mmHg分析分析分析分析 PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 5050505040 mmHg40 mmHg40 mmHg40 mmHg、HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-2020202024 mmol/L24 mmol/L24 mmol/L24 mmol/L结论结论结论结论 呼酸并代酸呼酸并代酸呼酸并代酸呼酸并代酸第76页，讲稿共79张，创作于星期日77(2)PaCO

29、(2)PaCO(2)PaCO(2)PaCO2 2 2 2下降同时伴下降同时伴下降同时伴下降同时伴HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-升高升高升高升高 肯定为呼碱并代碱肯定为呼碱并代碱肯定为呼碱并代碱肯定为呼碱并代碱举例举例举例举例 pH 7.57pH 7.57pH 7.57pH 7.57、HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-28 mmol/L28 mmol/L28 mmol/L28 mmol/L、PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 32 mmHg32 mmHg32 mmHg32 mmHg分析分析分析分析 PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 23232323240mm

30、Hg40mmHg40mmHg40mmHg HCO HCO HCO HCO3 3 3 3-2828282824 mmol24 mmol24 mmol24 mmolL L L L结论结论结论结论 呼碱并代碱呼碱并代碱呼碱并代碱呼碱并代碱第77页，讲稿共79张，创作于星期日784.4.4.4.结合临床表现、病史综合判断结合临床表现、病史综合判断结合临床表现、病史综合判断结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察观察观察观察第78页，讲稿共79张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第79页，讲稿共79张，创作于星期日