病历书写基本规范解读宋.pptx

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1、卫生部发布关于印发病历书写基本规范的通知 卫医政发201011号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据医疗事故处理条例有关规定，2002年我部印发了病历书写基本规范（试行）（以下简称规范）。规范实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地规范实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对规范进行了修订和完善，制定了病历书写基本规范。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。二一年一月二十二日

2、第1页/共57页第2页/共57页新规范新在哪？1、新规范对部分内容作了具体要求（很重要）：现病史，个人史，婚姻史，家庭史，首次病程记录，会诊记录等。2、增加了病程记录规范四项内容：有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。3、增加了病情告知规范三项内容：麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危（病重）通知书。大部分内容在实践中已经实施，只不过在新规范中对其进行了统一规范。4、删除了“一般护理记录”这是一大进步！是医务人员多年的奢望。第3页/共57页说 明1.2010年版本增加的内容标注为红色字体。例如：规范2.2002年版本有而新版本删除的内容，标注为蓝色字体，双划线

3、。例如：和医学术语。3.2010年版本新增加的病历文件名称，标注为红色字体，隶书加粗，下划线。例如：有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录4、说明性文字用绿色加粗字。例如：修改和签名一律用红墨水，并在修改和签名一律用红墨水，并在签名右下角注明修改签名右下角注明修改第4页/共57页第一章 基本要求第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。增加了增加了“规范规范”的表述的表述第5页/共57页第一章 基本要求第6页/共57页第一章 基本要求第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书

4、写应当使用中文和医学术语。，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第7页/共57页第一章 基本要求第六条病历书写应规范使用医学术语（上条内容下移）（上条内容下移），文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条（上条内容下移）（上条内容下移）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第8页/共57页第一章 基本要求第9页/共57页第一章 基本要求上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、

5、可辨。第10页/共57页修改和签名一律用红墨水，并在签名右下角注明修改修改和签名一律用红墨水，并在签名右下角注明修改第一章 基本要求第11页/共57页第一章 基本要求第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册（合法执业）的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。增加了时间、日期书写规范，如增加了时间、日期书写规范，如2010-06-152010-06-15，1414：1010（原第九条删除。

6、原文：（原第九条删除。原文：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后关医务人员应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。”）第12页/共57页第一章 基本要求第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人近亲属、关系人无法及时签字

7、的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第13页/共57页第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。对门急诊病历记录内容进行了丰富：对门急诊病历记录内容进行了丰富：第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并

8、注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第14页/共57页第三章 住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（顺序（顺序变动）变动）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书（顺序由手术同意书前移至此）（顺序由手术同意书前移至此）、病危（重）通知书、医嘱单（顺序由第四位移至此）（顺序由第四位移至此）、辅助检查报告单、体温单（顺序（顺序由第三位移至此）由第三位移至此）、医学影像检查资料（顺序变动）（顺

9、序变动）、病理资料等。住院志、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、护理记录、出院记录（或死亡记录）、（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录删除部分可以理解为已经包含在病程记录中，见第删除部分可以理解为已经包含在病程记录中，见第2222条。条。第15页/共57页第三章 住院病历书写内容及要求第十八条入院记录的要求及内容。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。第16页/共

10、57页第三章 住院病历书写内容及要求1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。第17页/共57页第三章 住院病历书写内容及要求（四）既往史是

11、指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。第18页/共57页第三章 住院病历书写内容及要求（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病

12、。第19页/共57页第三章 住院病历书写内容及要求（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。第20页/共57页第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措

13、施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第21页/共57页第三章 住院病历书写内容及要求病程记录的要求及内容：（原第（原第2323条的内容）条的内容）（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对

14、下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。第22页/共57页第三章 住院病历书写内容及要求（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。第23页/共57页第三章 住院病历书写内容及要求（四）疑难病例

15、讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及、参加人员姓名、及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。第24页/共57页第三章 住院病历书写内容及要求（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称务等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗

16、性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。第25页/共57页第三章 住院病历书写内容及要求（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊

17、申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。第26页/共57页第三章 住院病历书写内容及要求（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。意味着手术者在手术前一定要亲自对患者进行而对面接触，这是针意味着手术者在手术前一定要亲自对患者进行而对面接触，这是针对很多专家术前不看患者而直接上手术台规定的。对很多专家术前

18、不看患者而直接上手术台规定的。第27页/共57页（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。第28页/共57页第三章 住院病历书写内容及要求（十三）麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史

19、、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。第29页/共57页第三章 住院病历书写内容及要求（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。第30页/共57页第三章 住院病历书写内容及要求（十六）手术安全核查记录手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和

20、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。第31页/共57页第三章 住院病历书写内容及要求（十七）手术清点记录手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（删除手术护理记录）（删除手术护理记录）第32页

21、/共57页第三章 住院病历书写内容及要求（十九）麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。第33页/共57页第三章 住院病历书写内容及要求（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主

22、持人小结意见、记录者的签名等。第34页/共57页第三章 住院病历书写内容及要求第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术（原同意书）（原同意书）的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名（原签名）（原签名）、经治医师和术者签名等。这意味着如果是大牌医生给患者做手术，不能将告知义务推给助手这意味着如果是大牌医生给患者做手术，不能将告知义务推给助手完成，而必须自己也要参与完成，而必须自己也要参与第35页/共57页第三章 住院病历书写内容及要求第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟

23、施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第36页/共57页第三章 住院病历书写内容及要求第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署

24、意见并签名、医师签名并填写日期。第37页/共57页第三章 住院病历书写内容及要求第二十七条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第38页/共57页第三章 住院病历书写内容及要求第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（该条文的内容

25、较过去有调整）（该条文的内容较过去有调整）第39页/共57页第四章 打印病历内容及要求第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第40页/共57页第五章 其他第三十四条住院病案首页应当按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）的规定书写。第三十五条特殊检查、

26、特殊治疗的含义依按照医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。（该条文的内容较过去有调整）（该条文的内容较过去有调整）第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）同时废止。第41页/共57页病历书写中的主要问题第42页/共57页病历书写中的主要问题第43页/共57页病历书写中的主要问题第44页/共57页病历书写中的主要问题第45页/共57页病历书写中的主要问题第46页/共57页病历书写中的主要问题第47页/共57页病历书写中的主要问题第48页/共57页病历书写中的主要问题第49页/共57页病历书写中的主要问题第50页/共57页病历书写中的主要问题第51页/共57页病历书写中的主要问题第52页/共57页病历书写中的主要问题第53页/共57页病历书写中的主要问题第54页/共57页病历书写中的主要问题第55页/共57页病历书写中的主要问题第56页/共57页感谢您的观看。第57页/共57页