凝血障碍和羊水栓塞的处理流程课件71856.pptx

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1、凝血障碍和羊水栓塞的处理流程大兴安岭地区妇幼保健院大兴安岭地区第二人民医院凝血障碍和羊水栓塞的处理流程1、产前评估2、高危因素3、预防措施产产 前前 评评 估估高高 危危 因因 素素预预 防防 措措 施施凝血障碍凝血障碍肝功能异常肝功能异常 分娩前尽可能改善肝功能；分娩前尽可能改善肝功能；维生素维生素K K1 110mg10mg，imim，qd qd 血小板低血小板低补充血小板到补充血小板到5 58 8万万凝血功能异常凝血功能异常补充凝血因子；补充凝血因子；产前应用抗凝剂；产前应用抗凝剂；分娩前配成份血；分娩前配成份血；转入有条件的医院分娩。转入有条件的医院分娩。妊娠期可能引起的妊娠期可能引起

2、的DICDIC：子痫前期伴血小板子痫前期伴血小板减少（减少（HELLPHELLP）胎死宫内胎死宫内产前出血（胎盘早产前出血（胎盘早剥）剥）转入有条件的综合医院分娩；转入有条件的综合医院分娩；监测凝血功能，积极改善凝血状况（见监测凝血功能，积极改善凝血状况（见上项）。上项）。产产前前评评估估羊水栓塞羊水栓塞高危因素高危因素发发生羊水栓塞的生羊水栓塞的高危因素：高危因素：高高龄龄初初产产或或经经产产；有引有引产产史史（缩宫缩宫素或前列素或前列腺素）；腺素）；破水后；破水后；产产程快；程快；前置胎前置胎盘盘等。等。预预防措施防措施减少不必要的减少不必要的产产程干程干预预；避免在避免在宫缩时宫缩时人工

3、破膜；人工破膜；严严格掌握格掌握缩宫缩宫素素应应用指征；用指征；防止防止宫缩过宫缩过强强；防止防止产产程程过过快。快。产产 时时 评评 估估临临 床床 表表 现现处处 理理 措措 施施出血量出血量出血出血400ml400ml持持续续按摩按摩压压迫子迫子宫宫，应应用用缩宫缩宫素；素；开通静脉；开通静脉；补补充血容量。充血容量。凝血凝血块块无血无血块块 血常血常规检查规检查：血小板、血：血小板、血红红蛋白、蛋白、红细红细胞胞压积压积；凝血功能凝血功能检查检查：纤维纤维蛋白原、蛋白原、纤维纤维蛋白分解蛋白分解产产物（物（D-D-二聚体或二聚体或FDPFDP）、）、部分凝血活部分凝血活酶酶时间时间（A

4、PTTAPTT）、）、试试管管法法检测检测凝血凝血时时。子子宫宫收收缩缩差差按按宫缩宫缩乏力乏力处处理，理，在考在考虑虑有羊水栓有羊水栓塞可能塞可能时时，缩宫缩宫缩宫缩宫素素素素应应应应用用用用应应应应慎重！慎重！慎重！慎重！产产产产 时时时时 评评评评 估估估估临临临临 床床床床 表表表表 现现现现处处处处 理理理理 措措措措 施施施施生命体征生命体征1010分分钟记录钟记录一次一次生命体征生命体征 3030分分钟钟内内尽快尽快实实施施休克指数提示的出血量与休克指数提示的出血量与实际实际出血量出血量不符合（排除腹腔内出血、不符合（排除腹腔内出血、宫宫腔腔积积血或阴道血血或阴道血肿肿）建立特建

5、立特护记录护记录：1 1 1 1叫：叫：叫：叫：求助：求助：产产科上科上级级医生、外科或麻醉科或医生、外科或麻醉科或ICUICU医医师师，建立深静脉通道，建立深静脉通道，协协助助ABCABC。同同时时与上与上级级医院医院联联系系转诊转诊或会或会诊诊。2 2 2 2告：告：告：告：告知家属，病情危急。告知家属，病情危急。3 3 3 3条道条道条道条道 两个两个“3 3条道条道”（1 1）气道：面罩吸氧）气道：面罩吸氧4 48L/min8L/min，氧，氧饱饱和度和度93%93%。（2 2）尿道：留置尿管，）尿道：留置尿管，监测监测尿量。尿量。（3 3）静脉通道：）静脉通道：3 3条（至少一条深静

6、脉通道）条（至少一条深静脉通道）晶体通道，保晶体通道，保证证容量，先晶体后胶体（容量，先晶体后胶体（3 3：1 1）或血；）或血；多巴胺多巴胺维维持血持血压压；给药给药通道。通道。在开通静脉同在开通静脉同时时取血（取血（带带血血标标本送上本送上级级医院？）医院？）进进行下列行下列检查检查：辅辅助助检查检查：血常：血常规规、血型（、血型（ABO,RhABO,Rh）、肝）、肝肾肾功能，功能，输输血前的乙肝、丙肝、艾滋病血前的乙肝、丙肝、艾滋病病毒、梅毒血清学、凝血全病毒、梅毒血清学、凝血全项项（试试管法管法测测凝血凝血时时）等；）等；配血；配血；血气分析；血气分析；查查找羊水成分（下腔静脉血或深静

7、脉血）。找羊水成分（下腔静脉血或深静脉血）。4T 4T 4T 4T 迅速按迅速按产产后出血后出血4 4大原因逐大原因逐项项排排查查！5 5 5 5药药药药：5 5种主要常用种主要常用药药1 1）地塞米松）地塞米松20mg iv20mg iv，或，或氢氢化可的松化可的松200mg iv200mg iv；2 2）罂罂粟碱粟碱 303090mg iv90mg iv，小，小壶壶滴入后滴入后维维持，持，总总量不超量不超过过300mg/d300mg/d；或；或 阿托品阿托品0.50.51mg1mg小小壶壶内推入；内推入；或氨茶碱或氨茶碱0.25g+5%0.25g+5%葡萄糖葡萄糖100ml iv 100m

8、l iv；或或 654654IIII1010 20mg 20mg 小小壶壶内推入，内推入，15153030 重复。重复。休克休克3 3）升）升压药压药：多巴胺：多巴胺20mg+5%20mg+5%葡萄糖葡萄糖250ml 250ml，按按5 510ug/Kg.min10ug/Kg.min以后以后调调整整 iviv；4 4）纠纠正酸中毒：正酸中毒：5%NaHCO5%NaHCO3 3 100 ml 100 ml 200 ml iv200 ml iv，再根据血气，再根据血气结结果果调调整，整，2 2 4 4小小时时重复静点；重复静点；5 5）肝素：）肝素：10101010分分分分钟钟钟钟内内内内 早用早

9、用早用早用!25mg25mg50mg(1/450mg(1/4 1/21/2支支)+)+低右或低右或盐盐水水100ml iv100ml iv，30306060 滴完，滴完，1mg/Kg 1mg/Kg 4 4 6 6小小时时重复一次，重复一次，150150200mg/24200mg/24小小时时。尿量尿量17120120次次/分分7 7 7 7心：心：心：心：西地西地兰兰 0.20.20.4mg+50%0.4mg+50%葡萄糖葡萄糖20ml iv20ml iv（排除容量（排除容量问题问题）。）。以上均可在以上均可在转诊转诊前前处处理！理！产产产产 时时时时 评评评评 估估估估临临临临 床床床床 表

10、表表表 现现现现处处处处 理理理理 措措措措 施施施施 阴道出血阴道出血血液不凝固血液不凝固纤维纤维蛋白原蛋白原1g/L1g/L1g/L）8 8 8 8 补补补补充凝血因子：充凝血因子：充凝血因子：充凝血因子：250ml250ml新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆，可升高可升高纤维纤维蛋白原蛋白原100mg/L100mg/L冷沉淀物冷沉淀物40ml,40ml,可增加可增加纤维纤维蛋白原蛋白原100mg/L100mg/L血小板血小板动态动态下降（治下降（治疗疗后后50 x1050 x109 9/L/L）50ml50ml血小板可升高血小板血小板可升高血小板5000-10000/ml5000-10000/ml

11、；血血红红蛋白蛋白进进行性下降行性下降（治（治疗疗后使后使HCTHCT达达30%30%左左右）右）240ml240ml浓缩红细浓缩红细胞可升高胞可升高HCT3%HCT3%，HbHb升高升高10g/L10g/LPTPT或或PTTPTT延延长长 冰冰冻冻血血浆浆；国国际标际标准化比准化比值值（INRINR）=凝血凝血酶酶原原时间时间比比值值（TPRTPR）1.61.6提示提示由多种因素引起的由多种因素引起的凝血功能障碍凝血功能障碍 输输新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆或冷沉淀物；或冷沉淀物；静注静注维维生素生素K1K1，30mg30mg；止血芳酸，；止血芳酸，300mg300mg；止血敏，止血敏，3g3g

12、；或氨甲；或氨甲环环酸（血速凝、妥塞敏）酸（血速凝、妥塞敏）1g1g，iviv慢注。慢注。3030分分钟钟再次再次评评估生命估生命体征：体征：血血压压；心率；心率；呼吸；呼吸；子子宫宫收收缩缩；出血量；出血量；凝血状况（凝血状况（监测监测凝血凝血时时）；）；尿量；尿量；神志。神志。极不极不稳稳定，定，迅速迅速恶恶化化立即行全子立即行全子宫宫切除切除术术；腹腔、腹直肌下、皮下放置引流条。腹腔、腹直肌下、皮下放置引流条。n n、凝血障碍、凝血障碍Coagulationdisordersn n凝血障碍是由先天性或获得性凝血因子缺乏、血管壁受损、血小板功能不良等一种或多种的凝血环节异常，抗凝物质的缺乏

13、或增多，纤溶系统的过度激活均导致的。先天性或获得性凝血因子缺乏、血管壁受损、血小板功能不良等一种或多种的凝血环节异常，抗凝物质的缺乏或增多，纤溶系统的过度激活均可导致凝血障碍。三系机理：1、凝血系2、抗凝系统3、纤溶系统n n凝血系凝血系凝血系凝血系n n 凝血系包括：凝血系包括：循环血液中的血浆凝血因子、钙离子、血小板。循环血液中的血浆凝血因子、钙离子、血小板。异物表面，如血管壁受损时暴露出的内皮下胶质。异物表面，如血管壁受损时暴露出的内皮下胶质。组织因子，由组织因子，由损伤的组织细胞所产生的脂蛋白所组成。凝血系的主要功能为执行止损伤的组织细胞所产生的脂蛋白所组成。凝血系的主要功能为执行止血

14、功能，形成凝血酶，后者进一步加强血小板在止血过程中的功能并血功能，形成凝血酶，后者进一步加强血小板在止血过程中的功能并促使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，形成促使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，形成纤维蛋白纤维蛋白凝块。凝块。n n凝血因子有凝血因子有1212个，除因子个，除因子（组织因子）、因子（组织因子）、因子(Ca2)(Ca2)外都是蛋外都是蛋白质。血浆中的凝血因子平时都处于无活性状态，只有被活化后才具白质。血浆中的凝血因子平时都处于无活性状态，只有被活化后才具有凝血活性。有凝血活性。n n一般认为凝血过程分为三个阶段即：凝血活酶形成阶段、凝血酶形成一般认为凝血过程分为三个阶段即：凝血活酶形成阶段、

15、凝血酶形成阶段和纤维蛋白形成阶段。凝血第一阶段即凝血活酶形成阶段，因其阶段和纤维蛋白形成阶段。凝血第一阶段即凝血活酶形成阶段，因其启动方式和激活因子启动方式和激活因子的途径不同而又分为内源性途径（血液系统，的途径不同而又分为内源性途径（血液系统，参与的凝血因子都来自血液内部）和外源性途径（组织系统，有组织参与的凝血因子都来自血液内部）和外源性途径（组织系统，有组织损伤后释出的组织因子参与）。活化的因子损伤后释出的组织因子参与）。活化的因子(Xa)(Xa)和因子和因子、血小板、血小板磷脂及磷脂及Ca2Ca2结合成的蛋白磷脂复合物即血浆凝血活酶结合成的蛋白磷脂复合物即血浆凝血活酶(又名凝血酶原又名

16、凝血酶原激活物激活物)，后者促使凝血酶原转变成凝血酶。一旦，后者促使凝血酶原转变成凝血酶。一旦XaXa形成，基本上就形成，基本上就沿着一条共同途径（第二、三阶段）而使凝血酶原转变为凝血酶，纤沿着一条共同途径（第二、三阶段）而使凝血酶原转变为凝血酶，纤维蛋白原转变为纤维蛋白，最终形成的不溶性纤维蛋白聚合体网罗各维蛋白原转变为纤维蛋白，最终形成的不溶性纤维蛋白聚合体网罗各种血细胞而形成血凝块。为强调种血细胞而形成血凝块。为强调XaXa形成对凝血第一阶段的重要性，可形成对凝血第一阶段的重要性，可把因子把因子的激活阶段作为凝血第一阶段的标识。的激活阶段作为凝血第一阶段的标识。n n抗凝系统抗凝系统n

17、n天然存在的生理性抗凝物质有抗凝血酶、蛋白C、肝素、2巨球蛋白、1抗胰蛋白酶、2抗血浆素等。其先天性缺乏可以产生高血栓形成倾向。生理性抗凝物质过多很少见。病理性抗凝物质增多见于机体对某一凝血因子产生特异性抗体时（获得性），可导致凝血障碍。n n纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统n n 一些血浆因子，其功能是水解纤维蛋白或起溶解蛋白作用，能消化一些血浆因子，其功能是水解纤维蛋白或起溶解蛋白作用，能消化血管内纤维蛋白沉积物，或存在凝血块时的血管外纤维蛋白沉积物。血管内纤维蛋白沉积物，或存在凝血块时的血管外纤维蛋白沉积物。此作用可有效地阻止过度的血栓形成，是机体重要的防御功能。纤溶此作用可有效地阻止过

18、度的血栓形成，是机体重要的防御功能。纤溶酶原（血浆素原）是以酶原形式存在于血浆中的一种血浆因子，可被酶原（血浆素原）是以酶原形式存在于血浆中的一种血浆因子，可被纤溶酶原激活物（血浆素原激活物）所激活，成为有活性的纤溶酶纤溶酶原激活物（血浆素原激活物）所激活，成为有活性的纤溶酶（血浆素）而起纤维蛋白溶解作用。纤溶酶是一种蛋白水解酶，可分（血浆素）而起纤维蛋白溶解作用。纤溶酶是一种蛋白水解酶，可分解纤维蛋白原和纤维蛋白成为纤维蛋白降解产物解纤维蛋白原和纤维蛋白成为纤维蛋白降解产物(FDP)(FDP)。体内尚存在。体内尚存在有抗纤溶酶（纤溶酶抑制物），能与纤溶酶或纤溶酶原相结合成复合有抗纤溶酶（纤溶

19、酶抑制物），能与纤溶酶或纤溶酶原相结合成复合物而迅速被清除，以控制纤溶活性，调节血浆中的纤溶酶水平。物而迅速被清除，以控制纤溶活性，调节血浆中的纤溶酶水平。n n血浆和机体许多组织（子宫、血浆和机体许多组织（子宫、甲状腺甲状腺、前列腺前列腺、肺、卵巢等），、肺、卵巢等），内皮细胞内皮细胞，尿液，体液（唾液、乳汁、泪液、精液）都存在有纤溶酶，尿液，体液（唾液、乳汁、泪液、精液）都存在有纤溶酶原激活物。当这些器官组织损伤时，大量组织激活剂释放入血流使纤原激活物。当这些器官组织损伤时，大量组织激活剂释放入血流使纤溶酶原转变成纤溶酶。因此溶酶原转变成纤溶酶。因此,某些病理情况下某些病理情况下,纤溶系统

20、被过度激活，纤溶系统被过度激活，这见于释出大量组织纤溶酶原激活物所产生的高纤溶酶状态，或是由这见于释出大量组织纤溶酶原激活物所产生的高纤溶酶状态，或是由于血浆中抗纤溶酶活力降低（如于血浆中抗纤溶酶活力降低（如肝病肝病）而导致广泛出血或血液凝固障）而导致广泛出血或血液凝固障碍，这称为原发性纤维蛋白溶解症。过量的纤溶酶形成，将使因子碍，这称为原发性纤维蛋白溶解症。过量的纤溶酶形成，将使因子、灭活以及纤维蛋白或止血栓很快被消化，引起临床出灭活以及纤维蛋白或止血栓很快被消化，引起临床出血现象。但是，由于病理性凝血酶的产生可导致弥漫性微血栓形成并血现象。但是，由于病理性凝血酶的产生可导致弥漫性微血栓形成

21、并继发性纤维蛋白溶解继发性纤维蛋白溶解,则称为则称为DICDIC。纤溶亢进所产生的大量纤维蛋白降。纤溶亢进所产生的大量纤维蛋白降解产物是一种很强的抗凝物质，干涉血块形成以及血小板的功能。解产物是一种很强的抗凝物质，干涉血块形成以及血小板的功能。n n凝血障碍凝血障碍凝血障碍凝血障碍-凝血障碍性疾病凝血障碍性疾病凝血障碍性疾病凝血障碍性疾病n n 分先天性和获得性两类。先天性凝血障碍性疾病：血分先天性和获得性两类。先天性凝血障碍性疾病：血友病甲、乙、丙；血管性假血友病友病甲、乙、丙；血管性假血友病(VWD,(VWD,冯冯 维勒布兰德维勒布兰德氏病氏病)；凝血因子缺乏性疾病（下列凝血因子均存在先天

22、；凝血因子缺乏性疾病（下列凝血因子均存在先天性缺乏症性缺乏症、激肽、激肽释放酶原）。获得性凝血因子缺乏释放酶原）。获得性凝血因子缺乏:维生素维生素K K缺乏缺乏;肝脏疾肝脏疾病；抗凝药物治疗；病；抗凝药物治疗；DICDIC；急性原发性纤溶；大量输注库；急性原发性纤溶；大量输注库存血；凝血因子抑制物质存在。存血；凝血因子抑制物质存在。n n临床表现临床表现 血友病等先天性凝血因子缺乏所致的出血友病等先天性凝血因子缺乏所致的出血主要表现为创伤或手术后出血，皮肤粘膜出血，严重者血主要表现为创伤或手术后出血，皮肤粘膜出血，严重者肌肉关节出血，形成单个的深部血肿。获得性凝血因子缺肌肉关节出血，形成单个的

23、深部血肿。获得性凝血因子缺乏，常是联合因子缺乏，出血以鼻衄，牙龈、皮肤、消化乏，常是联合因子缺乏，出血以鼻衄，牙龈、皮肤、消化道、泌尿道出血为主道、泌尿道出血为主,也可为肌肉血肿，关节或颅内出血也可为肌肉血肿，关节或颅内出血少见。伴原发病的临床表现，且有血小板减少、血管壁功少见。伴原发病的临床表现，且有血小板减少、血管壁功能障碍或纤溶亢进。能障碍或纤溶亢进。n n治疗治疗治疗治疗 因治疗不同，凝血异常所致的出血性疾病必须早期诊断。获得因治疗不同，凝血异常所致的出血性疾病必须早期诊断。获得性凝血障碍较多见，出血的原因有多种因素，须治疗原发病和进行支性凝血障碍较多见，出血的原因有多种因素，须治疗原

24、发病和进行支持性治疗。如减低血管脆性和通透性可用安络血、止血敏等持性治疗。如减低血管脆性和通透性可用安络血、止血敏等;维生素维生素K K制剂用以治疗维生素制剂用以治疗维生素K K缺乏症缺乏症;纤溶抑制剂用以治疗纤溶过盛引起的出纤溶抑制剂用以治疗纤溶过盛引起的出血性疾病。先天性疾病以替代性治疗为主，输注新鲜血浆、库存血浆、血性疾病。先天性疾病以替代性治疗为主，输注新鲜血浆、库存血浆、全血或凝血因子浓制剂。全血或凝血因子浓制剂。n n纤溶抑制剂治疗纤溶抑制剂治疗 6-6-氨基己酸氨基己酸(EACA)(EACA)，是合成的氨基酸类化，是合成的氨基酸类化合物，具有抑制纤维蛋白溶解的作用。对羧基苄胺、止

25、血环酸为其同合物，具有抑制纤维蛋白溶解的作用。对羧基苄胺、止血环酸为其同类物。类物。n nn n药理作用药理作用药理作用药理作用 体外实验显示体外实验显示EACAEACA有抑制血浆链激酶对纤溶酶原的活化有抑制血浆链激酶对纤溶酶原的活化作用，抑制纤溶酶及其他蛋白消化酶的作用，因此使纤维蛋白原对消作用，抑制纤溶酶及其他蛋白消化酶的作用，因此使纤维蛋白原对消化酶的作用不敏感。它能抑制实验性的体外抗原抗体反应化酶的作用不敏感。它能抑制实验性的体外抗原抗体反应,抑制组织抑制组织胺的产生胺的产生,局部注射能抑制人的结核菌素反应。局部注射能抑制人的结核菌素反应。n n单剂量单剂量EACAEACA口服后，在胃

26、肠道中迅速完全地被吸收，口服后，在胃肠道中迅速完全地被吸收，22小时血小时血浆浓度达高峰。重复口服或静脉滴注可使血浆浓度得以维持。血浆浓浆浓度达高峰。重复口服或静脉滴注可使血浆浓度得以维持。血浆浓度达度达130mg/ml130mg/ml时，将抑制血浆素原的活化作用。注入的时，将抑制血浆素原的活化作用。注入的EACAEACA分布分布于血管内外间隙并迅速穿透入红细胞或其他人体细胞内。药物并不与于血管内外间隙并迅速穿透入红细胞或其他人体细胞内。药物并不与血浆蛋白结合，在体内不发生代谢变化。注入或口服后血浆蛋白结合，在体内不发生代谢变化。注入或口服后40406060经经尿排出，在肾滤过并重吸收。尿排出

27、，在肾滤过并重吸收。n n适应症适应症适应症适应症 治疗全身纤溶亢进及尿道局部纤溶过度引起治疗全身纤溶亢进及尿道局部纤溶过度引起的出血，急性危及生命的严重出血，有实验证实的纤溶活的出血，急性危及生命的严重出血，有实验证实的纤溶活性增强。性增强。某些血液系统疾病所致的出血。某些血液系统疾病所致的出血。用链激酶或用链激酶或尿激酶作溶栓治疗过量时，理论上可用尿激酶作溶栓治疗过量时，理论上可用EACAEACA对抗，但使对抗，但使用方面的报道不多。用方面的报道不多。EACAEACA对治疗上消化道出血、肺出对治疗上消化道出血、肺出血、月经过多、子宫切除术后的阴道出血均有效。血、月经过多、子宫切除术后的阴道

28、出血均有效。n n静脉滴注用于由纤溶亢进引起的急性出血症群。快速静脉滴注用于由纤溶亢进引起的急性出血症群。快速静脉推注可引起低血压、心动过缓、心律不齐等副作用，静脉推注可引起低血压、心动过缓、心律不齐等副作用，故应避免。但故应避免。但EACAEACA的同类抑制剂如止血环酸的同类抑制剂如止血环酸(AMCA)(AMCA)、对羧基苄胺对羧基苄胺(PAMBA)(PAMBA)则可静脉推注。则可静脉推注。EACAEACA口服剂量用口服剂量用于急性出血时，与静脉滴注量相仿。应用此药存在引起血于急性出血时，与静脉滴注量相仿。应用此药存在引起血栓形成的危险，因此对已有血管疾病的患者用此药应慎重。栓形成的危险，因

29、此对已有血管疾病的患者用此药应慎重。羊 水 栓 塞大兴安岭地区第二人民医院大兴安岭地区第二人民医院大兴安岭地区妇幼保健院大兴安岭地区妇幼保健院羊水栓塞羊水栓塞（Amniotic Fluid Amniotic Fluid EmbolismEmbolism）n n羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝

30、血内凝血内凝血内凝血(DIC)(DIC)(DIC)(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。羊水栓塞的发病率为羊水栓塞的发病率为羊水栓塞的发病率为羊水栓塞的发病率为4 4 4 46/106/106/106/10万万万万 发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%80%80%80%以上以上以上以上 也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见也可发生于妊娠

31、早、中期流产，病情较轻，死亡少见也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见 羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反妊娠过敏反妊娠过敏反妊娠过敏反应综合征应综合征应综合征应综合征”羊水栓塞羊水栓塞病 因n n污染羊水中的有形物质进入母体血循环污染羊水中的有形物质进入母体血循环污染羊水中的有形物质进入母体血循环污染羊水中的有形物质进入母体血循环n n羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤羊膜腔内压力

32、增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件本条件本条件本条件n n高龄初产妇和多产妇高龄初产妇和多产妇高龄初产妇和多产妇高龄初产妇和多产妇,急产、胎膜早破、前置胎盘、急产、胎膜早破、前置胎盘、急产、胎膜早破、前置胎盘、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发因素因素因素因素病理病理病

33、理病理生理生理生理生理弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)(DIC)(DIC)羊水成分激活外源性凝血系统，羊水成分激活外源性凝血系统，羊水成分激活外源性凝血系统，羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，在血管内产生大量的微血栓，在血管内产生大量的微血栓，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白消耗大量凝血因子及纤维蛋白消耗大量凝血因子及纤维蛋白消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使原，致使原，致使原，致使DICDICDICDIC发生发生发生发生急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)(ARF)(AR

34、F)(ARF)由于休克和由于休克和由于休克和由于休克和DICDICDICDIC，肾急性缺血，肾急性缺血，肾急性缺血，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭导致肾功能障碍和衰竭导致肾功能障碍和衰竭导致肾功能障碍和衰竭肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压羊水内有形物质直接形成栓子羊水内有形物质直接形成栓子羊水内有形物质直接形成栓子羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入肺循环阻塞小血经肺动脉进入肺循环阻塞小血经肺动脉进入肺循环阻塞小血经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压管引起肺动脉高压管引起肺动脉高压管引起肺动脉高压过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克羊水成分为致敏原，引起羊水成分为致敏原，引

35、起羊水成分为致敏原，引起羊水成分为致敏原，引起I I I I型型型型变态反应，立即出现休克，心变态反应，立即出现休克，心变态反应，立即出现休克，心变态反应，立即出现休克，心肺功能衰竭肺功能衰竭肺功能衰竭肺功能衰竭临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：n n呼吸、循环衰竭和休克呼吸、循环衰竭和休克呼吸、循环衰竭和休克呼吸、循环衰竭和休克 产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病情呼吸困难、发绀、抽搐、

36、昏迷；血压急剧下降；病情呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病情呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病情严重者，于数分钟内死亡严重者，于数分钟内死亡严重者，于数分钟内死亡严重者，于数分钟内死亡n nDICDICDICDIC引起的出血引起的出血引起的出血引起的出血 凝血功能障碍阶段，表现为难以控制的大量阴道流血、凝血功能障碍阶段，表现为难以控制的大量阴道流血、凝血功能障碍阶段，表现为难以控制的大量阴道流血、凝血功能障碍阶段，表现为难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化道大出切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化道大出切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化

37、道大出切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化道大出血。产妇死于出血性休克血。产妇死于出血性休克血。产妇死于出血性休克血。产妇死于出血性休克 n n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及DICDICDICDIC前前前前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导

38、致肾脏器质性损害导致肾脏器质性损害导致肾脏器质性损害导致肾脏器质性损害临床表现n n羊水栓塞起病急骤、来势凶羊水栓塞起病急骤、来势凶羊水栓塞起病急骤、来势凶羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点险是其特点险是其特点险是其特点 典型病例三阶段按顺序出现典型病例三阶段按顺序出现典型病例三阶段按顺序出现典型病例三阶段按顺序出现不典型者可仅有大量阴道流血不典型者可仅有大量阴道流血不典型者可仅有大量阴道流血不典型者可仅有大量阴道流血和休克和休克和休克和休克钳刮术中出现羊水栓塞也可仅钳刮术中出现羊水栓塞也可仅钳刮术中出现羊水栓塞也可仅钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷表现为一过性呼吸急促、胸

39、闷表现为一过性呼吸急促、胸闷表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血后出现阴道大量流血后出现阴道大量流血后出现阴道大量流血急性急性急性急性肾功能肾功能肾功能肾功能衰竭衰竭衰竭衰竭DICDICDICDIC引起的引起的引起的引起的出血出血出血出血呼吸循环呼吸循环呼吸循环呼吸循环衰竭和休克衰竭和休克衰竭和休克衰竭和休克诊 断n n胎膜破裂后、胎儿娩出后胎膜破裂后、胎儿娩出后胎膜破裂后、胎儿娩出后胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中或手术中或手术中或手术中n n产妇突然出现寒战、呛咳、产妇突然出现寒战、呛咳、产妇突然出现寒战、呛咳、产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、气急、烦躁不安、尖叫、气急

40、、烦躁不安、尖叫、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、呼吸困难、发绀、抽搐、呼吸困难、发绀、抽搐、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克出血、不明原因休克出血、不明原因休克出血、不明原因休克,应考应考应考应考虑为羊水栓塞。虑为羊水栓塞。虑为羊水栓塞。虑为羊水栓塞。n n立即进行抢救立即进行抢救立即进行抢救立即进行抢救n n美国美国美国美国AFEAFE国家临床诊断标国家临床诊断标国家临床诊断标国家临床诊断标准准准准:n n产妇出现急性低血压或心产妇出现急性低血压或心产妇出现急性低血压或心产妇出现急性低血压或心脏骤停；脏骤停；脏骤停；脏骤停；n n产妇急性缺氧产妇急性缺氧产妇急性缺氧产妇

41、急性缺氧,表现为呼表现为呼表现为呼表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止；吸困难、紫绀或呼吸停止；吸困难、紫绀或呼吸停止；吸困难、紫绀或呼吸停止；n n 产妇凝血机制障碍产妇凝血机制障碍产妇凝血机制障碍产妇凝血机制障碍,实验实验实验实验室数据表明血管内纤维蛋白室数据表明血管内纤维蛋白室数据表明血管内纤维蛋白室数据表明血管内纤维蛋白溶解溶解溶解溶解,或无法解释的严重出或无法解释的严重出或无法解释的严重出或无法解释的严重出血；血；血；血；n n 上述症状发生在子宫颈上述症状发生在子宫颈上述症状发生在子宫颈上述症状发生在子宫颈扩张子宫肌收缩、分娩、剖扩张子宫肌收缩、分娩、剖扩张子宫肌收缩、分娩、剖扩张子宫肌

42、收缩、分娩、剖宫产时或产后宫产时或产后宫产时或产后宫产时或产后30min30min30min30min内；内；内；内；n n 对上述症状缺乏其他有对上述症状缺乏其他有对上述症状缺乏其他有对上述症状缺乏其他有意义的解释。意义的解释。意义的解释。意义的解释。为确诊做如下检查n n血涂片查找羊水有形物质n n床旁胸部X线摄片n n床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查n n与DIC有关的实验室检查血涂片查找羊水有形物质n n经肺动脉插管采集的血样离心后经肺动脉插管采集的血样离心后经肺动脉插管采集的血样离心后经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用涂片，用涂片，用涂片，用PapanicolaousPapani

43、colaousPapanicolaousPapanicolaous法染法染法染法染色。色。色。色。n n左左左左A(A(A(A(病例病例病例病例1 1 1 1)显示粉红色楔形的胎显示粉红色楔形的胎显示粉红色楔形的胎显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，儿鳞状上皮，儿鳞状上皮，儿鳞状上皮，n n左左左左B(B(B(B(病例病例病例病例2 2 2 2)为血小板环绕粉红色为血小板环绕粉红色为血小板环绕粉红色为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；胎儿鳞状上皮；胎儿鳞状上皮；胎儿鳞状上皮；n n右右右右A(A(A(A(病例病例病例病例1 1 1 1)，右，右，右，右B(B(B(B(病例病例病例病例2 2 2 2)显示

44、支显示支显示支显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的气管洗漱液中炎性细胞背景下的气管洗漱液中炎性细胞背景下的气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。胎儿鳞状上皮（红箭）。胎儿鳞状上皮（红箭）。胎儿鳞状上皮（红箭）。引自：引自：Pluymakersa C,Weerdta A D,Pluymakersa C,Weerdta A D,Jacquemynb Y,et al.Amniotic fluid Jacquemynb Y,et al.Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two embolism after surgical traum

45、a:Two case reports and review of the case reports and review of the literature.Resuscitation.literature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.2007;72(2):324-32.床旁胸部X线摄片n n床前床前床前床前X X X X线胸部平片显示双线胸部平片显示双线胸部平片显示双线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。肺肺泡弥散性渗出。肺肺泡弥散性渗出。肺肺泡弥散性渗出。引自：引自：Pluymakersa C,Pluymakersa C,Weerdta A D,Jacque

46、mynb Y,Weerdta A D,Jacquemynb Y,et al.Amniotic fluid et al.Amniotic fluid embolism after surgical embolism after surgical trauma:Two case reports and trauma:Two case reports and review of the literature.review of the literature.Resuscitation.Resuscitation.2007;72(2):324-32.2007;72(2):324-32.尸检n n肺水肿

47、、肺泡出血n n心内血液查到羊水有形物质n n子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质n n肺小动脉有羊水有形成分栓塞肺小动脉有羊水有形成分栓塞epithelial squames in a epithelial squames in a epithelial squames in a epithelial squames in a peripheral pulmonary arteryperipheral pulmonary arteryperipheral pulmonary arteryperipheral pulmonary artery末梢肺动脉中的鳞状上皮末梢肺动脉中的鳞状上皮末梢肺动脉

48、中的鳞状上皮末梢肺动脉中的鳞状上皮胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞一旦出现羊水栓塞的临床表现应立一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救刻抢救抗抗抗抗 过过过过 敏敏敏敏改善低氧血症改善低氧血症改善低氧血症改善低氧血症纠正呼吸循环功能衰竭纠正呼吸循环功能衰竭纠正呼吸循环功能衰竭纠正呼吸循环功能衰竭防止防止防止防止DICDIC和肾功能衰竭发生和肾功能衰竭发生和肾功能衰竭发生和肾功能衰竭发生抗抗抗抗 休休休休 克克克克羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞抢救（抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症）n n

49、供氧保持呼吸道通畅供氧保持呼吸道通畅供氧保持呼吸道通畅供氧保持呼吸道通畅n n抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素n n缓解肺动脉高压缓解肺动脉高压缓解肺动脉高压缓解肺动脉高压 盐酸罂粟碱盐酸罂粟碱盐酸罂粟碱盐酸罂粟碱 阿托品阿托品阿托品阿托品 氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱 酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明抢救（抗休克，防治DIC）n n抗休克抗休克抗休克抗休克 补充血容量：低分子右补充血容量：低分子右补充血容量：低分子右补充血容量：低分子右旋糖酐旋糖酐旋糖酐旋糖酐-40-40-40-40 升压药物：多巴胺，间升压

50、药物：多巴胺，间升压药物：多巴胺，间升压药物：多巴胺，间羟胺羟胺羟胺羟胺 纠正酸中毒：纠正酸中毒：纠正酸中毒：纠正酸中毒：5%5%5%5%碳酸氢碳酸氢碳酸氢碳酸氢钠液静脉滴注钠液静脉滴注钠液静脉滴注钠液静脉滴注 纠正心衰：常用毛花甙纠正心衰：常用毛花甙纠正心衰：常用毛花甙纠正心衰：常用毛花甙丙丙丙丙n n防治防治防治防治DICDICDICDIC 肝素钠肝素钠肝素钠肝素钠 凝血因子：输新鲜血或凝血因子：输新鲜血或凝血因子：输新鲜血或凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原血浆、纤维蛋白原血浆、纤维蛋白原血浆、纤维蛋白原 抗纤溶药物：氨基已酸、抗纤溶药物：氨基已酸、抗纤溶药物：氨基已酸、抗纤溶药物：氨