重症护理记录单书写要求课件.ppt
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1、关于重症护理记录单书写要求关于重症护理记录单书写要求现在学习的是第1页,共21页依据依据现在学习的是第2页,共21页适用范围适用范围 l(一)急、危、重症患者。(一)急、危、重症患者。l(二)病情突然发生变化、需要监护者。(二)病情突然发生变化、需要监护者。现在学习的是第3页,共21页基本要求基本要求(一)(一)l病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)病情对病重(病危)患者住院期间护理过程患者住院期间护理过程的的客客观记录。观记录。l病重(病危)患者护理记录根据相应专科的护理特病重(病危)患者护理记录根据相应专科的护理特点书写。点
2、书写。现在学习的是第4页,共21页基本要求(二)基本要求(二)l内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。l记录时间记录时间具体到分钟具体到分钟。现在学习的是第5页,共21页基本要求(三)基本要求(三)l书写应当书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观、真实、准确、及时、完整、规范。l护理记录书写应当使用护理记录书写应当使用蓝黑墨水
3、、碳素墨水蓝黑墨水、碳素墨水笔。笔。l病历书写使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译病历书写使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。现在学习的是第6页,共21页基本要求(四)基本要求(四)l病历书写应病历书写应规范使用医学术语规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点和页数正确。确,语句通顺,标点和页数正确。l病历书写过程中出现病历书写过程中出现错字错字时,用时,用双线划双线划在错字上,保留原记录在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名盖章。不得采用刮
4、、清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名盖章。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。现在学习的是第7页,共21页基本要求(五)基本要求(五)l护理病历应当按照规定的内容书写,并由护理病历应当按照规定的内容书写,并由相应护理人员相应护理人员签名并盖签名并盖章。章。l高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。l进修护士、实习护士、试用期护士书写的病历,应当经过本院进修护士、实习护士、试用期护士书写的病历,应当经过本院注册的护士审阅注册的护士审阅、修改并签名并盖章。、修改并签名并盖章。现在
5、学习的是第8页,共21页基本要求(六)基本要求(六)l病历书写一律使用病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间阿拉伯数字书写日期和时间,采用,采用24小时制小时制记录。记录。l因抢救急、危、重症病人,未能及时书写抢救记录的,当班护士因抢救急、危、重症病人,未能及时书写抢救记录的,当班护士应当应当在抢救结束后在抢救结束后6小时内及时据实补记小时内及时据实补记,记录时间具体到分钟,记录时间具体到分钟,并注明抢救完成时间和补记时间。并注明抢救完成时间和补记时间。l重症护理记录单每日记录一页,术前记录与术后记录分开记录,重症护理记录单每日记录一页,术前记录与术后记录分开记录,页码连续。页码连续。现在学
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