重危病人合理营养支持.pptx

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1、营养不良与营养支持营养支持模式的演变营养支持的途径、制品和时机的选择营养物质需要量的变化重危病人营养支持的辅助疗法临床营养支持进展临床营养支持进展第1页/共93页二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就 营养支持营养支持 抗生素抗生素 输血技术输血技术 重症监护与支持重症监护与支持 麻醉技术麻醉技术 免疫调控免疫调控 体外循环体外循环 from Sabiston Textbook from Sabiston Textbook of Surgeryof Surgery第2页/共93页外科病人的营养与代谢支持近来发生了明显外科病人的营养与代谢支持近来发生了明显变化。新型与改进的营养制剂可安全有

2、效的变化。新型与改进的营养制剂可安全有效的提供给病人。此外，仅仅因为有了这些营养提供给病人。此外，仅仅因为有了这些营养支持的进步，多种病人的预后完全改观。营支持的进步，多种病人的预后完全改观。营养支持确实不同凡响。对于围手术期病人的养支持确实不同凡响。对于围手术期病人的管理也就产生了这样的结论：营养支持是外管理也就产生了这样的结论：营养支持是外科病人综合治疗的必要措施之一。科病人综合治疗的必要措施之一。John L.Rombeau World Journal of Surgery 1999,23(6)第3页/共93页必须承认在某些病人营养疗法的作用相对必须承认在某些病人营养疗法的作用相对较小，

3、但在另一些病人营养支持至关重要。较小，但在另一些病人营养支持至关重要。无论临床病情如何，无论是经口饮食、食无论临床病情如何，无论是经口饮食、食物添加剂、肠内营养还是全肠外营养，原物添加剂、肠内营养还是全肠外营养，原则是一致的：病人完整治疗方案中必须包则是一致的：病人完整治疗方案中必须包括合理的营养疗法。括合理的营养疗法。由于新的研究结果层出不穷，需要进行交由于新的研究结果层出不穷，需要进行交流与普及，特别是有临床意义的讨论。流与普及，特别是有临床意义的讨论。John L.Rombeau World Journal of Surgery 1999,23(6)第4页/共93页营养不良对机体的危害胃

4、肠道免疫系统伤口愈合（包括吻合口）第5页/共93页1.过低营养对胃肠道的危害营养不良：作为所有脏器的一部分，缺乏营养物质；作为胃肠道本身，缺乏腔内营养（物理刺激、促进局部营养胃肠道激素释放、改善肠道血供，刺激自主神经系统）第6页/共93页功能受抑：营养物质的消化与吸收免疫功能（IgA,GALT,VitA,Gln)药物代谢（细胞色素P-450）肠道屏障功能过低营养对胃肠道的危害第7页/共93页缺乏蛋白质：抑制循环中抗体的生成与分泌，细胞免疫受抑制脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏导致花生四烯酸的合成减少，导致免疫调控物质合成减少，最终导致免疫调控受抑制。2.营养不良对免疫系统的危害第8页/共93页

5、能量与蛋白质缺乏：IgA、巨噬细胞功能、补体系统、抗体亲和细胞因子产生减少微量营养物质：T和B细胞（Zn)营养不良对免疫系统的危害第9页/共93页伤口：炎症过程延长、纤维化受阻、纤维母细胞增殖、蛋白多糖、胶原合成、神经血管生成和伤口塑形减少（慢）。影响伤口愈合：蛋氨酸、组氨酸、精氨酸。影响胶原合成：镁、铜、钙、铁、锌（上皮化减慢、伤口拉力降低、胶原力量减少）3.过低营养对伤口的影响 第10页/共93页患儿越小越易受营养不良（如禁食和营养不足）的影响，特别是神经系统的发育，所以应首先并随访头围的变化，头围增长缓慢也是营养支持的指征之一监测营养素的摄取、吸收营养素的能力在患儿犹为重要儿童特别是幼儿

6、完全禁食和低热卡摄取的时间非常有限4.儿科病人的特殊考虑第11页/共93页营养分析的三个基本目的识别具有蛋白质-能量营养不良或特异性营养素缺乏的病人，或已有这种风险的病人定量诊断因营养不良发生并发症的风险监测营养疗法是否合理第12页/共93页人体组成分析人体组成分析体重与体重丢失体重与体重丢失人体测量人体测量肌酐身高指数肌酐身高指数血清蛋白浓度血清蛋白浓度免疫能力免疫能力判别分析公式判别分析公式临床分析临床分析主观全面分析主观全面分析肌肉功能肌肉功能营养分析技术第13页/共93页白蛋白白蛋白低白蛋白血症与并发症的增多有关危重病人低蛋白血症与多种原因有关：炎症过程可引起白蛋白合成下降，白蛋白分炎

7、症过程可引起白蛋白合成下降，白蛋白分解增加，白蛋白跨膜丢失增加解增加，白蛋白跨膜丢失增加胃肠疾病和某些心血管疾病引起白蛋白经肠胃肠疾病和某些心血管疾病引起白蛋白经肠丢失丢失肾脏疾病通过蛋白尿引起白蛋白丢失肾脏疾病通过蛋白尿引起白蛋白丢失创伤、烧伤和腹膜炎通过创面丢失白蛋白创伤、烧伤和腹膜炎通过创面丢失白蛋白第14页/共93页危重病人低蛋白血症与多种原因有关血管内和血管外白蛋白交换量较大，血管内和血管外白蛋白交换量较大，交换率很小的变化即可引起血浆白蛋白交换率很小的变化即可引起血浆白蛋白浓度的巨大变化浓度的巨大变化正常血管内和血管外白蛋白交换率是正常血管内和血管外白蛋白交换率是白蛋白合成或分解率

8、的白蛋白合成或分解率的1010倍倍重危疾病时血管渗透性增加重危疾病时血管渗透性增加恶液质病人白蛋白由血浆进入血管外恶液质病人白蛋白由血浆进入血管外的量增加的量增加2 2倍，感染病人则增加倍，感染病人则增加3 3倍倍第15页/共93页白蛋白白蛋白 在严重应激病人血浆白蛋白水平不受摄入营养物质的影响，在炎症过程未缓解前也不能升高在严重应激病人血浆白蛋白水平不受摄入营养物质的影响，在炎症过程未缓解前也不能升高 Gray-GE;Meguid-MMSO:Can total parenteral nutrition reverse Gray-GE;Meguid-MMSO:Can total parente

9、ral nutrition reverse hypoalbuminemia in oncology patients?Nutrition.1990 May-Jun;6(3):225-8hypoalbuminemia in oncology patients?Nutrition.1990 May-Jun;6(3):225-8第16页/共93页To determine if hypoalbuminemia is a consequence of protein-energy malnutrition rather than an associated feature of cancer,we re

10、viewed results when vigorous nutritional support was given to 13 men and 9 women who had solid tumors(head and neck 10,gastrointestinal 8,other 4)and an initial serum albumin less than 3.5 g/dl.Patients had received a minimum of 21 days of nutritional support with total parenteral nutrition(TPN)supp

11、lying an average daily energy intake of at least 1.5 x basal energy expenditure(BEE).第17页/共93页The TPN was started at a dosage commensurate with the patients estimated postoperative caloric requirements,and patients had received an average of 2358 kcal/day(1.97 x BEE)and 1.54 g of protein/kg of body

12、weight.Patient body weights increased by an average of 2.75 kg during the 21 days of TPN,but there was no statistically significant change in serum albumin,suggesting that factors other than malnutrition were primarily responsible for the hypoalbuminemia.Although TPN is useful as an adjunct in patie

13、nts with cancer,it may not reverse the hypoalbuminemia commonly seen in this population.第18页/共93页白蛋白白蛋白 血浆白蛋白不一定是营养物质摄入是否合理的指标血浆白蛋白不一定是营养物质摄入是否合理的指标 蛋白质能量营养不良可降低白蛋白合成，但对白蛋蛋白质能量营养不良可降低白蛋白合成，但对白蛋白水平几无影响白水平几无影响(白蛋白库巨大，半衰期长白蛋白库巨大，半衰期长)短期禁食，由于血管内水分浓缩，白蛋白浓度实际短期禁食，由于血管内水分浓缩，白蛋白浓度实际是升高的是升高的 在慢性营养不良，由于白蛋白降解代

14、偿性降低、细在慢性营养不良，由于白蛋白降解代偿性降低、细胞外液内白蛋白向血管内转移，血浆白蛋白常可维胞外液内白蛋白向血管内转移，血浆白蛋白常可维持持 在蛋白质能量摄在蛋白质能量摄 入不足和神经性厌食病人，体重显入不足和神经性厌食病人，体重显著降低但血浆白蛋白浓度无明显改变著降低但血浆白蛋白浓度无明显改变 老年无蛋白质饮食病人老年无蛋白质饮食病人LBMLBM和肌肉功能降低，但白和肌肉功能降低，但白蛋白无改变蛋白无改变第19页/共93页主观全面分析(Subjective Global Assessment)SGA:病史、症状、体征SGA：营养素的吸收是否因食物摄取、消化不良和吸收不良而受抑制SGA

15、：营养不良对脏器功能和身体成分作用是否发生SGA：病人的疾病过程影响营养素的需求据SGA将病人分为：营养良好、中度营养不良和严重营养不良，据此判断发生并发症的风险第20页/共93页SGA80%的吻合在普外科病人、肝移植病人、透析病人可预测并发症在预测感染并发症方面较血清白蛋白、血清转铁蛋白、DCH、PNI、肌酐 身高指当数、DCH和三头肌皮皱厚度第21页/共93页SGA联合使用营养分析技术可提高诊断营养不良的敏感性，但也会增加不必要营养支持的病人将SGA与上述指标结合可提高识别发生并发症的能力（82-90%），但增加了误诊率（25-30%）第22页/共93页TPNTPN的兴起与的兴起与TENT

16、EN的发展的发展 TPNTPN兴起：对兴起：对TPNTPN的狂热崇拜的狂热崇拜 19621962年年IntralipidIntralipid的发明的发明 19681968年腔静脉置管技术与单能源系统的结合年腔静脉置管技术与单能源系统的结合-静脉高营养静脉高营养 双能源系统的出现，全合一营养配制技术双能源系统的出现，全合一营养配制技术-完全胃肠外营养完全胃肠外营养（TPNTPN）第23页/共93页三百年前：直肠滴注法三百年前：直肠滴注法 滴注牛奶、肉汤、菜汤、少量酒、麦粉液、去纤维蛋白的血液滴注牛奶、肉汤、菜汤、少量酒、麦粉液、去纤维蛋白的血液等等 问题：腐败，易刺激直肠，营养不能满足病人需要问

17、题：腐败，易刺激直肠，营养不能满足病人需要第24页/共93页二战期间：经上胃肠道的营养 开始研究经静脉和上胃肠道营养，经上胃肠道营养尤为临床所重视开始研究经静脉和上胃肠道营养，经上胃肠道营养尤为临床所重视 用各种管道置入食品食管、胃进行喂养用各种管道置入食品食管、胃进行喂养 管道设计欠完善，置管不易成功管道设计欠完善，置管不易成功 17901790年年John-HunterJohn-Hunter报道报道用人工配制的营养液喂入胃内治愈用人工配制的营养液喂入胃内治愈1 1例吞咽肌例吞咽肌麻痹的病人麻痹的病人第25页/共93页19101910年年Einhorn:Einhorn:总结了直肠滴入法的缺点

18、总结了直肠滴入法的缺点和单纯胃内滴入法的弊端，设计了几种新型和单纯胃内滴入法的弊端，设计了几种新型的上胃肠道营养管道，使其可通过胃、十二的上胃肠道营养管道，使其可通过胃、十二指肠，开始了十二指肠内营养的疗法指肠，开始了十二指肠内营养的疗法19181918年年AndresenAndresen将导管将导管通过胃空肠吻合通过胃空肠吻合口置入远端空肠，经此管滴入营养液口置入远端空肠，经此管滴入营养液二战期间：二战期间：PainkowPainkow开始了术中穿刺行空开始了术中穿刺行空肠造瘘术后行上胃道营养支持治疗肠造瘘术后行上胃道营养支持治疗19591959年年BarronBarron将间断注入改为持续

19、输入将间断注入改为持续输入第26页/共93页医学中营养的未来：如何提高你们医院营养应用的水平 D.W.Wilmore第27页/共93页 脂肪乳剂的创新与改进脂肪乳剂的创新与改进 维生素与微量原素需要量与代谢的了解维生素与微量原素需要量与代谢的了解 氨基酸代谢的进一步认识氨基酸代谢的进一步认识 生长因子在临床营养中的作用生长因子在临床营养中的作用 新的输液系统新的输液系统 床旁能量消耗测量仪床旁能量消耗测量仪三十年来所取得的成果三十年来所取得的成果第28页/共93页未来发展的五大趋势未来发展的五大趋势肠内肠内+肠外营养将是未来主要的营养支持肠外营养将是未来主要的营养支持模式，同时注重微生态营养模

20、式，同时注重微生态营养以满足蛋白质、维生素和微量原素的需要以满足蛋白质、维生素和微量原素的需要量为主，降低热卡的需要量。氮平衡和蛋量为主，降低热卡的需要量。氮平衡和蛋白质的合成通过促合成药物完成。白质的合成通过促合成药物完成。注重营养物质的药理作用而不单是其营养注重营养物质的药理作用而不单是其营养作用。谷胺酰胺与死亡率的降低。作用。谷胺酰胺与死亡率的降低。-3-3脂脂肪酸与肿瘤病人的存活。肪酸与肿瘤病人的存活。第29页/共93页 通过生长因子的作用提高营养素的效率或效果。生长激素在伤口愈合、短肠综合征的效果。通过生长因子的作用提高营养素的效率或效果。生长激素在伤口愈合、短肠综合征的效果。择期手

21、术前进行营养支持，进行预防性营养支持。如老年人、择期手术前进行营养支持，进行预防性营养支持。如老年人、CrohnsCrohns病人、吸烟病人。消耗病人、吸烟病人。消耗/效益。效益。未来发展的五大趋势未来发展的五大趋势第30页/共93页临床营养工作者的任务临床营养工作者的任务展示营养支持的效果展示营养支持的效果创造性的设计，用于评估一组营养素的作用创造性的设计，用于评估一组营养素的作用吸引资金进行大的临床试验吸引资金进行大的临床试验通过研究资料向其它医生证明：与其它昂贵通过研究资料向其它医生证明：与其它昂贵的治疗方法相比营养支持的价值。的治疗方法相比营养支持的价值。困难重重，但通过我们这些致力于

22、提高重危困难重重，但通过我们这些致力于提高重危病人营养与代谢支持水平的医生的努力，答病人营养与代谢支持水平的医生的努力，答案将在我们手中案将在我们手中第31页/共93页、营养支持模式的演变、营养支持模式的演变 -TPN-TPN与与TENTEN的困难的困难第32页/共93页TPNTPN实施的难点实施的难点 感染并发症：导管感染和肠源性感染感染并发症：导管感染和肠源性感染 淤胆与肝功能损害淤胆与肝功能损害 代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷第33页/共93页 TENTEN的发展的发展 SmithSmith报告用水解蛋白和

23、糖的混合液肠管内滴入治疗十二指肠报告用水解蛋白和糖的混合液肠管内滴入治疗十二指肠瘘瘘 19651965年年WinitzWinitz研究宇航员食物，发现可用氨基酸、糖、电解研究宇航员食物，发现可用氨基酸、糖、电解质等制成要素饮食质等制成要素饮食TPNTPN的兴起与的兴起与TENTEN的发展的发展第34页/共93页 19671967年年BounousBounous用狗作休克实验，发现应用要素饮食的动物能耐受用狗作休克实验，发现应用要素饮食的动物能耐受较长时间的小肠缺血，保护其它脏器较长时间的小肠缺血，保护其它脏器 BrownBrown证明要素饮食能抑制胰腺的外分泌证明要素饮食能抑制胰腺的外分泌 1

24、9711971年，应用要素饮食的报告日益增多，其适应证接近胃肠外营养年，应用要素饮食的报告日益增多，其适应证接近胃肠外营养肠内营养在默默的发展肠内营养在默默的发展第35页/共93页大量研究表明胃肠内营养可达到营养支持的目的，减少TPN所致并发症 AlexzanderAlexzander KudaskKudask DeithDeith第36页/共93页肠内营养的优点肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏促进肠蠕动促进肠蠕动增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位第3

25、7页/共93页肠道屏障功能肠道屏障功能 腔内屏障：腔内屏障：a.a.化学物质，如胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体。化学物质，如胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体。b.b.机械因素，如运动和粘液。机械因素，如运动和粘液。c.c.细菌因素，如正常菌群的产物。细菌因素，如正常菌群的产物。肠道粘膜上皮屏障肠道粘膜上皮屏障 免疫屏障：免疫屏障：IgA,GALT,IgA,GALT,枯否氏细胞枯否氏细胞 正常菌丛屏障正常菌丛屏障第38页/共93页肠道粘膜的营养肠道粘膜的营养-粘膜营养粘膜营养30%来自动脉血液供应70%来自腔内营养物质-腔内营养组织特异性营养因子-Gln&Diet fiber第39

26、页/共93页肠内营养的实际作用肠内营养的实际作用预防长期禁食所致的并发症淤胆和肝功能损害肠道粘膜萎缩促进重危病人营养状态的改善并发症少第40页/共93页肠道营养应用的局限肠道营养应用的局限-完全肠内营养的困难完全肠内营养的困难第41页/共93页 肠内营养被忽视，单纯肠外营养不能解决重危病人营养不良。肠道营养应用的局限-完全肠内营养的困难两难的处境：We are here!第42页/共93页肠内营养实施的难点肠内营养实施的难点肠道运动功能的限制肠道消化功能的限制肠道吸收功能的限制第43页/共93页肠内营养发挥作用的最低剂量肠内营养发挥作用的最低剂量如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用重危病

27、人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用第44页/共93页If the gut function,use the gut!If the gut function,use the gut!如果肠道有点作用就要利用它如果肠道有点作用就要利用它如果肠道有点作用就要利用它如果肠道有点作用就要利用它第45页/共93页If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有将效地使用肠内营养

28、，这个重危病人就有救了。如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。第46页/共93页Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877第47页/共93页回顾了回顾了ENEN和和PEN10PEN10年来在临床应用的变年来在临床应用的变化化从从19861986年至年至19901990年，年，TPNTPN占占10-10-25%ICU25%ICU天数，此后至今，降至天

29、数，此后至今，降至10%10%ENEN在在19861986年占年占5%ICU5%ICU天数，在天数，在19951995年年达达30%ICU30%ICU天数天数营养支持占营养支持占40%ICU40%ICU天数，以天数，以ENEN为主，为主，但有能量供给不足之虑，主要是重危病人但有能量供给不足之虑，主要是重危病人ENEN实施的困难实施的困难第48页/共93页营养支持的最佳模式：TEN营养支持的妥协模式：EN+PN营养支持的？模式：TPN可供的选择：The Choices为什么要给予肠道营养-认识过程第49页/共93页、肠内营养支持的途径、制品 和时机的选择第50页/共93页$经胃管和胃造口管给予$

30、经胃十二肠管和胃肠管给予$经小肠造口管给予$经瘘口给予$经口给予肠内营养的给予途径第51页/共93页肠内营养制品的传统分类肠内营养制品的传统分类 要素膳要素膳 (Elemental diet)(Elemental diet)氨基酸为氮源氨基酸为氮源 以水解蛋白为氮源以水解蛋白为氮源 (Chemically Chemically defined dietdefined diet，CDE)CDE)非要素膳非要素膳 (Elemental diet)(Elemental diet)匀浆膳匀浆膳 (Homogenized diets)(Homogenized diets)整蛋白为氮源整蛋白为氮源 (In

31、tact protein-based(Intact protein-based NED)NED)含牛奶配方含牛奶配方 无乳糖配方无乳糖配方 含膳食纤维配方含膳食纤维配方 组件膳组件膳 (Module diet)(Module diet)特殊应用膳食特殊应用膳食 第52页/共93页聚合营养品聚合营养品(polymeric)(polymeric)预消化（预消化（CDECDE）特殊疾病配方特殊疾病配方 心肺衰竭心肺衰竭 肝衰肝衰 肾衰肾衰专用饮食专用饮食口服营养增强剂（口服营养增强剂（Oral dietary Oral dietary supplemeents)supplemeents)Silk D

32、BA:Formulation of enteral diets Nutrition Silk DBA:Formulation of enteral diets Nutrition 1999;15:626-6321999;15:626-632肠内营养制品的新分类第53页/共93页影响肠内营养制品选择的因素影响肠内营养制品选择的因素 病人对营养支持的需求病人对营养支持的需求 营养物质的需要量营养物质的需要量 胃肠道功能受影响的程度胃肠道功能受影响的程度 营养素有无吸收不良营养素有无吸收不良 运动功能是否受到抑制运动功能是否受到抑制 有无心肺、肝和肾的功能不全有无心肺、肝和肾的功能不全第54页/共9

33、3页经肠营养用膳食选择标准 病人年龄病人年龄 6 1 1年年 婴儿或成人配方婴儿或成人配方 胃肠道功能胃肠道功能正常正常 整蛋白为氮源的膳食整蛋白为氮源的膳食中等低下中等低下 肽类肽类 (水解蛋白水解蛋白)为氮源的配为氮源的配方方显著低下显著低下 结晶氨基酸为氮源的配方结晶氨基酸为氮源的配方第55页/共93页经肠营养用膳食的性质 渗透压渗透压等渗等渗 350 mOsm/kg H550550 pHpH值值47 47 3.5 6w 6w肠造口肠造口肠造口肠造口是是是是否否否否鼻肠管鼻肠管鼻肠管鼻肠管第59页/共93页营养支持开始的时间营养支持开始的时间早期营养？早期营养？应应 激激水电解质平衡水电

34、解质平衡循环系统稳定循环系统稳定呼吸功能稳定呼吸功能稳定营养支持营养支持24 48h24 48h第60页/共93页、营养物质需要量的变化、营养物质需要量的变化 -过低营养与过度营养并存过低营养与过度营养并存第61页/共93页非蛋白质热卡需要量明显减少非蛋白质热卡需要量明显减少NPC第62页/共93页有关营养物质需要量的概念演变有关营养物质需要量的概念演变 低热卡营养支持低热卡营养支持 代谢支持（代谢支持（Frank B.Cerra)Frank B.Cerra)合理营养支持合理营养支持 代热卡营养支持（代热卡营养支持（Jose Felix Patino,Colombia)Jose Felix P

35、atino,Colombia)第63页/共93页蛋白质的供给量逐渐减少蛋白质的供给量逐渐减少NPC第64页/共93页我科近十年在能量代谢方面的研究 国内率先提出代谢支持的概念国内率先提出代谢支持的概念 发现过度供给营养底物对肠外瘘等重危病人的危害发现过度供给营养底物对肠外瘘等重危病人的危害 按实际监测的静息能量消耗供给营养底物，减少了代谢并发症按实际监测的静息能量消耗供给营养底物，减少了代谢并发症第65页/共93页健康人的底物氧化率健康人的底物氧化率第66页/共93页1.75-2REE1.75-2REE时对营养底物氧化率时对营养底物氧化率第67页/共93页过度营养的危害过度营养的危害 代谢紊乱

36、（高血糖、高渗性非酮性昏迷、酮症酸中毒、低血糖、高血脂）代谢紊乱（高血糖、高渗性非酮性昏迷、酮症酸中毒、低血糖、高血脂）淤胆与肝脏功能损害及淤胆性胆囊炎淤胆与肝脏功能损害及淤胆性胆囊炎 呼吸功能不全与衰竭呼吸功能不全与衰竭 心功能不全心功能不全 额外胰岛素与磷等物质额外胰岛素与磷等物质第68页/共93页危重病人的合理营养支持危重病人的合理营养支持(1996ESPEN Congress)(1996ESPEN Congress)最好是按实际测量的能量供给营养底物最好是按实际测量的能量供给营养底物NPCNPC：25-35kcal/kg/day(105-25-35kcal/kg/day(105-150

37、kj/kg/d)150kj/kg/d)Protein:1.0-1.5g/kg/dayProtein:1.0-1.5g/kg/day总热卡比例：总热卡比例：蛋白质蛋白质15-20%15-20%糖：糖：40%-50%40%-50%脂肪：脂肪：20-40%20-40%第69页/共93页Hypocaloric Support in the Critically Hypocaloric Support in the Critically IllIll by J.F Patino in World J.Surg.by J.F Patino in World J.Surg.23,553-559,199923

38、,553-559,1999高分解并不意味着高代谢高分解并不意味着高代谢有些重危病人能量代谢（有些重危病人能量代谢（REEREE）并没有显著）并没有显著升高，一般在升高，一般在1.2REE1.2REE（HBHB）。）。重危病人营养支持的目的是保持器官结构与重危病人营养支持的目的是保持器官结构与功能，支持蛋白质合成功能，支持蛋白质合成促进合成优于降低分解促进合成优于降低分解应激期葡萄糖产生过多，机体倾向于利用脂应激期葡萄糖产生过多，机体倾向于利用脂肪和蛋白质肪和蛋白质第70页/共93页 葡萄糖：葡萄糖：180g/d180g/d，10.3kcal/kg/day10.3kcal/kg/day 氨基酸：

39、氨基酸：1.5-2.0g/kg/day,1.67/kg/day1.5-2.0g/kg/day,1.67/kg/day 脂肪乳剂：每周两次脂肪乳剂：每周两次,2.27kcal/kg/day,2.27kcal/kg/day NPC:753kcal/day,11.19kcal/dayNPC:753kcal/day,11.19kcal/dayHypocaloric Support in the Critically Hypocaloric Support in the Critically IllIll by J.F Patino in World J.Surg.by J.F Patino in Wo

40、rld J.Surg.23,553-559,199923,553-559,1999第71页/共93页Hypoenergetic nutrition support in hospitalized obese patients:a simplified method for clinical application.By Patricia S Choban from Columbus,OH.In Am.J.Clin Nutr 1997;66:546Protein:2.0g/kg/dayProtein:2.0g/kg/day热氮比：热氮比：75:175:1NPCNPC：3610kj/kg/day(

41、ABW)3610kj/kg/day(ABW)(13.4 2.5kcal/kg/day)(13.4 2.5kcal/kg/day)92 10kj/kg/day(IBW)92 10kj/kg/day(IBW)(21.5 2.5kcal/kg/day)(21.5 2.5kcal/kg/day)第72页/共93页、重危病人营养支持的辅助疗法 -希望所在第73页/共93页重危病人营养支持的难点重危病人营养支持的难点 传统的营养支持并不能改善重危病人的营养状态，过高也无用且有危传统的营养支持并不能改善重危病人的营养状态，过高也无用且有危害害 但短时间缺乏营养支持，在恢复期将需更长的时间来纠正营养不良但短时

42、间缺乏营养支持，在恢复期将需更长的时间来纠正营养不良第74页/共93页在充分肯定了肠内营养的作用后开始注重组织特异性营养因子的作用 膳食纤维、短链脂肪酸膳食纤维、短链脂肪酸 谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽 精氨酸、鸟氨酸精氨酸、鸟氨酸 细菌细菌-微生态营养微生态营养 亚油酸亚油酸第75页/共93页Immune NutritionEcoimmunutition 临床营养近来的发展临床营养近来的发展 腔内营养腔内营养 粘膜营养粘膜营养-小肠食物、结肠食物小肠食物、结肠食物 免疫营养免疫营养-微生态营养微生态营养 其它其它第76页/共93页谷胺酰胺的作用 小肠粘膜的特殊能源物质小肠粘膜

43、的特殊能源物质 免疫细胞的能源物质免疫细胞的能源物质第77页/共93页健康人健康人GLNGLN的转换与利用的转换与利用 正常人正常人GLNGLN转换率转换率 7070克克/D/D 每天来自饮食每天来自饮食5 5克克 7575克克/D/D 由支链氨基酸合成由支链氨基酸合成5 5克克 8080克克/D /D 肠道上皮利用肠道上皮利用 1818克克/D/D 尿中产胺尿中产胺 5 5克克/D/D 用于蛋白质合成用于蛋白质合成 2828克克/D/D 免疫系统免疫系统 1010克克/D/D 共利用共利用 7171克克/D/D第78页/共93页GLNGLN在疾病状态下的利用在疾病状态下的利用 1%1%在二氧

44、化碳储留尿产胺在二氧化碳储留尿产胺 1313克克/D/D 白细胞翻一番白细胞翻一番 1010克克/D/D 胃肠疾病胃肠疾病/再生长再生长 1515克克/D/D 总共总共 3838克克/D/D第79页/共93页肠内营养制品中肠内营养制品中GLNGLN的含量的含量 肠内营养肠内营养 5.2-8.1g/16gN5.2-8.1g/16gN 膳食中的蛋白质膳食中的蛋白质 6.0-8.0g/16dN6.0-8.0g/16dN Kuhn KS:Glutamine content of protein and peptide-based Kuhn KS:Glutamine content of protein

45、 and peptide-based enteral products.JPEN 1996;20:292enteral products.JPEN 1996;20:292第80页/共93页结肠食物结肠食物 不能在小肠消化和吸收的营养素不能在小肠消化和吸收的营养素 结肠灌食可满足人总热卡需要的结肠灌食可满足人总热卡需要的10%10%脱落的上皮、胰酶、粘膜经细菌分解后重新循环。脱落的上皮、胰酶、粘膜经细菌分解后重新循环。Bengmark S:Nutritional support to prevent and treat Bengmark S:Nutritional support to prev

46、ent and treat multiple organ failure World J.Surg 1996;20:474-481multiple organ failure World J.Surg 1996;20:474-481第81页/共93页 脱落的上皮细胞每天平均重脱落的上皮细胞每天平均重287287克，每天有克，每天有8080克蛋白质、克蛋白质、1212至至3030克脂质参与循环克脂质参与循环 这些食物包括短链脂肪酸（这些食物包括短链脂肪酸（SCFAs)SCFAs)、氨基酸、多肽和多胺、氨基酸、多肽和多胺 某些疾病情况还应提供膳食纤维和细菌，特别是在亚急性和亚慢性的某些疾病情况还应

47、提供膳食纤维和细菌，特别是在亚急性和亚慢性的MODMOD第82页/共93页肠液回灌的重要性肠液回灌的重要性(C&I)(C&I)解决了远端肠管的禁食状态解决了远端肠管的禁食状态 增加了能量与蛋白质的摄取增加了能量与蛋白质的摄取 总体减轻了肠间的粘连总体减轻了肠间的粘连 符合腔内营养、粘膜营养及微生态营养的概念符合腔内营养、粘膜营养及微生态营养的概念第83页/共93页膳食纤维(dietary fiber)TDFTDFTDFNSPNSPNSP木质素木质素木质素木质素木质素木质素非纤维素多糖非纤维素多糖非纤维素多糖非纤维素多糖非纤维素多糖非纤维素多糖 (NCP)(NCP)(NCP)纤维素纤维素纤维素纤

48、维素纤维素纤维素果胶果胶果胶果胶果胶果胶胶浆胶浆胶浆胶浆胶浆胶浆半纤维素半纤维素半纤维素半纤维素半纤维素半纤维素SDFSDFSDF乙乙乙乙乙乙酸酸酸丙丙丙丙丙丙酸酸酸丁酸丁酸丁酸(SCFA)(SCFA)(SCFA)IDFIDFIDFDF:20g/d IDF 75%SDF 25%DF:20g/d IDF 75%SDF 25%DF:20g/d IDF 75%SDF 25%第84页/共93页微生态营养微生态营养可溶性纤维短链脂肪酸细菌第85页/共93页短链脂肪酸的作用短链脂肪酸的作用 调节结肠内水电解质的分泌与吸收调节结肠内水电解质的分泌与吸收 结肠粘膜的特殊能源物质结肠粘膜的特殊能源物质 促进结肠

49、粘膜细胞增殖、分化促进结肠粘膜细胞增殖、分化 为正常菌群提供营养底物为正常菌群提供营养底物第86页/共93页Immune NutritionEcoimmunutition 肠内营养近来的发展肠内营养近来的发展 腔内营养腔内营养 粘膜营养粘膜营养-小肠食物、结肠食物小肠食物、结肠食物 免疫营养免疫营养-微生态营养微生态营养 其它其它第87页/共93页精氨酸(Arginine)半必需氨基酸半必需氨基酸 维持氮平衡维持氮平衡 调节免疫功能调节免疫功能 NONO第88页/共93页精氨酸在体内的代谢途径精氨酸在体内的代谢途径 一氧化氮（一氧化氮（NONO）途径）途径 多胺途径：精胺、精脒、腐胺多胺途径：

50、精胺、精脒、腐胺 精氨酸鸟氨酸循环精氨酸鸟氨酸循环第89页/共93页n-3 脂肪酸(ALA EPA DHA)降低细胞因子降低细胞因子 (IL(IL1 1 ILIL6 6 TNF TNF )的产生的产生 抗炎作用抗炎作用 减低创伤感染减低创伤感染 降低降低 PGEPGE2 2 的产生的产生第90页/共93页中链脂肪酸 (612碳原子，MCT)水溶性较好水溶性较好 在肠腔内易水解在肠腔内易水解 不需胰胆液而被消化吸收不需胰胆液而被消化吸收 不需肉毒碱进入细胞线粒体不需肉毒碱进入细胞线粒体 在肝内迅速完全氧化，主要成酮体在肝内迅速完全氧化，主要成酮体 不在肝、脂肪组织中积累不在肝、脂肪组织中积累第9