麻醉与微循环课件.ppt

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1、关于麻醉与微循环第1页，此课件共60页哦麻醉与微循环麻醉与微循环o微循环微循环（microcirculation）：微动脉与微静脉之间的微血微动脉与微静脉之间的微血管血液循环。管血液循环。o在临床麻醉许多病理状态下：在临床麻醉许多病理状态下：麻醉科医生常面临微循环可麻醉科医生常面临微循环可能遭到严重的损害，以及微循环障碍。能遭到严重的损害，以及微循环障碍。o麻醉药麻醉药可能使身体不同部位的微循环发生内在性改变。可能使身体不同部位的微循环发生内在性改变。o在血管疾病病人在血管疾病病人:麻醉药引起的微循环改变也可能受到不麻醉药引起的微循环改变也可能受到不同的血管反应性的影响。同的血管反应性的影响。

2、第2页，此课件共60页哦o微循环与微循环障碍的近代概念微循环与微循环障碍的近代概念 o评估微循环状态的方法评估微循环状态的方法 o麻醉期间微循环和组织灌注的变化麻醉期间微循环和组织灌注的变化 o术中液体管理，早期目标导向治疗术中液体管理，早期目标导向治疗和微循环和微循环 麻醉与微循环麻醉与微循环第3页，此课件共60页哦o微循环与微循环障碍的近代概念微循环与微循环障碍的近代概念 o评估微循环状态的方法评估微循环状态的方法 o麻醉期间微循环和组织灌注的变化麻醉期间微循环和组织灌注的变化 o术中液体管理，早期目标导向治疗和术中液体管理，早期目标导向治疗和微循环微循环 麻醉与微循环麻醉与微循环第4页，

3、此课件共60页哦微循环与微循环障碍的近代概念微循环与微循环障碍的近代概念o一般所指的微循环是指血液微循环。一般所指的微循环是指血液微循环。o微循环的血管肉眼不易看清，直径一般小于微循环的血管肉眼不易看清，直径一般小于100m。第5页，此课件共60页哦o微循环单位微循环单位（microcirculatory unit）：是各是各组织、器官内最小的功能组织、器官内最小的功能-形态联系单位。形态联系单位。o微循环：微循环：是一个结构不同而功能相似的是一个结构不同而功能相似的“匀匀化系统化系统”（homogenized system）。o微循环：微循环：是一个是一个“交换系统交换系统”（exchang

4、e system）。）。微循环与微循环障碍的近代概念微循环与微循环障碍的近代概念第6页，此课件共60页哦o微循环可以作为很多病理过程和疾病的原发或继发的微循环可以作为很多病理过程和疾病的原发或继发的应应答器官答器官（response organ）o微循环障碍：微循环障碍：主要是指在微血管与微血流水平发生功能主要是指在微血管与微血流水平发生功能或器质性紊乱，从而造成微循环血流灌注障碍。或器质性紊乱，从而造成微循环血流灌注障碍。o临床上最常见的灌注障碍包括临床上最常见的灌注障碍包括:（1）低灌注状态）低灌注状态（hypoperfusion state）或称低血流状态或称低血流状态（low-flow

5、 state）；（；（2）无复流现象）无复流现象（no-reflow phenomenon）和和（3）缺血）缺血-再灌注损伤再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury）。微循环与微循环障碍的近代概念微循环与微循环障碍的近代概念第7页，此课件共60页哦o微循环与微循环障碍的近代概念微循环与微循环障碍的近代概念 o评估微循环状态的方法评估微循环状态的方法 o麻醉期间微循环和组织灌注的变化麻醉期间微循环和组织灌注的变化 o术中液体管理，早期目标导向治疗和微术中液体管理，早期目标导向治疗和微循环循环 麻醉与微循环麻醉与微循环第8页，此课件共60页哦评估微循环状态的方法评估微循环

6、状态的方法o常用的观察微循环的方法常用的观察微循环的方法 o高速摄影机高速摄影机：每秒每秒8000-30000帧的高速摄影可以帧的高速摄影可以确切定量显示血细胞流速、流态、轴流和边缘流确切定量显示血细胞流速、流态、轴流和边缘流 o显微镜和电镜技术显微镜和电镜技术：相差显微镜用于活体动物实验观相差显微镜用于活体动物实验观察；利用荧光显微技术透视电镜技术与电视技术和图察；利用荧光显微技术透视电镜技术与电视技术和图像分析技术可以对微血管进行一维、二维（表面积）像分析技术可以对微血管进行一维、二维（表面积）和三维（交换面积、体积密度）参数测量及观察微血和三维（交换面积、体积密度）参数测量及观察微血管腔

7、内、腔外的细微结构管腔内、腔外的细微结构 第9页，此课件共60页哦o已经在实验室和临床验证阶段的方法已经在实验室和临床验证阶段的方法o舌下舌下CO2张力计，经皮张力计，经皮PO2和和PCO2检测仪，组织氧电检测仪，组织氧电极，近红外光谱仪（极，近红外光谱仪（nearinfraredspectroscopy，NIRS），正交偏振光谱（），正交偏振光谱（orthogonal polarization spectral，OPS）成像和旁路暗场）成像和旁路暗场（sidestream drak-field，SDF）成像，激光多普勒流）成像，激光多普勒流量（量（LDF），微透析仪等），微透析仪等 评估微循

8、环状态的方法评估微循环状态的方法第10页，此课件共60页哦评估微循环状态的方法评估微循环状态的方法正交偏振光谱成像正交偏振光谱成像OPS旁路暗场成像旁路暗场成像SDFSDFsublingual microcirculation第11页，此课件共60页哦o目前研究中代之而起的微循环障碍的监测目前研究中代之而起的微循环障碍的监测o研究脓毒症、重症休克、多发创伤时的全身性炎症反应综合征研究脓毒症、重症休克、多发创伤时的全身性炎症反应综合征以及单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞的功能异常；以及单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞的功能异常；各种细胞因子、炎症介质的作用等；各种细胞因子、炎症介

9、质的作用等；o研究缺血再灌注损伤的机制及氧自由基损伤，细胞钙超载，细胞研究缺血再灌注损伤的机制及氧自由基损伤，细胞钙超载，细胞损伤和凋亡的基因调控，蛋白组学变化；损伤和凋亡的基因调控，蛋白组学变化；o监测整体氧供和氧需的关系，监测局部静脉血氧饱和度，监测整体氧供和氧需的关系，监测局部静脉血氧饱和度，胃黏膜胃黏膜pH等；等；o监测出、凝血机制的变化和微血栓的形成；监测出、凝血机制的变化和微血栓的形成；o研究血液流变学；研究血液流变学；o微循环血流动力学监测微循环血流动力学监测评估微循环状态的方法评估微循环状态的方法第12页，此课件共60页哦o微循环与微循环障碍的近代概念微循环与微循环障碍的近代概

10、念 o评估微循环状态的方法评估微循环状态的方法 o麻醉期间微循环和组织灌注的变化麻醉期间微循环和组织灌注的变化 o术中液体管理，早期目标导向治疗和微术中液体管理，早期目标导向治疗和微循环循环 麻醉与微循环麻醉与微循环第13页，此课件共60页哦麻醉期间微循环和组织灌注的变化麻醉期间微循环和组织灌注的变化o正常及病理生理状态下静脉麻醉药和强效吸正常及病理生理状态下静脉麻醉药和强效吸入麻醉药对微循环的影响入麻醉药对微循环的影响o氯胺酮氯胺酮:拟交感作用拟交感作用o丙泊酚和硫喷妥钠丙泊酚和硫喷妥钠:通过中枢作用而抑制交感神经系统通过中枢作用而抑制交感神经系统的活性的活性 o丙泊酚丙泊酚通过抑制通过抑制

11、cAMP的生成，抑制心肌细胞的的生成，抑制心肌细胞的-肾肾上腺能信号转导而降低心肌收缩力上腺能信号转导而降低心肌收缩力o硫喷妥钠、丙泊酚和氯胺酮硫喷妥钠、丙泊酚和氯胺酮的局部血管舒张作用的局部血管舒张作用:抑制抑制L-型电压门控型电压门控Ca2+通道通道 第14页，此课件共60页哦麻醉期间微循环和组织灌注的变化麻醉期间微循环和组织灌注的变化静脉麻醉药静脉麻醉药 器官灌注和微循环器官灌注和微循环 体循环血流动力学的改变免体循环血流动力学的改变免疫反应的改变疫反应的改变 NO通路通路的改变的改变 第15页，此课件共60页哦在外科手术应激期间在外科手术应激期间神经神经-免疫免疫-内分泌的内分泌的相互

12、作用。相互作用。HPA,SNS和细胞因子代表和细胞因子代表应激系统的周围臂。应激系统的周围臂。第16页，此课件共60页哦图示在麻醉和外图示在麻醉和外科手术期间免疫科手术期间免疫活性的可能调节活性的可能调节因素。麻醉药对因素。麻醉药对免疫系统有直接免疫系统有直接作用。作用。第17页，此课件共60页哦静脉麻醉药静脉麻醉药J Anesth,2008,22:155162第18页，此课件共60页哦第19页，此课件共60页哦o在围术期除了心肺功能稳定外，充足的肝脏在围术期除了心肺功能稳定外，充足的肝脏和内脏灌注对于保护肠黏膜屏障功能，阻止和内脏灌注对于保护肠黏膜屏障功能，阻止毒素易位起着决定性作用。毒素易

13、位起着决定性作用。o在肝脏和内脏器官低血流状态期间，肠黏膜在肝脏和内脏器官低血流状态期间，肠黏膜屏障衰竭在多器官功能障碍综合征屏障衰竭在多器官功能障碍综合征（MODS）的发生发展中扮演重要的角色。的发生发展中扮演重要的角色。麻醉期间微循环和组织灌注的变化麻醉期间微循环和组织灌注的变化第20页，此课件共60页哦 通过免疫系统，肠内菌丛和肠的能动性的平衡维持正常的肠屏通过免疫系统，肠内菌丛和肠的能动性的平衡维持正常的肠屏障。引起这种平衡失调的各种损害因素均能损伤肠道的屏障功障。引起这种平衡失调的各种损害因素均能损伤肠道的屏障功能，随后引起细菌移位和感染并发症。能，随后引起细菌移位和感染并发症。麻醉

14、期间微循环和组织灌注的变化麻醉期间微循环和组织灌注的变化第21页，此课件共60页哦oA,Normal intestinal function.As food particles(FP)and bacteria(B)pass through the gastrointestinal tract,normal intestinal function is maintained by peri-stalsis,tight junctions (TJ),and intact mucus layer,and secretion of IgA.B,Abnormal intestinal function.

15、During shock,peristalsis ceases,tight junction(TJ)function and expression are altered,and mucus(m)secretion diminishes,allowing the transcellular and paracellular passage of bacteria(B)and byproducts.SURGERY,2007,114:563-569第22页，此课件共60页哦o内脏器官低血流与内脏器官低血流与MOF麻醉期间微循环和组织灌注的变化麻醉期间微循环和组织灌注的变化第23页，此课件共60页哦

16、麻醉期间微循环和组织灌注的变化麻醉期间微循环和组织灌注的变化第24页，此课件共60页哦o与氯胺酮和硫喷妥钠麻醉比较，在丙泊酚与氯胺酮和硫喷妥钠麻醉比较，在丙泊酚/芬芬太尼麻醉期间大鼠肠系膜的动静脉血管直径太尼麻醉期间大鼠肠系膜的动静脉血管直径较大，但两者的毛细血管直径和大分子渗漏较大，但两者的毛细血管直径和大分子渗漏则无明显差异则无明显差异 麻醉期间微循环和组织灌注的变化麻醉期间微循环和组织灌注的变化第25页，此课件共60页哦麻醉期间微循环和组织灌注的变化麻醉期间微循环和组织灌注的变化丙丙泊泊酚酚抗抗炎炎作作用用不损害肝脏和内脏器官的血流，维不损害肝脏和内脏器官的血流，维持肠黏膜屏障的完整性持

17、肠黏膜屏障的完整性改变细胞因子平衡，促进抗炎症的白介改变细胞因子平衡，促进抗炎症的白介素（素（IL-10,IL-1 ra）生成）生成第26页，此课件共60页哦Visualization of the human sublingual microcirculation using OPS imagingEffects of propofol on vessel density.In addition to mean (SD)changes to baseline in density,relative changes are also shown (%).During propofol admi

18、nistration,systemic haemodynamic and oxygenation variables were unchanged,but total microvascular density decreased by 9.1%.The venular density remained unchanged,but the density of perfused capillaries was significantly reduced by 16.7%.第27页，此课件共60页哦o临床麻醉中常用强效吸入麻醉药临床麻醉中常用强效吸入麻醉药-卤化醚类卤化醚类o地氟烷、七氟烷、异氟

19、烷地氟烷、七氟烷、异氟烷o临床使用时其浓度通常低于临床使用时其浓度通常低于1个最低肺泡有个最低肺泡有效浓度效浓度(MAC)o心血管效应：心血管效应：呈剂量依赖性呈剂量依赖性由于全身血管由于全身血管阻力降低而使平均动脉压下降阻力降低而使平均动脉压下降 第28页，此课件共60页哦Effects of desflurane and isoflurane on splanchnic microcirculation during major surgery ORiordan J et al.1997,78:95-96Laser Doppler flow in the jejunum liver seg

20、ment during desflurane or isoflurane anaesthesia Blood flow(PU)P Gut(isoflurane)94(75-154)0.02 Gut(desflurane)186(146-262)Liver(isoflurane)137(58-168)0.26 Liver(desflurane)175(54-453)第29页，此课件共60页哦o血流量探测仪和球囊技术对狗的研究血流量探测仪和球囊技术对狗的研究:地氟地氟烷和异氟烷对肝脏和十二指肠局部血流均无烷和异氟烷对肝脏和十二指肠局部血流均无明显影响明显影响 Hartman JC et al.Ca

21、n J Anaesth,1992,39:877-887o在加深麻醉时在加深麻醉时(2 MAC)，地氟烷能使肝脏的，地氟烷能使肝脏的总血流降低，而异氟烷则无此作用总血流降低，而异氟烷则无此作用 Merin RG et al.Anesthesiology,1991,74:568-574o强效吸入麻醉药能维持肝脏和肠道的血流灌强效吸入麻醉药能维持肝脏和肠道的血流灌注与氧需的平衡注与氧需的平衡 麻醉期间微循环和组织灌注的变化麻醉期间微循环和组织灌注的变化第30页，此课件共60页哦o在狗和猪的研究表明地氟烷、异氟烷和七氟在狗和猪的研究表明地氟烷、异氟烷和七氟烷均不改变肾脏的血流烷均不改变肾脏的血流 o在

22、狗的研究表明地氟烷和异氟烷不改变心肌在狗的研究表明地氟烷和异氟烷不改变心肌血流的分布型式血流的分布型式 o包括异氟烷、七氟醚和地氟烷在内的强效吸包括异氟烷、七氟醚和地氟烷在内的强效吸入麻醉药似乎有缺血预处理作用入麻醉药似乎有缺血预处理作用（ischemic preconditioning），保护心肌免遭缺血性损，保护心肌免遭缺血性损伤伤 麻醉期间微循环和组织灌注的变化麻醉期间微循环和组织灌注的变化第31页，此课件共60页哦第32页，此课件共60页哦Signalling pathways involved in volatile anaesthetic-induced preconditioni

23、ng第33页，此课件共60页哦o在病理生理状态下在病理生理状态下o出血出血(hemorrhage)o多发性创伤多发性创伤(multiple trauma)o脓毒症脓毒症(sepsis)麻醉期间微循环和组织灌注的变化麻醉期间微循环和组织灌注的变化第34页，此课件共60页哦第35页，此课件共60页哦在出血性休克状态下，麻醉期间的血管反应性及其调在出血性休克状态下，麻醉期间的血管反应性及其调控受到不同的麻醉药物和不同的机制的影响。控受到不同的麻醉药物和不同的机制的影响。第36页，此课件共60页哦o在脓毒症病人，关注吸入、静脉麻醉药和镇在脓毒症病人，关注吸入、静脉麻醉药和镇静药的作用主要在于它们可能具

24、有抗炎作用。静药的作用主要在于它们可能具有抗炎作用。麻醉期间微循环和组织灌注的变化麻醉期间微循环和组织灌注的变化Sanders RD et al.Crit Care Clin,2009,25:551-570第37页，此课件共60页哦o硬膜外麻醉对微循环的影响硬膜外麻醉对微循环的影响 o在在TEA期间，心率减慢，收缩压和舒张压降低期间，心率减慢，收缩压和舒张压降低oTEA改善心脏的局部血流改善心脏的局部血流,改善心内膜的血供改善心内膜的血供 麻醉期间微循环和组织灌注的变化麻醉期间微循环和组织灌注的变化第38页，此课件共60页哦o大型外科手术、疼痛或休克状态可能增加交感大型外科手术、疼痛或休克状态

25、可能增加交感神经系统活性，而引起潜在的胃肠道灌注不足神经系统活性，而引起潜在的胃肠道灌注不足 麻醉期间微循环和组织灌注的变化麻醉期间微循环和组织灌注的变化第39页，此课件共60页哦oTEA能增加胃肠道的血流，改善微循环的灌注能增加胃肠道的血流，改善微循环的灌注oOPS成像技术证实在施行食管切除术期间成像技术证实在施行食管切除术期间TEA能改善胃的微循环灌注，术后胃肠蠕动也有所能改善胃的微循环灌注，术后胃肠蠕动也有所改善改善 o在大鼠，在大鼠，TEA能增加回肠黏膜的血流，间歇性能增加回肠黏膜的血流，间歇性减少微绒毛微循环血流减少微绒毛微循环血流o临床研究的结果争论较多临床研究的结果争论较多 Cu

26、rrent Opinion in Anaesthesiology 2009,22:644648第40页，此课件共60页哦o体外循环（体外循环（CPB）对微循环影响）对微循环影响o由于血液与人造表面的接触，大动脉钳闭后由于血液与人造表面的接触，大动脉钳闭后缺血再灌注损伤，或肠道粘膜屏障受损时间缺血再灌注损伤，或肠道粘膜屏障受损时间接的内毒素血症，接的内毒素血症，CPB可能触发全身性炎症可能触发全身性炎症反应反应o评估内脏血流改变的临床研究结果不尽一致评估内脏血流改变的临床研究结果不尽一致:低温低温CPB时内脏血流并不减少时内脏血流并不减少,或内脏血流或内脏血流降低降低19 麻醉期间微循环和组织灌

27、注的变化麻醉期间微循环和组织灌注的变化第41页，此课件共60页哦oCPB开始以后功能性毛细血管密度减少开始以后功能性毛细血管密度减少10，而在，而在CPB终止后其恢复到基础水平终止后其恢复到基础水平 第42页，此课件共60页哦o在心脏手术时应用吸入麻醉药和尤其是七氟在心脏手术时应用吸入麻醉药和尤其是七氟烷具有良好的心脏保护作用和抗炎作用烷具有良好的心脏保护作用和抗炎作用 British Journal of Pharmacology,2008,153:2133Clinical trials have suggested that volatile anaesthetics in general

28、 and sevoflurane inparticular are good cardioprotective and anti-inflammatory agents when used during open-heart surgery.第43页，此课件共60页哦o微循环与微循环障碍的近代概念微循环与微循环障碍的近代概念 o评估微循环状态的方法评估微循环状态的方法 o麻醉期间微循环和组织灌注的变化麻醉期间微循环和组织灌注的变化 o术中液体管理，早期目标导向治疗和术中液体管理，早期目标导向治疗和微循环微循环 麻醉与微循环麻醉与微循环第44页，此课件共60页哦术中液体管理，早期目标导向治疗和微

29、循环术中液体管理，早期目标导向治疗和微循环o施行大型外科手术病人施行大型外科手术病人:降低围术期各种并降低围术期各种并发症的发生率和缩短住院时间发症的发生率和缩短住院时间 o维持正常的体温维持正常的体温o氧疗氧疗o维持充足的血容量维持充足的血容量o目标导向血流动力学治疗目标导向血流动力学治疗(goal-directed hemodynamic therapy，GDHT)第45页，此课件共60页哦o外科手术创伤能使微循环发生明显的改变外科手术创伤能使微循环发生明显的改变o早期的全身性炎症反应早期的全身性炎症反应o组织低灌注组织低灌注o直接的组织损伤直接的组织损伤Arch Surg.2006;14

30、1:1132-1140第46页，此课件共60页哦o围术期微循环改变与多方面因素相互作用有关围术期微循环改变与多方面因素相互作用有关术中液体管理，早期目标导向治疗和微循环术中液体管理，早期目标导向治疗和微循环Vellinga NAR.Current Opinion in Critical Care,2010,16:377383第47页，此课件共60页哦早期复苏适当的终点定为早期复苏适当的终点定为nHR 80 110 次次/分分nMAP 65 mmHgn尿量尿量 0.5 ml/kg/hrnCVP=8 12 mmHgnHCT 30%nScvO2 70%第48页，此课件共60页哦Mayer et al

31、.Critical Care,2010,14:R18第49页，此课件共60页哦Rhods A et al.Intensive Care Med,2010,36:13271332oSurvival analysis from randomization according to whether or not the patients developed a significant complication in the 28 days following surgery:a any complication,b ardiac complication,c respiratory complica

32、tion and,d renal complication第50页，此课件共60页哦oSurvival curve analysis depending on the development or not of a complication within 28 days of randomization according to whether in the a control group or b the protocol groupRhods A et al.Intensive Care Med,2010,36:13271332第51页，此课件共60页哦oSurvival analysis

33、 of patients grouped according to study arm(protocol or control)starting at the time-point of day 28 post randomizationRhods A et al.Intensive Care Med,2010,36:13271332第52页，此课件共60页哦 Hiltebrand LB et al.Critical Care,2009,13(2):R40在猪的腹部外科手术中使用胶体液目标导向治疗使混合在猪的腹部外科手术中使用胶体液目标导向治疗使混合静脉血氧饱和度达到静脉血氧饱和度达到60%以

34、上，能使肠道微循环血流和组以上，能使肠道微循环血流和组织氧张力得到明显的改善织氧张力得到明显的改善;而晶体液目标导向治疗和限制给而晶体液目标导向治疗和限制给予晶体液则无这种作用予晶体液则无这种作用 第53页，此课件共60页哦第54页，此课件共60页哦第55页，此课件共60页哦Ospina-Tascon G et al.Intensive Care Med,2010,36:949955第56页，此课件共60页哦Ospina-Tascon G et al.Intensive Care Med,2010,36:949955第57页，此课件共60页哦Boldt J.Intensive Care Med

35、,2010,36:12991308第58页，此课件共60页哦oThe impact of fluid therapy on the microcirculation.Fluid administration is the therapy of choice following shock.The amount and/or composition of the fluids,however,can either have beneficial or deleterious effects on the microcirculationBoldt J.Intensive Care Med,2010,36:12991308第59页，此课件共60页哦感感谢谢大大家家观观看看第60页，此课件共60页哦