非ST抬高急性冠脉综合征患者治疗指南课件.ppt

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1、非ST抬高急性冠脉综合征患者治疗指南第1页，此课件共117页哦n2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNonST-ElevationAcuteCoronarySyndromes第2页，此课件共117页哦n2014年（9月23日）美国非ST抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）临床实践指南，是2007年不稳定型心绞痛（UA）和非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）治疗指南和2012更新版的完全再版。新的标题强调UA和NSTEMI的连续性。由于就诊时二者不能鉴别，故该指南统一诊治。在选择最初治疗方案时，以“缺血指导策略”的术语代替了旧版“早

2、期保守治疗”的描述，更明确地传递该方法策略的病理生理学合理性。第3页，此课件共117页哦n1、引言、引言n2014年指南写作委员会的任务是制定现代临床实践指南，最优治疗NSTE-ACS患者。结合临床试验发表的已有和新证据，以及基础实验和综述资料；制定这些推荐以指导临床医生改善NSTE-ACS患者的预后。该指南的目的是提供临床医生简洁、循证医学的现代推荐以及支持性证据，促进其临床的运用。第4页，此课件共117页哦n2、急性冠状动脉综合征的概述、急性冠状动脉综合征的概述n2.1术语的定义术语的定义nACS已经演变为一个有用的可操作性的术语，是指由于冠脉血流突然减少导致急性心肌缺血和/或梗死的一系列

3、状况。一个关键点是心电图上ST段抬高或新发左束支传导阻滞，这是实施即刻冠状动脉造影的一个指征，确定是否有实施再灌注治疗开通可能完全闭塞的冠状动脉的一个指证。对于STEMI有专门的临床指南。第5页，此课件共117页哦n缺乏持续的ST段抬高，提示NSTE-ACS（排除正后壁心肌梗死患者）。根据心脏坏死生物标志物（即肌钙蛋白），可以进一步对NSTE-ACS分类。如果心脏标志物升高并且有相应临床表现，则考虑该患者有NSTEMI，否则该患者为为不稳定性心绞痛。可以出现ST段压低、ST段一过性抬高和（或）永久性T波倒置，但是这些对于诊断NSTEMI并非必须。仅有心电图异常和肌钙蛋白升高，不足以做出ACS的

4、诊断，必须结合临床情况进行判读。第6页，此课件共117页哦n因此不稳定性心绞痛与NSTEMI密切相关，其发病机制和临床表现相当，但是严重程度不同。其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。“ACS可能”这个术语往往用于初始评估时，此时心电图表现不典型并且还没获得肌钙蛋白数据。不稳定性心绞痛表现为没有心肌缺血性损伤的客观数据（心电图和肌钙蛋白正常），此时的初始诊断只是依赖于患者的临床病史和临床医师的解读与判断。然而，由于肌钙蛋白检测的敏感性提高，生物标志物阴性的ACS（即不稳定性心绞痛）越来越少见。有关ACS的发病机制，参阅“第三次心肌梗死统一定义（2012

5、）”。第7页，此课件共117页哦2.2.1流行病学n在美国，ACS就诊患者的中位数年龄为68岁，男女比例大约为3:2，有些患者有稳定性心绞痛病史，而在另一些患者，ACS是冠状动脉疾病的初始表现。与STEMI患者比较，典型的NSTE-ACS患者有多种合并疾病，可以是心脏性的，也可以是非心脏性的。第8页，此课件共117页哦2.2.2发病机理发病机理nACS的特征是心肌供氧与需氧突然失平衡，通常是由于冠状动脉阻塞的结果。这种失衡也可以由其他情况导致，包括在稳定的血流限制性疾病出现心肌过度需氧、其他原因导致的急性冠状动脉供血不足（即血管痉挛性心绞痛、冠状动脉栓塞和冠状动脉炎）、非冠状动脉原因导致的心肌

6、供氧-需氧不匹配（即低血压、严重贫血、高血压病、心动过速、肥厚型心肌病和严重主动脉瓣狭窄）、非缺血性心肌损伤（即心肌炎、心脏挫伤和心脏毒性药物）和并非相互排斥的多因素原因（应激性心肌病、肺栓塞、严重心力衰竭和脓毒血症）。第9页，此课件共117页哦3最初评价和治疗推荐最初评价和治疗推荐n3.1临床评估和首次评估临床评估和首次评估nI类推荐：类推荐：n1、对于疑似、对于疑似ACS的患者，应当根据的患者，应当根据ACS的可能性和不良预后进行危险分层，的可能性和不良预后进行危险分层，确定是否需要住院和帮助选择治疗策略（证据级别确定是否需要住院和帮助选择治疗策略（证据级别B）。）。n初始评估的目的主要是

7、回答两个问题：初始评估的目的主要是回答两个问题：1、ACS的症状与体征的可能性有多大？的症状与体征的可能性有多大？2、发生临床事件的可能性有多大？、发生临床事件的可能性有多大？常用的风险评估工具：常用的风险评估工具：TIMI风险评分、风险评分、PURSUIT风险评分、风险评分、GRACE风险评分、风险评分、NCDR-ACTION注册登注册登记记第10页，此课件共117页哦3.11急诊或门诊就诊推荐急诊或门诊就诊推荐nI类推荐：n1、对于疑似ACS且有高危特征（如持续性胸痛、严重呼吸困难、晕厥/先兆晕厥或心悸）的患者，应即刻转送急诊科，可能时，由医疗急救服务系统转运。（证据级别C）nIIb类推荐

8、：n1、对于症状不严重的患者，可以考虑转运至急诊科、胸痛病房或有能力进行充分评估的病房。（C）第11页，此课件共117页哦3.2NSTE-ACS的诊断的诊断nNSTE-ACS的鉴别诊断：的鉴别诊断：n非缺血性心血管原因导致的胸痛：主动脉夹层、主动脉瘤延展、心包炎、肺栓塞n胸、背或上腹不适的非心血管原因：肺部原因：肺炎、胸膜炎、气胸胃肠道原因：胃食管反流、食道痉挛、消化性溃疡、胰腺炎、胆道疾病骨骼肌肉原因：肋软骨炎、神经根型颈椎病精神障碍其他：镰状细胞危象和带状疱疹第12页，此课件共117页哦n背痛、双上肢收缩压差15mmHg或主动脉反流性杂音提示主动脉夹层n心包摩擦音提示急性心包炎n奇脉可以反

9、映心脏压塞n急性呼吸困难、胸膜性胸痛和双肺呼吸音不等时，应考虑气胸n胸膜摩擦音可能提示肺炎或胸膜炎n骨骼肌肉疾病或炎症的触痛n腹部搏动性包块提示腹主动脉瘤第13页，此课件共117页哦3.2.1病史病史nNSTE-ACS最常表现为压迫性胸痛，发生在休息或轻微活动时，持续时间10分钟。胸痛最常见始于胸骨后，然后向双臂、颈部或下颌部放射。还可以表现为出汗、呼吸困难、恶心、腹痛或晕厥。不能解释的新发或劳力性呼吸困难是最常见的心绞痛等同症状。NSTE-ACS可能性增加的因素包括老年、男性、有冠状动脉疾病家族史、以及有外周动脉疾病、糖尿病、肾功能不全、既往心肌梗死和既往冠状动脉重建治疗史。虽然老年（75岁

10、）患者和女性通常表现为典型的ACS症状，但是对这些患者和糖尿病、肾功能受损和痴呆患者，非典型表现比例增加。非典型症状包括无胸痛时上腹痛、消化不良、刺激和活动性呼吸困难，出现时应当考虑NSTE-ACS可能。精神障碍（即躯体形式障碍、惊恐发作和焦虑症）是酷似ACS胸痛的非心脏原因。第14页，此课件共117页哦3.2.2体格检查体格检查nNSTE-ACS的体格检查可以正常，但出现心力衰竭的表现应当加速NSTE-ACS的诊断和治疗。急性心肌缺血导致乳头肌功能失调，可以引起S4、反常性S2分裂或新出现的二尖瓣反流性杂音。然而也可以出现这些表现而没有NSTE-ACS，因此没有特异性。提示骨骼肌肉疾病或炎症

11、的触痛和提示腹主动脉瘤的腹部搏动性包块，可能是NSTE-ACS的非缺血原因。体格检查能提示胸痛的其他诊断，其中几个危及生命。背痛、脉搏不对称、双上肢收缩压差15mmHg或主动脉瓣反流性杂音提示主动脉夹层。心包摩擦音提示急性心包炎。奇脉可以反映心脏压塞。出现急性呼吸困难、胸膜性胸痛和双肺呼吸音不等时，应当考虑气胸。胸膜摩擦音可能提示肺炎或胸膜炎。第15页，此课件共117页哦3.2.3心电图心电图n应当在患者到达急诊科10分钟内完成12导心电图并且判读，评估心脏缺血或损伤。NSTE-ACS患者的心电图变化包括ST段压低、一过性ST段抬高和（或）新出现的T波倒置。心电图可以相对正常或者初始时不能诊断

12、，如果如此，尤其是症状发作时，应当重复行心电图检查（即前1个小时每15-30分钟检查1次）。心电图正常并不能排除ACS，并且见于1%-6%的这类患者。心电图正常还可以与回旋支或右冠阻塞有关，此时呈隐匿性电活动，而后壁导联V7-V9可提供帮助。左心室肥厚、束支阻滞伴复极异常和心室起搏可以掩盖缺血/损伤的表现。第16页，此课件共117页哦3.2.4心肌坏死的生物标志物心肌坏死的生物标志物n心脏肌钙蛋白是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物。症状发作数小时内，心脏肌钙蛋白升高，并且典型表现为持续升高数天（但是大面积梗死可以持续升高达2周）。就诊时应用更敏感的肌钙蛋白检测，肌钙蛋白阴性结果对心肌

13、梗死的阴性预测值95%，而高敏检测的阴性预测值99%.第17页，此课件共117页哦3.2.5影像检查影像检查n胸片有助于发现导致胸痛的潜在肺部原因，对主动脉夹层的患者可以表现为纵膈增宽。应用增强CT可以帮助除外肺栓塞和主动脉夹层。经胸超声心动图可以识别心包积液和压塞，还可以发现节段性室壁运动异常。经食道超声心动图可以识别近段主动脉夹层。对于低危胸痛患者，与负荷心肌灌注成像比较，冠状动脉CT可以提供更迅速、更好成本效益的诊断。第18页，此课件共117页哦n3.3预后预后早期风险分层早期风险分层nI类推荐：n1、对于胸痛或其他症状提示ACS的患者，应该在患者到达急诊科后10分钟内完成12导联心电图

14、，评价缺血性变化。（证据级别C）n2、如果第一份心电图不能诊断，但患者仍有症状，临床高度疑似ACS，应进行系列心电图检查（就诊最初1小时内间隔15-30分钟检查一次），以发现缺血性变化。（证据级别C）n3、对于所有有ACS症状的患者，应当在症状发作3-6小时（如果症状发作时间不清见其他章节的推荐）连续检测心脏肌钙蛋白I或T，显示检验值的上升和/或下降的模式。（证据级别A）第19页，此课件共117页哦n4、对于心电图和/或临床表现提示ACS中或高度可能、但系列肌钙蛋白检验值水平正常的患者，应当在症状发作6小时以后再次进行肌钙蛋白检验。（证据级别A）。n5、应该使用危险评分评估NSTE-ACS患者

15、的预后。（证据级别A）nIIa类推荐：n1、风险分层模式可以帮助治疗。（证据级别B）n2、对首份心电图不具诊断意义的中、高危ACS的患者，可以加做V7到V9导联心电图。（证据级别B）第20页，此课件共117页哦nIIb类推荐：n1、对首份心电图不具诊断意义的中、高危ACS的患者，可以连续检测12导联心电图。（证据级别B）n2、可以考虑检测B型脑钠肽或N末端前B型脑钠肽，评估疑似ACS患者的风险。（证据级别B）第21页，此课件共117页哦3.3.1风险分层的依据和风险谱：高、中和低危n就诊时的风险最高，急性期后仍然较高。n6个月时，NSTE-ACS的死亡率可以相当于或者高于STEMI。n12个月

16、时，现代注册登记中的死亡、心肌梗死和症状再发率10%。n早期事件与冠状动脉斑块破裂和血栓形成有关，而后期事件与慢性动脉粥样硬化和左心室收缩功能的病理生理学关系更密切。第22页，此课件共117页哦3.3.2风险水平的评估n初次就诊时，可以将临床病史、心绞痛症状和等同症、体格检查、心电图、肾功能和肌钙蛋白检测，应用于死亡和非致死性心脏缺血事件的风险评估（表3）。nTIMI风险评分是由入院时出现以下7个变量中的变量总数决定的，每个变量1分：65岁；个冠状动脉疾病危险因素；既往冠状动脉狭窄50%；心电图中ST段抬高；既往24小时内心绞痛发作2次；近7天内服用阿司匹林以及心肌标志物升高第23页，此课件共

17、117页哦表3、NSTE-ACS的TIMI风险评分TIMI风险评分风险评分全因死亡率，新出现或复发性心肌梗死，随机后全因死亡率，新出现或复发性心肌梗死，随机后14天内重度复发缺血需紧急血运天内重度复发缺血需紧急血运重建，重建，%0-14.728.3313.2419.9526.26-740.9第24页，此课件共117页哦nTIMI风险评分是由入院时出现以下7个变量中的变量总数决定的，每个变量是1分：65岁；3个冠状动脉疾病危险因素；既往冠状动脉狭窄50%；心电图中ST段变化（deviation）；既往24小时内心绞痛发作2次；近7天内服用阿司匹林；心肌标志物升高。第25页，此课件共117页哦3.

18、3.2.1病史：心绞痛症状和心绞痛等同症状n心绞痛的特征包括深部、定位不清的胸痛或臂痛，劳力或情绪激动可以诱发心绞痛。休息和/或应用短效硝酸酯类可以迅速（通常在5分钟内）缓解心绞痛。NSTE-ACS患者可以有典型或不典型心绞痛症状（但是程度更严重，时间更长），可以发生在休息时，患者与患者过去的发作相比，轻微活动可以诱发。有些患者没有胸痛，但仅表现为呼吸困难，或者上臂、肩、背、下颌、颈、上腹或耳部不适。第26页，此课件共117页哦非典型性心肌缺血的特征包括：非典型性心肌缺血的特征包括：n胸膜性胸痛（呼吸或咳嗽引起的尖锐或刀刺样疼痛）；n原发于或仅限于中、下腹的不适；n1个指尖大小的疼痛，尤其是位

19、于左心室心尖或肋软骨交界处；n随着胸壁或双上臂运动或触诊可以复制的疼痛；n疼痛短暂，仅持续数秒；n发作时疼痛最重；n疼痛向双下肢放射第27页，此课件共117页哦n评估应当包括临床医师对疼痛与急性缺血的判断：可能性大、中等，还是低。n虽然典型特征增大诊断冠状动脉的可能性，但是非典型型表现并不能够排除ACS。多中心胸痛研究显示，因剧痛或刺痛到急诊科就诊的患者中有22%被诊断为急性缺血，因胸膜性胸痛被诊断者为13%。触诊能够诱发疼痛的患者中有7%为ACS。n使用硝酸甘油能缓解的胸痛，并不能够预测是ACS。一项研究报道，舌下含化硝酸甘油片可以缓解35%ACS的症状和41%非ACS患者的症状。第28页，

20、此课件共117页哦3.3.2.2诊断和风险分层的人口统计学和历史诊断和风险分层的人口统计学和历史n有心肌梗死病史者发生阻塞性和多支冠状动脉疾病的风险高。与男性相比，拟诊ACS的女性患者较少有可能有阻塞性冠状动脉疾病。女性有阻塞性时，严重程度不如男性。冠状动脉微血管疾病和内皮功能紊乱在非阻塞性冠状动脉疾病患者的NSTE-ACS病理生理学中起着作用。老年人发生冠状动脉疾病、多支冠状动脉疾病和预后不良的风险高。早发冠状动脉疾病家族史与ACS患者冠状动脉钙化积分和30天心脏事件风险增高有关。糖尿病、心脏以外（颈动脉、主动脉或外周动脉）的动脉性疾病和高血压是ACS患者预后不良的主要危险因素。第29页，此

21、课件共117页哦n就诊时已经使用或既往使用阿司匹林与心血管风险增高有关，很大可能反映了一直使用阿司匹林的患者有心血管风险和（或）既往血管疾病的高风险。n可卡因导致ACS的机制包括引起冠状动脉痉挛、夹层、血栓形成、正性变时和加重高血压作用，以及对心肌的直接毒性。第30页，此课件共117页哦3.3.2.3早期风险评估早期风险评估nTIMI风险评分是由就诊时7个1分的风险参数组成。复合终点随着积分增加而增高。TIMI风险评分结果对预测NSTE-ACS患者的30天和一年死亡率有用。对于就诊后2小时TIMI风险评分0分和高敏肌钙蛋白正常的患者，已开发的加速性诊断方案，预测30天主要心脏不良事件风险非常低

22、。nGRACE风险模型预测住院期间和出院后心肌梗死死亡率。nTIMI风险评分高分（3分）者，从低分子肝素、糖蛋白b/a抑制剂和有创治疗策略中获益大。同样，GRACE风险模型可以识别能够从早期有创治疗策略中获益的患者。心脏肌钙蛋白升高的患者从更积极的治疗中获益，而那些没有肌钙蛋白升高的患者则否。第31页，此课件共117页哦3.3.2.4心电图心电图n12导联心电图对于评估和处理ACS患者的决策路径至关重要。症状发作和休息期间一过性ST段变化0.5mm（0.05mV）强烈提示缺血和患有严重冠状动脉疾病。没有心电图记录缺血变化的患者，心肌梗死的风险低，住院期间危及生命的并发症风险非常低，即使在有混杂

23、的心电图表现例如左心室肥厚时，ST段压低（尤其是水平型或下垂型）高度提示NSTE-ACS。明显对称的胸前导联T波倒置2mm（0.2mV）提示急性缺血，尤其是由于左前降支冠状动脉临界狭窄所导致时。第32页，此课件共117页哦n非特异ST-T变化通常定义为ST段偏移0.5mm（0.05mV）或T波倒置2mm（0.2mV）对于诊断少有帮助。明显Q波没有帮助，但提示既往心肌梗死，说明严重冠状动脉疾病的可能性高。孤立的III导联Q波是正常表现。胸痛患者心电图完全正常并不除外ACS，因为有1%-6%的这类患者有心肌梗死，并且至少有4%存在不稳定心绞痛。对于没有ST段抬高的ACS患者，溶栓治疗是禁忌。nST

24、-T变化的其他原因包括左心室室壁瘤、心包炎、心肌炎和束支阻滞、左心室肥厚、高钾血症、变异性心绞痛、早期复极、应激性心肌病、预激综合征。中枢神经系统事件和应用三环类抗抑郁药或吩噻嗪治疗，可以导致深T波倒置。第33页，此课件共117页哦3.3.2.5体格检查体格检查n体格检查有助于评估缺血事件对血流动力学的影响。对于拟诊ACS的患者，应当检查生命体征（如果怀疑夹层，测双上肢血压），应当进行全面的心血管检查。有左心功能不全证据（啰音、S3奔马律）或急性二尖瓣反流证据的患者，患严重冠状动脉疾病的可能性大，并且预后不良高危。SHOCK研究显示，NSTEMI大约占心肌梗死合并心源性休克的20%。体格检查还

25、可以帮助识别会影响治疗风险和做出决策的合并性疾病（即隐匿性胃肠道出血）。第34页，此课件共117页哦3.4心脏生物标记物和心肌梗死全球统一定义心脏生物标记物和心肌梗死全球统一定义n3.4.1生物标记物：诊断nI类推荐：n1、对所有ACS患者，应当在就诊时和症状发作3-6小时检测心脏特异性肌钙蛋白（当使用现代检验方法肌钙蛋白I或T），显示检验值的上升和/或下降趋势。（证据级别A）n2、对于症状发作6小时以上、肌钙蛋白连续检测正常的患者，心电图改变和/或临床表现提示中或高度疑似ACS时，应该再次检测肌钙蛋白。（证据级别A）n3、如果症状发作的时间不明确，则应当视就诊时间为发作的时间，检测肌钙蛋白水

26、平。（证据级别A）第35页，此课件共117页哦nIII类推荐:无益：n1、使用现代肌钙蛋白检验方法，肌酸激酶心肌同工酶和肌红蛋白对ACS的诊断没有帮助。（证据级别A）第36页，此课件共117页哦n3.4.2生物标记物生物标记物:预后预后nI类推荐：n1、肌钙蛋白升高及其幅度有助于评估短期和长期预后。（证据级别B）nIIb类推荐：n1、对于心肌梗死的患者，可以在第3或4天再检测一次肌钙蛋白，评估梗死面积和心肌坏死的动态变化。（证据级别B）n2、应用经过选择的新型生物标志物，尤其B型脑钠肽，可提供额外的预后信息。（证据级别B）第37页，此课件共117页哦3.4.3心脏肌钙蛋白n肌钙蛋白升高的原因：

27、n快速性心律失常n低血压或高血压n心脏外伤n急性心力衰竭n心肌炎和心包炎n急性肺栓塞n严重的非心脏性疾患n脓毒症n烧伤n呼吸衰竭n急性神经系统疾病和药物毒性（包括癌症化学治疗）n长期升高n心脏结构异常（左心室肥厚或心室扩张）n肾功能不全第38页，此课件共117页哦n3.4.3.1预后n3.4.4肌酸激酶同工酶和肌红蛋白与肌钙蛋白比较第39页，此课件共117页哦n3.5即刻即刻处理处理n3.5.1从急诊室或胸痛病房出院从急诊室或胸痛病房出院nIIa类推荐：n1、对于有ACS症状、而无心肌缺血客观证据（非缺血性首份心电图和心脏肌钙蛋白正常）的患者，可以在胸痛病房或有心电监护和检测心脏肌钙蛋白的病房

28、观察3-6小时。（证据级别B）n2、对于可能是ACS、但系列心电图和心脏肌钙蛋白检测正常的患者，可以在出院前或出院后72小时内做负荷心电图（证据级别A）、心肌负荷灌注显像或负荷超声心动图检查（证据级别B）。第40页，此课件共117页哦n3、对于可能是ACS、心电图和心脏肌钙蛋白正常和没有冠心病史的患者，可以首先做（无系列心电图和肌钙蛋白的检查）冠脉CT，评估冠脉解剖（证据级别A）或99Tcm（锝）静息心肌灌注显像，排除心肌缺血。（证据级别B）n4、可以建议低危患者到门诊检查，每日使用阿司匹林、短效硝酸甘油和其他适合的药物（如-阻滞剂），同时指导活动量和门诊医生随访。（证据级别C）第41页，此课

29、件共117页哦n4早期住院治疗早期住院治疗n4.1标准药物治疗n4.1.1氧nI类推荐：n1、对于动脉血压饱和度90%、呼吸窘迫、或伴有低氧血症的其他高危特征的NSTE-ACS患者，应该给予氧疗。（证据级别C）第42页，此课件共117页哦4.1.2抗缺血和抗心绞痛治疗抗缺血和抗心绞痛治疗n4.1.2.1硝酸酯类nI类推荐：n1、对于持续疼痛的NSTE-ACS患者，应该舌下含服硝酸甘油（0.3-0.4mg），每5分钟一次直至3次，其后如果无禁忌证应评估是否需要静脉给予硝酸甘油。（证据级别C）n2、对于持续性缺血、心力衰竭或高血压的NSTE-ACS患者，应当静滴硝酸甘油。（证据级别B）nIII类推

30、荐:有害n1、对于近期使用磷酸二酯酶抑制剂的NSTE-ACS患者，不应给予硝酸酯类，尤其24小时内使用西地那非或伐地那非、或48小时内使用他达拉非的患者。（证据级别B）第43页，此课件共117页哦n4.1.2.2抗心绞痛治疗抗心绞痛治疗nIIb类推荐：n1、对于无禁忌证并且给予最大耐受量抗缺血药物之后仍然有持续缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可以静脉注射硫酸吗啡。（证据级别B）nIII类推荐:有害：n1、对于NSTE-ACS患者，住院期间不应给予非甾体类抗炎药物（除阿司匹林），并且需要停止使用，因为这类药物增加发生主要心血管事件的风险（B）。第44页，此课件共117页哦n4.1.2.3-受体

31、阻滞剂受体阻滞剂nI类推荐：n1、不合并下列情况，患者应当在24小时内口服-阻滞剂：心力衰竭征象、低心排血量状态的证据、心源性休克风险增加、或其他-阻滞剂禁忌证（如PR间期0.24s、无心脏起搏器置入时二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或、气道反应性疾病。（证据级别A）n2、对于合并稳定性心力衰竭、收缩功能减低的NSTE-ACS患者，推荐继续使用以下三种-阻滞剂：琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛和比索洛尔，降低心衰患者死亡率。（证据级别C）第45页，此课件共117页哦n3、对于NSTE-ACS最初24小时内有-阻滞剂禁忌症的患者，应当重新评估价是否可以使用。（证据级别C）nIIa类推荐：n1、对

32、于左室功能正常的NSTE-ACS患者，可以继续使用-阻滞剂。（证据级别C）nIII类推荐:有害：n1、对于有休克危险因素的NSTE-ACS患者，静脉使用-阻滞剂可能有害。（证据级别B）n休克的危险因素：年龄70岁、心率110次/分、收缩压120mmHg、就诊太晚第46页，此课件共117页哦n4.1.2.4钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂nI类推荐：n1、对于NSTE-ACS患者，有持续或频发复发心肌缺血并且有-阻滞剂禁忌症时，应当将非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米或地尔硫卓）作为起始治疗，但是临床有严重左心功能障碍、心源性休克高风险、PR间期0.24s、或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器者除

33、外。（证据级别B）n2、对于NSTE-ACS有反复发作心肌缺血而无禁忌症的患者，使用-阻滞剂和硝酸酯类后，推荐口服非二氢吡啶类钙拮抗剂。（证据级别C）第47页，此课件共117页哦n3、对于心肌缺血症状但-阻滞剂无效或有禁忌症或引起不能耐受的不良反应时，推荐使用非二氢吡啶类CCB。（证据级别C）n4、对于冠脉痉挛的患者，建议应用长效CCB和硝酸酯类。（证据级别C）。nIII类推荐:有害：n1、在无-阻滞剂治疗时，速效硝苯地平不应用于NSTE-ACS患者。（证据级别B）第48页，此课件共117页哦n4.1.2.5其他抗缺血治疗其他抗缺血治疗n4.1.2.6胆固醇治疗胆固醇治疗nI类推荐：n1、对于

34、NSTE-ACS患者，无使用禁忌症时，应该启动并持续使用强化他汀治疗。（证据级别A）nIIa类推荐：n1、对于NSTE-ACS患者，最好于就诊的24小时内检测空腹血脂谱。（证据级别C）第49页，此课件共117页哦n4.2肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制剂醛固酮系统抑制剂nI类推荐：n1、对于所有左室射血分数0.40的患者和伴有高血压、糖尿病、或稳定慢性肾脏病的患者，在无禁忌症情况下，应该开始并长期口服血管紧张素转换酶抑制剂。（证据级别A）n2、对于伴有心力衰竭或心肌梗死、并且左心室射血分数0.40、但对ACEI不耐受的患者，建议使用血管紧张素受体拮抗剂。（证据级别A）n3、对于心

35、肌梗死后、无严重肾功能不全（男性肌酐2.5mg/dL，女性肌酐2.0mg/dL）或高钾血症(K+5.0mmol/L)、并且正在使用治疗剂量的ACEI和-阻滞剂、左室射血分数0.40和伴有糖尿病或心力衰竭的患者，推荐口服醛固酮拮抗剂。（证据级别A）第50页，此课件共117页哦na类推荐：n1、对于其他患有心脏或血管疾病并且对ACEI不能耐受的患者，可以给予血管紧张素受体拮抗剂（B）。nIIb类推荐：n1、对于患有所有其他心脏或血管疾病的患者，可以使用ARB（B）。第51页，此课件共117页哦4.3初始抗血小板和抗凝治疗初始抗血小板和抗凝治疗n4.3.1接受初始有创或缺血指导策略患者初始口服和静脉

36、用抗血小板治疗：nI类推荐：n1、对于所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，就诊后应尽快嚼服非肠溶阿司匹林（162-325mg），并且长期使用维持剂量（81-162mg/d）。（证据级别A）n2、对于因过敏或严重胃肠道反应而不能耐受阿司匹林的NSTE-ACS患者，应当使用负荷剂量的氯吡格雷，并且随后每日给予维持剂量氯吡格雷。（证据级别B）第52页，此课件共117页哦n3、对于早期介入治疗或缺血指导下策略的NSTE-ACS患者，如无禁忌症时，使用阿司匹林外，还要应用一种P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）治疗，并且持续12个月。有以下两种择：n氯吡格雷：300或600mg负荷剂量，以后每日75m

37、g（B）n替格瑞洛：180mg负荷剂量，以后90mg每日两次（B）第53页，此课件共117页哦na类推荐：n1、对于早期介入或缺血指导策略治疗的NSTE-ACS患者，给P2Y12抑制剂治疗时可以优先选择替格瑞洛而非氯吡格雷。（证据级别B）nb类推荐：n1、对于早期介入并口服双联抗血小板治疗、伴有中度或高度风险特性（如肌钙蛋白阳性）的NSTE-ACS患者，可以考虑使用一种糖蛋白llb/llla受体拮抗剂作为起始抗血小板的一部分。优先选依替非巴肽或替罗非班。（证据级别B）第54页，此课件共117页哦n4.3.2初始非口服抗凝治疗初始非口服抗凝治疗nI类推荐：n无论初始治疗策略如何，对于所有NSTE

38、-ACS患者，除了抗血小板治疗之外，建议还要进行抗凝。治疗选择包括：n依诺肝素：依诺肝素：建议住院期间或至PCI时应用皮下注射依诺肝素，每12小时一次，1mg/kg（肌酐清除率30mL/min患者，减量为1mg/kg/d），初始静推30mg负荷剂量。（证据级别A）n比伐卢定：比伐卢定：建议仅对早期接受有创策略的患者使用比伐卢定，负荷剂量0.10mg/kg，维持剂量0.25mg/kg/h，至行诊断性冠状动脉造影或PCI时，即使要应用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，也应当先应用双联抗血小板治疗。（证据级别B）n磺达肝癸钠：磺达肝癸钠：建议住院期间或至PCI前应用磺达肝癸钠，2.5mg皮下射，每日

39、一次。（B）第55页，此课件共117页哦n如果PCI时患者正在使用磺达肝癸钠，则应加具抗a活性的抗凝药物（普通肝素或比伐卢丁定），预防导管血栓形成。（证据级别B）n静脉普通肝素：静脉普通肝素：建议静脉给予普通肝素持续48小时或至行PCI时，初始负荷剂量60IU/kg（最大剂量4000IU），初始静脉滴注12IU/kg/h（最大剂量1000IU/h），并且监测部分活化凝血酶原时间（APTT），根据治疗方案维持适当的抗凝强度。（证据级别B）第56页，此课件共117页哦4.3.3溶栓治疗溶栓治疗nIII类推荐:有害：n1、对于NSTE-ACS（无ST段抬高、非正后壁心肌梗死或新发左束支阻滞）患者，不

40、建议行静脉溶栓治疗。（证据级别A）n目前没有证据支持在NSTE-ACS患者的进行溶栓治疗。研究发现溶栓治疗对于死亡率或心肌梗死的改善并无益处，颅内出血和致死性心肌梗死发生率明显升高。第57页，此课件共117页哦4.4缺血指导策略与早期有创治疗策略比较缺血指导策略与早期有创治疗策略比较n4.4.1一般原则n对于NSTE-ACS患者有2种治疗方案。1种为有创治疗策略（即冠状动脉造影术），另1种为采用初始缺血指导策略的患者，在以下情况时需要进行有创评价：药物治疗失败（强化药物治疗后仍有顽固性心绞痛或静息状态下、轻微活动仍出现心绞痛）；无创负荷试验证实有缺血证据（动态心电图改变或心肌灌注缺损）；临床提

41、示预后非常高危（例如TIMI或GRACE高评分）。不管采用何种策略，患者都应当接受优化抗缺血和抗栓治疗。对于反复缺血症状发作或血流动力学不稳定和电活动不稳定的患者，都需要进行紧急冠状动脉造影或血运重建治疗。第58页，此课件共117页哦4.4.2早期有创治疗策略的依据与时机n通过评价冠状动脉解剖情况，寻求迅速进行风险分层。有创治疗的主要优点在于：可以快速和准确评价；对于适合的患者进行早期血运重建治疗，预防ACS患者药物治疗中出现进一步并发症；可以更早出院。第59页，此课件共117页哦4.4.2.1常规有创治疗策略的时机常规有创治疗策略的时机n有关血运重建的最佳时机，目前尚无定论。一般有两种选择：

42、早期有创治疗（即24小时内）或延迟有创治疗（25-72小时）。大部分研究中应用有创治疗时机是在强化抗血栓治疗和抗缺血治疗后延迟到12-72小时。提出延迟血管造影概念的基础是经过有效的抗血栓和（或）抗缺血治疗后斑块更稳定，血运重建治疗更安全。第60页，此课件共117页哦4.4.3缺血指导策略的依据n缺血指导策略是为避免常规进行早期有创治疗，除非患者出现难治性心绞痛和复发性缺血症状或进展为血流动力学不稳定。一旦选择了缺血指导策略，需要制定一个无创检测的评价方法来检测在少量活动时即可诱发的严重缺血，在有指征时迅速使这些患者接受血管造影和血运重建治疗。缺血指导策略最大的优势在于某些患者在药物治疗过程中

43、状态稳定，将不需要冠状动脉造影和血运重建术。第61页，此课件共117页哦n4.4.4早期有创和缺血指导策略早期有创和缺血指导策略nI类推荐n1、紧急或立即有创性策略（对冠脉解剖病变适宜并且拟行血运重建治疗的患者行诊断性血管造影术）的指征：顽固性心绞痛或血流动力学不稳定或心电不稳定的NSTE-ACS患者（不论男女）（无严重合并症或冠脉介入禁忌证）。（证据级别A）n2、早期有创治疗策略（对冠脉解剖病变适宜并且拟行血运重建治疗的患者行诊断性血管造影术）的指征：对于初始状况稳定但是发生临床事件风险增加的NSTE-ACS患者（无严重合并症或有创治疗禁忌症）（表8）。（证据级别B）na类推荐：n1、对于初

44、始状况稳定但是高风险的NSTE-ACS患者，早期有创治疗策略（入院的24小时之内）要优于延迟有创性治疗（入院25-72小时）。对于那些非中、高危患者，可以选择延迟有创治疗策略。（证据级别B）第62页，此课件共117页哦nb类推荐：n1、对于初始状况稳定但是高风险发生临床事件的NSTE-ACS患者，考虑应用缺血指导策略（无严重合并症或有创操作禁忌症）。（证据级别B）n2、对于初始状况稳定（无严重合并症或有创操作禁忌症）的患者，选择缺血指导策略时可以考虑临床医生和患者的意愿。（证据级别C）nIII类推荐:无益：n1、不建议对下列患者实施早期有创治疗策略（拟行血运重建的患者行诊断性冠脉造影术）n多种

45、合并症（如肝、肾、肺功能不全或癌症）的患者，其行血运重建治疗的风险明显高于获益。（证据级别C）n急性胸痛但是ACS可能性小的患者（证据级别C），肌钙蛋白阴性患者，尤其是女性患者。（证据级别B）第63页，此课件共117页哦表8：NSTE-ACS患者选择患者选择早期有创性策略或缺血指导治疗策略的相关因素n紧急有创策略（紧急有创策略（2小时内）小时内）顽固性心绞痛；心力衰竭的症状或体征与新发或恶化的顽固性心绞痛；心力衰竭的症状或体征与新发或恶化的二尖瓣反流；血流动力学不稳定；既使强化药物治疗静二尖瓣反流；血流动力学不稳定；既使强化药物治疗静息或轻微活动仍反复发作心绞痛或缺血；持续心动过速息或轻微活动

46、仍反复发作心绞痛或缺血；持续心动过速或室颤或室颤缺血指导的策略低危评分（如TIMI计分0或1分，GRACE评分140；肌钙蛋白随时间变化；新发或推测新发的ST段下移延迟有创性策略（25-72小时）无上述情况，但有糖尿病；肾功能不全（GFR60mL/min/1.73m2）；左室收缩功能减低（EF0.40）；梗死后早期心绞痛；6个月内PCI手术史；既往CABG；GRACE评分109-140，TIMI计分2第64页，此课件共117页哦4.4.4.1早期与延迟血管造影的比较n有些研究显示，早期血管造影和冠状动脉有创治疗减少缺血性并发症较延迟有创治疗更有效，特别是在高危患者（定义为GRACE评分140分

47、）。对于低、中危患者，也可以采用延迟有创策略。早期有创治疗的获益是建立在强化抗栓和抗缺血治疗的基础上。n也有研究发现，早期有创策略未带来生存获益，心肌梗死和严重出血无显著差异。第65页，此课件共117页哦4.4.5亚组：早期有创策略与缺血指导策略比较n研究显示，有创策略对男性和高危女性NSTE-ACS患者减少死亡、心肌梗死、或再住院复合终点获益相似。低危女性患者优先选择缺血指导策略。第66页，此课件共117页哦4.4.6治疗目标n对于NSTE-ACS患者，可以依据初始的临床表现进行危险分层（TIMI、GRACE）。n风险分层有助于识别哪些患者更可能在后续的血管重建治疗中获益。左主干或多支血管合

48、并左心室功能下降的冠心病患者是不良结果的高危患者，更可能获益于CABG。n有些NSTE-ACS患者并不属于非常高危者，无提示较高不良预后风险的线索。这些患者不可能从常规应用于高危患者血管重建治疗获得相同程度的益处。第67页，此课件共117页哦n4.5缺血指导策略患者出院前危险分层缺血指导策略患者出院前危险分层nI类推荐：n1、对于静息或低水平活动后无心肌缺血症状至少12-24小时的低中危患者，应当进行无创负荷试验。（证据级别B）n2、平板运动试验应当用于可以运动、无静息心电图ST段变化而可能干扰结果判定患者。（证据级别C）n3、影像学负荷检查应当用于可以运动、但静息心电图ST段变化可能干扰结果

49、判定患者。对于接受低水平运动试验的患者，影像学负荷检查能提供更多预后信息。（证据级别B）n4、建议将影像学药物负荷检查应用于受体力限制而不能耐受足够强度运动负荷的患者。（证据级别C）n5、确诊ACS患者，推荐无创性影像检查方法用于评价左室功能。（证据级别C）第68页，此课件共117页哦n5心肌血运重建治疗心肌血运重建治疗n5.1经皮冠状动脉介入治疗n5.1.1PCI一般考虑nb类推荐：n1、与仅对罪犯病变实施PCI相比，对于接受冠脉血管重建的NSTE-ACS患者，可以采取多支血管PCI策略。（证据级别B）n5.1.2PCI抗血小板和抗凝治疗n5.1.2.1口服或静脉抗血小板药物nI类推荐：n1

50、、对于已经长期口服阿司匹林的患者，PCI前应口服81-325mg非肠溶阿司匹林。（证据级别B）n2、对于没有服用阿司匹林的患者，PCI前应尽快给予非肠溶阿司匹林325mg。（证据级别B）n3、PCI术后应该长期口服阿司匹林，每日81-325mg。（证据级别B）n4、对于PCI置入支架的患者，术前应该给予负荷剂量的P2Y12受体拮抗剂（证据级别A）。选择包括：氯吡格雷600mg（B）；普拉格雷60mg（B）；替格瑞洛180mg（B）。第69页，此课件共117页哦n5、高危NSTE-ACS（如肌钙蛋白升高）患者，口服氯吡格雷或替格瑞洛时间不充分时，可以在PCI时使用糖蛋白b/a拮抗剂（阿昔单抗，双