病例对照研究学时.pptx

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1、p基本原理基本原理p研究类型研究类型 p研究设计与实施研究设计与实施p资料的整理与分析资料的整理与分析p常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制p优点和局限性优点和局限性p研究实例研究实例目目 录录第1页/共88页问题的产生问题的产生人们在英国和威尔士的死亡登记中发现，由由肺癌导致的死亡例数显著增人们在英国和威尔士的死亡登记中发现，由由肺癌导致的死亡例数显著增多，如，多，如，1922-19471922-1947年间死亡数从年间死亡数从612612例上升到例上升到92879287例，增长了例，增长了1515倍。倍。4545岁及以上岁及以上男性男性肺癌死亡率，从肺癌死亡率，从1940-19441940-1

2、944年，仅年，仅5 5年的时间与年的时间与1921-19301921-1930年年相比，肺癌的死亡率就相比，肺癌的死亡率就增加了增加了6 6倍倍，女性女性肺癌的死亡率肺癌的死亡率增加了增加了3 3倍倍，且呈上，且呈上升趋势。除英国和威尔士外，世界上其他国家如瑞士、丹麦、美国、加拿升趋势。除英国和威尔士外，世界上其他国家如瑞士、丹麦、美国、加拿大、澳大利亚、土耳其和日本等也出现了相同的现象。大、澳大利亚、土耳其和日本等也出现了相同的现象。此现象引起了世界上很多研究者的高度重视，并开始研究这一现象发生的此现象引起了世界上很多研究者的高度重视，并开始研究这一现象发生的原因。当时提出的能够导致肺癌的

3、发病率增高的原因有两种：原因。当时提出的能够导致肺癌的发病率增高的原因有两种：汽车尾气的汽车尾气的排放、焦油路表面的灰尘及煤气厂和工厂中煤燃烧而导致的大气污染排放、焦油路表面的灰尘及煤气厂和工厂中煤燃烧而导致的大气污染；吸吸烟烟第2页/共88页病例对照研究病例对照研究吸烟与肺癌的关系是依据医务工作人员的临床观察而得到的，即在吸烟与肺癌的关系是依据医务工作人员的临床观察而得到的，即在临床诊临床诊疗中发现的肺癌患者有很多人吸烟疗中发现的肺癌患者有很多人吸烟，为搞清肺癌高发的真正原因，研究者，为搞清肺癌高发的真正原因，研究者们与们与19301930年年-1960-1960年间进行了大量的流行病学研究

4、。年间进行了大量的流行病学研究。其中包括其中包括DollDoll和和HillHill进行的一项病例对照研究，这项研究的目的是为了进行的一项病例对照研究，这项研究的目的是为了比比较肺癌患者与非肺癌患者在吸烟习惯方面或其他如大气污染方面是否存在较肺癌患者与非肺癌患者在吸烟习惯方面或其他如大气污染方面是否存在差异差异。第3页/共88页第一节 病例对照研究的基本原理基本原理基本原理研究示意图研究示意图用途用途第4页/共88页o 以确诊患某种特定疾病的病人作为病例,以不患该病但具有可比性的个体作为对照,通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往危险因素暴露史,测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该

5、因素与疾病之间是否存在统计学关联,进而推断某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，从而达到探索和检验疾病病因假说的目的。一、基本原理一、基本原理第5页/共88页时间时间病例组病例组对照组对照组研究开始研究开始暴露暴露暴露暴露非暴露非暴露非暴露非暴露调查方向调查方向图图5-1 5-1 病例对照研究示意图（病例对照研究示意图（Greenberg 2002Greenberg 2002）注：阴影区域代表暴露于所研究的危险因素的研究对象注：阴影区域代表暴露于所研究的危险因素的研究对象二、研究示意图二、研究示意图回顾性的回顾性的观察法观察法第6页/共88页（一）用于疾病的致病因素或危险因素的研究三、用途三、用

6、途19471947年年SchreckSchreck和和LenowitzLenowitz 包包皮皮环环切切和和性性卫卫生生与与阴阴茎茎癌的关系癌的关系19471947年年HartwellHartwell 输血与肝炎关系的研究输血与肝炎关系的研究19501950年年DollDoll和和HillHill 吸烟与肺癌的研究吸烟与肺癌的研究经经期期使使用用月月经经棉棉与与中中毒毒性休克综合征性休克综合征小小剂剂量量电电离离辐辐射射与与白白血血病病第7页/共88页（二）用于疾病的预防与治疗的研究孕妇服用反应停（孕妇服用反应停（thalidomidethalidomide）与婴儿短肢畸形）与婴儿短肢畸形母亲

7、吸烟与先天性畸形母亲吸烟与先天性畸形早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系第8页/共88页（三）用于疾病预后的研究分析评价影响疾病预后的因素。根据疾病的不同结局分为病例组和对照组（出现死亡、恶化、复发、并发症等）追溯产生该结局的影响因素。第9页/共88页第二节 研究类型 病例与对照不匹配病例与对照不匹配 病例与对照匹配病例与对照匹配 第10页/共88页一、病例与对照不匹配一、病例与对照不匹配 从设计所规定病例和对照人群中，分别从设计所规定病例和对照人群中，分别抽

8、取一定量的研究对象抽取一定量的研究对象 对照组人数对照组人数病例组人数病例组人数 选择对照没有特殊规定选择对照没有特殊规定第11页/共88页二、病例与对照匹配二、病例与对照匹配 o 匹 配/配 比(matching)n要求 对照在某些因素或特征上与病例保持一致n目的 对两组进行比较时排除匹配因素的干扰o 分 类o频数匹配匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致，如病例组中男性占70%70%，女性占30%30%，对照组中男女性别比应为7:37:3o个体匹配以病例和对照个体为单位进行匹配第12页/共88页个体匹配：是指病例组和对照组以个体为单位进行某些因素或特征的匹配。即每选择一个病例的同时，就选择

9、一个或几个对照，若一个病例只匹配一个对照，称配对研究；若一个病例匹配多个对照，称配比研究。对照需满足在某些因素或特征（年龄、性别等）方面与其相配的病例尽可能一致，这些因素或特征称为匹配因素（匹配变量）第13页/共88页第三节第三节 研究的设计与实施研究的设计与实施第14页/共88页研究一般步骤研究一般步骤病例与对照的选择病例与对照的选择样本含量的估计样本含量的估计资料的来源与收集方法资料的来源与收集方法第15页/共88页o提出假设提出假设 根根据据以以往往疾疾病病分分布布的的记记录录或或现现况况调调查查得得到到的的结结果果，结结合文献资料，提出病因假设。合文献资料，提出病因假设。一、研究一般步

10、骤一、研究一般步骤第16页/共88页o 制定研究计划 选择病例与对照比较的方法选择病例与对照比较的方法：用匹配或成组比较法，或两：用匹配或成组比较法，或两者同时使用。如用者同时使用。如用匹配匹配法，需确定病例与对照的比例及匹配法，需确定病例与对照的比例及匹配条件条件病例与对照的来源和选择病例与对照的来源和选择方法，病例的诊断方法方法，病例的诊断方法样本大小的估计样本大小的估计根据病因假设与研究所具备的条件根据病因假设与研究所具备的条件,确定确定调查因素调查因素的种类的种类,数量及其检测方法数量及其检测方法,并考虑调查因素中的并考虑调查因素中的混杂因素混杂因素调查表调查表的设计的设计偏倚及质量控

11、制偏倚及质量控制措施措施调查的调查的实施实施与与期中分析期中分析资料整理与分析资料整理与分析的方法的方法所需所需费用的概算费用的概算人员分工人员分工与需要的协作单位与需要的协作单位第17页/共88页o 培训调查员与预调查培训调查员与预调查第18页/共88页o 实施现场调查实施现场调查 第19页/共88页o 资料的整理与分析资料的整理与分析 第20页/共88页o 提出研究报告提出研究报告研究的意义研究对象研究方法研究结果讨论第21页/共88页 二、病例与对照的选择 DollDoll和和HillHill在在19481948年年4 4月月-1952-1952年年2 2月，在伦敦及附近月，在伦敦及附近

12、医院的住院患者中，选择医院的住院患者中，选择被确诊为肺癌的新发病例作被确诊为肺癌的新发病例作为病例组为病例组，并并选择与病例同性别，年龄选择与病例同性别，年龄+5+5岁，且尽量岁，且尽量选择与病例在同一家医院或同期住院的非肺癌病人作选择与病例在同一家医院或同期住院的非肺癌病人作为对照组。为对照组。对病例组和对照组的患者，使用事先设计对病例组和对照组的患者，使用事先设计好的调查问卷进行调查。调查问卷的内容包括职业、好的调查问卷进行调查。调查问卷的内容包括职业、家庭住址、家庭取暖方式、呼吸系统疾病史、吸烟习家庭住址、家庭取暖方式、呼吸系统疾病史、吸烟习惯，鉴于其他的目的，还包括饮食习惯和腹泻药的使

13、惯，鉴于其他的目的，还包括饮食习惯和腹泻药的使用等。用等。第22页/共88页 二、病例与对照的选择 对照的选择是整个研究的关键之一。研究得出的结论是否可靠，首先要看对照的选择是否合理。病例与对照选择的基本原则：n 代表性n 可比性 第23页/共88页（一）病例的选择o1.1.选择病例的要求o诊断可靠 使用金标准o病例的代表性 病例来自于产生病例的总体人群o选择确诊的新发病例 回忆偏倚小回忆偏倚小代表性好代表性好容易合作容易合作 被调查因素改变少被调查因素改变少第24页/共88页o 2.2.来 源o 总体人群中全部病例或总体随机样本人群中全部病例。以社区为基础的病例对照研究。o医院住院或门诊的病

14、例以医院为基础的病例对照研究。代表性好代表性好工作开展比较困难工作开展比较困难耗费人力物力耗费人力物力病例病例比较合作比较合作 资料易得到且比较可靠资料易得到且比较可靠与对照的可比性好与对照的可比性好代表性差代表性差第25页/共88页（二）（二）对照的选择对照的选择1.1.选择对照的原则选择对照的原则 代代表表性性：候候选选对对象象必必须须来来自自于于产产生生病病例例的的总总体体（产产生生病病例例的的源源人人群群），意意味味着着对对照照一一旦旦发发生生所所研研究的疾病，就可能成为病例组的研究对象。究的疾病，就可能成为病例组的研究对象。可可比比性性：指指除除研研究究因因素素（暴暴露露因因素素）以

15、以外外，其其他他有有关关因因素素如如年年龄龄、性性别别等等在在病病例例组组与与对对照照组组间间的的分布应一致。避免选择性偏倚。分布应一致。避免选择性偏倚。第26页/共88页o 2.2.对照的类型o 成组比较法（group group comparisoncomparison）：目的是广泛探索某种疾病的危险因素。o 匹配法（matchingmatching）研究罕见病或能获得的合格病例数很少。第27页/共88页 匹配法注意事项匹配法注意事项 慎慎重重选选择择匹匹配配因因素素（混混杂杂因因素素），研研究究因因素素（可可疑疑病病因因，中中间间变变量量）不不能能作作为为匹匹配配因因素素。配配比比变变量

16、：年龄、性别、民族等。量：年龄、性别、民族等。比比例例一一般般为为1:11:1，最最多多不不超超过过1:4 1:4。避避免免 “匹匹配过度（配过度（overmatchingovermatching）”低估联系强度。低估联系强度。匹配的目的匹配的目的 提高研究效率提高研究效率 控制混杂因素的作用控制混杂因素的作用第28页/共88页o3.3.对照的来源o 研究的总体人群或抽样人群o 医院中患有其它疾病的病人o 亲属、邻居、同事、同学等第29页/共88页三、样本含量的估计o有关参数o人群中被研究因素的暴露率P P0 0（exposure rate）oRRRR的近似值 OROR值（查阅文献或预调查获得

17、）o值 把握度(1-1-)第30页/共88页o方方 法法o查表法查表法o公公式式法法：病病例例组组与与对对照照组组样样本本含含量量相相等等时。时。P0:研究因素在人群中的估计暴露率；研究因素在人群中的估计暴露率；P1:研究研究因素在病例组中的估计暴露率；因素在病例组中的估计暴露率；：第一类错误：第一类错误的概率；的概率；：第二类错误的概率。：第二类错误的概率。第31页/共88页n样本大小的估计样本大小的估计病例组及对照组估计的某因素暴露率病例组及对照组估计的某因素暴露率p p1 1与与p p0 0 的计算如下：的计算如下：第32页/共88页o现设计一个研究吸烟与肺癌关系的调查，估计对照组吸烟史

18、现设计一个研究吸烟与肺癌关系的调查，估计对照组吸烟史比例，即暴露比比例，即暴露比p p0 0 为为2020，相对危险度，相对危险度RRRR约为约为2 2，要求，要求 0.050.05，0.10.1，求样本大小，求样本大小N N。病例的暴露史病例的暴露史p p1 1 p p1 1 p p q q U U1.961.96，U U N N=228.9 =228.9 即得每组需要调查约即得每组需要调查约228.9228.9人。人。第33页/共88页 及及 U（单侧检验（单侧检验 U（双侧检验（双侧检验 U（单侧和双侧检验）（单侧和双侧检验）0.001 3.090 3.2900.002 2.878 3.

19、0900.005 2.576 2.8070.010 2.326 2.5760.020 2.058 2.3260.025 1.960 2.2420.050 1.645 1.9600.100 1.282 1.6450.200 0.842 1.282表表5 5 正态分布的分位数表正态分布的分位数表如查表，得如查表，得N N229229，与公式法所得样本量非常接近。，与公式法所得样本量非常接近。第34页/共88页病例组与对照组例数不等时的公式：病例数:对照数=1:c=1:c对照组例数为c*nc*n第35页/共88页1:11:1匹配设计时样本含量的估计：总对子数P P0 0:研究因素在人群中的研究因素在

20、人群中的估计暴露率；估计暴露率；P P1 1:研究因研究因素在病例组中的估计暴素在病例组中的估计暴露率；露率；：第一类错误：第一类错误的概率；的概率；：第二类错：第二类错误的概率。误的概率。第36页/共88页四、资料来源与收集方法 资料的收集在病例对照研究中十分重要,方式方法不恰当，收集的资料就不可靠，统计处理无法纠正的系统误差。o资料来源 n医院病案记录n疾病登记报告等摘录n致病因素数据需检测病人的标本或环境获得询问调查获得（调查表）第37页/共88页o获取研究因素的信息获取研究因素的信息根据研究目的选择调查变量根据研究目的选择调查变量包括包括暴露因素暴露因素、可疑因素可疑因素、可能的混杂因

21、素可能的混杂因素等。等。必须在调查前有明确的规定：必须在调查前有明确的规定：统一标准的定义统一标准的定义变量的测量变量的测量 尽量定量化尽量定量化可将暴露因素分级，可能提供因素与疾病间的剂量反应可将暴露因素分级，可能提供因素与疾病间的剂量反应关系关系o研究因素的收集研究因素的收集专门制定的调查表，病例组与对照组使用相同的调查表专门制定的调查表，病例组与对照组使用相同的调查表第38页/共88页第四节 资料的整理与分析o描述性分析描述性分析描述研究对象的一般特征描述研究对象的一般特征均衡性检验均衡性检验:可比性可比性o推断性分析推断性分析主要是分析暴露与疾病有无统计学关联，以及关联主要是分析暴露与

22、疾病有无统计学关联，以及关联强度的大小。强度的大小。u不匹配不分层的资料分析不匹配不分层的资料分析u不匹配分层的资料分析不匹配分层的资料分析u匹配资料的分析（匹配资料的分析（1:11:1配对）配对）第39页/共88页 一、均衡性检验一、均衡性检验o检验两组在研究因素以外其它主要特征有否可比性。o两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率差异与发病有关。均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以比较，必要时作显著性检验。第40页/共88页甘露消毒丸与慢性肾小管间质肾病相关性的病例对照研究比较病例组与对照组的基本特征，通过均衡性检验，发现两组人群的性别、年龄、受教育程度分布未出现统计学差异，但两组人

23、群的职业分布具有统计学差异。第41页/共88页二、二、成组比较法（非配比）资料的分析成组比较法（非配比）资料的分析o 描述性统计描述性统计 描述分布描述分布 均衡性检验均衡性检验o2 2检验检验 是检验研究因素与疾病之间有否统计学联系？是检验研究因素与疾病之间有否统计学联系？可用传统的四格表公式可用传统的四格表公式 也可用也可用antel-Haenszel(M-H)antel-Haenszel(M-H)方法（略）方法（略）o计算计算OROR值值及可信区间及可信区间 研究因素与疾病之间联系强度研究因素与疾病之间联系强度 第42页/共88页非配比病例与对照研究资料整理表第43页/共88页某地在一年

24、半的时间内共诊断男性膀胱癌病人某地在一年半的时间内共诊断男性膀胱癌病人547547例，例，从中随机抽出从中随机抽出375375例作为病例组，并从同年龄组的健康例作为病例组，并从同年龄组的健康男性中随机抽取男性中随机抽取368368例作为对照组，调查他们过去是否例作为对照组，调查他们过去是否从事制鞋、制革、染料、化工等有可能接触致膀胱癌危从事制鞋、制革、染料、化工等有可能接触致膀胱癌危险因素的职业，结果见下表。已知该地同期男性成人约险因素的职业，结果见下表。已知该地同期男性成人约8585万人，根据上述资料能否判断这些可疑职业暴露与万人，根据上述资料能否判断这些可疑职业暴露与膀胱癌有联系，并估计其

25、联系强度的大小。膀胱癌有联系，并估计其联系强度的大小。表表1 膀胱癌与职业暴露的关系膀胱癌与职业暴露的关系 第44页/共88页q（1 1）2 2检验：检验：两组暴露率的比较两组暴露率的比较四格表四格表2 2检验的检验的2 2界值在界值在3.843.84。注意：注意：2 23.843.84，p0.05p0.05，则两组率的差异有统，则两组率的差异有统计学意义计学意义;2 23.840.05p0.05，则两组率的差异无，则两组率的差异无统计学意义。统计学意义。本题结论本题结论：2,P P0.050.05，说明两组暴露率差异有，说明两组暴露率差异有统计学意义，统计学意义，可疑职业暴露与膀胱癌有联系可

26、疑职业暴露与膀胱癌有联系。第45页/共88页o（2 2）比值比）比值比(OR)(OR)计算与可信限的估计及意义计算与可信限的估计及意义 病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值组中暴露人数与非暴露人数的比值 OROR值的值的95%95%可信区间可信区间第46页/共88页 OROR值：比值比（优势比）病例组和对照组两组暴露比值之比。反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度。1.1.当OR=1OR=1时，表示暴露因素与疾病之间无联系。2.2.当OROR1 1时，表示暴露因素与疾病之间存在“正”的暴露与疾病联系，暴露因素

27、是一种危险因素，或有害因素。疾病与暴露联系愈密切，比值比的数值愈大。3.3.当OROR1 1时，说明存在“负”的暴露与疾病联系，暴露因素是一种保护性因素，或有益因素。第47页/共88页本例结论：本例结论：，95%95%的可信区间为：，说明可疑职的可信区间为：，说明可疑职业暴露与膀胱癌有联系业暴露与膀胱癌有联系,有可疑职业暴露发生膀胱有可疑职业暴露发生膀胱癌的风险是没有可疑职业暴露的倍癌的风险是没有可疑职业暴露的倍。第48页/共88页三、不匹配的分层资料分析三、不匹配的分层资料分析分层分析分层分析是将可疑混杂因素进行分层，排除其干扰。按照各层特征的人群进行暴露与疾病关联的分析（计算各层OROR值

28、）。如果各层的OROR值齐性，则可计算总的OROR值（合并OROR值ORORMHMH）。第49页/共88页分层分析分层分析Mantel-HaenszelMantel-Haenszel计算Mantel-HaenszelMantel-Haenszel卡方值 E(ai)=m1in1i /ni 合并合并OROR值值 95%95%可信区间可信区间第50页/共88页例例3 3 一项关于口服避孕药与心肌梗死关一项关于口服避孕药与心肌梗死关系的病例对照研究，结果如下：系的病例对照研究，结果如下：第51页/共88页1.1.卡方检验，卡方检验，检验病例组与对照组的暴露率差异有无统检验病例组与对照组的暴露率差异有无

29、统计学意义。计学意义。，结论为两组暴露率在统计学上有显著性差异。，结论为两组暴露率在统计学上有显著性差异。2.2.计算暴露与疾病的联系强度计算暴露与疾病的联系强度OROROR的可信区间：的可信区间：第52页/共88页 3.分层分析：分层分析：考虑到年龄与口服避孕药有关，也与MI有关，可能是个混杂因素。故按年龄分层，分为40岁和 40岁两层。2 OR1=2.80 2 OR2两层的两层的OR均较不分层时均较不分层时OR（）大，（）大，如何分析年龄如何分析年龄是否是混杂因素呢？是否是混杂因素呢？第53页/共88页（1 1）进一步分析在非暴露组（未服OCOC）中年龄与MIMI的关联。，2 2，说明年龄

30、与，说明年龄与MIMI有联系，有联系，年龄是年龄是MI 的一个危险因的一个危险因素素。（2 2）再分析对照组中年龄与口服避孕药的关联。）再分析对照组中年龄与口服避孕药的关联。，2 2，说明年龄与口服避孕药有联系。，说明年龄与口服避孕药有联系。年龄是否是混杂因素？年龄是否是混杂因素？第54页/共88页分层分析分层分析Mantel-HaenszelMantel-Haenszel结果表明：结果表明：不同年龄口服避孕药与心肌梗死的关联是不同的。不同年龄口服避孕药与心肌梗死的关联是不同的。通过以上分析：年龄不是通过以上分析：年龄不是OCOC与与MIMI联系的中间环节，故可以认为联系的中间环节，故可以认为

31、年年龄是研究龄是研究OCOC与与MIMI关系时的混杂因素关系时的混杂因素。这种情况下要用。这种情况下要用分层分析方分层分析方法法控制年龄的混杂作用。控制年龄的混杂作用。第55页/共88页OROR为37.0837.08，其95%95%的可信区间为13.16-104.4913.16-104.49。该指标说明服过甘露消毒丸的样本人群，其患慢性肾小管间质性肾病的危险性比未服用过甘露消毒丸的样本人群要高3737倍。第56页/共88页第57页/共88页 四、四、1:11:1配对资料的分析配对资料的分析 匹配资料是由病例与对照结合成匹配资料是由病例与对照结合成对子对子，分，分析结果时不应把对子拆开分析析结果

32、时不应把对子拆开分析 先将资料列成表先将资料列成表2 2的格式的格式 注意表内的数字注意表内的数字a a、b b、c c、d d是病例与对照是病例与对照配成对的对子数配成对的对子数第58页/共88页OROR值的值的95%95%可信区间可信区间第59页/共88页例：一项心肌梗死与高血压关系的病例对照研究，共调查心肌梗死病人150例，每例病人以性别、年龄为匹配条件选择1名同一时期、同一医院就诊的其他科室病人作为对照，分别了解是否有高血压病史，结果见下表，请进行数据分析。第60页/共88页2，说明心肌梗死组高血压的暴露率与对照组高血压的暴露率差异有统计学意义，高血压与心肌梗死有联系。1.1.卡方检验

33、卡方检验第61页/共88页OR值值95%95%可信区间：可信区间：p 结果说明高血压患者患心肌梗死的危险度是非高结果说明高血压患者患心肌梗死的危险度是非高血压患者的血压患者的倍。倍。OR值的值的95%可信区间为可信区间为。2.2.计算暴露与疾病的联系强度计算暴露与疾病的联系强度OROR第62页/共88页第五节 病例对照研究常见偏倚及其控制第63页/共88页DollDoll和和HillHill所做的关于吸烟与肺癌的病例对照研究中，所做的关于吸烟与肺癌的病例对照研究中，病例组病例组来源于住院患者中的被确诊的肺癌新病例来源于住院患者中的被确诊的肺癌新病例，而，而对照组则对照组则来源于同一医院或同期住

34、院的非肺癌病人来源于同一医院或同期住院的非肺癌病人。住院的肺癌患者，如何能代表患肺癌的全部人群？住院的肺癌患者，如何能代表患肺癌的全部人群？住院的肺患者如何能代表不患有肺癌的一般人群？住院的肺患者如何能代表不患有肺癌的一般人群？第64页/共88页p选择偏倚 (selection bias)(selection bias)由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而引起的误差。这种偏倚常发生在设计阶段。p信息偏倚 (information bias)(information bias)在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差。p混杂偏倚 (confoundi

35、ng bias)(confounding bias)研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。第65页/共88页一、选择偏倚(Selection Bias)(Selection Bias)指由于入选的研究对象与未入选的研究对象在某些特征上存在差异而引起的误差。这种偏倚常发生在设计阶段。选择偏倚又可细分为入院率偏倚、现患病例-新发病例偏倚、检出征侯偏倚、时间效应偏倚第66页/共88页1 1、入院率偏倚概念 当利用医院病人作为病例和对照时，对照是医院的某一部分病人不是全体目标人群的一个随机样本，

36、病例只是该医院或某些医院的特定病例不是全体病人的随机样本，所以难免产生偏倚，特别是因为各种疾病的入院率不同导致病例组与对照组某些特征上的系统差异 控制 合理地选择病例与对照 ;从总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断标准的病例 ;从各医院中选取病例，从多病种中选择对照 第67页/共88页2 2、现患病例-新发病例偏倚概念 如果调查对象选自现患病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息可能只与存活有关，而未必与该病的发病有关，从而高估了某些暴露因素的病因作用；另一种情况是，某病的幸存者改变了生活习惯，从而降低了某个危险因素的水平，或当他们被调查时夸大或缩小了病前生活习惯上的某些特征，导

37、致某一因素与疾病的关联误差。控制 调查时明确规定纳入标准为新发病例第68页/共88页3 3、检出征侯偏倚定义 也称暴露偏倚：病人常因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度而产生的系统误差。控制：延长收集病例的时间，超过由早期向中、晚期发生的时间，则检出的病例中暴露者的比例会趋于正常，偏倚得到纠正。第69页/共88页口服雌激素与子宫内膜癌病例对照研究：口服雌激素与子宫内膜癌病例对照研究：病例组：病例组：子宫内膜癌患者子宫内膜癌患者 对照：对照：无子宫内膜癌患者无子宫内膜癌患者结果：结果：子宫内膜癌患者口服雌激素比例高；子宫内膜癌患者口服雌激素比例高；结论

38、：结论：口服雌激素是子宫内膜癌的危险因素。口服雌激素是子宫内膜癌的危险因素。偏倚：偏倚：无症状早期子宫内膜癌病人服雌激素后易致出血就无症状早期子宫内膜癌病人服雌激素后易致出血就诊。即病例入选受暴露因子影响，具有该暴露因子的病诊。即病例入选受暴露因子影响，具有该暴露因子的病例会早期出现临床症状，入选病例与未入选病例之间存例会早期出现临床症状，入选病例与未入选病例之间存在系统差别。在系统差别。第70页/共88页4 4、时间效应偏倚定义 对于肿瘤、冠心病等慢性疾病，从开始暴露于危险因素到出现病变往往经历一个较长的时间过程，因此那些暴露后即将发生病变的人、已发生早期病变而不能检出的人、或在调查中已有病

39、变但因缺乏早期检测手段而被错误地认为是非病例的人，都可能被选入对照组，由此而产生了结论的误差。控制 尽量采用敏感的疾病早期检查技术 开展观察期充分长的纵向调查第71页/共88页二、信息偏倚(Information Bias)(Information Bias)信息偏倚:又称测量偏倚、观察偏倚。是在收集信息过程中由于测量暴露与结局的方法(工具)有缺陷，使采集到的信息不准确(即不完全真实)，从而引起偏倚。信息偏倚又可分为回忆偏倚、调查偏倚第72页/共88页1 1、回忆偏倚定义由于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差 原因与调查时间和事件发生的时间间隔、事件的重要性、被调查者的构成以及询问技术

40、有关 控制 选择不易为人们所忘记的重要指标做调查 重视问卷的提问方式和调查技术第73页/共88页2 2、调查偏倚来源：调查对象、调查者 原因：病例与对照的调查环境与条件不同调查技术、调查质量不高或差错以及仪器设备的问题 控制 采用客观指征 认真做好调查技术培训 采取复查等方法做好质量控制 检查条件尽量一致 使用的检查仪器应精良第74页/共88页三、混杂偏倚（confounding biasconfounding bias）定义：混杂偏倚：研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。特点：不易识

41、别，不易确定，需认真细致地去解决 控制的方法 匹配法 分层分析法 多因素分析第75页/共88页第六节 病例对照研究优点与局限性第76页/共88页 病例对照研究的优点o特别适用于少见病、罕见病的研究o省力、省钱、省时间，并易于组织实施o还可用于疫苗免疫学效果考核及暴发调查等o可同时研究多个因素与某种疾病的联系对研究对象多无损害第77页/共88页 病例对照研究的局限性o不适于研究暴露比例很低的因素o选择偏倚难以避免o暴露与疾病时间先后难以判断，信息真实性差o存在回忆偏倚不能测定暴露和非暴露组疾病的发病率第78页/共88页第七节 研究实例 研究背景研究背景 研究方法研究方法 研究结果研究结果第79页

42、/共88页研究背景研究背景美国波士顿VincentVincent纪念医院妇产科医生HerbstHerbst发现o1966196619691969年收治7 7例阴道腺癌患者o年龄15152222岁o过去年龄均大于2525岁o7 7例在15152222岁之间o7 7例全是腺癌o阴道癌占女性生殖系统癌的2%2%阴道腺癌仅占阴道癌的5%5%10%10%，非常罕见第80页/共88页美国美国HerbstHerbst医生的阴道腺癌研究医生的阴道腺癌研究第81页/共88页研究方法研究方法oHerbstHerbst首先进行了首先进行了1 1：4 4的病例对照研究。的病例对照研究。o前述的前述的7 7个病例个病例

43、+1969+1969年波士顿另一所医院的一名年波士顿另一所医院的一名2020岁女性阴道透明细胞癌患者岁女性阴道透明细胞癌患者o对照候选人为出生时与病例在同等级病房中，出生对照候选人为出生时与病例在同等级病房中，出生时间前后不超过时间前后不超过5 5天的女性，优先选择与病例出生天的女性，优先选择与病例出生时间最接近者为对照。时间最接近者为对照。o由经过培训的调查员，使用统一的调查表，对由经过培训的调查员，使用统一的调查表，对病例、病例、对照以及她们的母亲对照以及她们的母亲进行访问调查。进行访问调查。第82页/共88页研究结果研究结果第83页/共88页研究结果研究结果o有有3 3个因素有统计学意义

44、：母亲怀孕期间使用过己烯雌个因素有统计学意义：母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗（）、母亲以前的流产史（）和此次怀孕酚激素治疗（）、母亲以前的流产史（）和此次怀孕时的阴道出血史（）。时的阴道出血史（）。o三者关系是，因为有后两个因素才使用己烯雌酚治疗。三者关系是，因为有后两个因素才使用己烯雌酚治疗。o母亲在母亲在妊娠早期服用己烯雌酚妊娠早期服用己烯雌酚使她们在子宫中的女儿使她们在子宫中的女儿以后发生阴道腺癌的危险性增加。以后发生阴道腺癌的危险性增加。第84页/共88页小结小结1.1.掌握掌握 病例对照研究的原理、病例对照研究的原理、类型类型;病例对照研究中研病例对照研究中研究对象的选择（病例组

45、和对照组）究对象的选择（病例组和对照组）;病例对照研究的资病例对照研究的资料分析：资料的整理、率的比较（料分析：资料的整理、率的比较（2 2检验）、暴露与疾检验）、暴露与疾病联系强度指标的计算（病联系强度指标的计算（OROR值）及指标的意义；值）及指标的意义；2.2.熟悉熟悉 病例对照研究的优点和局限性；病例对照研究的优点和局限性；3.3.了解了解 病例对照研究实施的步骤病例对照研究实施的步骤;病例对照研究中的偏病例对照研究中的偏倚及其控制；倚及其控制；病例对照研究的病例对照研究的用途。用途。第85页/共88页861.1.一项雌激素与子宫内膜癌关系的配对病例对照研究，共6363对。病例组与对照

46、组两组均有雌激素暴露史者2727对，两组均无暴露史者4 4对，病例组有暴露史而对照组无暴露史者2929对，其余为对照组有暴露而病例组无暴露者。问题：请分析雌激素与子宫内膜癌的关系？练习练习第86页/共88页2.2.一项食管腺癌发病危险因素的成组病例对照研究结一项食管腺癌发病危险因素的成组病例对照研究结果表明，在果表明，在150150例病例组中例病例组中8080例有慢性胃灼热，而例有慢性胃灼热，而300300例对照组中例对照组中2020例有慢性胃灼热。例有慢性胃灼热。问题：问题：请分析慢性胃灼热与食管腺癌之间的关系？请分析慢性胃灼热与食管腺癌之间的关系？第87页/共88页感谢您的观看！第88页/共88页