类风湿关节炎患者健康教育.pptx

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1、什么是类风湿关节炎？一种慢性进行性自身免疫性疾病以侵袭性滑膜炎为基本病理改变持续性关节炎，主要对称性累及小关节同时可有大关节侵犯第1页/共73页n 伴有全身多系统、多器官损害，以肺 间质纤维化最多见n 若不及时诊断治疗，最终关节侵蚀破 坏，功能丧失。第2页/共73页侵袭性滑膜炎血管翳第3页/共73页Pannus（血管翳）第4页/共73页多以小关节起病，多为对称性5第5页/共73页炎症的持续进展，导致关节破坏6第6页/共73页第7页/共73页Protrusio Acetabuli髋臼突出第8页/共73页第9页/共73页病 程进展型：65%-70%间歇性病程：15-20%长期临床缓解：10%10长

2、期临床缓解型间歇性病程进展型第10页/共73页类风湿关节炎病程3/198911/19903/199211/19931/19956/19963/198911/19903/199211/19931/19956/1996第11页/共73页 流行病学n影响大约全球成人人口的1%估计每年发病率男性:0.10.2 每1000人女性:0.20.4 每1000人女性发病率是男性的2-3倍发病率与人种和地理位置密切相关 发病高峰在45-65岁之间 第12页/共73页患病率第13页/共73页RARA年龄性别分布年龄性别分布第14页/共73页病 因尚不明确，可能与以下因素有关：遗传易感性：同卵双生共患病3050%；

3、HLA-DR4基因感染：EB病毒、支原体、分支杆菌等内分泌自身免疫环境15第15页/共73页关节表现晨僵痛与压痛关节肿胀关节畸形关节功能障碍16第16页/共73页Rheumatoid Arthritis:Hand,Fusiform Swelling（梭形）（梭形）第17页/共73页Arthritis Mutilans第18页/共73页Arthritis Mutilans第19页/共73页关节外表现201.血管炎多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者累及中、小动脉，有时包括小静脉其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等是疾病严重的表现2

4、.类风湿结节3.心、肺、眼、肾、周围神经等累及第20页/共73页Subcutaneous Nodule,Olecranon鹰嘴鹰嘴第21页/共73页Rheumatoid Nodules第22页/共73页Rheumatoid Nodules in the Lung第23页/共73页Vasculitis and Gangrene（坏疽）（坏疽）第24页/共73页Scleromalacia Perforans（穿孔性巩膜软化）第25页/共73页相关检查类风湿因子（rheumatoid factor，RF）RF-lgG、RF-lgA、RF-lgM升高约70%阳性，儿童只有30%健康成年人也有1%-5%

5、的人阳性老年人阳性率更高其他结缔组织病也可阳性，但滴度较低其它基本也可阳性：乙肝、结核、肿瘤应检测其滴度26第26页/共73页相关检查抗环状瓜氨酸多肽（CCP）抗体较高的特异性，达90%以上敏感性不如RF，仅在30%左右对RF阴性或不典型及早期患者的诊断和预后判断均有重要意义27第27页/共73页相关检查红细胞沉降率（ESR），简称血沉不具有诊断特异性，但有助于反映组织损伤和炎症的存在和程度定期反复检查血沉，有助于推测疾病的发展。正常值（魏氏法）：成年男性0-15mm/h 成年女性0-20mm/h28第28页/共73页相关检查C反应蛋白（CRP)CRP升高见于各种感染、创伤、炎症状态。在风湿性

6、疾病中提示疾病活动正常值 65岁，10-20%）类风湿关节炎患者的亲属第32页/共73页放射学检查确立诊断 监测疾病发展监测药物治疗效果第33页/共73页Progressive Right PIP3 Erosions in a 60-year Old Lady Suffering From RA3/19893/198911/19903/199211/19931/19956/1996第34页/共73页Rheumatoid Arthritis:Knees第35页/共73页1987年ACR修订的RA诊断标准1、晨僵:至少1小时(6周)2、3个（或以上）关节炎:持续6周 3、手关节炎:腕或掌指或近端指

7、间关节肿胀(6周)4、对称性关节炎：(6周)5、类风湿结节6、影像学改变:手和腕关节的X线有骨质侵蚀或骨质疏松7、类风湿因子:阳性(滴度正常人阳性率 1010个关节个关节个关节个关节(包含包含包含包含 1 1个小关节个小关节个小关节个小关节)5 5血清学血清学血清学血清学 (0-3)(0-3)RFRF和和和和ACPAACPA均阳性均阳性均阳性均阳性0 011项低滴度阳性项低滴度阳性项低滴度阳性项低滴度阳性2 211项高滴度阳性项高滴度阳性项高滴度阳性项高滴度阳性3 3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间 (0-1)(0-1)66周周周周0 066周周周周1 1急性相反应物急

8、性相反应物急性相反应物急性相反应物 (0-1)(0-1)CRPCRP和和和和ESRESR均正常均正常均正常均正常0 011项异常项异常项异常项异常1 1总分6分即可分类为RA第37页/共73页早期早期RARA的概念的概念6个月 5年不等,一般80%发现异常 可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿 高分辨率超声对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍 能检测滑膜炎和骨侵蚀 能鉴别滑膜增厚与积液 鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚 PDUS检测血流第39页/共73页RA早期诊断：MRI 滑膜增厚或强化 骨侵蚀（早于X X线平片）骨髓炎（骨髓水肿）肌腱炎 关节积液等 第40页/共73页滑膜增厚（腕）：M

9、RI上RA的标志性改变第41页/共73页滑膜炎和骨髓炎（箭头）滑膜炎和骨髓炎（箭头）第42页/共73页超声：滑膜炎第43页/共73页 治 疗第44页/共73页类风湿关节炎能根治吗？45正规治疗进展型：65%-70%，病情反反复复，需要长期治疗间歇性病程：15-20%，需时时关注，定期到医院随访长期临床缓解：10%，不再复发 所以，一定要坚持正规治疗！第45页/共73页为什么要系统治疗？类风湿患者若不及时进行合理治疗3年内70%患者出现关节病变5-10年致残率60%30年致残率90%伴有关节外受累者：病死率50%46第46页/共73页类风湿关节炎治疗的目的减轻或消除症状（如：关节肿痛、压痛、晨僵

10、、关节外症状等）控制疾病进展，防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的临床缓解，尽可能的保持受累关节的功能促进已破坏的关节、骨的修复第47页/共73页目标治疗（Treat-to-Target）早期强化治疗密切随访，根据病情活动度调整治疗方案（Tight Control），直至临床缓解精确的疾病活动评价体系个体化治疗第48页/共73页 目标治疗的目标 临床缓解或低度活动（目前主要指DAS28 65 65岁岁与心血管不良反应相关的高危因素脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作的病人）心血管病史肾脏病史同时使用ACEI及利尿剂冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）与胃肠道不良反应相关的高危因

11、素长期应用口服糖皮质激素上消化道溃疡、出血病史使用抗凝药酗酒史 其他相关危险因素：男性、吸烟者、高血压、高血脂、糖尿病或外周动脉疾病第55页/共73页常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs分类每日总剂（mg）每次剂量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 2

12、5 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000400-1000 1第56页/共73页常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs分类 每日总剂量（mg)每次剂量（mg)半衰期（h)次/d 非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 4

13、00100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200-400100-200 1-2 罗非昔布 rofecxib 17 25 25 1 第57页/共73页常用于类风湿关节炎的常用于类风湿关节炎的DMARDs药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应甲氨蝶呤1-2个月7.5-15 mg Qw胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）柳氮磺吡啶1-2个月 1000 mg Bid-Tid皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特1-2个月50mg Qd 第1-3天 20 mg Qd腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升高

14、，脱发、皮疹氯喹2-4个月 250 mg Qd头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者口服肌注静注口服口服口服第58页/共73页常用于类风湿关节炎的常用于类风湿关节炎的DMARDs药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应羟氯喹2-4个月200mg Bid 偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者金诺芬4-6个月3 mg Qd-Bid可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。硫唑嘌呤2-3个月50-150 mg Qd骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）青霉胺3-6个月250

15、-750 mg Qd皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病口服口服口服口服第59页/共73页药物选择：MTX首选uMTXMTX：核心药物（Anchor DrugAnchor Drug）u小剂量（7.5-20mg/w7.5-20mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物u大剂量（202030mg/w30mg/w）时有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量u初始治疗可单用MTXMTXu快加：5mg/w5mg/w；慢减：2.5mg/w2.5mg/wu合并使用叶酸明显减少胃肠副作用Chan ESL,Cronstein BN.Molecular action of me

16、thotrexate in inflammatory diseases.Arthritis Res 2002;4:26673.Donahue KE,et al.Systematic review:comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications for rheumatoid arthritis.Ann Intern Med 2008;148(2):12434.Pincus T,Yazici Y,Sokka T.Are excellent systematic reviews of clinical tria

17、ls useful for patient care?Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):2945.第60页/共73页 ACRACR对非生物制剂和生物制剂对非生物制剂和生物制剂DMARDDMARD治治疗疗RARA提出建议，目的不是取代患者的个体提出建议，目的不是取代患者的个体化治疗、放弃恰当的治疗，而是希望有助化治疗、放弃恰当的治疗，而是希望有助于指导临床治疗。于指导临床治疗。上述建议将定期更新。上述建议将定期更新。第61页/共73页类风湿关节炎患者糖皮质激素能用吗？第62页/共73页上市纪50年代，用于关节炎的治疗 Philip Hench Reichste

18、in Kendall此后50年，贬褒不一经10年，得到进一步认识第63页/共73页RA中激素的使用-最可靠、最有效和最迅速的药物-缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs-早期RA(病程2年)使用小剂量激素(强的松 7.5mg/日)可有效的控制炎症和避免关节破坏第64页/共73页早期RA(病程2年)使用小剂量激素(强的松7.5mg qd，10mg qod)可有效的控制炎症和避免关节破坏第65页/共73页大剂量或超大剂量激素并联合DMARDs：作为桥治疗(bridge therapy)可以更有效 的控制病情-激素冲击治疗(甲强龙 1g/day)尚有待验证第66页/共73页 TNF抑制剂 -目前最有效和最有

19、希望的 生物制剂 -已在中国上市第67页/共73页国内已上市治疗RA的TNF拮抗剂TNF拮抗剂-融合蛋白依那西普（益赛普、恩利、强克）(etanercept)TNF拮抗剂-单克隆抗体阿达木单抗（修美乐）（adalimumab)英夫利昔单抗（类克）（infliximab)68第68页/共73页uuIL-1 R拮抗剂uu IL-6 单抗uu CTLA4-Ig融合蛋白uu 抗CD20单抗 等已上市治疗RA的其他生物制剂第69页/共73页药物选择：生物制剂uTNFa抑制剂首选，联合MTX使用uMTX和其它传统DMARDs治疗不理想者应加用TNFa抑制剂u有预后不好因素者可初始使用MTX+TNFa抑制剂第70页/共73页手术治疗v 滑膜切除术v 人工关节置换术v 其他软组织手术v 关节融合术第71页/共73页 祝各位：祝各位：身体健康！身体健康！万事如意！万事如意！谢谢！谢谢！第72页/共73页感谢您的观看！第73页/共73页