研究生专论学习.pptx

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1、神经病学的特点神经病学的特点：疾病的复杂性症状的多样性诊断的依赖性工作的风险性疾病的难治性神经病学的重要性：社会老年化、诊断手断的提高、治疗方法的进步第1页/共110页分析诊断定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征。定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。是从神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖、推断其受损的部位。定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断。（血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常等）第2页/共110页分析诊断血管性：急性起病，速达高峰。感染性：急性或亚急性起病，数日至数周发展至高峰。少数暴发性起病，数小时至1天达高峰。伴有感染症

2、状。脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解复发。第3页/共110页分析诊断变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵犯某一系统，如ALS、AD、PD等。外伤性：明确外伤史。肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。遗传性：儿童或青春期起病，部分成年期发病。发育异常：第4页/共110页分析诊断重点：定位诊断，是神经系统疾病诊断的核心和基础，是神经系统疾病诊断中最具有特色之处。神经系统疾病主要临床表现：感觉障碍，运动障碍。感觉障碍，运动障碍。临床诊断多从此二大障碍入手分析诊断。第5页/共110页神经系统疾病的分布（1）局限性病变：如面神经麻痹。（2）多灶性病变：MS、多发性脑梗。（3）弥漫性病变：如播散性脑脊髓炎和多发性硬

3、化。代谢性脑病、GBS等。（4）系统性病变：运动神经元疾病、亚急性联合变性、遗传性共济失调等。第6页/共110页神经系统疾病的症状缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。释放症状：如锥体束损害后瘫痪时肢体的肌张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性；基底节病变所产生的手足徐动症等。第7页/共110页神经系统疾病的症状刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起在功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短时丧失。如脑休克、脊髓休克等。第8页/共110页定位诊断中枢性：脑部：脑实质（皮质、脑干、小脑），脑膜。脑部：脑实质（皮质、脑干、小脑），脑膜。脊脊髓髓：上

4、上界界和和下下界界，髓髓内内或或髓髓外外，硬硬膜膜内内或或硬硬膜外。膜外。第9页/共110页定位诊断周围性：颅神经：核性、核上性、核间性、核下性。颅神经：核性、核上性、核间性、核下性。周围神经：根性、丛性、神经干、末梢性。周围神经：根性、丛性、神经干、末梢性。肌肉：肌肉本身、神经肌肉接头肌肉：肌肉本身、神经肌肉接头 第10页/共110页常见症状和表现肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌痛、假性肥大、肌强直等，无感觉障碍。周围神经病变：感觉、运动和自主神经障碍，表现为下运动神经元瘫。脊髓病变：截瘫或四肢瘫，传导束性感觉障碍，大小便功能障碍。脑干病变：同侧颅神经症状，对侧肢体障碍（交叉性运动-感觉障碍）。

5、第11页/共110页常见症状和表现小脑：共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌张力减低。大脑半球：刺激性病灶可出现癫痫，破坏性病灶出现瘫痪。基底节区：表现为肌张力的改变（增高或减低），运动异常（增多或减少），震颤。第12页/共110页注意事项1、尽量用一个病灶来解释患者的全部临床表现。2、首发症状往往是病变的始发部位。3、并非临床上所有的体征均有相应的病灶存在（颅高压时的外展神经麻痹），头颅MRI有明确的病灶但病人却无相应的症状和体征（无症状性脑梗塞）。第13页/共110页颅神经颅神经第14页/共110页概 论 (1)(1)1、颅神经分类：感觉神经：感觉神经：、运动神经：运动神经：、混合神经：混合神

6、经：、含含副副交交感感纤纤维维的的：、2、除了面神经和舌下神经只受对侧核上纤维支配外几乎所有颅神经的运动核，都受双侧核上纤维支配。第15页/共110页概 论 (2)(2)中脑：、桥脑：、延髓：、第16页/共110页1、延髓腹侧面观锥体(内含皮质脊髓束)锥体交叉橄榄4对脑神经：IX,X,XI,XIIXIIIXXXI第17页/共110页2、脑桥腹侧面观脑桥基底部基底沟小脑中脚延髓脑桥沟4对脑神经：V,VI,VII,VIIIVVI,VII,VIII第18页/共110页3、中脑腹侧面1)大脑脚底（下行F）2)脚间窝3)1对脑神经：IIIIII第19页/共110页4、中脑背面观1)上丘2)下丘3)1对脑

7、：IV上丘下丘第20页/共110页颅神经核团在脑内的分布嗅入端脑视入间，动眼滑车出中脑，5、6、7、8过脑桥，9、10、11、12延髓穿。第21页/共110页颅神经的分类感觉神经1、2、8动3、4、6副舌下5、7、9、10为混杂第22页/共110页视神经（2）两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉，而来自两颞侧半的纤维不交叉，然后组成视束。瞳孔对光反射纤维经视神经、视束、上丘臂、中脑上丘。在外侧膝状体前就分出至脑干的四迭体上丘。黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避）第23页/共110页外侧膝状体外侧膝状体视交叉视交叉视觉区视觉区偏盲第24页/共110页视觉传导通路及瞳孔对光反射通路1 右眼全盲右眼全盲2 双

8、眼左侧偏盲双眼左侧偏盲3 双眼颞侧偏盲双眼颞侧偏盲4 右眼鼻侧偏盲右眼鼻侧偏盲第25页/共110页视路受损的歌诀单眼是全盲叉中颞半双叉外鼻半盲视束对半双向上均同上第26页/共110页视神经（3）视觉损害的定位：周围性（外侧膝状体前）：视觉障碍+瞳孔对光反射障碍中枢性（外侧膝状体后）：视觉障碍+瞳孔对光反射正常第27页/共110页动眼、动眼、滑车、滑车、外展外展典型的症状:复视.体征:眼球运动障碍.动眼神经麻痹：上睑下垂；上睑下垂；外斜视和复视；外斜视和复视；瞳孔散大；瞳孔散大；对光反射消失；对光反射消失；眼眼球向上、下、向内运动受限。球向上、下、向内运动受限。瞳孔改变：瞳孔散大：瞳孔散大：动眼

9、神经麻痹；动眼神经麻痹；脑钩回疝脑钩回疝 瞳孔缩小：瞳孔缩小：Horner Horner 氏征（瞳孔缩小、睑裂变小、眼球内陷、面部汗少）氏征（瞳孔缩小、睑裂变小、眼球内陷、面部汗少）第28页/共110页三叉神经三叉神经1.中枢性和周围性感觉障碍周围性：眼支、上颌支、下颌支中枢性：洋葱皮样，中心部位为脑干的上端，周边部位为脑干的下端。2.角膜反射：三叉神经传入、面神经传出，三叉神经受损角膜反射减弱或消失.第29页/共110页面神经 周围性 中枢性皱额 皱眉 闭眼 露齿 鼓腮 吹哨 第30页/共110页核上、下瘫对面肌的影响图解皮质核束损伤：皮质核束损伤：对侧眼裂以下面肌对侧眼裂以下面肌瘫痪瘫痪，

10、鼻唇沟消失，鼻唇沟消失(称面神经核上瘫称面神经核上瘫)。面神经损伤：面神经损伤：同侧全部面肌瘫痪，同侧全部面肌瘫痪，不能皱额，闭睑，鼻不能皱额，闭睑，鼻唇沟消失。唇沟消失。(又称面又称面神经核下瘫神经核下瘫)。第31页/共110页核上、下瘫对面肌的影响皮质核束损伤：皮质核束损伤：对对侧舌肌瘫痪，伸舌侧舌肌瘫痪，伸舌时，舌尖偏向肌肉时，舌尖偏向肌肉瘫痪侧（对侧）。瘫痪侧（对侧）。舌下神经或神经核舌下神经或神经核损伤：损伤：同侧舌肌瘫同侧舌肌瘫痪，伸舌时，舌尖痪，伸舌时，舌尖偏向同侧。偏向同侧。第32页/共110页位听神经位听神经由耳蜗神经和前庭神经二部分组成，耳蜗神经受损：耳聋、耳鸣前庭神经受损

11、：眩晕、眼震、平衡失调 第33页/共110页舌咽、舌咽、迷走神经迷走神经球麻痹即延髓麻痹：三大主要症状：言语困难、发音困难、进食困难。真性球麻痹：是由于、颅神经受损所致,核下性受损特点假性球麻痹：是双侧皮质脑干束损害所致,核上性损害的特点 第34页/共110页真假球麻痹的鉴别真假球麻痹的鉴别 真球 假球病变部位：、双侧皮质脑干束咽反射：消失 存在病理性脑干反射：（掌颌反射）无 有 第35页/共110页舌下神经舌下神经 中枢性瘫痪 周围性瘫痪神经元：上运动神经元 下运动神经元病灶：对侧 同侧肌萎缩：+肌纤颤：+伴发症状：偏瘫 不一定第36页/共110页感觉系统 第37页/共110页感觉的分类 特

12、殊感觉：视、听、嗅、味一般感觉：浅感觉：痛、温、触觉浅感觉：痛、温、触觉深感觉：运动觉、位置觉、和振动觉深感觉：运动觉、位置觉、和振动觉复复合合感感觉觉：形形体体觉觉、两两点点辨辨别别觉觉、定定位位觉、图形觉、重量觉等。觉、图形觉、重量觉等。第38页/共110页感觉系统受损的临床表现 破坏性症状：感觉缺失分离性感觉障碍（痛、触觉分离）刺激性症状：疼痛：主要是神经根、干病变受刺激所致其它：过敏、倒错、过度、异常第39页/共110页感觉障碍的定位诊断（1）末梢型：多发性神经炎时，出现对称性四肢远端的各种感觉障碍，呈手套、袜套样分布。神经干型：受损周围神经所支配的皮肤区出现感觉障碍（如桡神经、尺神经

13、、股外侧皮神经等）。后根型：根性疼痛第40页/共110页感觉障碍的定位诊断（2）脊髓型：后角型：分离性感觉障碍前连合型：两侧对称的节段型分离性感觉障碍。(痛、触觉分离)后角型和前连合型损害多见于脊髓空洞症或髓内肿瘤早期。传导束型：受损节段平面以下的感觉缺失。第41页/共110页感觉障碍的定位诊断（3）脑干型：交叉性感觉障碍。病灶侧颅神经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍。丘脑型：对侧偏身深浅感觉缺失。内囊：对侧偏身深浅感觉缺失。皮质型：单肢感觉缺失，皮质型感觉障碍的特点:出现精细性感觉（复合感觉）的障碍。(如形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等)第42页/共110页偏麻第43页/共110页躯干、

14、四肢意识性本体感觉及精细触觉传导通路深感觉、皮肤精细触觉感受器 中中央央后后回回中中、上上部部，中中央央旁旁小小叶叶后部后部脊神经节薄束核楔束核背侧丘脑腹后外侧核脊神经节薄束核楔束核背侧丘脑腹后外侧核 特点：特点：三级传导三级传导左右交叉左右交叉上下倒置上下倒置必经内囊必经内囊第44页/共110页运动系统运动系统第45页/共110页概论1运动系统的组成：锥体束：下运动神经元 上运动神经元锥体外系小脑系统2主要症状：瘫痪第46页/共110页偏瘫偏瘫第47页/共110页上下运动神经元瘫痪的鉴别 下运动神经元瘫痪 上运动神经元瘫痪组成 脊髓前角 脑神经运动核 锥体束瘫痪范围 较局限 较广泛肌萎缩 明

15、显 不明显肌张力 降低 增高腱反射 降低或消失 增强病理反射 无 有第48页/共110页上运动神经元瘫痪定位诊断上运动神经元瘫痪定位诊断皮质：表现为一个上肢、下肢或面部的瘫痪，称单瘫。杰克逊（Jackson）氏癫痫：当病变为刺激性时，对侧躯体有关的部位出现局限性的阵发性抽搐，内囊：三偏综合征：对侧肢体偏瘫、对侧偏身感觉障碍、对侧同向偏盲脑干：交叉性瘫痪即本侧本平面的下运动神经元脑神经瘫痪及对侧身体的上运动神经元瘫痪。脊髓:第49页/共110页内囊损伤表现：“三偏”症状(偏瘫、偏麻、偏盲)第50页/共110页神经系统不同部位神经系统不同部位受损的定位受损的定位第51页/共110页周围神经损害周围

16、神经损害1特点：周围神经多为混合神经，受损时在其支配区出现下运动神经元型瘫痪，周围型感觉障碍，伴植物神经功能障碍。2.常见类型：神经末梢、神经干、神经丛、神经根 第52页/共110页皮节C2C3C4T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12T2T2T1C7C7C8C8C6C6L2L2L1S2S1L3L3L4L4L5L5S1S1C5C5T1C2C3C5C6T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3S1S1S1S2S2S2S3S5S4C4C6C6C7C7C8C8C1C2C3C4C5C6C7T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1

17、S2S3S4S5第53页/共110页脊髓节段支配区域颈3肩4三角5，颈6外侧到拇指，7食8无中间分。胸1小指通上肩，2角4乳6剑突，8弓10脐12耻。腰1腹沟下腰2，膝盖上下是腰3，小腿内4外腰5。足底小腿后骶1，大腿后面是骶2，骶345臀内肛第54页/共110页脊髓病变的定位诊断脊髓病变的定位诊断 第55页/共110页脊髓节段与椎体的关系C1-4（4-1=3），C5-8（8-5=3）+T1-4（4-1=3），T5-8（8-5=3），T9-12（12-9=3）与椎体的关系分别是：+0，+1，+2，+3.这样一来就还剩下3个椎间隙，剩下的三组：腰，骶，尾各占一个。第56页/共110页脊髓节与椎骨

18、对应关系歌诀 颈节一四相齐，颈五胸四节高一；下胸高三中高二，腰节平胸十十一；骶尾腰一胸十二，定位诊断是依据。第57页/共110页脊髓受损时的特征：脊髓受损时的特征：（1）节段性和传导束性症状和体征。（2）一般表现：三大障碍二个异常运动障碍；感觉障碍；膀胱、直肠括约肌功能障碍。反射异常；血管运动、内分泌及营养功能的异常 第58页/共110页脊髓损害的横向定位脊髓损害的横向定位1后根：受损的节段内各种感觉减退或消失，可有放射性疼痛。2后角：产生同侧节段性分离性感觉障碍（即痛、温觉缺失而触觉及深感觉保留）。3灰质前连合：产生两侧对称性节段性分离性感觉障碍。4前根和前角：支配相应的肌节下运动神经元性瘫

19、痪。5侧角：植物神经功能障碍，引起血管舒缩、发汗立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。第59页/共110页第60页/共110页脊髓横切面歌诀白质包外灰居中，灰质断面似蝶形；前角运动后感觉，侧角交感在腰胸；前侧后索传导束，联络颈节上下行；后索薄楔内外位，深感精触较固定；前侧索内上下全，冷热触压和运动。第61页/共110页脊髓半横贯损害脊髓半横贯损害Brown-Sequard 综合征病灶同侧：损害水平以下深感觉缺失（后索受损），上运动神经元性瘫痪（锥体束受损），血管舒缩运动障碍（早期皮肤潮红，后期皮肤紫绀发冷，侧索中下行的血管舒缩纤维受损）（早期皮肤潮红，后期皮肤紫绀发冷，侧索中下行的血管舒缩纤维受

20、损）。病灶对侧：损害水平以下痛觉和温觉消失而触觉保留（因不交叉的触觉纤维在健侧后索中上行）。第62页/共110页脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 该节段平面以下出现双侧上运动神经元性瘫痪，四肢瘫或截瘫，各种感觉丧失，大小便障碍和脊髓反射的改变。当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，如急性脊髓炎、外伤等，早期首先出现脊髓休克现象：弛缓性瘫痪肌张力减低，腱反射减退或消失，无病理征，伴尿潴留。第63页/共110页纵向定位（纵向定位（1）1高颈段（颈14）：四肢上运动神经元性瘫痪损害水平以下全部感觉缺失大小便障碍并有呼吸困难（C35两侧前角受损）或呃逆（膈神经受刺激引起膈肌痉挛）。可有颈枕部疼痛，屈颈时有向下

21、放射的触电感（Lhermitte征）。第64页/共110页纵向定位（纵向定位（2）2颈膨大（颈5胸2）：四肢瘫痪，上肢呈下运动神经元性瘫痪（支配上肢的前角受损所致），下肢呈上运动神经元性瘫痪。病灶平面以下各种感觉丧失，颈8及胸1节段侧角细胞受损时产生霍纳氏综合征。第65页/共110页纵向定位（纵向定位（3）3胸段（胸212）：胸髓是脊髓最长,血液供应较差,而最易发病的部位（T4）。两下肢呈现上运动神经元性瘫痪（截瘫），各种感觉丧失，大小便障碍、出汗异常。感觉障碍的平面是确定脊髓损害节段的重要依据。束带感，或环绕躯干的神经痛。第66页/共110页纵向定位（纵向定位（4）Beevor征阳性：病变在

22、胸8至11时，引起腹直肌下半部无力而上半部肌力正常，患者仰卧，检查者以手压患者前额，患者用力抬头时可见脐孔向上移动。第67页/共110页纵向定位（纵向定位（5）4腰膨大（腰1骶2）：两下肢下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部各种感觉减退或缺失，大小便障碍。腰13受侵时产生下背痛并放射至大腿前内侧，累及腰5骶1时则产生类似坐骨神经痛的症状。损害腰24时膝反射消失而跟腱反射增强，损害腰5骶1时跟腱反射消失。第68页/共110页纵向定位（纵向定位（6）5圆锥（骶35和尾节）：髓内病变的特点。马鞍区（肛门生殖器周围）感觉缺失，肛门及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，两下肢无明显运动障碍。神经根痛少

23、见。第69页/共110页纵向定位（纵向定位（7）6马尾：髓外病变的特点 症状与圆锥相似，但早期常有剧烈的神经根痛，位于会阴、膀胱及骶部，并沿坐骨神经放射。症状和体征多为单侧或双侧不对称性，各种感觉均受损害而无感觉分离，可有下肢下运动神经元性瘫痪，膝及跟腱反射消失，大小便障碍不明显或至后期方始出现。第70页/共110页圆锥和马尾损伤的鉴别 圆锥 马尾自发性疼痛 少且不显著 多而严重感觉障碍 鞍状分布 单侧或不对称感觉分离 可有 无运动障碍 不明显 下运动神经元瘫反射改变 一般无 膝及跟腱反射消失括约肌障碍 早 出现晚症状分布 对称 不对称第71页/共110页脊髓歌诀柱状两臌大，下部是圆锥；沟内前

24、后根，向下成马尾。第72页/共110页髓内外病变的定位 髓内 髓外根性痛 少见 多见感觉障碍 向下发展 向上发展感觉分离 有 无肌肉萎缩 明显 不明显锥体束征 出现晚 出现早、显著尿潴留 出现早 出现晚第73页/共110页脊髓常见疾病的定位后根后索：脊髓肿瘤、脊髓痨后索锥体束周围N：亚急性联合变性后索锥体束脊小脑束：遗传性共济失调前角：脊髓灰质炎、脊肌萎缩症锥体束：原发性侧索硬化、痉挛性截瘫前角锥体束：肌萎缩侧索硬化脊髓半切：脊髓压迫症、出血、炎症、外伤脊髓横断：急性脊髓炎、外伤、脊压症第74页/共110页脑干损害的定位诊断脑干损害的定位诊断 第75页/共110页脑干损害的定位诊断脑干损害的定

25、位诊断脑干受损的三大症状：颅神经（）症状；长束（锥体束及感觉系）症状；小脑（脊髓小脑束及绳状体）症状。特征性症状：交叉性瘫痪即同侧颅神经损害，对侧瘫痪或感觉障碍。第76页/共110页脑干受损的一般症状双眼同向侧视麻痹：桥脑病变：双眼向病灶对侧、对侧偏瘫额叶病变：双眼向病灶侧、对侧偏瘫。双眼垂直运动障碍、假性球麻痹、意识障碍（网状结构损害）、去大脑强直、中枢性高热（桥脑）、内脏症状（上消化道出血、急性肺水肿）第77页/共110页脑干主要的综合征脑干主要的综合征(1)Weber综合征（中脑）：病灶侧动眼神经麻痹，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。Millard-Gubler综合征（桥脑）：病灶侧周围性面瘫、

26、外展神经麻痹，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。第78页/共110页脑干主要的综合征脑干主要的综合征(2)Wallenberg综合征（延髓）：、受损（疑核）：同侧球麻痹，咽反射消失；三叉神经脊束核、脊髓丘脑束：同侧面部、对侧偏身痛、温觉障碍；前庭核受损：眩晕、呕吐、眼球震颤；绳状体受损：同侧小脑症状；交感神经下行纤维受累：Horner征。第79页/共110页小脑1小脑的主要功能是协调随意运动、维持身体平衡和调节肌张力。2小脑损害的三大主要症状：共济失调：辨距不良（指鼻试验、跟膝胫试验）、轮共济失调：辨距不良（指鼻试验、跟膝胫试验）、轮替动作差，反跳现象阳性，同侧肢体意向性震颤。替动作差，反跳现象阳性，同

27、侧肢体意向性震颤。平衡障碍：平衡障碍：RombergRomberg试验站立不稳、试验站立不稳、肌张力降低：钟摆膝。肌张力降低：钟摆膝。第80页/共110页小脑3小脑半球损害：同侧共济失调，肌张力降低。4小脑蚓部损害：主要为躯体平衡障碍。言语障碍明显，四肢共济失调一般不明显，多无眼震，肌张力常正常。第81页/共110页间脑间脑间脑包括丘脑、丘脑上部、丘脑下部和丘脑底部。丘脑损害的特征：对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重。对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重。对侧躯干肢体自发性疼痛。对侧躯干肢体自发性疼痛。对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫。对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫。对对侧侧肢肢体体共共济济失失调调，可可

28、伴伴有有舞舞蹈蹈样样动动作作或或舞舞蹈蹈样样手手足足徐动症。徐动症。第82页/共110页基底节锥体外系基底节锥体外系解剖：纹状体，包括尾状核及豆状核，后者分为壳核和苍白球。锥体外系损害的二大类症状：肌张力变化和不自主运动。肌张力变化和不自主运动。1、肌肌张张力力变变化化有有肌肌张张力力增增强强、减减低低、游游走走性性增增强强或或减减低。低。2、不不自自主主运运动动有有震震颤颤、舞舞蹈蹈样样运运动动、手手足足徐徐动动、肌肌阵阵挛、扭转痉挛及痉挛性斜颈等。挛、扭转痉挛及痉挛性斜颈等。第83页/共110页基底节锥体外系基底节锥体外系苍白球和黑质损害:肌张力增高、运动减少、震颤麻痹。壳核及尾状核损害:

29、肌张力减低、运动增加等不自主运动。齿状核及下橄榄核损害:出现肌阵挛。第84页/共110页内囊受损内囊受损内囊全部损害时出现三偏综合征1、锥体束受损，病灶对侧上运动神经元性瘫痪，包括上、下肢、舌和下部面肌的瘫痪。2、偏身感觉缺失（视丘辐射）3、病灶对侧视野的同向偏盲（视辐射）第85页/共110页内囊：内囊：位于背侧位于背侧丘脑、尾状核和豆丘脑、尾状核和豆状核之间的白质板状核之间的白质板（上、下行传导束）（上、下行传导束）内囊内囊(internal capsule)第86页/共110页内囊分为：前肢、膝、后肢穿行纤维：前肢：丘脑前辐射 额桥束 膝：皮质核束后肢：丘脑中央辐 皮质脊髓束 听辐射 视辐

30、射第87页/共110页内囊歌诀内囊并非一个囊，交通枢纽恰称当；豆尾与丘之间是，投射纤维聚多方；水平切面拐角形，前后二脚膝中央。第88页/共110页头部头部上肢上肢下肢下肢听辐射听辐射视辐射视辐射中央前回中央前回中央前回中央前回内囊位置躯干躯干手手第89页/共110页大脑皮层损害的特征大脑皮层损害的特征 第90页/共110页额叶损害额叶损害前额叶：以精神障碍为主，表现为记忆力和注意力减退，。中央前回（运动中枢）：刺激性病变产生对侧部分性运动性癫痫发作。破坏性病灶产生单瘫。Broca区（额下回后部）：运动性失语。其它：额叶中回后部有侧视中枢，受损引起两眼向病灶侧同向斜视，刺激性病变则向病灶对侧斜视

31、。额叶性共济失调。旁中央小叶受损产生尿失禁等。第91页/共110页顶叶损害顶叶损害中央后回受损以感觉症状为主。刺激性病变产生感觉性癫痫，破坏性病变出现偏身感觉障碍。优势半球缘上回：损害后出现失用症。角回：损害后丧失阅读能力（失读症），书写能力（失写症）。Gerstmann综合征：失用、手指失认、左右定向障碍、失写及失算。视辐射受损产生对侧同向偏盲或象限盲第92页/共110页颞叶损害颞叶损害颞叶前部：刺激性病变产生颞叶性癫痫，主要为精神运动性发作。Wernick区（颞上回后部）：产生感觉性失语，患者能听到言语的声音，但不能理解言语内容，自己发言虽仍流利，但内容不正常，因为他也不能理解自己所言，在

32、发音用词方面有错误，别人完全听不懂。第93页/共110页颞叶损害颞叶损害颞叶后部（37区）受损后产生遗忘性失语或命名不能患者称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述是如何使用的。别人告知名称时，他能辨别对方讲的是否正确。颞叶深部受损可产生偏盲或象限性盲。第94页/共110页枕叶损害枕叶损害主要引起视觉障碍。中枢性偏盲、幻视、视觉认识不能、视物变形。第95页/共110页边缘系统内脏脑或精神脑，包括边缘叶（扣带加、海马回、钩回），杏仁核、丘脑前核、乳头体及丘脑下部其他结构。可能与以下功能有关：嗅觉、情绪、记忆、性行为、植物性机能、躯体运动。第96页/共110页昏迷的鉴别诊断脑膜刺激征(+)，局灶性症状(

33、-)突然起病，剧烈头痛（SHA）。发热为前驱症状（脑膜炎）。脑膜刺激征(+)或(-)，局灶性症状(+)与外伤有关,脑外伤、硬膜外或下血肿。突然起病，脑出血、脑梗塞。发热，脑脊髓炎、脑脓肿。缓慢起病，脑瘤、慢性硬膜下血肿。第97页/共110页昏迷的鉴别诊断脑膜刺激征(-)、局灶性脑症状(-)昏迷短暂，癫痫、晕厥、脑震荡。有明确中毒史，药物、酒精和CO中毒等。有系统性疾病征象，尿毒症、心梗、肝性脑病肺性脑病、休克、重症感染。第98页/共110页快速识别昏迷遇到昏迷的病人，你记住十个字（低低中糖尿，神脑传肝毒），基本不会漏诊。低（低血压-各种休克）低（低血糖）传（传染病）糖（糖尿病昏迷）尿（尿毒症）

34、，脑（脑外伤）神（神经内科疾病）中（中暑）毒（各种中毒）肝（肝昏迷）。第99页/共110页昏迷病人诊断口诀昏迷病人诊断口诀:感、伤、卒、脑、痫、它感、伤、卒、脑、痫、它感:中枢神经系统感染.伤:脑外伤.卒:脑卒中.脑:各种脑病,如肝性脑病,肺性脑病.痫:癫痫.它:其它原因,如休克,低血糖等.第100页/共110页快速鉴别昏迷病人是神经科疾病还是内科疾病的四招翻眼皮、抠腋窝、划脚丫、搬脖子。翻眼皮可以看眼位，是否有凝视，瞳孔的大小、抠腋窝可以观察肢体的活动，划脚丫可以判定病理征，搬脖子可以判定脑膜刺激征。第101页/共110页脑疝鉴别处理脑疝是神经内、外科的急症，你只要学会了下面的顺口溜，自然就

35、有一个比较全面的理解。脑疝、脑疝；瞳孔散大，昏迷瘫痪；呼吸不好，面色难看；先给馒头（甘露醇mannitol的译音），再把针穿（指脑室穿刺引流）。第102页/共110页病例分析(1)张，23岁，主因发热、双下肢无力天，排尿困难天入院。神经系统检查：双下肢肌力级，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出。无肌肉萎缩。乳头水平以下痛觉减退，关节位置觉、音叉振动觉消失。膀胱充盈不能自己排尿。问题：.有那些神经系统障碍（运动、感觉、植物神经）。.定位诊断。第103页/共110页病例分析(1)分析：.运动障碍：双下肢肌力级，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出。.感觉障碍：乳头水平以下深浅感觉均消失。.膀胱括

36、约肌功能障碍。.定位分析：根据有双下肢瘫痪，乳头水平以下深浅感觉均消失，膀胱括约肌功能障碍。这三大障碍定位在脊髓，为T4节段横贯性损害。脊休克期.第104页/共110页病例分析(2)王，69岁，主因右侧肢体无力伴言语不清天入院。神经系统检查示：言语欠流利，但能听懂别人的言语。视野粗测右颞侧缺损。右侧鼻唇沟变浅，露齿口角左偏，伸舌右偏，无舌肌萎缩。右侧上、下肢肌力级，腱反射（），巴彬斯基征阳性。右侧偏身痛觉减退。问题：、有那些神经系统功能障碍、定位诊断第105页/共110页病例分析(2)分析：.运动障碍：右侧肢体无力，腱反射亢进，病理征阳性。锥体束受损。.感觉障碍：右侧偏身感觉减退。左侧视丘辐射

37、受损。.颅神经障碍：右侧中枢性面舌瘫。右侧同向偏盲，左侧视辐射受损。.言语障碍：运动性失语，左侧额下回后部。.定位：左侧内囊受损第106页/共110页病例分析(3)赵，岁，主因视物成双影伴右侧肢体无力天入院。检查示：左侧上睑下垂，瞳孔左侧mm，右侧mm，对光反射消失；复视，向右侧视时明显。右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右侧肢体肌力级，腱反射亢进，病理征阳性。问题：有那些颅神经受损有那些运动障碍定位诊断第107页/共110页病例分析(3)分析：1.颅神经受损：左侧动眼神经。2.右侧偏瘫，右侧中枢性面舌瘫。锥体束受损。3.定位：根据同侧动眼神经麻痹，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫，脑干受损。（左侧中脑,Weber综合征)第108页/共110页 谢 谢 ！第109页/共110页感谢您的观看！第110页/共110页