肝硬化腹水规范性诊治PPT课件.ppt

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1、关于肝硬化腹水的规范性诊治第一张，PPT共九十二页，创作于2022年6月Ascitesl肝硬化是腹水最常见的病因l腹水是肝功能失代偿最常见的临床表现第二张，PPT共九十二页，创作于2022年6月Ascites(Prognosis)l约50%肝硬化患者10年内出现腹水l一旦出现腹水,肝硬化病人生存率逐年下降l约10%的肝硬化腹水病人对利尿剂治疗无反应,这部分病人1年生存率是25%Arroyo V and Colmenero J.J Hepatology,2003;38(S1):69-89重视肝硬化腹水规范化诊治重视肝硬化腹水规范化诊治,有可能改善病人生存率？有可能改善病人生存率？第三张，PPT共

2、九十二页，创作于2022年6月讨论内容讨论内容l l诊断性诊断性诊断性诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析腹腔穿刺指征及其腹水分析?l肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估?l顽固性腹水定义及其治疗方法评价?l自发性细菌性腹膜炎判断和防治?第四张，PPT共九十二页，创作于2022年6月 腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断 Runyon BA.Runyon BA.Hepatology,2009;49:2087-2107第五张，PPT共九十二页，创作于2022年6月腹水检验腹水检验肝硬化腹水检验的基本项目腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和白蛋白第六张，PPT共九十二页，创作于2022年6月腹水检验腹水检

3、验(解读解读)l腹水细胞计数是最重要的检查腹水细胞计数是最重要的检查任何原因的炎症性腹水都可导致中性粒细胞计数250/mm3对于血性腹水,每250个红细胞要减去1个中性粒细胞,来校正从血液进入腹水中的中性粒细胞数第七张，PPT共九十二页，创作于2022年6月 腹腹 水水 分分 类类 第八张，PPT共九十二页，创作于2022年6月u 外观淡黄、透明u 比重1.018u 细胞计数100/mm3，淋巴细胞为主u 蛋白定量25 g/L（5-60 g/L)u 约30%肝硬化腹水蛋白 25 g/L u 约20%恶性腹水蛋白25 g/L 肝硬化腹水肝硬化腹水 第九张，PPT共九十二页，创作于2022年6月u

4、 29例肝硬化腹水 16.6 12.0 g/Lu 15例恶性腹水 37.0 12.8 g/LPare P,et al.Gastroenterology,1983;85:240Pare P,et al.Gastroenterology,1983;85:240SAAG是鉴别肝硬化腹水和恶性腹水的最好指标血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度（Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAG）第十张，PPT共九十二页，创作于2022年6月Runyon BA,et al.Ann Intern Med,1992;117:215Runyon BA,et al.Ann Intern M

5、ed,1992;117:215901对血清、腹水标本对血清、腹水标本腹水蛋白总量鉴别门脉高压性腹水腹水蛋白总量鉴别门脉高压性腹水准确率准确率55.6%55.6%腹水蛋白总量腹水蛋白总量（Ascites fluid total protein,AFTP）第十一张，PPT共九十二页，创作于2022年6月Runyon BA,et al.Ann Intern Med,1992,117:215Runyon BA,et al.Ann Intern Med,1992,117:215血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度（Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAG）SAAG 鉴别门

6、脉高压性腹水准确性96.7第十二张，PPT共九十二页，创作于2022年6月p SAAG 11 g/L提示门脉高压性腹水p SAAG 11 g/L为非门脉高压性腹水p SAAG不受利尿和腹水穿刺的影响p 血清与腹水标本应在同一小时或同日内抽取p SAAG 11g/L不能排除门脉高压基础上并发的腹水感染或腹腔肿瘤转移，也无助于鉴别其病因Runyon BA.Runyon BA.Hepatology,2009;49:2087-2107Runyon BA,et al.Ann Intern Med,1992;117:215-220Runyon BA,et al.Ann Intern Med,1992;11

7、7:215-220血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度（Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAG）第十三张，PPT共九十二页，创作于2022年6月pCA125是1981年Bast等人用卵巢浆液性囊腺癌细胞系免疫纯种小鼠获得的单克隆抗体p卵巢癌、肝癌、胰腺癌等多种恶性肿瘤标志物p肝硬化患者血清及腹水CA-125均明显升高p结核性腹膜炎患者血清及腹水CA-125也可显著升高，少数患者甚至可超过1000 Ku/L。腹水腹水CA-125CA-125的诊断价值的诊断价值 第十四张，PPT共九十二页，创作于2022年6月推荐意见推荐意见(1.1)(1.1)HEPATOLOG

8、Y,Vol.49,No.6,2009第十五张，PPT共九十二页，创作于2022年6月推荐意见推荐意见(1.2)(1.2)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009第十六张，PPT共九十二页，创作于2022年6月讨论内容讨论内容l l诊断性诊断性诊断性诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析腹腔穿刺指征及其腹水分析?l肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估及其疗效评估?l顽固性腹水定义及其治疗方法评价?l自发性细菌性腹膜炎判断和防治?第十七张，PPT共九十二页，创作于2022年6月病因治疗病因治疗戒酒可减少肝细胞的损伤,对可逆性酒精性肝病有改善作用,对于嗜酒者还可能降低门静脉压力非酒精性肝病不易逆

9、转,当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。OMGE practice guideline:management of ascites complicating cirrhosis in adults第十八张，PPT共九十二页，创作于2022年6月u 腹水的治疗策略腹水的治疗策略第十九张，PPT共九十二页，创作于2022年6月肝硬化腹水一线治疗策略与争议肝硬化腹水一线治疗策略与争议l卧床休息?l限钠?l限水?l腹水疗效判断标准？共识与争议之共识与争议之一第二十张，PPT共九十二页，创作于2022年6月u 6例肝硬化腹水和6例充血性心衰患者不同体位利尿 Ring

10、-Larsen H,et al.BMJ,1986;292:1351 体位对利尿的影响体位对利尿的影响 直立体位直立体位u 激活激活RAASRAAS系统系统u 损害肾脏灌注损害肾脏灌注u 减少钠的排泄减少钠的排泄u 导致水钠潴留导致水钠潴留第二十一张，PPT共九十二页，创作于2022年6月u 理论上推测卧位可提高利尿效果u 临床常规应用u 无对照研究支持u 各指南并不推荐Moore KP,et al.Gut,2006;55:1Runyon BA.Runyon BA.Hepatology,2009;49:2087-2107 卧床休息卧床休息 第二十二张，PPT共九十二页，创作于2022年6月p 限

11、钠是否应作为常规？p 限钠对生存期的影响p 限钠的程度p 低钠血症的处理 关于限钠的争议关于限钠的争议 第二十三张，PPT共九十二页，创作于2022年6月刘建军刘建军,吴晓英吴晓英.中华消化杂志中华消化杂志,2007；27:330曾欣曾欣,林勇林勇,谢渭芬谢渭芬.中华消化杂志中华消化杂志,2007；27:331重新认识与评价肝硬化腹水的几个问题重新认识与评价肝硬化腹水的几个问题关于肝硬化腹水治疗中关于肝硬化腹水治疗中“限钠限钠”之我见之我见 学术争鸣学术争鸣 腹水治疗是否应该限钠？腹水治疗是否应该限钠？第二十四张，PPT共九十二页，创作于2022年6月刘建军等刘建军等.中级医刊中级医刊,199

12、4;29:62p限钠组 148例p不限钠组 76例p腹水消失时间 20 dp限钠组 36例（24.3%）p不限钠组 59例（77.6%）对肝硬化腹水病人限钠问题的重新评价对肝硬化腹水病人限钠问题的重新评价 结论：不限钠缩短腹水消退时间结论：不限钠缩短腹水消退时间 第二十五张，PPT共九十二页，创作于2022年6月p限钠组：139例p补钠组：56例p 3%氯化钠 300ml/d刘建军等刘建军等.中国全科医学中国全科医学,1999;2:11u u 腹水消失时间腹水消失时间腹水消失时间腹水消失时间 20 d 20 du u 限钠组：限钠组：限钠组：限钠组：3333例（例（例（例（23.7%23.7%

13、）u u 补钠组：补钠组：补钠组：补钠组：5656例（例（例（例（100%100%，平均，平均，平均，平均13 d13 d）高渗氯化钠对肝硬化腹水病人高渗氯化钠对肝硬化腹水病人消胀作用的临床研究消胀作用的临床研究 结论：补钠缩短腹水消退时间，增加尿量第二十六张，PPT共九十二页，创作于2022年6月u 非随机对照研究u 无纳入和剔除标准u 无患者分组依据u 未提供患者基本资料：肝功能、腹水等u 治疗因素（利尿剂等）研究存在的问题研究存在的问题 刘建军等刘建军等.中国全科医学中国全科医学,1999;2:11刘建军等刘建军等.中级医刊中级医刊,1994;29:62第二十七张，PPT共九十二页，创作

14、于2022年6月u总结3个RCT，共201例肝硬化腹水u目的：研究不限钠的优缺点Reynolds TB,et al.Gut,1978;19:549u 不限钠优点不限钠优点:改善饮食口味改善饮食口味 减少低钠血症减少低钠血症u 不限钠缺点不限钠缺点:腹水消退困难腹水消退困难 限钠治疗的优缺点限钠治疗的优缺点 第二十八张，PPT共九十二页，创作于2022年6月u 最重要RCT（严格限钠 21 mmol/d+利尿）Gauthier A,et al.Gut,1986;27:705 限钠治疗的作用限钠治疗的作用 第二十九张，PPT共九十二页，创作于2022年6月Gauthier A,et al.Gut,

15、1986;27:705两组肝功能无明显差别第三十张，PPT共九十二页，创作于2022年6月Gauthier A,et al.Gut,1986;27:705治疗治疗1414天结果天结果 p 不限钠者腹水较顽固不限钠者腹水较顽固p 限钠者腹水消退时间缩短限钠者腹水消退时间缩短第三十一张，PPT共九十二页，创作于2022年6月u 轻度限钠：120 mmol/du 限钠：40 mmol/dl 两者腹水治疗效果无差异（RCT）Bernardi M,et al.Liver,1993;13:156u 严格限钠：22 mmol/dl 肾功能损害和低钠血症明显增加 Reynolds TB,et al.Gut,1

16、978;19:549 Levy VG,et al.Hepatogastroenterology,1983;30:15 限钠程度的研究限钠程度的研究 第三十二张，PPT共九十二页，创作于2022年6月Gauthier A,et al.Gut,2006;27:705 指南推荐意见指南推荐意见 Runyon BA.Runyon BA.Hepatology,2009;49:2087-2107第三十三张，PPT共九十二页，创作于2022年6月Gauthier A,et al.Gut,2006;27:705 指南推荐意见指南推荐意见(level 5)p血钠126-135 mmol/L -继续利尿，注意监测

17、电解质p血钠121-125 mmol/L，肌酐正常 -停止利尿，谨慎治疗p血钠同上，肌酐高于150 mol/L或120 mol/L，并继续上升 -停止利尿，并扩容p血钠120 mmol/L -停止利尿，补充胶体或补钠（24h内血钠上升12mmol/L）第三十四张，PPT共九十二页，创作于2022年6月 临床常规应用，几乎成标准治疗方法 目前尚无临床试验观察限水的疗效 各指南并不推荐 严重低钠血症可限水（120-125 mmol/L）Moore KP,et al.Gut,2006;55:1Runyon BA.Hepatology,2009;49:2087 限水的作用限水的作用 第三十五张，PPT

18、共九十二页，创作于2022年6月u卧床休息：不推荐卧床休息：不推荐u限水：目前尚无临床试验观察限水治疗的疗效限水：目前尚无临床试验观察限水治疗的疗效u限钠：治疗腹水的重要措施限钠：治疗腹水的重要措施 过度限钠并不可取过度限钠并不可取 适当限钠（适当限钠（5.2 g/d5.2 g/d）并配合利尿剂治疗）并配合利尿剂治疗对未出现腹水的肝硬化患者不必预防性限钠 腹水一线治疗小结腹水一线治疗小结 第三十六张，PPT共九十二页，创作于2022年6月u90%的腹水病人，尤其是已实行饮食盐控制达到盐平衡的病人需要利尿剂治疗u开始常规口服利尿剂的方法为早晨顿服100mg安体舒通安体舒通,或100mg安体舒通安

19、体舒通+40mg 速尿u如果体重减轻和尿钠排泄未达到要求,单剂量的安体舒通安体舒通可增加至每天200mg,如有必要可增加至每天400mg。或者是速尿和安体舒通安体舒通的剂量同时增加,其比例维持在2:5 u最大剂量为每天160mg 的速尿和400mg 的安体舒通安体舒通 利尿剂治疗推荐方案利尿剂治疗推荐方案OMGE practice guideline:management of ascites complicating cirrhosis in adults第三十七张，PPT共九十二页，创作于2022年6月利尿剂治疗反应和并发症的监测指标？利尿剂治疗反应和并发症的监测指标？第三十八张，PPT共

20、九十二页，创作于2022年6月利尿剂利尿剂疗效判定标准疗效判定标准利尿剂利尿剂治疗有效治疗有效无外周性水肿患者体重减无外周性水肿患者体重减 轻轻0.5kg/day0.5kg/day合并外周性水肿患者体重合并外周性水肿患者体重 减轻减轻1kg/day78mmol/day78mmol/day利尿剂利尿剂治疗无效治疗无效4 4天平均体重减少天平均体重减少200g/day,200g/day,且尿钠排泄且尿钠排泄78mmol/day78mmol/dayK P.Moore,et al.Hepatology,2003;38:258-266Bruce A,et al.Hepatology.2004；39：84

21、1856第三十九张，PPT共九十二页，创作于2022年6月治疗反应监测量化标准？治疗反应监测量化标准？第四十张，PPT共九十二页，创作于2022年6月利尿剂使用的并发症及其停用指征利尿剂使用的并发症及其停用指征利尿剂使用的并发症利尿剂使用的并发症氮质血症（最常见）离子紊乱循环血容量减少肝性脑病停用利尿剂的指征停用利尿剂的指征肝性脑病尽管限水,血钠仍 2mg/L高钾血症和代谢性酸中毒(螺内酯)第四十一张，PPT共九十二页，创作于2022年6月腹水二线治疗u大量放腹水后补充白蛋白？共识与争议之共识与争议之二第四十二张，PPT共九十二页，创作于2022年6月肝硬化腹水分级治疗策略肝硬化腹水分级治疗策

22、略u一级腹水：仅能通过超声检查测出的腹水。一般不需要特殊治疗u二级腹水：伴有腹胀的中等量腹水。需要低盐饮食和利尿剂治疗u三级腹水：腹水量大，伴有明显的钠潴留（尿钠排出10 mEq/d），需要增加治疗性腹腔穿刺术和输注白蛋白治疗第四十三张，PPT共九十二页，创作于2022年6月u 药物治疗反应差及顽固性腹水，首选治疗方案药物治疗反应差及顽固性腹水，首选治疗方案 u 一次性穿刺放腹水与反复多次放腹水疗效相当一次性穿刺放腹水与反复多次放腹水疗效相当u 治疗性穿刺放腹水和口服利尿剂联合应用治疗性穿刺放腹水和口服利尿剂联合应用 （4 w4 w内腹水再发生率分别为内腹水再发生率分别为18%18%VSVS

23、93%93%）u 血浆扩容？血浆扩容？腹水二线治疗腹水二线治疗 穿刺放液穿刺放液 第四十四张，PPT共九十二页，创作于2022年6月u 12例肝硬化腹水患者u 一次放液 30mEq/天，低盐饮食（70-90mEq/天）和利尿继续大量腹腔穿刺，按需输白蛋白反应好继续大量腹腔穿刺肝功能可，年龄70岁考虑行TIPS第七十张，PPT共九十二页，创作于2022年6月推荐（三）推荐（三）HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009第七十一张，PPT共九十二页，创作于2022年6月讨论内容l l诊断性诊断性诊断性诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析腹腔穿刺指征及其腹水分析?l肝硬化腹水一线治疗方法及其疗

24、效评估肝硬化腹水一线治疗方法及其疗效评估?l顽固性腹水定义及其治疗方法评价?l自发性细菌性腹膜炎判断和防治自发性细菌性腹膜炎判断和防治?第七十二张，PPT共九十二页，创作于2022年6月自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)u无腹腔脏器穿孔、炎症而发生的急性腹膜细菌性感染u15%-26%肝硬化腹水患者可发生SBPu临床表现常不典型第七十三张，PPT共九十二页，创作于2022年6月腹水感染的临床特征和诊断腹水感染的临床特征和诊断u腹水感染一般发生于在肝硬化基础上原来就有腹水的病人，很少发生在亚急性肝病（酒精性肝炎）。u大

25、约87%的SBP病人有感染的症状和体征，发热（69%）、腹痛（59%）、精神状态改变（54%）u早期诊断需要高度的警惕性和及时的诊断性穿刺。第七十四张，PPT共九十二页，创作于2022年6月自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(SBP)(SBP)没有已知的或怀疑腹内感染的外科原因腹水培养阳性，致病菌常为肠道来源的单一革兰氏阴性需氧菌，最常见的致病菌包括大肠杆菌（43%）、肺炎克雷白杆菌（11%）以及链球菌（23%）多型核中性粒细胞计数（PMN）250/mm3第七十五张，PPT共九十二页，创作于2022年6月SBPSBP的抗感染治疗方案的抗感染治疗方案u经验性治疗经验性治疗指征：腹水中性粒细胞计

26、数250/mm3，或中性粒细胞不高,但出现感染症状和/或体征药物：药物：非肾毒性广谱三代头孢菌素头孢噻肟，覆盖SBP致病菌谱94%以上，推荐剂量为2g，每8小时静注1次。疗程：对于SBP 特征明显的病人，静脉用抗生素5天效果与10天相似替代的抗菌治疗方案：包括阿莫西林-克拉维酸（在欧洲）和氟喹啉 u目标性治疗目标性治疗：一旦知道培养及药敏结果，应按照药敏结果使用抗生素。与其他类型的腹水感染的与其他类型的腹水感染的区别和处理策略？区别和处理策略？第七十六张，PPT共九十二页，创作于2022年6月腹水感染的类型腹水感染的类型 第七十七张，PPT共九十二页，创作于2022年6月腹水培养阴性的中性粒细

27、胞腹水腹水培养阴性的中性粒细胞腹水(CNNA)(CNNA)u腹水培养阴性，腹水中性粒细胞计数250/mm3，无明显的腹内感染源。最常发生在培养技术不佳的背景下培养技术过关但中性粒细胞计数升高而腹水培养阴性，通常代表短暂细菌移位自然消退近期应用抗生素会抑制腹水培养结果有些病例中细菌会继续生长，导致SBP，腹水培养阳性uCNNA及SBP的死亡率不相上下，因此应同样治疗第七十八张，PPT共九十二页，创作于2022年6月单一细菌的非中性粒细胞的细菌性腹水（单一细菌的非中性粒细胞的细菌性腹水（MNBMNB）l定义为腹水培养阳性（单一细菌）而腹水粒细胞计数正常（如250/mm3）。l是SBP的一种变型，无

28、症状的细菌性腹水通常不需抗生素治疗而能自行康复，有症状的细菌性腹水应当与SBP同样对待。l当腹水培养结果不是腹水感染常见的细菌，必须重复腹穿评价中性粒细胞的应答反应。第七十九张，PPT共九十二页，创作于2022年6月多种细菌的细菌性腹水多种细菌的细菌性腹水中性粒细胞计数正常（25 g/L 葡萄糖血清正常值上限第八十一张，PPT共九十二页，创作于2022年6月SEMINARS IN LIVER DISEASE/VOLUME 28,NUMBER 1 2008Approach to the patient with suspected SBP第八十二张，PPT共九十二页，创作于2022年6月推荐意见

29、（四）推荐意见（四）HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009第八十三张，PPT共九十二页，创作于2022年6月推荐意见（推荐意见（ContCont）HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009第八十四张，PPT共九十二页，创作于2022年6月u出现出现SBP后，一年死亡率高达后，一年死亡率高达50%70%u有有SBPSBP病史病史者：诺氟沙星，每日口服诺氟沙星，每日口服400mg400mg，可使，可使SBPSBP一年复发率从一年复发率从68%68%降至降至20%20%u消化道出血的肝硬化病人：立即开始抗生素预防并持续消化道出血的肝硬化病人：立即开始抗生素预防并持续7 7

30、天，天，SBPSBP发生率发生率从从45%45%66%66%降至降至10%10%20%20%u腹水总蛋白腹水总蛋白10 g/L的住院病人：口服预防能使的住院病人：口服预防能使SBPSBP一年内新发生率从一年内新发生率从20%20%降低至降低至0%0%有有SBPSBP病史，病史，腹水伴消化道出血，腹水伴消化道出血，腹水总蛋白腹水总蛋白10 g/L10 g/L是是SBPSBP的高危人群，应接受预防性治疗的高危人群，应接受预防性治疗第八十五张，PPT共九十二页，创作于2022年6月u诺氟沙星（诺氟沙星（200mg200mg，一日，一日2 2次）是预防次）是预防SBPSBP发生的首选药物发生的首选药物

31、u诺氟沙星有适合预防作用的几个特点：诺氟沙星有适合预防作用的几个特点：口服吸收效果差（约口服吸收效果差（约30%30%）。）。有效抵抗有效抵抗SBPSBP主要细菌谱中的革兰氏阴性菌。主要细菌谱中的革兰氏阴性菌。不破坏革兰氏阳性菌和厌氧菌，以维持它们在正常肠菌群中的保护性作用不破坏革兰氏阳性菌和厌氧菌，以维持它们在正常肠菌群中的保护性作用第八十六张，PPT共九十二页，创作于2022年6月第八十七张，PPT共九十二页，创作于2022年6月推荐意见（推荐意见（四四 Cont Cont）HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009第八十八张，PPT共九十二页，创作于2022年6月谢谢 谢谢第八十九张，PPT共九十二页，创作于2022年6月两种指标诊断不同性质腹水结果比较两种指标诊断不同性质腹水结果比较SAAGAFTP门脉高压组门脉高压组非门脉高压组非门脉高压组渗出液组渗出液组漏出液组漏出液组The concentration（g/L）*第九十张，PPT共九十二页，创作于2022年6月第九十一张，PPT共九十二页，创作于2022年6月感谢大家观看第九十二张，PPT共九十二页，创作于2022年6月