章离子通道概论及钙通道阻滞药.pptx

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1、1掌握：钙通道阻滞药的分类、药理作用、临床应用及主要不良反应；各代钙通道阻滞药的特点及代表药。熟悉：钙通道阻滞药的作用方式。了解：离子通道的分类及作用于离子通道的药物。第1页/共53页2第三节 钙通道阻滞药（calcium channel blockerscalcium channel blockers）是一类阻滞Ca2+Ca2+从细胞外液经电压依赖性钙通道流入细胞内的药物 又称钙拮抗药（calcium antagonistscalcium antagonists）第2页/共53页3 19671967年A.FleckensteinA.Fleckenstein发现维拉帕米在降低心肌收缩性时并不影

2、响膜电位的变化和振幅，其作用与脱钙的情况相同（兴奋-收缩脱偶联），认为其机制是阻滞或减少CaCa2+2+向细胞的内流，并首次提出钙拮抗药名称。第3页/共53页4 钙通道阻滞药是发展迅速的一类药物，包含许多化学结构各异的化合物，已广泛用于治疗心律失常、高血压及心绞痛等疾病。第4页/共53页5一、钙通道阻滞药的分类 钙通道阻滞药品种繁多，为了便于临床选用，世界卫生组织（WHO）曾于1987年公布钙拮抗药的分类，先按药对钙通道的选择性分为两类；再按药对心血管系的作用，将药分为6类。第5页/共53页第6页/共53页第7页/共53页8 类 选择性地作用于其他电压依赖性钙通道的药物l(1)作用于T型通道:

3、米贝地尔、苯妥英l（2）作用于N型钙通道l(3)作用于P型钙通道:某些蜘蛛毒素 类 非选择性钙通道调节药 主要有双苯烷胺类及普尼拉明、氟桂利嗪第8页/共53页9 .按应用的时间先后分类，分为三代 （1）第一代 维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓 特点：疗效稳定 不良反应少 临床应用广泛 (2)第二代 非洛地平 尼莫地平 尼群地平等 特点 具有高度的血管选择性 性质稳定 疗效确切 (3)第三代 普尼地平 氨氯地平 苄普地平等 特点 具有高度的血管选择性 兼具半衰期长 作用持久第9页/共53页10二、钙通道阻滞药的作用方式 药物与离子通道的相互作用及亲和性与通道所处的状态和药物的理化性质关糸密切 钙通道

4、的类型 钙通道是细胞膜中蛋白质小孔，CaCa2+2+及BaBa2+2+能通透进入细胞内，其他离子通透率甚低。当膜电位接近-40mV-40mV时，钙通道开放率明显增加，单个钙通道每秒钟可通过31063106个CaCa2+2+第10页/共53页11根据激活方式的不同，钙通道主要分两类 配体门控性（receptor-operated Careceptor-operated Ca2+2+channels,ROCs channels,ROCs）钙通道 电压门控性（voltage dependent Cavoltage dependent Ca2+2+channels,VDCs channels,VDCs

5、）钙通道 根据电导值、动力学特性等的不同，又分为几种亚型 现知有L L、T T、N N、P P、Q Q、R R型。第11页/共53页钙通道的分子结构 对钙通道的分子结构研究最多的是骨骼肌横管中的L型通道，现知它由5个亚单位所组成，即1（175kD）2(143kD)(54kD)(30kD)(27kD)其中，1与亚单位胞内侧有磷酸化部位，2亚单位胞外侧有糖基化部位。各亚单位排列如图。第12页/共53页第13页/共53页第14页/共53页15 1 1亚单位是主要功能单位，它能单独发挥钙通道的作用。几种钙拮抗药硝苯地平、维拉帕米的受体（结合位点）也在1 1上。维拉帕米等苯烷胺类作用于细胞膜内侧，作用于

6、开放状态的通道具有频率依赖性或使用依赖性 硝苯地平等二氢吡啶类作用于细胞膜外侧 ，抑制失活状态的通道。因而其使用依赖性较弱，对心脏影响较小第15页/共53页16三、钙通道阻滞药的药理作用及临床应用药理作用对心脏的作用 u负性肌力作用：l降低心肌收缩性，兴奋-收缩脱偶联。l舒张血管、降低血压，反射性增高交感神经活性，抵消部分负性肌力作用。硝苯地平的这一作用明显，表现为轻微的正性肌力作用。l收缩性减弱、血管舒张，心肌耗氧量减少。第16页/共53页u负性频率和负性传导作用：窦房结和房室结等慢反应细胞的0相除极和4相缓慢除极都是Ca2+内流所引起的l减慢房室结的传导速度，延长其有效不应期，可使折返激动

7、消失l降低窦房结自律性，从而减慢心率l这种负性频率作用在整体动物中也可被交感神经活性的反射性增高所部分抵消l所以钙拮抗药治疗窦性心动过速的疗效欠佳，硝苯地平更差 第17页/共53页18u心肌缺血时的保护作用：l缺血时，心细胞的能量代谢出现障碍，渐趋耗竭，使心细胞各项功能衰退。由于钠泵、钙泵抑制及钙的被动转运加强，乃使细胞内钙积储，形成“钙超负荷”，最终引起细胞坏死。l钙拮抗药可减少细胞内钙量，避免细胞坏死，起到保护作用。u抗心肌肥厚作用第18页/共53页19对平滑肌的作用 u血管平滑肌 钙拮抗药阻滞CaCa2+2+的内流，能明显舒张血管特点为：静脉 动脉 冠状血管 痉孪的冠状血管l 能舒张大的

8、输送血管和小的阻力血管，增加冠脉流量及侧枝循环量l 脑血管也较敏感，尼莫地平和氟桂嗪舒张脑血管作用较强，能增加脑血流量。l 也舒张外周血管，解其痉挛，可用于治疗外周血管痉挛性疾病如雷诺病。第19页/共53页 表 五种钙拮抗药心血管效应的比较 维拉帕米 硝苯地平 地尔硫卓 尼卡地平 尼莫地平负性肌力作用 4 1*2 0 1负性频率作用 5 1 5 1 1负性传导作用 5 0 4 0 0舒张血管作用 4 5 3 5 50-5指作用强度由弱到强的程度；*反射性增强心肌收缩力第20页/共53页21u其他平滑肌的作用 l 钙拮抗药对支气管平滑肌的松弛作用较为明显。还能减少组胺的释放和白三烯D D4 4的

9、合成，又有减少粘液分泌的作用。l 较大剂量也能松弛胃肠道、输尿管及子宫平滑肌。第21页/共53页22抗动脉粥样硬化作用u 钙拮抗药能防止实验性动脉粥样硬化的发生，这一作用与多种效应有关l减少细胞内Ca2+的超负荷；l抑制血管壁肥厚增殖，特别对血管平滑肌细胞的增殖。增加血管壁顺应性。l抑制脂质过氧化，保护内皮细胞l抑制血小板聚集；l减少血管痉挛收缩或舒张血管；第22页/共53页23对肾脏功能的影响u 该类药物在舒张血管和降低血压的同时，不引起水钠潴留 u二氢吡啶类药物同时能明显增加肾血流u该类药有排钠利尿作用，而且这种作用与影响肾小管对电解质的转运有关u钙通道阻滞药对肾脏的保护作用，在伴有肾功能

10、障碍的高血压病和心功不全的治疗中都有重要意义第23页/共53页24其他药理作用u抑制血小板聚集：CaCa2+2+促使血小板第一时相的可逆性聚集和第二时相的不可逆性聚集。因此钙拮抗药能抑制血小板聚集。u增加红细胞变形能力，降低血液粘滞度u改善组织血流的作用 钙拮抗药通过对血小板和红细胞的影响而改善组织血流。第24页/共53页25抑制内分泌腺的作用：u 较大剂量的钙拮抗药能抑制多种内分泌功能，如催产素、加压素；促肾上腺皮质激素、促性腺激素、促甲状腺激素；胰岛素及醛固酮的分泌。u 还能抑制交感神经未梢对去甲肾上腺素的释放，表现出微弱的非特异性抗交感作用。第25页/共53页26药物体内过程钙拮抗药化学

11、结构各异，其体内过程既有差异也有共性。三种重要药物口服吸收都较完全，蛋白结合率高，代谢较多。u硝苯地平生物利用度高，u维拉帕米利用度低，因其首关消除效应较强。u地尔硫卓 先脱乙酰基成有活性的代谢产物，后继续代谢成失效物。三种重要钙拮抗药的药代动力学参数列表于下第26页/共53页27表 三种钙拮抗药的药物代谢动力学参数 维拉帕米 硝苯地平 地尔硫卓口服吸收率（%）90 90 90生物利用度（%）1020 6070 20起效时间（分）iv 1 舌下3 舌下3 口服（分）30 20 30达峰效时间（分）iv 5 舌下20 口服（小时）35 12 0.5治疗血药浓度（ng/ml）30300 25100

12、 50200蛋白结合率（%）90 90 85消除t1/2（小时）8 5 5部位及产物 肝.有活性代谢物 肝.无效代谢物 肝.有活性代谢物首关消除效应（%）85 2030 90分布溶积（L/公斤）6.1 1.3 5.3排泄（%）消化道 15 10 60 肾 70 90 30第27页/共53页28 临床应用心血管系统疾病u高血压 三类钙拮抗药都可应用。l硝苯地平控制严重高血压效果较好，用药中并不伴发显著的反射性心动过速，也不引起体位性低血压。长期应用后，全身外周阻力下降30%30%40%40%，肺循环阻力也下降。后一作用特别适合于并发心性哮喘的高血压危象患者。第28页/共53页l维拉帕米和地尔硫卓

13、治疗轻、中度高血压有效，可以单用，也可与其他抗高血压药合用。单用时可使40%40%45%45%原发性高血压患者的血压得到控制，对老年人疗效较好。二药常能增加心、脑、肾血流量，改善其功能。也适于治疗并发外周动脉阻塞性疾病的高血压。静脉注射可治疗高血压危象。第29页/共53页30u心绞痛 钙拮抗药对各型心绞痛都有不同程度的疗效l 变异型心绞痛：首选药物，三种主要药物都能收到良好效果，三者疗效基本相等。硝苯地平疗效最好l 第30页/共53页31l 稳定型（劳累型）心绞痛：维拉帕米的负性肌力、频率作用较显 地尔硫卓降低血压、减慢心率较强，二药都可应用 硝苯地平降低后负荷较明显，其反射性加快心率的作用可

14、能诱发心绞痛，幸长期给药时未见此不良反应。l 第31页/共53页32l不稳定型心绞痛：维拉帕米和地尔硫 疗效较好，硝苯地平宜与-受体阻断药合用。第32页/共53页33u 心律失常 钙拮抗药治疗室上性心动过速及后除极触发活动所致的心律失常有良好效果。l 三类钙拮抗药减慢心率的作用程度有差异。维拉帕米和地尔硫卓减慢心率作用较明显（硝苯地平较差，甚至反射性加速心率，因此它不用于治疗心律失常）第33页/共53页34u肥厚性心肌病 肥厚性心肌病时，心肌细胞内CaCa2+2+量超负荷，因此钙拮抗药治疗有效。能改进舒张功能。维拉帕米疗效较好，还能减轻左心室流出道狭窄。u充血性心力衰竭u动脉粥样硬化第34页/

15、共53页35u 脑血管疾病及其他l 尼莫地平、氟桂嗪等能较显著舒张脑血管，增加脑血流量。治疗短暂性脑缺血发作、脑血栓形成及脑栓塞等有效。l 治疗或预防蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛有效，可减少神经后遗症及病死率。第35页/共53页36l维拉帕米、氟桂嗪等还能有效地预防偏头痛，长期用药三个月以上也可用作治疗，能减轻症状，减少发作频率及发作时间。第36页/共53页37l雷诺病时由寒冷及情绪激动引起的血管痉挛可被钙拮抗药所解除 常用尼莫地平、硝苯地平。l支气管哮喘，食管贲门失弛缓症，急性胃肠痉挛性腹痛，早产，痛经等也有效。第37页/共53页第38页/共53页39 不良反应其不良反应与其钙通道阻滞、血

16、管扩张、心肌抑制等作用有关u一般不良反应：颜面潮红、头痛、眩晕、恶心、便秘u严重不良反应：低血压、心动过缓、房室传导阻滞、心功能抑制第39页/共53页40四、常用钙拮抗药硝苯地平（nifedipinenifedipine），又名心痛定。特点l对窦房结房室结及心收缩性的抑制作用较弱l血管的舒张作用明显。给药量略大反能加速房室传导，是交感神经活性反射性增高之故。l在整体中它对心肌也不降低收缩性，因此可与-受体阻断药合用。l舒张冠脉特别是已痉挛收缩的狭窄冠脉，故能增加缺血区流量，可治心绞痛。第40页/共53页41l舒张外周小动脉，降低血压，可治高血压l硝苯地平还降低肺血管阻力及肺动脉压，可治肺动脉高

17、压症。l主要用于高血压和心绞痛.与其它抗高血压药、抗心绞痛药合用,可使降压及抗心绞痛作用增强.l不良反应发生率达20%20%，一般较轻，主要是低血压。长期用药约有5%5%患者出现头痛。少数患者偶见心肌缺血症状加重，可能是严重冠脉阻塞、心率加快、血压过低所致。第41页/共53页尼卡地平（nicardipinenicardipine）舒张血管较硝苯地平强，对脑血管有一 定选择作用。尼索地平（nisoldipinenisoldipine）舒张血管作用更强，对冠状血管选择性 较强，治疗心绞痛及高血压良效。尼莫地平（nimodipinenimodipine）对脑血管有选择作用，用于治疗脑血管痉挛收缩及脑

18、供血不足等疾病，也可防治偏头痛。第42页/共53页43尼群地平（nitrendipinenitrendipine）血管舒张作用强大，用于治疗高血压 非洛地平（felodipinefelodipine）对冠状血管及外周血管作用明显，持效较久，用于治疗心绞痛及高血压。第43页/共53页44氨氯地平(amlodipine)(amlodipine)舒张冠脉及外周血管，用于治疗中、轻度高血压作用缓慢持久，降低血压10%10%18%18%，无反射性心动过速。治疗稳定型心绞痛效果明显。它的消除t t1/21/2较久，达35354545小时，日服一次即可。第44页/共53页45拉西地平（lacidipinel

19、acidipine）也为长效药物，日服一次，因它有较好的对细胞膜的亲和力及穿透性。作用逐渐开始，不引发心悸及头痛，也不致反射性增高交感神经活性。有抗动脉粥样化的作用，还能减少自由基的形成。适于治疗高血压及冠心病心绞痛。第45页/共53页46地尔硫卓（diltiazemdiltiazem）特点l对心的电生理作用和维拉帕米相似。能明显抑制窦房结自律性而减慢心率。也减慢房室结传导性，但抑制心肌收缩力不明显,用于快速型心率失常有一定的优越性l.扩张冠脉血管,改善心肌血供;减慢心率,减轻心脏负荷可使心肌耗氧量降低.用于各型心绞痛,在同类药物中有一定的优越性。第46页/共53页47l适于治疗阵发性室上性心

20、动过速。l对血管的作用接近硝苯地平，可用于轻.中度高血压。雷诺病及偏头痛等。l不良反应较少，约2%2%5%5%患者可能出现，注射给药可引起房室传导阻滞及低血压。其他副作用有皮疹、头痛、面部潮红等。l重度房室传导阻滞.低血压.孕妇禁用.禁与普萘洛尔合用。第47页/共53页48维拉帕米（verapamilverapamil）又名异搏定（isoptinisoptin）特点l抑制心脏作用较强，能降低窦房结起搏细胞自律性，减慢窦性频率，人体用药后窦性频率减慢约10%10%l对房室结的传导性也能抑制，主要对房室结的上部、中部有作用，对下部作用较差。l维拉帕米是治疗阵发性室上性心动过速的首选药物。l维拉帕米

21、能舒张冠状血管及外周血管，增加缺血心肌冠脉流量，增加侧枝循环流量，也降低外周阻力，降低血压。用于心绞痛第48页/共53页49l首过代谢高,口服剂量比静注剂量大1010倍才能达到相似的血药浓度。l约10%10%患者出现不良反良，有1%1%患者需停用药物。口服易致胃肠道症状，静脉注射可致血压下降，偶见房室传导阻滞及心收缩性下降l禁用于严重心衰及中、重度房室传导阻滞。心源性休克、孕妇。l一般不宜与受 体阻断药.地高辛合用。第49页/共53页50氟桂嗪（flunarizineflunarizine）特点l对脑血管有选择性舒张作用，解除其痉挛，能防止缺血缺氧后神经细胞内CaCa2+2+积储所致的细胞损害。l还能促进红细胞的变形能力，改善微循环，保护大脑功能。l氟桂嗪主要用于治疗脑血管功能障碍，如脑血管性痴呆及脑供血障碍，能增加智力，改善记忆。l也用于治疗偏头痛或各种眩晕。不良反应较少，偶见嗜眠、皮疹。第50页/共53页51思考题1.钙通道阻滞药如何分类？各类试举一代表药，并阐述其作用特点。2.钙通道阻滞药有哪些临床用途？如何选择药物？第51页/共53页52第52页/共53页53谢谢您的观看！第53页/共53页