深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱精选PPT.ppt

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1、关于深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱第1页，讲稿共74张，创作于星期二第2页，讲稿共74张，创作于星期二 适应证适应证治疗治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术第3页，讲稿共74张，创作于星期二监测监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCC监测 d PiCCO第4页，讲稿共74张，创作于星期二禁忌证a.广泛上腔静脉系统血栓形成b.穿刺局部有感染c.凝血功能障碍d.不合作，燥动不安的病人第5页，讲稿共74张，创作于星期二准备工作准

2、备工作p谈话签字p患者的血小板计数、凝血功能、感染指标p选择合适的穿刺点p体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧第6页，讲稿共74张，创作于星期二如何选择穿刺部位如何选择穿刺部位并发症并发症不同穿刺部位不同穿刺部位颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（%）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1-血胸（血胸（%）-0.4-0.60.4-0.6-感染（感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34误穿动脉误穿动脉（%）3 30.50.56.256.25异位

3、风险异位风险低风险低风险（穿过右心房，（穿过右心房，至下腔静脉）至下腔静脉）高风险高风险（上行至颈内（上行至颈内静脉，甚静脉，甚至穿至对至穿至对侧锁骨下侧锁骨下静脉）静脉）极低风险极低风险（腰静脉丛）（腰静脉丛）第7页，讲稿共74张，创作于星期二选择哪个部位进行置管ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管预后股静脉插管组感染并发症更高:19.8%vs 4.5%(p .001)股静脉插管组血栓并发症更多:21.5%vs 1.9%(p .001);完全性血栓栓塞6%vs.0%机械并发症发生率相似:17.3%vs 18.8%(p=NS)JAMA 2001

4、,286:700-7第8页，讲稿共74张，创作于星期二所需材料中心静脉穿刺套装治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料第9页，讲稿共74张，创作于星期二第10页，讲稿共74张，创作于星期二 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术第11页，讲稿共74张，创作于星期二解剖特征解剖特征 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘。上段上段位于颈内动脉后方 中段中段位于颈总动脉后外侧 下段下段位于胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉第12页，讲稿共74张，创

5、作于星期二颈内静脉颈外静脉第13页，讲稿共74张，创作于星期二第14页，讲稿共74张，创作于星期二第15页，讲稿共74张，创作于星期二第16页，讲稿共74张，创作于星期二右侧颈内静脉优于左侧右侧颈内静脉优于左侧 a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管第17页，讲稿共74张，创作于星期二穿穿 刺刺 法法颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉和胸锁乳突肌的关系，分为前路、中路、后路三种。第18页，讲稿共74张，创作于星期二第19页，讲稿共74张，创作于星期二第20页，讲稿共74张，创作于星期二第21页，讲稿共74张，创作于星期二第22页，讲稿共74

6、张，创作于星期二第23页，讲稿共74张，创作于星期二第24页，讲稿共74张，创作于星期二第25页，讲稿共74张，创作于星期二穿刺步骤（穿刺步骤（seldingerseldinger法）法）消毒、铺巾消毒、铺巾局麻定位局麻定位 a.2%利多卡因 2ml b.试穿，探明位置、方位和深度第26页，讲稿共74张，创作于星期二穿刺置管穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔 外套管，捻转前进，扩管有度d.沿导丝置导管第27页，讲稿共74张，创作于星期二封管封管回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推,再以肝素盐

7、水1-2ml推入固定固定缝线，敷贴第28页，讲稿共74张，创作于星期二第29页，讲稿共74张，创作于星期二第30页，讲稿共74张，创作于星期二置管深度置管深度a.男1315cm，女1214cm，小儿58cmb.左侧10cm，右侧1315cm 过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平第31页，讲稿共74张，创作于星期二并发症并发症-误穿动脉误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原原因因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿。b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血气胸，肝素化、凝血功能障碍

8、病人应特别谨慎。第32页，讲稿共74张，创作于星期二并发症并发症-气胸气胸大多因进针部位较低或进针过深表现：表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊 处理：处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗第33页，讲稿共74张，创作于星期二并发症并发症-气栓气栓导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：表现：a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断：诊断：应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 心尖部可闻及水轮样杂音 超声波检查有助于诊断 第34页，讲稿共74张，创作于星期二

9、处理处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环第35页，讲稿共74张，创作于星期二第36页，讲稿共74张，创作于星期二第37页，讲稿共74张，创作于星期二每日评估留置导管的必要性将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策第38页，讲稿共74张，创作于星期二并发症并发症-神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经表现表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳

10、糜胸第39页，讲稿共74张，创作于星期二锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术第40页，讲稿共74张，创作于星期二1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点特点第41页，讲稿共74张，创作于星期二第42页，讲稿共74张，创作于星期二第43页，讲稿共74张，创作于星期二锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路第44页，讲稿共74张，创作于星期二锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图第45页，讲稿共74张，创作于星期二锁骨下静

11、脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图第46页，讲稿共74张，创作于星期二第47页，讲稿共74张，创作于星期二第48页，讲稿共74张，创作于星期二第49页，讲稿共74张，创作于星期二第50页，讲稿共74张，创作于星期二第51页，讲稿共74张，创作于星期二第52页，讲稿共74张，创作于星期二第53页，讲稿共74张，创作于星期二第54页，讲稿共74张，创作于星期二第55页，讲稿共74张，创作于星期二第56页，讲稿共74张，创作于星期二第57页，讲稿共74张，创作于星期二第58页，讲稿共74张，创作于星期二第59页，讲稿共74张，创作于星期二第60页，讲稿共74张，创作

12、于星期二锁骨下静脉穿刺置管（锁骨上路法）示意图锁骨下静脉穿刺置管（锁骨上路法）示意图第61页，讲稿共74张，创作于星期二股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术第62页，讲稿共74张，创作于星期二解剖特点解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。第63页，讲稿共74张，创作于星期二第64页，讲稿共74张，创作于星期二操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1c

13、m进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐Seldinger技术流程第65页，讲稿共74张，创作于星期二深静脉置管技术的临床应用深静脉置管技术的临床应用第66页，讲稿共74张，创作于星期二血流动力学监测血流动力学监测CVP（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看液面下降至停止监护仪：利用压力测定套装参照面：平卧位腋中线第四肋间参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义意义：反映右室前负荷第67页，讲稿共74张，创作于星期二1.手测CVP的方法：输液器,接生理盐水,让输液管路里液体自行下降到不降为止,测量液柱高度。选定测压零点-右心房水平。平卧位时腋中线第四肋间,坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采

14、取平卧位测压。避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。第68页，讲稿共74张，创作于星期二2.用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，持续监测CVP。通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。第69页，讲稿共74张，创作于星期二CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标，但系

15、列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。第70页，讲稿共74张，创作于星期二容量负荷试验容量负荷试验定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险第71页，讲稿共74张，创作于星期二判断标准判断标准CVP 2mmHg,继续快速补液CVP 2-5mmHg，暂停补液CVP 5mmHg，停止快速补液第72页，讲稿共74张，创作于星期二知识回顾知识回顾Knowledge ReviewKnowledge Review第73页，讲稿共74张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第74页，讲稿共74张，创作于星期二