病案管理学概论ung.pptx

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1、病案管理学概论病案管理学概论广西医科大学一附院广西医科大学一附院 韦启明韦启明本章内容在职称考试中的地位本章内容在职称考试中的地位n n本章内容与病案科的组织管理、病案保护、本章内容与病案科的组织管理、病案保护、社区病案信息管理同属于社区病案信息管理同属于“基础知识基础知识”科科目。目。考试时间为半天，总分考试时间为半天，总分100分。分。n n本专业采用纸笔作答方式。本专业采用纸笔作答方式。n n卫生专业技术资格考试相应专业各科目成卫生专业技术资格考试相应专业各科目成绩实行两年为一周期的滚动管理办法，在绩实行两年为一周期的滚动管理办法，在连续的连续的2个考试年度内通过同一专业个考试年度内通过

2、同一专业4个科个科目的考试，可取得该专业资格证书。目的考试，可取得该专业资格证书。病案与病历的区别病案与病历的区别n n案：案卷；历：过程案：案卷；历：过程n n病案未完成未交到病案科时称为病历病案未完成未交到病案科时称为病历n n病案回收到病案科，经整理加工成册，称病案回收到病案科，经整理加工成册，称为病案为病案n n区别：病案是指完成或暂完成的医疗活动区别：病案是指完成或暂完成的医疗活动的医疗记录；病历是指在医疗过程中的医的医疗记录；病历是指在医疗过程中的医疗记录。疗记录。病案的定义病案的定义n n病案是有关病人健康情况的文件资料，包病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病

3、情的主观描述和医括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的凭据。录以及与之相关的具有法律意义的凭据。n n病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。（卫生符号、图表、影像、切片等资料的总和。（卫生部医疗机构病历管理规定）部医疗机构病历管理规定）病案的记录形式和载体病案的记录形式和载体n n记录形式可以是文字，也可以是图表、图记录形式可以是文字，也可

4、以是图表、图像、录音等其他形式像、录音等其他形式n n载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备光盘或其他设备合格病案的标准合格病案的标准n n一份合格的病案应当能够准确地回答一份合格的病案应当能够准确地回答一份合格的病案应当能够准确地回答一份合格的病案应当能够准确地回答“谁谁谁谁”、“什什什什么么么么”、“为什么为什么为什么为什么”、“什么地方什么地方什么地方什么地方”和和和和“怎么样怎么样怎么样怎么样”等等等等问题，还要强调记录的完整性、及时性和准确性。问题，还要强调记录的完整性、及时性和准确性。问题，还要强调记录的完整性、及时性和准确性。问

5、题，还要强调记录的完整性、及时性和准确性。n n一份好的病案，病程记录能够很好地支持诊断，支一份好的病案，病程记录能够很好地支持诊断，支一份好的病案，病程记录能够很好地支持诊断，支一份好的病案，病程记录能够很好地支持诊断，支持医疗的合理性。持医疗的合理性。持医疗的合理性。持医疗的合理性。n n高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的

6、措国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措施。施。施。施。n n医疗过程中的每一次活动都应有记录，能够确定病医疗过程中的每一次活动都应有记录，能够确定病医疗过程中的每一次活动都应有记录，能够确定病医疗过程中的每一次活动都应有记录，能够确定病人的身份，支持医师诊断，评判医疗合理性人的身份，支持医师诊断，评判医疗合理性人的身份，支持医师诊断，评判医疗合理性人的身份，支持医师诊断，评判医疗合理性病案管理的概念病案管理的概念n n狭义：对病案物理性质的管理，即对病案资料的狭义：对病案物理性质的管理，即对病案资料的狭义：对病案物理性质的管理，即对病案资料的狭义：对病案物理性质的管理，即对病案资料的回

7、收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序序序序n n广义：指卫生信息管理。即不仅是对病案物理性广义：指卫生信息管理。即不仅是对病案物理性广义：指卫生信息管理。即不仅是对病案物理性广义：指卫生信息管理。即不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出消息，如建立较为完善的索引系统，对病提炼出消息，如建立较为完善的索引系统，对病

8、提炼出消息，如建立较为完善的索引系统，对病提炼出消息，如建立较为完善的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。病案

9、管理学概念病案管理学概念n n研究病案资料发生、发展、信息转化、信研究病案资料发生、发展、信息转化、信息系统运行规律的实用性边缘学科。息系统运行规律的实用性边缘学科。n n除病案管理、疾病分类、手术分类等自身除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及基础医学、临床医学、流专业外，还涉及基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、国家政策及法律法规等相关计算机技术、国家政策及法律法规等相关专业。专业。病案管理学研究对象和任务病案管理学研究对象和任务n n研究对象是病案管理、病案部门组织、专研究对象是病案管理、病案部门组织、专业

10、技术、方法和标准。业技术、方法和标准。n n任务是通过理论研究，总结出行之有效的任务是通过理论研究，总结出行之有效的技术、方法和标准，使病案资料的收集、技术、方法和标准，使病案资料的收集、整理、分类、存储、信息加工、资料或信整理、分类、存储、信息加工、资料或信息的提供、病案管理的质量监控、病案书息的提供、病案管理的质量监控、病案书写质量监控等工作流程更加简便易行，符写质量监控等工作流程更加简便易行，符合时代的特点、客观实际的需要。还应当合时代的特点、客观实际的需要。还应当研究病案教学的规律，指导人才的培养。研究病案教学的规律，指导人才的培养。病案信息的作用病案信息的作用n n资料与信息有区别：

11、资料是未经加工的原始材料，资料与信息有区别：资料是未经加工的原始材料，资料与信息有区别：资料是未经加工的原始材料，资料与信息有区别：资料是未经加工的原始材料，信息通常从资料的加工获得，但有的原始资料也信息通常从资料的加工获得，但有的原始资料也信息通常从资料的加工获得，但有的原始资料也信息通常从资料的加工获得，但有的原始资料也具有信息功能；具有信息功能；具有信息功能；具有信息功能；n n病案资料有一些本身就具有信息的功能，这主要病案资料有一些本身就具有信息的功能，这主要病案资料有一些本身就具有信息的功能，这主要病案资料有一些本身就具有信息的功能，这主要是那些直接供医疗服务的资料；有一些则需要加是

12、那些直接供医疗服务的资料；有一些则需要加是那些直接供医疗服务的资料；有一些则需要加是那些直接供医疗服务的资料；有一些则需要加工才能具有信息功能，这主要是管理信息。工才能具有信息功能，这主要是管理信息。工才能具有信息功能，这主要是管理信息。工才能具有信息功能，这主要是管理信息。n n病案具有备忘、备考、守信、凭证的功能，在医病案具有备忘、备考、守信、凭证的功能，在医病案具有备忘、备考、守信、凭证的功能，在医病案具有备忘、备考、守信、凭证的功能，在医疗、科研、教学、医院管理、医疗付款、医疗纠疗、科研、教学、医院管理、医疗付款、医疗纠疗、科研、教学、医院管理、医疗付款、医疗纠疗、科研、教学、医院管理

13、、医疗付款、医疗纠纷、记录历史等方面分别发挥不同的作用。纷、记录历史等方面分别发挥不同的作用。纷、记录历史等方面分别发挥不同的作用。纷、记录历史等方面分别发挥不同的作用。中国病案发展史中国病案发展史n n病案的发展与医学发展同期、同步病案的发展与医学发展同期、同步n n远古时代医药传说有远古时代医药传说有“神农尝百草，伏羲制神农尝百草，伏羲制九针九针”，伏羲所处时代约为旧石器时代中晚，伏羲所处时代约为旧石器时代中晚期（距今约期（距今约10000-4000年前）。从那时起，年前）。从那时起，人们开始用针具治病，由于尚无文字，所以人们开始用针具治病，由于尚无文字，所以反映医学发展的遗迹是石刻，或刻

14、录在山洞反映医学发展的遗迹是石刻，或刻录在山洞石壁、石柱，或刻录在墓门、墓壁上石壁、石柱，或刻录在墓门、墓壁上 我国最早的医学文字记录可追朔到我国最早的医学文字记录可追朔到3500年前的商代甲骨文。年前的商代甲骨文。而我国完整病案的出现约在而我国完整病案的出现约在2170年前的汉代，当时著名的医学年前的汉代，当时著名的医学家淳于意就记录了很多病例，史记中记载了他写的病案家淳于意就记录了很多病例，史记中记载了他写的病案25例，称为例，称为“诊籍诊籍”，是我国现发现的最早的病案记录。，是我国现发现的最早的病案记录。较甲骨文晚些时候的是简版，单一竹片为较甲骨文晚些时候的是简版，单一竹片为“简简”，多

15、片编连，多片编连为为“策策”。单一木片为。单一木片为“牍牍”，窄的版叫，窄的版叫“木简木简”，许多版、牍，许多版、牍相连为相连为“函函”。先后在湖南长沙、湖北、山东等地发现了大量的。先后在湖南长沙、湖北、山东等地发现了大量的秦、汉简册档案。秦、汉简册档案。帛是丝织品，作为书写材料，几乎与简册同时并行。帛是丝织品，作为书写材料，几乎与简册同时并行。纸张产生于西汉，至东晋才逐步代替竹木材料。纸张病案至纸张产生于西汉，至东晋才逐步代替竹木材料。纸张病案至今仍为医疗记录的主要载体。二战中，缩影技术得到发展并应用今仍为医疗记录的主要载体。二战中，缩影技术得到发展并应用到病案成为新的载体，我国在病案中使用

16、缩影技术是在到病案成为新的载体，我国在病案中使用缩影技术是在20世纪世纪80年代初期。年代初期。20世纪世纪90年代中期，光盘作为医学记录的载体出年代中期，光盘作为医学记录的载体出现。同时医学记录的某一部分采用电子形式也产生。现。同时医学记录的某一部分采用电子形式也产生。年代年代 时间时间 病案载体病案载体旧石器旧石器 25000年前年前 石头石头商代商代 3500年前年前 甲骨甲骨春秋战国春秋战国 770-476年前年前 简版、帛简版、帛西汉西汉 200年前年前 纸张纸张现代现代 公元公元1960年年 磁性材料磁性材料我国现代病案管理的发展历史我国现代病案管理的发展历史n n我国现代医院的历

17、史可以追溯到我国现代医院的历史可以追溯到我国现代医院的历史可以追溯到我国现代医院的历史可以追溯到1919世纪初，世纪初，世纪初，世纪初，18271827年英国东年英国东年英国东年英国东印度公司医生郭雷枢（印度公司医生郭雷枢（印度公司医生郭雷枢（印度公司医生郭雷枢（CollegeCollege）在澳门开设诊所，第二年）在澳门开设诊所，第二年）在澳门开设诊所，第二年）在澳门开设诊所，第二年扩建为医院。扩建为医院。扩建为医院。扩建为医院。18351835年美国教会派传教医生伯驾年美国教会派传教医生伯驾年美国教会派传教医生伯驾年美国教会派传教医生伯驾(Parker)(Parker)建建建建立广州博济医

18、院，这是我国建立最早的近代医院。北京协和立广州博济医院，这是我国建立最早的近代医院。北京协和立广州博济医院，这是我国建立最早的近代医院。北京协和立广州博济医院，这是我国建立最早的近代医院。北京协和医院前身医院前身医院前身医院前身-北京施医院由英国传教士始建于北京施医院由英国传教士始建于北京施医院由英国传教士始建于北京施医院由英国传教士始建于18611861年。年。年。年。n n我国病案管理创始人王贤星我国病案管理创始人王贤星我国病案管理创始人王贤星我国病案管理创始人王贤星19091909年在湖南惠爱医院还没有年在湖南惠爱医院还没有年在湖南惠爱医院还没有年在湖南惠爱医院还没有单独的病案记录，仅有

19、一大型登记本，单独的病案记录，仅有一大型登记本，单独的病案记录，仅有一大型登记本，单独的病案记录，仅有一大型登记本，19141914年北京施医院年北京施医院年北京施医院年北京施医院最早建立了病人的个人病案，最早建立了病人的个人病案，最早建立了病人的个人病案，最早建立了病人的个人病案，19191919年前后北京的一些医院年前后北京的一些医院年前后北京的一些医院年前后北京的一些医院也相继建立了病案，但都没有专职的管理人员。也相继建立了病案，但都没有专职的管理人员。也相继建立了病案，但都没有专职的管理人员。也相继建立了病案，但都没有专职的管理人员。19131913年美年美年美年美国开展的医院标准化活

20、动对我国的病案记录有一定的影响。国开展的医院标准化活动对我国的病案记录有一定的影响。国开展的医院标准化活动对我国的病案记录有一定的影响。国开展的医院标准化活动对我国的病案记录有一定的影响。19211921年北京协和医院新院建成设立了专门的病案室，负责年北京协和医院新院建成设立了专门的病案室，负责年北京协和医院新院建成设立了专门的病案室，负责年北京协和医院新院建成设立了专门的病案室，负责住院病案的管理，建立有病人索引、疾病分类、手术分类、住院病案的管理，建立有病人索引、疾病分类、手术分类、住院病案的管理，建立有病人索引、疾病分类、手术分类、住院病案的管理，建立有病人索引、疾病分类、手术分类、病案

21、编号、病人入院、出院登记等，病案编号、病人入院、出院登记等，病案编号、病人入院、出院登记等，病案编号、病人入院、出院登记等，19221922年建立了医院病年建立了医院病年建立了医院病年建立了医院病案委员会。案委员会。案委员会。案委员会。外国病案发展史外国病案发展史n n外国的医疗记录历史同中国一样久远，最早也可外国的医疗记录历史同中国一样久远，最早也可外国的医疗记录历史同中国一样久远，最早也可外国的医疗记录历史同中国一样久远，最早也可追溯到旧石器时代。在西班牙石洞发现的刻有截追溯到旧石器时代。在西班牙石洞发现的刻有截追溯到旧石器时代。在西班牙石洞发现的刻有截追溯到旧石器时代。在西班牙石洞发现的

22、刻有截指和环钻的痕迹，就是距今指和环钻的痕迹，就是距今指和环钻的痕迹，就是距今指和环钻的痕迹，就是距今2500025000年前的医疗记年前的医疗记年前的医疗记年前的医疗记载，是迄今发现最早的原始型病案记录。载，是迄今发现最早的原始型病案记录。载，是迄今发现最早的原始型病案记录。载，是迄今发现最早的原始型病案记录。n n传说同样也是记录历史的一种方法。古埃及的传说同样也是记录历史的一种方法。古埃及的传说同样也是记录历史的一种方法。古埃及的传说同样也是记录历史的一种方法。古埃及的ThotThot写有写有写有写有3636本书籍，其中有本书籍，其中有本书籍，其中有本书籍，其中有6 6本是医书；本是医书

23、；本是医书；本是医书；1919世纪世纪世纪世纪考古家考古家考古家考古家Edwin SmithEdwin Smith发现的一卷纸草，记述了发现的一卷纸草，记述了发现的一卷纸草，记述了发现的一卷纸草，记述了4848例外科手术病案，是公元前例外科手术病案，是公元前例外科手术病案，是公元前例外科手术病案，是公元前16001600年的古埃及医学年的古埃及医学年的古埃及医学年的古埃及医学文字记录。文字记录。文字记录。文字记录。n n世界医学史上，第一个采用科学观点和方法书写世界医学史上，第一个采用科学观点和方法书写世界医学史上，第一个采用科学观点和方法书写世界医学史上，第一个采用科学观点和方法书写病案的，

24、是公元前病案的，是公元前病案的，是公元前病案的，是公元前460-377460-377年古希腊的名医年古希腊的名医年古希腊的名医年古希腊的名医被被被被称之为称之为称之为称之为“医学之父医学之父医学之父医学之父”的希波克拉底。的希波克拉底。的希波克拉底。的希波克拉底。病案管理工作的基本范畴病案管理工作的基本范畴n n病案管理工作的基本范畴可归纳为：资料收集、病案管理工作的基本范畴可归纳为：资料收集、病案管理工作的基本范畴可归纳为：资料收集、病案管理工作的基本范畴可归纳为：资料收集、整理、加工、保管及利用、质控、服务等六大方整理、加工、保管及利用、质控、服务等六大方整理、加工、保管及利用、质控、服务

25、等六大方整理、加工、保管及利用、质控、服务等六大方面。面。面。面。n n收集是病案管理工作的第一步，也是基础工作。收集是病案管理工作的第一步，也是基础工作。收集是病案管理工作的第一步，也是基础工作。收集是病案管理工作的第一步，也是基础工作。n n门诊病案门诊病案门诊病案门诊病案源头产生于挂号；住院病案源头产生于挂号；住院病案源头产生于挂号；住院病案源头产生于挂号；住院病案始于住始于住始于住始于住院登记。院登记。院登记。院登记。n n无论是门诊病案还是住院病案，都将涉及病案表无论是门诊病案还是住院病案，都将涉及病案表无论是门诊病案还是住院病案，都将涉及病案表无论是门诊病案还是住院病案，都将涉及病

26、案表格。进入病案的所有医疗表格，都应经过病案委格。进入病案的所有医疗表格，都应经过病案委格。进入病案的所有医疗表格，都应经过病案委格。进入病案的所有医疗表格，都应经过病案委员会审核认可，再经病案科审核方可印刷，表格员会审核认可，再经病案科审核方可印刷，表格员会审核认可，再经病案科审核方可印刷，表格员会审核认可，再经病案科审核方可印刷，表格设计、表格审核是病案科工作内容之一。设计、表格审核是病案科工作内容之一。设计、表格审核是病案科工作内容之一。设计、表格审核是病案科工作内容之一。整整 理理n n病案整理是指病案管理人员将收回纷乱的病案资病案整理是指病案管理人员将收回纷乱的病案资病案整理是指病案

27、管理人员将收回纷乱的病案资病案整理是指病案管理人员将收回纷乱的病案资料进行审核、整理，按一定的顺序排列，将小纸料进行审核、整理，按一定的顺序排列，将小纸料进行审核、整理，按一定的顺序排列，将小纸料进行审核、整理，按一定的顺序排列，将小纸张的记录粘贴，形成卷宗。张的记录粘贴，形成卷宗。张的记录粘贴，形成卷宗。张的记录粘贴，形成卷宗。n n门诊病案的整理主要将记录按日期先后顺序排放门诊病案的整理主要将记录按日期先后顺序排放门诊病案的整理主要将记录按日期先后顺序排放门诊病案的整理主要将记录按日期先后顺序排放粘贴。粘贴。粘贴。粘贴。n n住院病案的整理有三种排列方式：按日期先后顺住院病案的整理有三种排

28、列方式：按日期先后顺住院病案的整理有三种排列方式：按日期先后顺住院病案的整理有三种排列方式：按日期先后顺序排列的一体化病案（序排列的一体化病案（序排列的一体化病案（序排列的一体化病案（IMRIMR）；按资料来源排列）；按资料来源排列）；按资料来源排列）；按资料来源排列（SOMRSOMR）；按问题排列（）；按问题排列（）；按问题排列（）；按问题排列（POMRPOMR）。）。）。）。n n第一种不利于资料比较，已不使用；第二种是目第一种不利于资料比较，已不使用；第二种是目第一种不利于资料比较，已不使用；第二种是目第一种不利于资料比较，已不使用；第二种是目前普遍使用的；第三种特别适用于教学医院及电前

29、普遍使用的；第三种特别适用于教学医院及电前普遍使用的；第三种特别适用于教学医院及电前普遍使用的；第三种特别适用于教学医院及电子病案。子病案。子病案。子病案。加加 工工n n加工是将资料中的重要内容转换为信息，一加工是将资料中的重要内容转换为信息，一般是采用索引形式。目前我国病案管理的加般是采用索引形式。目前我国病案管理的加工主要是对病案首页内容的加工。工主要是对病案首页内容的加工。n n加工还应包括将病案资料的载体由纸张转化加工还应包括将病案资料的载体由纸张转化为缩影胶片、光盘甚至录入到计算机硬盘。为缩影胶片、光盘甚至录入到计算机硬盘。电子病案是发展方向，目前尚未有成功的范电子病案是发展方向，

30、目前尚未有成功的范例，只是将病案部分的电子化。例，只是将病案部分的电子化。保管及利用保管及利用n n保管是指病案入库的管理。保管对病案库的环境保管是指病案入库的管理。保管对病案库的环境保管是指病案入库的管理。保管对病案库的环境保管是指病案入库的管理。保管对病案库的环境有一定的要求，如温度有一定的要求，如温度有一定的要求，如温度有一定的要求，如温度14-22C14-22C、相对湿度、相对湿度、相对湿度、相对湿度45-45-60%60%；防尘、防火、防虫害（；防尘、防火、防虫害（；防尘、防火、防虫害（；防尘、防火、防虫害（5 5种常见虫害：烟种常见虫害：烟种常见虫害：烟种常见虫害：烟草甲虫、书窃蠹

31、、毛衣鱼、书虱、白蚁）等。草甲虫、书窃蠹、毛衣鱼、书虱、白蚁）等。草甲虫、书窃蠹、毛衣鱼、书虱、白蚁）等。草甲虫、书窃蠹、毛衣鱼、书虱、白蚁）等。n n病案只有使用，才能体现其价值。保管的目的就病案只有使用，才能体现其价值。保管的目的就病案只有使用，才能体现其价值。保管的目的就病案只有使用，才能体现其价值。保管的目的就是为了更好地提供利用。是为了更好地提供利用。是为了更好地提供利用。是为了更好地提供利用。n n保管好病案与病案排列系统、病案编号系统、病保管好病案与病案排列系统、病案编号系统、病保管好病案与病案排列系统、病案编号系统、病保管好病案与病案排列系统、病案编号系统、病案示踪系统、病案借

32、阅规定有密切关系。没有最案示踪系统、病案借阅规定有密切关系。没有最案示踪系统、病案借阅规定有密切关系。没有最案示踪系统、病案借阅规定有密切关系。没有最好的病案管理体制，系统、流程合理就是最好的。好的病案管理体制，系统、流程合理就是最好的。好的病案管理体制，系统、流程合理就是最好的。好的病案管理体制，系统、流程合理就是最好的。n n较为理想的保管病案体系是：较为理想的保管病案体系是：较为理想的保管病案体系是：较为理想的保管病案体系是：单一编码单一编码单一编码单一编码+尾号排列尾号排列尾号排列尾号排列+颜色编码颜色编码颜色编码颜色编码+条形码条形码条形码条形码质量控制质量控制n n质控是病案科的一

33、项重要工作，它是通过查找质量缺质控是病案科的一项重要工作，它是通过查找质量缺质控是病案科的一项重要工作，它是通过查找质量缺质控是病案科的一项重要工作，它是通过查找质量缺陷，分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷的目的。陷，分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷的目的。陷，分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷的目的。陷，分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷的目的。n n病案质控包括病案管理质控与病案内容质控。病案管病案质控包括病案管理质控与病案内容质控。病案管病案质控包括病案管理质控与病案内容质控。病案管病案质控包括病案管理质控与病案内容质控。病案管理质控是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、理质控是指

34、对病案管理工作的各个流程进行质量检查、理质控是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、理质控是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估。病案内容质控主要通过病案书写质量检查，从评估。病案内容质控主要通过病案书写质量检查，从评估。病案内容质控主要通过病案书写质量检查，从评估。病案内容质控主要通过病案书写质量检查，从格式到医疗的合理性等各方面的监控，包括环节质量格式到医疗的合理性等各方面的监控，包括环节质量格式到医疗的合理性等各方面的监控，包括环节质量格式到医疗的合理性等各方面的监控，包括环节质量监控和终末质量监控。病案管理质控一般由受过病案监控和终末质量监控。病案管理质控一般由受过病案监控和

35、终末质量监控。病案管理质控一般由受过病案监控和终末质量监控。病案管理质控一般由受过病案管理专业培训的人员来完成；病案内容质控则需要有管理专业培训的人员来完成；病案内容质控则需要有管理专业培训的人员来完成；病案内容质控则需要有管理专业培训的人员来完成；病案内容质控则需要有良好医学背景的人员来完成。良好医学背景的人员来完成。良好医学背景的人员来完成。良好医学背景的人员来完成。n n病案质控的方法通常步骤为：制定标准、执行标准、病案质控的方法通常步骤为：制定标准、执行标准、病案质控的方法通常步骤为：制定标准、执行标准、病案质控的方法通常步骤为：制定标准、执行标准、检查、反馈（检查、反馈（检查、反馈（

36、检查、反馈（PDCAPDCA循环或戴明质量管理法循环或戴明质量管理法循环或戴明质量管理法循环或戴明质量管理法 ）。）。）。）。病案服务病案服务n n病案管理的一个重要环节是服务。病案管理的一个重要环节是服务。病案管理的一个重要环节是服务。病案管理的一个重要环节是服务。n n服务分二类，一类是被动性的，是根据用户的需求提供信息或服务分二类，一类是被动性的，是根据用户的需求提供信息或服务分二类，一类是被动性的，是根据用户的需求提供信息或服务分二类，一类是被动性的，是根据用户的需求提供信息或病案；一类是主动性的，如：主动地通报存储的病种信息、管病案；一类是主动性的，如：主动地通报存储的病种信息、管病

37、案；一类是主动性的，如：主动地通报存储的病种信息、管病案；一类是主动性的，如：主动地通报存储的病种信息、管理信息、协助设计研究方案，利用专业数据库查询研究数据，理信息、协助设计研究方案，利用专业数据库查询研究数据，理信息、协助设计研究方案，利用专业数据库查询研究数据，理信息、协助设计研究方案，利用专业数据库查询研究数据，摘录数据、随诊病人和处理数据等。摘录数据、随诊病人和处理数据等。摘录数据、随诊病人和处理数据等。摘录数据、随诊病人和处理数据等。n n世界上公认的第一个病案室是在美国波士顿的麻省综合医院，世界上公认的第一个病案室是在美国波士顿的麻省综合医院，世界上公认的第一个病案室是在美国波士

38、顿的麻省综合医院，世界上公认的第一个病案室是在美国波士顿的麻省综合医院，建于建于建于建于18971897年。第一位病案管理员是年。第一位病案管理员是年。第一位病案管理员是年。第一位病案管理员是Mrs Whiting MeyersMrs Whiting Meyers，北美病案管理协会的第一任主席和美国病案协会的荣誉主席。北美病案管理协会的第一任主席和美国病案协会的荣誉主席。北美病案管理协会的第一任主席和美国病案协会的荣誉主席。北美病案管理协会的第一任主席和美国病案协会的荣誉主席。n n欧美国家在欧美国家在欧美国家在欧美国家在2020世纪世纪世纪世纪5050年代开始采用缩微方式保存病案，以后年代开

39、始采用缩微方式保存病案，以后年代开始采用缩微方式保存病案，以后年代开始采用缩微方式保存病案，以后又应用缩微数码技术，现在重点是发展电子病案。目前，医院又应用缩微数码技术，现在重点是发展电子病案。目前，医院又应用缩微数码技术，现在重点是发展电子病案。目前，医院又应用缩微数码技术，现在重点是发展电子病案。目前，医院越来越多的设备是数码设备，电子病案已提到议事议程。历史越来越多的设备是数码设备，电子病案已提到议事议程。历史越来越多的设备是数码设备，电子病案已提到议事议程。历史越来越多的设备是数码设备，电子病案已提到议事议程。历史病案则主要采用影像扫描方案，单纯缩微因不利于计算机检索病案则主要采用影像

40、扫描方案，单纯缩微因不利于计算机检索病案则主要采用影像扫描方案，单纯缩微因不利于计算机检索病案则主要采用影像扫描方案，单纯缩微因不利于计算机检索以及设备专用性太强，一般医院多不采用。缩微数码方式由于以及设备专用性太强，一般医院多不采用。缩微数码方式由于以及设备专用性太强，一般医院多不采用。缩微数码方式由于以及设备专用性太强，一般医院多不采用。缩微数码方式由于需要双重维护，一般医院也不采用。需要双重维护，一般医院也不采用。需要双重维护，一般医院也不采用。需要双重维护，一般医院也不采用。病案管理教育发展史病案管理教育发展史n n我国现代病案管理起始于我国现代病案管理起始于我国现代病案管理起始于我国

41、现代病案管理起始于19211921年北京协和医院病年北京协和医院病年北京协和医院病年北京协和医院病案室。案室。案室。案室。n n19851985年北京市崇文区卫生学校举办了第一个正规年北京市崇文区卫生学校举办了第一个正规年北京市崇文区卫生学校举办了第一个正规年北京市崇文区卫生学校举办了第一个正规教育的中专病案班。教育的中专病案班。教育的中专病案班。教育的中专病案班。n n19931993年，病案管理专业列入中华人民共和国普年，病案管理专业列入中华人民共和国普年，病案管理专业列入中华人民共和国普年，病案管理专业列入中华人民共和国普通中等专业学校专业目录通中等专业学校专业目录通中等专业学校专业目录

42、通中等专业学校专业目录n n19351935年美国在年美国在年美国在年美国在4 4所大型医院开展病案管理专业教所大型医院开展病案管理专业教所大型医院开展病案管理专业教所大型医院开展病案管理专业教育，其中育，其中育，其中育，其中MinnesotaMinnesota州的圣州的圣州的圣州的圣.玛丽医院由于是医玛丽医院由于是医玛丽医院由于是医玛丽医院由于是医学院的附属医院，因而是第一所授予病案学士学学院的附属医院，因而是第一所授予病案学士学学院的附属医院，因而是第一所授予病案学士学学院的附属医院，因而是第一所授予病案学士学位的单位。位的单位。位的单位。位的单位。病案管理的发展趋势病案管理的发展趋势n

43、n广泛深入地涉及医院经营管理广泛深入地涉及医院经营管理n n涉及医疗纠纷和法律案件涉及医疗纠纷和法律案件n n病案管理向卫生信息管理方向发展病案管理向卫生信息管理方向发展 病案管理向卫生信息管理方向发展的具体表现是电子化病案管理向卫生信息管理方向发展的具体表现是电子化病案管理向卫生信息管理方向发展的具体表现是电子化病案管理向卫生信息管理方向发展的具体表现是电子化 病案。电子病案的概念应当包括：可以获得广泛的医疗信病案。电子病案的概念应当包括：可以获得广泛的医疗信病案。电子病案的概念应当包括：可以获得广泛的医疗信病案。电子病案的概念应当包括：可以获得广泛的医疗信息；有警示系统；有电子资料库的支持

44、。息；有警示系统；有电子资料库的支持。息；有警示系统；有电子资料库的支持。息；有警示系统；有电子资料库的支持。n n对传统纸张病案及索引的电子化加工对传统纸张病案及索引的电子化加工n n专业人才在今后有强烈要求专业人才在今后有强烈要求病案管理学术组织病案管理学术组织n n19811981年我国第一次全国性的病案统计会议在南京召开年我国第一次全国性的病案统计会议在南京召开年我国第一次全国性的病案统计会议在南京召开年我国第一次全国性的病案统计会议在南京召开n n19821982年中华医学会北京分会医院管理学会建立了第一年中华医学会北京分会医院管理学会建立了第一年中华医学会北京分会医院管理学会建立了

45、第一年中华医学会北京分会医院管理学会建立了第一个省级病案管理学组个省级病案管理学组个省级病案管理学组个省级病案管理学组n n19881988年全国病案学会建立年全国病案学会建立年全国病案学会建立年全国病案学会建立n n19921992年我国病案学会以中华病案学会名义加入国际病年我国病案学会以中华病案学会名义加入国际病年我国病案学会以中华病案学会名义加入国际病年我国病案学会以中华病案学会名义加入国际病案学会案学会案学会案学会n n19931993年后每年都召开全国病案学术会议年后每年都召开全国病案学术会议年后每年都召开全国病案学术会议年后每年都召开全国病案学术会议n n19281928年国际第一

46、个病案学术组织成立，即北美病案管年国际第一个病案学术组织成立，即北美病案管年国际第一个病案学术组织成立，即北美病案管年国际第一个病案学术组织成立，即北美病案管理学会。理学会。理学会。理学会。19521952年第一届国际病案学会在英国召开，但年第一届国际病案学会在英国召开，但年第一届国际病案学会在英国召开，但年第一届国际病案学会在英国召开，但19681968年才正式成立国际病案组织联合会（年才正式成立国际病案组织联合会（年才正式成立国际病案组织联合会（年才正式成立国际病案组织联合会（IFHROIFHRO）病案科的组织与管理病案科的组织与管理n n病案科在医院中既有业务管理职能又有行政管理病案科在

47、医院中既有业务管理职能又有行政管理病案科在医院中既有业务管理职能又有行政管理病案科在医院中既有业务管理职能又有行政管理职能职能职能职能n n病案管理有其专业理论和技能，属于医技科室。病案管理有其专业理论和技能，属于医技科室。病案管理有其专业理论和技能，属于医技科室。病案管理有其专业理论和技能，属于医技科室。初级医疗机构应隶属于主管医疗工作的部门，二初级医疗机构应隶属于主管医疗工作的部门，二初级医疗机构应隶属于主管医疗工作的部门，二初级医疗机构应隶属于主管医疗工作的部门，二级以上医院应直属院长领导。级以上医院应直属院长领导。级以上医院应直属院长领导。级以上医院应直属院长领导。n n信息系统的流程

48、应由最关心信息的部门来负责信信息系统的流程应由最关心信息的部门来负责信信息系统的流程应由最关心信息的部门来负责信信息系统的流程应由最关心信息的部门来负责信息的收集与质控环节。因此，挂号、统计、住院息的收集与质控环节。因此，挂号、统计、住院息的收集与质控环节。因此，挂号、统计、住院息的收集与质控环节。因此，挂号、统计、住院登记、医保工作应划入病案信息技术范畴。登记、医保工作应划入病案信息技术范畴。登记、医保工作应划入病案信息技术范畴。登记、医保工作应划入病案信息技术范畴。n n机构设置上应强调病案与统计一体化；门诊与住机构设置上应强调病案与统计一体化；门诊与住机构设置上应强调病案与统计一体化；门

49、诊与住机构设置上应强调病案与统计一体化；门诊与住院病案一体化院病案一体化院病案一体化院病案一体化病案委员会病案委员会n n根据医院评审文件要求设立，二级以上医疗单位根据医院评审文件要求设立，二级以上医疗单位根据医院评审文件要求设立，二级以上医疗单位根据医院评审文件要求设立，二级以上医疗单位应当设立病案委员会，作为学术组织监督和指导应当设立病案委员会，作为学术组织监督和指导应当设立病案委员会，作为学术组织监督和指导应当设立病案委员会，作为学术组织监督和指导病案书写和管理工作病案书写和管理工作病案书写和管理工作病案书写和管理工作n n病案委员会有医院院长、临床科室、护理、医技、病案委员会有医院院长

50、、临床科室、护理、医技、病案委员会有医院院长、临床科室、护理、医技、病案委员会有医院院长、临床科室、护理、医技、相关职能处室的专家及病案科主任组成；每年至相关职能处室的专家及病案科主任组成；每年至相关职能处室的专家及病案科主任组成；每年至相关职能处室的专家及病案科主任组成；每年至少召开会议少召开会议少召开会议少召开会议1-21-2次，讨论有关病案书写和病案管次，讨论有关病案书写和病案管次，讨论有关病案书写和病案管次，讨论有关病案书写和病案管理中存在的问题，形成的决议不是行政决定，要理中存在的问题，形成的决议不是行政决定，要理中存在的问题，形成的决议不是行政决定，要理中存在的问题，形成的决议不是