肺栓塞与深静脉血栓.pptx

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1、肺梗塞的概念肺梗塞（PI）：是指肺栓塞后因血流阻断而引起的肺组织坏死。第1页/共27页深静脉血栓的概念深静脉血栓（DVT):是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。下肢深静脉血栓（LDVT):最为常见，其中左下肢发病高于右下肢。第2页/共27页DVT的临床症状DVT经常是无症状的小腿痛或触痛，或者两者兼具肿胀与浮肿远端DVT膝关节以下肿胀，近端DVT肿胀直至腹股沟皮肤温度升高浅静脉扩张第3页/共27页第4页/共27页PTEPTE的危险因素的危险因素 遗传性因素：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G

2、20210A变异；先天性纤溶异常等第5页/共27页危险因素危险因素继发危险因素：高龄 恶性肿瘤 血栓性静脉炎 制动 静脉曲张 妊娠和服用避孕 外科手术 植入人工假体等 骨折和创伤 肥胖 心肺脑血管疾病 吸烟 肾病综合症 长途旅行 第6页/共27页血栓形成的原因静脉血流缓慢静脉壁损伤：1、化学性损伤 2、机械性损伤 3、感染性损伤血液高凝状态第7页/共27页肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现多种多样主要决定血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，轻者2-3个肺段，可无任何症状；重者15-16个肺段，可发生休克或猝死。第8页/共27页临床表现临床表现一、肺栓塞症状：不明原因的呼吸困难：栓塞后即刻出

3、现，活动后明显，呼吸频率20次/分胸痛 (胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛)晕厥烦燥不安、惊恐甚至濒死感咯血：当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”咳嗽第9页/共27页临床表现临床表现二、肺栓塞体征l呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音；l循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克；l发热：多为低热，少数病人体温可达38以上。第10页/共27页实验室检查实验室检查动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，也可完全正常血浆D-二聚体（D-dimer）急性PTE时D-dimer升高，若含量低于500

4、ug/L可基本排除第11页/共27页影像学检查及其他检查影像学检查及其他检查X线胸片放射性核素肺通气/灌注扫描肺动脉造影检查(PAA)螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA）:是常用的PTE确诊手段之一磁共振成像（MRI）超声心动图和周围血管超声检查心电图检查大部分PTE病人可出现心电图异常，但无特异性。第12页/共27页第13页/共27页PTE的诊断疑诊 如患者出现PTE上述临床症状、体征，特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：动脉血气分析 心电图检查 X线检查 超声心动图 血浆D-二聚体第14页/共27页P

5、TEPTE的诊断的诊断确诊 在临床表现和初步检查提示PE的情况下，应安排PE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。放射性核素肺通气灌注扫描螺旋CT和电子束CT 磁共振显像（MRI）肺动脉造影第15页/共27页PTEPTE的治疗一般处理与呼吸循环支持治疗抗凝治疗溶栓治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器第16页/共27页抗凝治疗抗凝治疗抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、华法林（口服）抗凝的禁忌症：活动性大出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。普通肝素 静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：2

6、0005000IU，继250IU/kg/12h低分子肝素 我科常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙 皮下注射 根据体重给药每日12次，需使用510天第17页/共27页抗凝治疗华法林：l使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量35mg/d，依国际标准化比率(INR)调节,与肝素/低分子肝素重叠至少45d,INR连续二天达2-3后停用l监测方法：凝血酶原时间(PT)或INRl持续应用时间：视致栓原因，36个月，或终生第18页/共27页溶栓治疗时机选择：溶栓的时间窗一般定为14天以内溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行适应证：大面积PTE；次大面积PTE，无禁忌

7、证可考虑进行溶栓；血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓第19页/共27页溶栓治疗禁忌证：活动性内出血；近期(2个月内)自发性颅内出血；对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创作、重度高血压、严重肝肾功能不全等。第20页/共27页目前临床可能性的评估方法 Wells评分 项目 分数 PE or DVT 病史 +1.5 HR100次/分 +1.5 近期手术或制动 +1.5 深静脉血栓征象 +3除PE外无法用其他诊断解释 +3 咯血 +1 癌症 +1第21页/共27页临床可能性 分数 低度 2 中度 2-5 高度 6第22页/共27页改良Geneva评分65岁+1DVT or PE 病史+31月内全麻手术或下肢骨折+2活动性恶性肿瘤（实体or恶性血液肿瘤+2单侧下肢疼痛+3咯血+2HR75-94次/分+3HR95次/分+5触诊下肢深静脉疼痛或水中+4第23页/共27页临床可能性 低度 0-3 中度 4-10 高度 11第24页/共27页DVT的预防活动 手术病人术后抬高患肢，可使股动脉平均最高血流增加33%穿弹力长袜间歇外部加压静脉穿刺时注意 尽量避开下肢尤其是左下肢的血管遵医嘱使用药物 小剂量低分子肝素、血小板抑制剂（阿司匹林、右旋糖酐）等第25页/共27页 谢 谢第26页/共27页感谢您的观看！第27页/共27页