医学儿科PPT 儿童结核病.ppt

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1、结核病（tuberculosis）浙江省诸暨市人民医院 李蓉蓉教学要求掌握结核病的诊断、治疗和预防。掌握小儿原发型肺结核的特点及诊断熟悉小儿结核病具活动性的参考指标。熟悉结核感染的特点了解结核病的发病机理结核病的研究历史20世纪80年代后，由于艾滋病和结核分枝杆菌耐药菌株的出现、免疫抑制剂的应用、吸毒、贫困及人口流动等因素，全球范围内结核病的疫情骤然恶化。据WHO统计，全世界约每3个人中就有1个人感染了结核分枝杆菌，在某些发展中国家成人中结核分枝杆菌携带率高达80%，其中约5%10%携带者可发展为活动性结核病。近二十年由于艾滋病的流行，感染了HIV的结核分枝杆菌携带者，由于病毒破坏了机体的免疫

2、功能，发展为活动性结核病的可能性比未感染HIV者高3050倍，且结核的病程发展更快。此外，在HIV感染的发展进程中，结核是最早发生的一种机会性感染，结核病加重了HIV感染者或艾滋病人的疾病负担，使其更易死亡。21世纪以来全球每年约出现8百万结核新病例，并导致约3百万人死亡。中国每年死于结核病的人约25万之多，是各类传染病死亡人数总和的两倍多。因此，结核病又成为了威胁人类健康的全球性卫生问题，并成为某些发展中国家和地区，特别是艾滋病高发区人群的首要死因。国务院新闻发布会 2004-6-29 我国现有肺结核病人约450万，其中传染性肺结核病人约150万。每年约有145万新发病例，每年因结核病死亡人

3、数达13万，结核病人数居全球第二位，75%的肺结核病人年龄在1554岁之间；80%的肺结核病人在农村。有45%的病人因经济困难间断或中断治疗。1997年，WHO将每年3月24日定为世界结核病日。概述由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺结核最常见。近年来结核病的发病有上升趋势世界结核病流行的两个问题：艾滋病与结核病在感染及发病上相互间的不良影响，多种耐药结核菌(MDR-TB)的感染病因 结核杆菌由 koch于1882年从病人的痰中发现属于分枝杆菌属，具抗酸性，为G+需氧菌生长缓慢，在固体培养基上4-6周才出现菌落，代谢不活跃，生长繁殖缓慢或停滞，为日后复发根源。分为型

4、：人型、牛型、鸟型和鼠型，对人有致病力者主要为人型，其次为牛型（占）对酸、碱和酒精等有较强的抵抗力，室内阴暗潮湿处能存活半年。结核杆菌的耐药性 Steiner 1974年报道：儿童结核病例中以上对一种或多种抗结核药物有原发耐药性。不规则使用或药物单用及剂量不足时，耐药菌株易发生 结核病的耐药类型结核病的耐药类型原发耐药：未接受过抗结核治疗的结核病患者对一种或多种抗结核药耐药，由感染耐药菌株引起获得耐药：治疗过程中结核患者对一种或多种抗结核药耐药多耐药(PDR-TB)：凡对5种常用抗结核药HRZES中2种或多种抗结核药耐药（不包括同时耐INH和RFP）耐多药(MDR-TB)：至少对INH和RFP

5、二药同时耐药严重耐多药（XDR）：对INH和RFP及任何1种氟喹诺酮类耐药，以及至少对1种二线抗结核药注射剂（卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星）耐药非典型分支杆菌 生物学特性不同。生长速度稍快，多数产生色素，对人可致病，临床表现与结核病相似，但对抗结核药有耐药性。在小儿多致周围淋巴结炎，尤其是颈淋巴结炎。对PPD-S（标准提纯蛋白物质）低敏感，而PPD-F、PPD-Y、PPD-B、PPD-G强阳性。晚期AIDS病人常见的机会性感染菌，多呈全身播散性疾病。流行病学1.1.传传染染源源 开开放放性性肺肺结结核核患患者者是是主主要要传传染染源源，规规范范治治疗疗2-42-4周周后后，随随着着排排痰痰量量

6、减减少少传传染染性性降低降低流行病学2.2.传播途径传播途径 u呼呼吸吸道道为为主主要要传传播播途途径径，吸吸入入带带结结核核菌菌的的飞飞沫沫或或尘埃后即可导致感染，形成肺部原发灶尘埃后即可导致感染，形成肺部原发灶u少少数数经经消消化化道道传传播播，多多因因饮饮用用未未消消毒毒的的污污染染牛牛型型结结核核杆杆菌菌的的牛牛奶奶或或污污染染人人型型结结核核杆杆菌菌的的其其他他食食物物而得病。产生咽部或肠道原发灶而得病。产生咽部或肠道原发灶u偶可经皮肤或胎盘传播偶可经皮肤或胎盘传播流行病学3.3.易感人群易感人群 生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等

7、，新生儿非常易感等，新生儿非常易感 儿童发病与否取决于：儿童发病与否取决于：1 1）细菌的毒力及数量）细菌的毒力及数量 2 2）机体免疫力：患麻疹、百日咳、恶性肿瘤、）机体免疫力：患麻疹、百日咳、恶性肿瘤、免疫缺陷病及接受免疫抑制剂治疗者好发免疫缺陷病及接受免疫抑制剂治疗者好发 3 3）遗传因素：单卵双胎儿、亚裔、身材瘦长者、）遗传因素：单卵双胎儿、亚裔、身材瘦长者、具具HLA-BW35HLA-BW35抗原者易感抗原者易感oc现象结核病的变态反应及免疫 给健康豚鼠注射结核杆菌时，可产生病变及死于结核。若给已感染（小量结核杆菌）的豚鼠，再注射结核杆菌时，于短时间内，病菌侵入处产生强烈炎性反应和坏

8、死，但较快痊愈。这种现象说明：机体在初次感染的过程中产生了一定的免疫力，但同时也产生了变态反应。两种现象随着结核杆菌进入机体，同时产生，伴随存在。发病机理u小小儿儿初初次次感感染染结结核核菌菌后后是是否否发发展展为为结结核核病病，主主要要与与细菌的毒力和数量、机体的免疫力有关细菌的毒力和数量、机体的免疫力有关u机机体体感感染染结结核核菌菌后后，在在产产生生免免疫疫力力的的同同时时亦亦产产生生变变态态反反应应，两两者者密密切切相相关关，均均由由致致敏敏T T细细胞胞所所介介导导，是同一细胞免疫过程的两种不同表现是同一细胞免疫过程的两种不同表现发病机理1.1.细胞免疫反应细胞免疫反应 巨噬细胞吞噬

9、和消化结核菌巨噬细胞吞噬和消化结核菌 提呈抗原、分泌提呈抗原、分泌IL-12 CD4+CD4+细胞致敏细胞致敏 CD4+CD4+细胞转化为细胞转化为TH1细胞细胞 分泌释放分泌释放IFN-单核细胞聚集、激活单核细胞聚集、激活 活化细胞毒性活化细胞毒性T细胞、细胞、NK细胞细胞 释放多种酶类及杀菌素释放多种酶类及杀菌素 溶解巨噬细胞，杀灭结核菌溶解巨噬细胞，杀灭结核菌 吞噬杀灭更多的结核菌吞噬杀灭更多的结核菌 发病机理u上述细胞免疫反应可最终消灭结核杆菌，但上述细胞免疫反应可最终消灭结核杆菌，但亦可导致宿主细胞和组织破坏亦可导致宿主细胞和组织破坏u当细胞免疫反应不足以杀灭结核杆菌时，结当细胞免疫

10、反应不足以杀灭结核杆菌时，结核杆菌可通过巨噬细胞经淋巴管扩散至淋巴核杆菌可通过巨噬细胞经淋巴管扩散至淋巴结结 发病机理2.2.迟发型变态反应迟发型变态反应 是宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应，亦由是宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应，亦由T T细胞所介导，以巨噬细胞为效应细胞，其对机体有双细胞所介导，以巨噬细胞为效应细胞，其对机体有双重重（直接和间接）（直接和间接）的作用的作用:u局部抗原量较低，变态反应适度，可预防外源性再感局部抗原量较低，变态反应适度，可预防外源性再感染和扑灭血源播散结核杆菌染和扑灭血源播散结核杆菌u局局部部抗抗原原量量较较多多，变变态态反反应应过过强强，可可导导致致细细

11、胞胞坏坏死死及及干酪样病变，甚至空洞形成干酪样病变，甚至空洞形成感染结核杆菌的结果感染结核杆菌的结果获得免疫力，不发病（90）当即发病，原发性肺结核（5）病原菌隐伏，免疫力降低时发病（5%),继发性结核，是成人肺结核的主要类型初染结核杆菌亦可长期潜伏在胸部淋巴结及其他脏器，成为肺外结核发病的来源。小儿结核病诊断（一）小儿结核病诊断（一）力求早期诊断，应包括发现病灶，确定性质、范围及是否排菌，并确定其是否活动。(一)病史 1.中毒症状 低热、轻咳、盗汗、乏力、纳差、消瘦 2.结核接触史 与开发性肺结核患者尤其家庭成员的接触史对诊断有重要价值，年龄愈小，意义愈大 3.3.卡介苗接种史卡介苗接种史

12、接种卡介苗对预防儿童结核病的接种卡介苗对预防儿童结核病的 发生有重要价值，应注意检查左上臂发生有重要价值，应注意检查左上臂“卡疤卡疤”4.4.近期传染病史近期传染病史 如麻疹、百日咳等传染病可为结如麻疹、百日咳等传染病可为结 核病的诱因，也能使潜伏的结核病灶活动、恶化核病的诱因，也能使潜伏的结核病灶活动、恶化5.5.结核高敏表现结核高敏表现 如结节性红斑、疱疹性结膜炎等如结节性红斑、疱疹性结膜炎等小儿结核病诊断（一）小儿结核病诊断（一）小儿结核病诊断（一）体征体征：两侧颈部淋巴结肿大，肺部体征可不明显。但疾病严重时可有相应体征。小儿结核病诊断（二）结核菌素试验（PPD试验）主要手段寻找结核菌：

13、涂片、培养、DNA探针、PCR抗结核抗体，结核杆菌感染效应T细胞分泌干扰素-检测影像学：x线胸片（正侧位）、CT病理检查 纤支镜、肺穿刺及胸腔镜取肺活体组织检查淋巴结穿刺、活检 发现特异性结核改变其它：血沉等结核菌素试验 原理：小儿受结核杆菌感染4-8周后结核菌素试验为阳性反应，迟发型变态反应方法：注射0.1ml含5u的PPD，注入左前臂掌侧中、下1/3交界处皮内，形成直径6-10mm的皮丘，48-72h后观测结果，测定硬结直径，取纵、横的平均直径来判断强度。若结核变态反应强烈，皮内注射0.1ml含1u的PPD，48-72小时后观察结果，2 2、判断标准、判断标准u 硬结直径硬结直径5mm5m

14、m，为阴性，为阴性 (-)(-)u 硬结直径硬结直径5-9mm5-9mm，为阳性，为阳性 (+)(+)u 硬结直径硬结直径10-19mm10-19mm，为中度阳性，为中度阳性(+)(+)u 硬结直径硬结直径20mm20mm，为强阳性，为强阳性 (+)(+)u 局部除硬结外，还有水疱、淋巴管炎或双圈局部除硬结外，还有水疱、淋巴管炎或双圈 反应，为极强阳性反应，为极强阳性(+)(+)PPD试验判定标准PPD试验阳性临床意义接种过卡介苗接种过卡介苗儿童呈一般阳性反应，无症状，表明为陈旧感染，儿童呈一般阳性反应，无症状，表明为陈旧感染，多无活动性病变多无活动性病变 对对3 3岁以下、尤其是岁以下、尤其

15、是1 1岁以下未种卡介苗而出现阳岁以下未种卡介苗而出现阳性反应时，提示为新近感染，体内有活动性病灶，性反应时，提示为新近感染，体内有活动性病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大年龄愈小，活动性结核可能性愈大强阳性反应者，不论是否接种过卡介苗，提示体强阳性反应者，不论是否接种过卡介苗，提示体内可能有活动性病灶内可能有活动性病灶 由阴性转为阳性反应或硬结由原来由阴性转为阳性反应或硬结由原来10mm 10mm10mm，且增幅，且增幅6mm6mm，示新近感染，示新近感染 诊 断u由于广泛接种卡介苗，结素试验的诊断价值由于广泛接种卡介苗，结素试验的诊断价值受到一定限制受到一定限制u区别接种卡介苗后和自然感

16、染阳性反应有重区别接种卡介苗后和自然感染阳性反应有重要临床意义要临床意义u非典型分支杆菌感染也可使非典型分支杆菌感染也可使PPDPPD试验阳性试验阳性结核菌素试验在接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别 接种卡介苗后 自然感染 硬结直径 多为5-9mm 多为10-15mm硬结颜色 浅红 深红硬结质地 较软、边缘不整 较硬、边缘清楚阳性反应持续时间 较短，2-3天消失 较长，7-10天阳性反应的变化 有较明显的逐年 短时间内无减弱 减弱倾向 倾向，可持续若 干年，甚至终身 PPD试验阴性临床意义未受过结核杆菌感染，初次感染结核（在48周内），机体尚产生特异性变态反应假阴性反应，机体细胞免疫功能低

17、下或受抑制，如免疫缺陷或一过性免疫功能低下（见于重症结核感染、急性传染病后、体质极度衰弱、应用糖皮质激素及其它免疫抑制剂过程中、免疫缺陷病）技术误差或PPD失效实验室检查1 1、结核菌检查、结核菌检查u从从痰痰、胃胃液液、脑脑脊脊液液、浆浆膜膜腔腔液液中中找找到到结核菌是确诊的重要手段结核菌是确诊的重要手段u厚涂片或荧光染色法可提高阳性率厚涂片或荧光染色法可提高阳性率u培培养养法法是是确确诊诊的的金金标标准准，可可鉴鉴别别结结核核菌菌与非典型分支杆菌与非典型分支杆菌实验室检查2 2、免疫学及分子生物学检测、免疫学及分子生物学检测u酶酶联联免免疫疫吸吸附附试试验验(ELISA)(ELISA)：是

18、是重重要要的的快快速速诊诊断断手手段，可检测体液中结核抗体段，可检测体液中结核抗体uPCRPCR技技术术、核核酸酸杂杂交交：能能快快速速检检测测结结核核菌菌DNADNA，敏敏感感性高，但需注意假阳性性高，但需注意假阳性uT T细细胞胞斑斑点点试试验验(T-SPOT)(T-SPOT):用用于于检检测测结结核核感感染染后后特特异异性性T T细细胞胞分分泌泌的的IFN-IFN-，特特异异性性较较高高，结结果果不不受受接种卡介苗的影响接种卡介苗的影响 实验室检查3 3、血沉、血沉u结核活动期常增快，但无特异性结核活动期常增快，但无特异性u有有效效治治疗疗后后下下降降，可可作作为为疗疗效效考考核核的的指

19、指标标之一之一 为结核病的主要诊断手段为结核病的主要诊断手段 X线检查 可可确确定定病病灶灶范范围围、性性质质、类类型型、活活动动或进展情况；动态观察可作鉴别诊断和疗效评定或进展情况；动态观察可作鉴别诊断和疗效评定 诊诊 断断影像学诊断 胸部CT扫描对肺结核诊断的价值发现胸内隐匿部位病变鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤，发现纵隔肿大淋巴结，钙化的淋巴结早期发现肺内粟粒阴影对诊断有困难的肺内块影，孤立结节空洞和浸润阴影的鉴别诊断可检出少量胸腔积液，包裹积液，叶间积液和其他胸膜疾病发现肺大疱、结核性支扩和浓密病灶内的空洞纤支镜在结核诊断上的应用X线胸片表现不典型（如下叶结核、支气管内膜结核）的痰菌阴性的肺

20、结核患者应注意镜下所见有时增殖型结核与肿瘤类似，浸润型结核与炎症相似应行活检、刷检、经支气管肺活检或支气管肺泡灌洗液回收，分别行组织学、细胞学、细菌学（涂片及结核菌培养）等，以联合多项检查来提高阳性率小儿结核病活动性判断 结素试验20mm 3y，尤其1y婴儿未种卡介苗而PPD试验阳性 有发热及其他结核中毒症状者 排出物中找到结核菌 胸片示活动性原发性肺结核 血沉增高而无其他原因解释 纤支镜检查有明显支气管结核病变小儿结核病的治疗 首先应明确结核的类型、当前病灶进展情况、有无活动性 其次，要注意患儿的全身状况，特别是肝肾功能情况 采用以化学疗法为主的综合治疗措施 一般原发型肺结核可在门诊治疗，需

21、填报疫情，定期复查一般疗法 合理的营养 主要是供给富含蛋白质信维生素特别是维生素A、D、C的食物 居室空气流通、新鲜，采光要好 中毒症状重、咳嗽剧烈，高度衰竭者宜卧床休息，其他可有适当的活动避免传染麻疹、百日咳等疾病结核化疗的理论基础 抗结核药物的抗菌作用，取决于机体内结核菌的代谢状态，药物的浓度和渗透力两个方面 结核菌在结核患者体内的代谢状况：繁殖菌分裂活跃、代谢旺盛，抗 结核药物杀菌作用显著；顽固菌及处于静息期的结核菌，药物作用弱，往往不能杀灭，只能依靠机体免疫力将它们缓慢清除 结核化疗的目的及原则目的：1.杀灭病灶中的结核菌 2.防止血行播散原则：1.早期治疗 2.适宜治疗 3.联合用药

22、 4.规律用药 5.坚持全程 6.分段治疗药物的浓度和渗透力抗结核药物的浓度，达到试管内最小抑菌浓度（MIC）的10倍以上时，才能起到杀菌作用 1 1、常用抗结核药物、常用抗结核药物 (1)(1)杀菌药杀菌药 全全杀杀菌菌药药：异异烟烟肼肼(INH)(INH)、利利福福平平(RFP)(RFP)，对对细细胞胞内内外外处处于于生生长长繁繁殖殖期期的的细细菌菌和和干干酪酪病病灶灶内内代代谢谢缓缓慢慢的的细细菌菌均均有有杀杀灭灭作作用用，且且在在酸性和碱性环境中均能发挥作用酸性和碱性环境中均能发挥作用 治 疗 1 1、常用抗结核药物、常用抗结核药物 半半杀杀菌菌药药：吡吡嗪嗪酰酰胺胺(PZA)(PZA

23、)能能杀杀灭灭酸酸性性环环境境中中胞胞内内菌菌和和巨巨噬噬细细胞胞内内的的休休眠眠菌菌；链链霉霉素素(SM)(SM)能杀灭碱性环境中生长繁殖活跃的胞外菌能杀灭碱性环境中生长繁殖活跃的胞外菌 (2)(2)抑抑菌菌药药 乙乙胺胺丁丁醇醇(EMB)(EMB)、乙乙硫硫异异烟烟胺胺(ETH)(ETH)等等 治 疗 治 疗 2 2、针对耐药菌株的几种新型抗结核药、针对耐药菌株的几种新型抗结核药 u老老药药的的复复合合剂剂型型:如如Rifater Rifater(含含INHINH、RFPRFP和和 PZA)PZA)和和Rifamate(Rifamate(内含内含INHINH和和RFP)RFP)u老老药药的

24、的衍衍生生物物:利利福福喷喷丁丁(Rifapentine)(Rifapentine)，是是 半合成的长效利福霉素衍生物半合成的长效利福霉素衍生物u新新的的化化学学制制剂剂:力力排排肺肺疾疾 (Dipasic,(Dipasic,含含INH INH 和和PAS)PAS)，可延缓，可延缓INHINH的耐药的耐药 3 3、抗结核药物的使用抗结核药物的使用(1)INH (1)INH 为首选药为首选药 用法：用法：10mg/kg/d(300mg/d)10mg/kg/d(300mg/d)，顿服（可静滴），顿服（可静滴）副作用：惊厥、神经炎、肝损害等副作用：惊厥、神经炎、肝损害等(2)RFP (2)RFP 耐

25、药菌感染和短程疗法的主药耐药菌感染和短程疗法的主药 用法：用法：10mg/kg/d(450mg/d)10mg/kg/d(450mg/d)，顿服，顿服 副作用：肝损害、胃肠道反应、流感样症状等副作用：肝损害、胃肠道反应、流感样症状等 治 疗 (3)(3)PZA PZA 短短程程化化疗疗的的主主药药之之一一，对对预预防防复复发发有有效效 用法：用法：20-30mg/kg/d(750mg/d)20-30mg/kg/d(750mg/d)，po,tidpo,tid 副作用：肝损害、关节痛、胃肠道反应等副作用：肝损害、关节痛、胃肠道反应等(4(4）SM SM 对浸润型和空洞型肺结核疗效佳对浸润型和空洞型肺

26、结核疗效佳 用法：用法：20-30mg/kg/d(750mg/d)20-30mg/kg/d(750mg/d)，imim，qdqd，1-2 1-2个月后改个月后改qodqod 副作用：听神经、肾功能损害等副作用：听神经、肾功能损害等 治 疗治 疗(5)EMB (5)EMB 与其他药合用可延缓耐药性的产生与其他药合用可延缓耐药性的产生 用法：用法：15-25 mg/kg/d15-25 mg/kg/d，po,tidpo,tid 副作用：皮疹、球后视神经炎，停药后可好转副作用：皮疹、球后视神经炎，停药后可好转(6)ETH (6)ETH 异烟肼酸的衍生物异烟肼酸的衍生物,80%,80%渗入脑脊液渗入脑脊

27、液 用法：用法：10-15 mg/kg/d10-15 mg/kg/d，po,tidpo,tid 副作用：肝损害、胃肠道反应、末梢神经炎等副作用：肝损害、胃肠道反应、末梢神经炎等 治 疗 4 4、化疗方案化疗方案 (1)(1)标标准准疗疗法法：用用于于无无明明显显症症状状的的原原发发型型肺肺结结核核 INH+RFP INH+RFP和和/或或EMBEMB，疗程，疗程9-129-12个月个月(2)(2)两阶段疗法：适用于活动性原发型肺结核、两阶段疗法：适用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性肺结核和结核性脑膜炎急性粟粒性肺结核和结核性脑膜炎 治 疗u强强化化治治疗疗阶阶段段：联联用用3-43-4种种杀杀

28、菌菌药药，迅迅速速杀杀灭灭敏敏感感菌菌及及生生长长活活跃跃的的繁繁殖殖菌菌与与代代谢谢缓缓慢慢的的细细菌菌，防防止止耐耐药药菌菌株株产产生生；长长程程疗疗法法一一般般需需3-43-4个月；短程疗法一般需个月；短程疗法一般需2 2个月个月u巩巩固固治治疗疗阶阶段段：联联用用2-32-3种种药药物物，杀杀灭灭持持存存菌菌以以防防止止复复发发；长长程程疗疗法法可可达达12-1812-18个个月月；短程疗法一般需短程疗法一般需4 4个月个月 (3)(3)短程疗法：直接监督下的短程化疗短程疗法：直接监督下的短程化疗(DOTS)是结核病是结核病 现代治疗的重大进展，能快速杀灭机现代治疗的重大进展，能快速杀

29、灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内外结核菌，使体内处于不同繁殖速度的细胞内外结核菌，使 痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收消散快，痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收消散快，远期复发少。远期复发少。治 疗 治 疗可选用以下几种可选用以下几种6-9个月短程化疗方案：短程化疗方案：1 1）2HRZ/4HR2HRZ/4HR2 2）2SHRZ/4HR2SHRZ/4HR3 3）2EHRZ/4HR2EHRZ/4HR 若无若无PZAPZA，则将疗程延长至，则将疗程延长至9 9个月个月 激素治疗 可以减轻中毒症状减轻中毒症状，降低过敏反应，减轻炎症和抑制结缔组织增殖 适应证：疗效优良顺序：渗出性渗出性胸膜炎或多发

30、性浆膜炎；肺部有较广泛的急性渗出性渗出性病变的原发综合征或浸润型肺结核；有明显的中毒症状中毒症状及呼吸困难的粟粒型肺结核；干酪性肺炎；支气管结核有呼吸困难者 方法：强的松mg（kg），分次口服，每日量不超过m。疗程：在胸膜炎为月，其余均为月左右。停药前应逐渐减量 结核病的预防1.控制传染源 预防的根本基础，痰菌阳性患者是主要传染源2.普及卡介苗接种 预防的有效措施，目前我国计划免疫要求在全国城乡普及新生儿卡介苗接种3.预防性抗结核治疗 预防儿童活动性肺结核，预防肺外结核病发生，预防青春期结核病复燃卡介苗接种 必须按量皮内注射，严禁皮下或肌肉注射。接种后一般无发热。2-3日内，皮肤可呈红色，但无

31、肿块，数日后自行消退。如3-4周后，接种处溃疡尚未收口且溃疡较深，直径在0.5cm以上，腋下淋巴结超过1.0cm或伴皮色变红，有脓疡形成或溃破，就可能是出现了卡介苗接种后的强反应。皮上划痕用苗误注入皮内（超量150倍）可引起全身反应及较强烈的局部反应，可伴高热，局部形成冷脓疡或溃破或伴有继发感染。接种卡介苗禁忌1.先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者2.急性传染病恢复期3.PPD试验阳性4.注射局部湿疹或全身性皮肤病预防性化疗下列情况可考虑：接触开放性肺结核父母的婴幼儿；新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿；3岁以下未接种卡介苗而结素呈阳性反应的婴幼儿；结素阳性并有早期结核中毒症状，

32、但肺部线检查尚属正常的小儿；结素阳性反应，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素治疗者；结素阳性反应的小儿患麻疹和百日咳后。预防性化疗INH 剂量1mg（300mg/d），疗程月9月，或INH剂量1mg（300mg/d）联合RFP 剂量1mg（300mg/d），疗程3月小儿结核病临床分型 小儿肺结核 临床上常分为以下五种类型：I型 即原发型肺结核、型 即血行播散型肺结核、型 即浸润性肺结核、型 即慢性纤维空洞型肺结核、型 即结核性胸膜炎和胸腔积液。肺外结核 小儿肺外结核，以结核性脑膜炎对小儿健康威协最大，是小儿结核病死亡的主要原因。其它，如骨关节结核、泌尿系结核、腹内核等，在小儿时期均可发生 病变

33、部位、范围肺结核病变部位按左、右侧、双侧，范围按上、中、下记录痰菌检查痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要依据。痰菌检查阳性以（+）表示，阴性以（-）表示。需注明痰检方法，如涂片（涂）、培养（培）等，以涂（+）、涂（-），培（+）、培（-）表示。当病人无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）化疗史分为初治与复治初治初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例复治复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等病历记录格式按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写如：原发性肺结核 右中 涂（-），初治继发性肺结核 双上 涂（+），复治原发

34、性肺结核 左中 （无痰）初治继发性肺结核 右上 （未查）初治结核性胸膜炎 左侧 涂（-）培（-）初治说明血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发性肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手术（如肺切除术后、胸廓成型术后等）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等顺序写。近年儿童结核的某些特点近年儿童结核的某些特点重症肺结核（粟粒性肺结核，干酪性肺炎）和结脑增多年长学龄童及青少年浸润性肺结核和粟粒性肺结核增多；出现小儿骨结核MDR-TB患儿增多结脑是儿童结核死亡的主要原因，占儿童结核病死亡的75。结脑病死率达13.9

35、小儿结核病疫情严峻与下列因素有关未接种卡介苗（2/3结核病患儿未接种卡介苗）对化学预防不够重视，如潜伏结核感染、与活动性结核密切接触的儿童、PPD强阳性者未预防服药；中青年医生对小儿结核病认识不足，肺结核常见部位为上叶尖后段、下叶背段，但儿童浸润性肺结核常可能出现于下肺原发结核的进展及恶化的进展及恶化原发结核:初次感染结核继发结核内源性感染v原已存在的隐伏病灶复燃v未完全愈合原发病灶复发外源性感染:少数为再次由开放性结核病人传染原发结核的进展及恶化的进展及恶化原发结核的主要类型为原发型肺结核(原发综合征及支气管淋巴结结核)原发结核可进展或恶化进展v原发空洞v支气管播散v支气管淋巴结肿大伴阻塞性

36、肺不张或肺气肿、v胸膜炎（10天就可形成包裹）恶化：血行播散肺结核自然演变示意图 原发型肺结核 原发型肺结核是最常见的原发性结核病，为结核菌原发型肺结核是最常见的原发性结核病，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%85.3%。包括以下两。包括以下两种类型：种类型：u原发综合征：肺原发灶、肺门淋巴结炎及淋巴管炎原发综合征：肺原发灶、肺门淋巴结炎及淋巴管炎u支气管淋巴结结核：肺门或纵隔淋巴结肿大，而肺支气管淋巴结结核：肺门或纵隔淋巴结肿大，而肺内原发灶极小或已吸收，不

37、能被内原发灶极小或已吸收，不能被X X线发现线发现原发型肺结核的病理 结核菌由呼吸道侵入肺部后，停留在肺叶的边缘靠近胸膜处，形成原发病灶，原发病灶大多只有一个，在右肺上叶的右肺上叶的底部和下叶的上部底部和下叶的上部，病变范围较小。部分细菌由原发病灶循淋巴管感染淋巴结，多为单侧，形成淋巴管炎，淋巴结炎，呈“双极”病变。原发型肺结核的病理u典型的原发综合征呈典型的原发综合征呈“双极双极”型，一端型，一端为原发病灶，另一端为肿大的肺门淋巴为原发病灶，另一端为肿大的肺门淋巴结结u小儿常见病灶周围炎，原发灶可扩大至小儿常见病灶周围炎，原发灶可扩大至一个肺段一个肺段 甚至一个肺叶，年龄愈小大甚至一个肺叶，

38、年龄愈小大片性病变愈明显片性病变愈明显u引引流流淋淋巴巴结结肿肿大大多多为为单单侧侧，偶偶有有对对侧侧淋淋巴结受累者巴结受累者病理变化 基本组织改变为渗出、增殖与基本组织改变为渗出、增殖与坏死坏死。渗出见于过敏反应高的患者渗出见于过敏反应高的患者,渗出物系由渗出物系由炎症细胞、浆液与纤维蛋白所组成，单核炎症细胞、浆液与纤维蛋白所组成，单核细胞与纤维蛋白是其中主要成分。细胞与纤维蛋白是其中主要成分。增殖性改变见于免疫力较高的患者增殖性改变见于免疫力较高的患者,以结以结核结节及结核性肉芽肿为主，坏死核结节及结核性肉芽肿为主，坏死的的特征特征改变是干酪样改变，常改变是干酪样改变，常见于见于渗出性病变

39、中。渗出性病变中。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节的形成及朗格汉斯细胞的形成及朗格汉斯细胞结核性炎症的良好结局是吸收、纤维化、结核性炎症的良好结局是吸收、纤维化、钙化与骨化。钙化与骨化。原发型肺结核的临床特点 轻重不一，多无明显症状，中毒症状中毒症状:年龄较大的儿童常缓慢起病，有长期低热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重不增，甚至逐渐消瘦，婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热2-3周转低热，伴中毒症状，干咳及轻度呼吸困难最常见，婴儿可体重不增压迫症状压迫症状:肿大的淋巴结压迫支气管时，可出现类似百日咳的痉挛性咳嗽、哮喘甚至呼吸困难等症状；压迫喉返神经时，声音

40、嘶哑，压迫静脉致胸部一侧或双侧静脉怒张高度过敏高度过敏:状态的小儿，可出现结节性红斑或疱性角膜结膜炎、多发性一过性关节炎 原发型肺结核的临床特点体检：1.周围淋巴结不同程度肿大，肺部 体征不明显，与肺内病变不一致。胸片中重度改变，50%以上无体征 2.如原发病灶较大，叩诊浊音，听诊呼吸音低，可有少许干湿啰音 3.婴儿可伴肝脏肿大。原发型肺结核的诊断 应结合病史、临床表现、实验室检查、结核菌素试验、肺部影像学进行综合分析。1.原发综合征：原发病灶可大小不一，局部淋巴结大、原发病灶小是其特点。婴幼儿范围较广。年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大，部分有胸膜改变。在胸片上典型表现少见。原发综合征双极

41、影原发综合征双极影2.2.支气管淋巴结结核：最常见支气管淋巴结结核：最常见,分为分为3 3种类型种类型:u 炎症型：从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘炎症型：从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘 模糊模糊，为肿大淋巴结，为肿大淋巴结u 结节型：肺门周围圆形或卵圆形致密阴影，边缘结节型：肺门周围圆形或卵圆形致密阴影，边缘 清晰，突向肺野清晰，突向肺野u 微小型：肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围微小型：肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围 见小结节及小点片状模糊阴影，易漏诊见小结节及小点片状模糊阴影，易漏诊原发型肺结核的诊断 原发综合征（支气管淋巴结结核）原发综合征（支气管淋巴结结核）原发型肺结核的

42、诊断CT扫描1.在显示小的原发灶、淋巴结肿大、胸膜改变、空洞方面优于胸部平片。2.有助于疑似病例的诊断 3.可发现肿大淋巴结压迫或淋巴结-支气管瘘引起的气管、支气管狭窄、扭曲、肺不张。4.增强扫描后淋巴结周围有环型强化，中心因干酪性坏死呈低密度。原发型肺结核的诊断纤维支气管镜检查1.肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限2.粘膜充血、水肿、溃疡或肉芽肿3.在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块4.淋巴结穿孔形成淋巴结-支气管瘘，穿孔口呈火山样突起，色泽红，有干酪样物质排出原发型肺结核的鉴别诊断可与上呼吸道感染、支气管炎、各种肺炎、百日咳、风湿热、伤寒、支气管异物、支气管扩张、纵膈良恶性肿瘤鉴别原发型肺结核的治疗一般治疗及治疗原则见总论抗结核治疗：1.无明显症状的原发型肺结核，选用标准疗法，每日口服INH、RFP和（或）EMB，疗程9-12个月 2.活动性原发型肺结核，采用直接督导下短程化疗（DOTS），INH、RFP、PZA或SM等3-4种杀菌药联合强化治疗 2m，然后INH、RFP 或EMB维持治疗 4m，常用方案2HRZ/4HR。问答题1.结核病如何诊断？2.结核病的治疗原则及治疗方案？3.结核菌素试验原理、方法、结果判断及临床意义？4.小儿原发型肺结核的临床类型、病理及转归特点、临床特点、诊断要点、治疗方案？