糖尿病肾病的诊断和治疗.pptx

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1、定义n多有糖尿病病史n属糖尿病微血管并发症n常与糖尿病视网膜病变、神经病变等微血管病变基本平行存在n与糖尿病病程相关，但约8%的患者在诊断糖尿病时就有DN第1页/共49页流行病学第2页/共49页随着随着2 2型糖尿病发病率的不型糖尿病发病率的不断提高，糖尿病肾病越来断提高，糖尿病肾病越来越成为终末期肾病的主要越成为终末期肾病的主要原因。原因。第3页/共49页糖尿病糖尿病50%高血压高血压27%肾小球肾炎肾小球肾炎13%其他其他10%需要透析治疗的原发疾病比例需要透析治疗的原发疾病比例United States Renal Data System(USRDS)2000 Annual Data R

2、eport.第4页/共49页需要透析治疗的原发疾病比例需要透析治疗的原发疾病比例-中国中国n糖尿病肾病:34.39%n高血压肾病:24.51%n慢性肾炎:24.5%n多囊肾:4.34%中国慢性病预防与控制:2004,12:70第5页/共49页糖尿病肾病的危险因素糖尿病肾病的危险因素血糖控制不良血糖控制不良 糖尿病病程糖尿病病程高蛋白摄入高蛋白摄入 尿白蛋白增加尿白蛋白增加高血压高血压 高血压的家族史高血压的家族史心血管疾病的家族史心血管疾病的家族史 血脂异常血脂异常基因基因第6页/共49页第7页/共49页血压和血压和HbA1c HbA1c 对糖尿病肾病对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响肾小球滤

3、过率下降的影响第8页/共49页脂代谢紊乱肾损害n内皮功能紊乱 n增加炎症反应 n纤溶活性减弱n细胞因子活性增加第9页/共49页第10页/共49页第11页/共49页n早期早期肾小球肥大肾小球肥大(早期肾脏体积增加早期肾脏体积增加20%-20%-40%)40%)n基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积n肾小球硬化肾小球硬化结节性硬化（特征性改变）及结节性硬化（特征性改变）及弥漫性硬化弥漫性硬化n肾小球渗出性损害及肾间质纤维化肾小球渗出性损害及肾间质纤维化n肾小管肾小管-间质损害间质损害n肾脏血管损害肾脏血管损害病理学表现第12页/共49页PAS staining

4、reveal megaglomerular of OLETF rat at 24WksABC第13页/共49页Electron microgragh of glomerulus the width of GBMABC第14页/共49页Electron microgragh of glomerulus masangial matrixABC第15页/共49页第16页/共49页尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡箭箭头头代代表表各各阶阶段段之之间间的的转转换换，向向回回的的箭箭头头表表示示患患者者可可以以停停留留在在此此阶阶段段一一段段较较长长的的时时间间。指向指向死亡死亡的箭

5、头的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的发展过程糖尿病肾病的发展过程第17页/共49页正常、微量大量白蛋白尿的界限正常、微量大量白蛋白尿的界限正常范围微量白蛋白尿大量白蛋白尿(显性蛋白尿)肾病综合症免疫分析法尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高30300 g/24h(24h尿)20200 g/分钟(过夜尿)1.928mg/mmol(男性)2.840mg/mmol(女性)总的尿蛋白定量：0.5g/天尿白蛋白排泄率尿白蛋白/肌酐比值排泄率第18页/共49页DN 分期1期 肾小球 高滤过期 2期 一过性白蛋白尿期3期 微量 白

6、蛋白尿期（早期肾病）4期 临床糖尿病 肾病期5期 终末期 肾衰（ERSD)第19页/共49页DN分期（Mogensen 1986）分期 分期 GFR UAER BP 主要病理改变 （ml/分）（g/分）（mmHg）1期 肾小球 约150 N N 肾小球肥大，球内压 高滤过期 GBM、系膜基质正常 2期 正常 N 或 20 N 或轻度 GBM开始增厚 白蛋白尿期 运动时 系膜基质开始 3期 微量 130 160 20 200 GBM与系膜基质明显 白蛋白尿期 出现肾小球闭锁4期 临床糖尿病 早130 70 200或 明显 GBM与系膜基质 肾病期 后 70 0.5/24h 进一步 5期 终末期

7、10 200或 明显 肾小球闭锁进行性增加 肾衰 0.5/24h 肾小球广泛闭锁第20页/共49页DN的筛查下述患者需每年进行微量白蛋白尿筛查:-1型糖尿病患者,病程5年 -所有确诊的2型糖尿病患者 分类 24小时尿白蛋白 分时段检测 点检测 (蛋白/肌酐比值)(mg/24h)(g/min)(g/mg 肌酐)正常 30 20 140mmHg，肾功能下降速度 6%/年 140mmHg,，肾功能下降速度 13.5%/年 心心脏）脏）维拉帕米维拉帕米（异搏定）（异搏定）维拉帕米缓释片维拉帕米缓释片（缓释异搏定）（缓释异搏定）苯噻嗪苯噻嗪动脉动脉=心心脏）脏）地尔硫卓地尔硫卓（合心爽）（合心爽）地尔硫

8、卓缓释剂地尔硫卓缓释剂（合贝爽）（合贝爽）氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平洛活喜第37页/共49页受体阻滞剂受体阻滞剂*-B-B加利尿剂使心血管事件发生率降低加利尿剂使心血管事件发生率降低*长效长效-B atenolol-B atenolo

9、l在降压，防止微血管合并在降压，防止微血管合并症和心血管疾病上与症和心血管疾病上与ACEIACEI相同相同第38页/共49页-受体阻滞剂受体阻滞剂降压、减少蛋白尿、改善血脂异常降压、减少蛋白尿、改善血脂异常伴前列腺肥大者可增加尿流伴前列腺肥大者可增加尿流第39页/共49页控制血糖可以选用的药物 糖适平（首选）-口服吸收快而完全；95%肝、胆代谢；剂量范围广 诺和龙 -餐时血糖调节剂，95%肝、胆代谢 拜糖平 -作用于胃肠道，很少吸收入血（5%），对肾脏无不良作用 美比达 -代谢产物无活性慎用药物 -优降糖、达美康、双胍类药物 第40页/共49页降糖治疗2-合理使用胰岛素一旦出现肾功能衰竭，原则

10、上不用口服降糖药，而采用胰岛素治疗一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素 注意肾功能不全时胰岛素酌情减量 血糖控制目标 FBG6mmol/L PBG8mmol/L GHbA1c7%第41页/共49页饮食治疗饮食治疗-限制蛋白质摄入量限制蛋白质摄入量益处益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，减慢减慢GFRGFR下降，延缓肾功能恶化下降，延缓肾功能恶化正常蛋白尿患者：正常蛋白尿患者：1.01.2 g/kg1.01.2 g/kg dayday早期早期DNDN患者：患者：0.8 1.0 g/kg0.8 1.0 g/kg dayday临床临床DNDN患者：患者：0.6 0.8 g

11、/kg0.6 0.8 g/kg daydayDNDN尿毒症者：尿毒症者：0.6 g/kg0.6 g/kg dayday蛋白质种类：以动物蛋白为宜，应占蛋白质种类：以动物蛋白为宜，应占 50%50%第42页/共49页其他治疗其他治疗抗血小板药物抗血小板药物调脂药物调脂药物第43页/共49页终末期糖尿病肾病的治疗终末期糖尿病肾病的治疗透析：透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)(CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为一般在肌酐清除率为1515 20ml/min20ml/min时开始透时开始透析。析。肾或胰肾联合移植：肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症改善，现主张可能的条件下尽量进行胰并症改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官联合移植。肾双器官联合移植。第44页/共49页糖尿病治疗目标糖尿病治疗目标 非白蛋白尿非白蛋白尿 微白蛋白尿微白蛋白尿 临床白蛋白尿临床白蛋白尿/肾衰肾衰 GHbA1c 6.07.0%6.07.0%2.0mg/dl 或 肾小球滤过率(GFR)70ml/min第48页/共49页感谢您的观看！第49页/共49页