急诊抗心律失常药物使用PPT课件.ppt

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1、关于急诊抗心律失常药物使用关于急诊抗心律失常药物使用第一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月心律失常处理的原则是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？处理的原则：处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身要考虑的问题：要考虑的问题：第二张，P

2、PT共七十六页，创作于2022年6月急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室但快速的心室率会使血流动力

3、学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。第三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月长期处理原则原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件包括恶性心律失常事件有所为有所不为有所为有所不为第四张，PPT共七十六页，创作于2022年6月病例1患者男性，患者男性，6565岁。岁。3 3月前因胸痛诊为急性广泛前月前因胸痛诊为急性广泛前壁心肌梗死。发病后壁心肌梗死。发病后7 7天于某医院行介入治疗天于某

4、医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时尚可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。院。查体：发现脉率查体：发现脉率155155次次/分，律齐分，律齐立即吸氧，行心电监测立即吸氧，行心电监测第五张，PPT共七十六页，创作于2022年6月问题对这位患者的下一步处理首先要做的是对这位患者的下一步处理首先要做的是什么？什么？A.12A.12导联心电图鉴别是哪一种心律失导联心电图鉴别是哪一种心律失常常B.B.立即电转复立即电转复C.C.评价血

5、流动力学是否稳定评价血流动力学是否稳定D.D.建立静脉通道建立静脉通道第六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月心律失常处理程序心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）年心肺复苏指南）第七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月心律失常处理程序心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）年心肺复苏指南）第八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月患者就诊时的心电患者就诊时的心电图图第九张，PPT共七十六页，创作于2022年6月问题所显示的心电图是哪一种心律失常？所显示的心电图是哪一种心律失常？A.A.持续室性心动过速持续室性心动过速B.B.室上性心动过速伴差异性传导室上性心动过速伴差异

6、性传导C.C.预激综合症伴旁路前传型心动过速预激综合症伴旁路前传型心动过速D.D.心房扑动伴心房扑动伴2 2：1 1下传，下传，LBBBLBBB第十张，PPT共七十六页，创作于2022年6月患者就诊时的心患者就诊时的心电图电图第十一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月室性心律失常的治疗AMIAMI合并室早、短阵室速合并室早、短阵室速在应用抗血小板、在应用抗血小板、阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEI治疗前被认治疗前被认为是为是VFVF先兆先兆现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续加持续VTVT、VFVF除非导致血流动力学恶化，否则不治疗，因除非

7、导致血流动力学恶化，否则不治疗，因抗心律失常药物治疗未收到有益的疗效。抗心律失常药物治疗未收到有益的疗效。如患者同时合并有心功能下降，有植入如患者同时合并有心功能下降，有植入ICDICD指指证证第十二张，PPT共七十六页，创作于2022年6月2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速持续室速第十三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速持续室速第十四张，PPT共七十六页，创作于2022年6月血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤诊断步骤第一步：评价血流动力学状态第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律不稳定者室速

8、的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定第二步：血流动力学稳定1212导联心电图导联心电图 室性心动过速室性心动过速 室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）扭转性室速）第十五张，PPT共七十六页，创作于2022年6月血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心心动过速动过速第十六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月血流动力学稳定的宽QRS心动过速处

9、理步骤处理步骤若考虑为室上性心动过速伴差传，按若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽有症状的单形宽QRSQRS心动过速，可以心动过速，可以考虑同步电复律考虑同步电复律也可用抗心律失常药也可用抗心律失常药第十七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮（建议使用胺碘酮（IIa)IIa)首剂首剂150mg150mg，1010分钟分钟 需要时可以重复需要时可以重复 每日最大每日最大2.2g2.2g（？）（？）也可使用普鲁卡因胺或索他洛也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔尔使用

10、胺碘酮的建议共有使用胺碘酮的建议共有5 5个临床试验个临床试验支持支持第十八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 静静脉脉负负荷荷：150 150 mgmg，用用5%5%葡葡萄萄糖糖稀稀释释，10 10 分分钟钟注注入入。10151015分钟后可重复分钟后可重复150 mg150 mg 静脉维持：静脉维持：1 mg/min1 mg/min，维持，维持6 6小时；随后以小时；随后以0.5 mg/min 0.5 mg/min 维持维持1818小

11、时小时 第一个第一个2424小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg 最高不超过最高不超过2000 mg2000 mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静静脉脉胺胺碘碘酮酮的的使使用用剂剂量量和和方方法法要要因因人人而而异异。根根据据心心律律失失常常的的发发作情况和患者的其他情况进行调节作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过3 34 4天天 第十九张，PPT共七十六页，创作于2022年6月室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕

12、变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QTQT延长延长伴伴QTQT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QTQT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂静脉注射镁剂 临时起搏临时起搏 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 第二十张，PPT共七十六页，创作于2022年6月室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：不伴不伴QTQT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（bb）

13、、利多卡因）、利多卡因（bb）等）等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复定时及时考虑电转复第二十一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月病例1立即建立静脉通路。拟给患者使用静脉立即建立静脉通路。拟给患者使用静脉胺碘酮。在准备药物的过程中患者突胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消然两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，心电监测为室颤。立即进行心肺失，心电监测为室颤。立即进行心肺复苏，同时准备除颤器。给予除颤复苏，同时准备除颤器。给予除颤（单向波）（单向波）360J360J除颤未成功。持续心除颤未成功。持续心肺复苏中给

14、肾上腺素肺复苏中给肾上腺素1mg1mg静注，气管静注，气管插管，然后再次插管，然后再次360J360J除颤仍未成功。除颤仍未成功。第二十二张，PPT共七十六页，创作于2022年6月问题下一步的抢救措施首先考虑什么？下一步的抢救措施首先考虑什么？A.A.继续除颤继续除颤B.B.利多卡因利多卡因100mg100mg静注静注C.C.肾上腺素肾上腺素5mg5mg静注静注D.D.胺碘酮胺碘酮300mg300mg静注静注E.E.碳酸氢钠碳酸氢钠250ml250ml快速静滴快速静滴第二十三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第二十四张，PPT共七十六页，创作于2022年6月无脉搏心脏骤停的处理流程无脉

15、搏心脏骤停的处理流程（节选）（节选）第二十五张，PPT共七十六页，创作于2022年6月病例病例1 1经再次除颤，患者转为窦性心律。以后经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但患者仍有反虽然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的室速发作。仍需要电转复才可恢复的室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律。复窦律。第二十六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月问题下一步如何处理？下一步如何处理？A.A.继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用用B.B.停用胺碘酮，改换利多卡因停用胺碘酮，改换利多卡因C.C.在胺碘酮的基础上加用利多卡因在胺碘酮的基础上加用利多卡因D.D.在

16、胺碘酮的基础上加用在胺碘酮的基础上加用阻滞剂阻滞剂第二十七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月抗心律失常联合用药基础疾病和诱发因素的治疗十分重要基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药才考虑联合用

17、药第二十八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月抗心律失常联合用药 没有一个固定的规则界定怎样联合用药，没有一个固定的规则界定怎样联合用药，基本是经验基本是经验一般认为：一般认为：同类药最好不要联合，如利多卡因与同类药最好不要联合，如利多卡因与美西律美西律 具有协同副作用的不要联合，如奎尼具有协同副作用的不要联合，如奎尼丁与胺碘酮丁与胺碘酮 联合用药不要对心功能造成抑制联合用药不要对心功能造成抑制 第二十九张，PPT共七十六页，创作于2022年6月抗心律失常联合用药静静脉脉胺胺碘碘酮酮和和利利多多卡卡因因，不不必必特特别别考考虑虑减减少少每每种种药的剂量药的剂量顽顽固固室室性性心心律律失失

18、常常往往往往并并发发于于冠冠心心病病，患患者者常常有有精精神神的的高高度度紧紧张张，交交感感神神经经兴兴奋奋，联联合合使使用用-阻滞剂往往能达到意想不到的效果阻滞剂往往能达到意想不到的效果-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 联联合合静静脉脉胺胺碘碘酮酮和和艾艾司司洛洛尔尔，后后者者半半衰衰期期非非常常短，起效和停药都很方便短，起效和停药都很方便 长期口服中，联合胺碘酮和长期口服中，联合胺碘酮和阻滞剂者很常用阻滞剂者很常用第三十张，PPT共七十六页，创作于2022年6月抗心律失常联合用药联合用药既要避免副作用联合用药既要避免副作用关于用药后心动过缓：关于用药后心动过缓

19、：胺碘酮和胺碘酮和-阻滞剂联合，经过一段时间，阻滞剂联合，经过一段时间，患者都会出现一定程度的心动过缓患者都会出现一定程度的心动过缓 是否一定要停药或减量，取决于患者的是否一定要停药或减量，取决于患者的主要矛盾主要矛盾 如果心动过缓没有明显的症状，不诱发如果心动过缓没有明显的症状，不诱发心功能不全，权衡发生室速和心动过缓的风心功能不全，权衡发生室速和心动过缓的风险效益比，就应保持原有治疗并密切观察险效益比，就应保持原有治疗并密切观察第三十一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月病例1经过使用静脉胺碘酮，口服倍他乐克等经过使用静脉胺碘酮，口服倍他乐克等治疗，患者病情最终稳定，室速发作治疗，患

20、者病情最终稳定，室速发作逐渐减少，于第逐渐减少，于第4 4天后不再发作。患天后不再发作。患者因经济问题不考虑安装者因经济问题不考虑安装ICDICD。在静。在静脉，口服完成脉，口服完成2 2周共周共1414克负荷量后，克负荷量后，以以0.3/0.3/日的剂量口服日的剂量口服5 5天出院。同时天出院。同时口服倍他乐克，阿司匹林，苯那普利口服倍他乐克，阿司匹林，苯那普利等。出院时心率等。出院时心率6464次次/分，分，ECG ECG QTc440msQTc440ms第三十二张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 静脉胺碘酮在院外难治性静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用室性心律失常中的应用

21、ARREST试验试验A Amiodarone in out of Hospitalmiodarone in out of Hospital R Resuscitation of esuscitation of ReRefractory fractory S Sustained Ventricularustained Ventricular T TachyarrhythmiasachyarrhythmiasN Eng J Med 1999;341:871-878N Eng J Med 1999;341:871-878Peter J.Kudenchuk,etcPeter J.Kudenchuk,e

22、tc.第三十三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素再次除颤肾上腺素再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 安慰剂安慰剂 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ARRESTARREST流程图流程图第三十四张，PPT共七十六页，创作于2022年6月胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效入院存活率的疗效所有患者所有患者 室颤室颤 心脏停搏或心

23、脏停搏或 PEA转成室颤转成室颤ROSC无无ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂第三十五张，PPT共七十六页，创作于2022年6月在电复律无效的心室颤动中在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVEALIVE试验试验Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation Dorian P,et alDorian P,et alN Eng J Med,2002;346(12):884-90N Eng J Med,2002;346(1

24、2):884-90第三十六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ALIVEALIVE流程图流程图第三十七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月ALIVEALIVEALIVEALIVE试验结果试验结果试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响入入院院存存活活

25、率率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08第三十八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月ALIVEALIVEALIVEALIVE试验结果试验结果试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响入入院院存存活活率率早用药组：派遣至用药早用药组：派遣至用药24分钟分钟晚用药组：派遣至用药晚用药组：派遣至用药24分钟分钟193分分194分分327分分315分分时间作用：时间作用：p0.001 药物作用：药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：时间与药物相互作用：p=0.26第三十九张，PPT共七十六页，创作于2022年6月ALIVE试验结论胺碘酮

26、在心肺复苏的起始阶段中有明胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明资料，似说明在院外除颤无效的室颤在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征中无使用利多卡因的指征第四十张，PPT共七十六页，创作于2022年6月 多通道作用多通道作用 钾通道阻滞钾通道阻滞(III(III类药物类药物)：钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度)钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度)非竞争性抑制非竞争性抑制a

27、 a、b b肾上腺素能受体肾上腺素能受体胺碘酮的作用特点胺碘酮的作用特点第四十一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月胺碘酮的应用如何判定疗效？如何判定疗效？胺碘酮应用的胺碘酮应用的主要目的是预防发作主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断，因此不应以终止效果判断疗效疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，只

28、要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效就应视为有效只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍反复发作且有加重趋势时才考虑无效反复发作且有加重趋势时才考虑无效胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用第四十二张，PPT共七十六页，创作于2022年6月静脉胺碘酮的疗效结果：结果：第一个第一个2424小时用药剂量小时用药剂量第四十三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月静脉胺碘酮的疗效疗效：疗效：第四十四张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第四十五张，PPT共七十六页，创作于

29、2022年6月胺碘酮的应用用药注意：用药注意：不同病人用量、反应均不同，要因人而异不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质定期测定电解质每每日日记记录录胺胺碘碘酮酮的的静静脉脉用用量量，口口服服用用量量，合合计计用用量量和和累计总量（每日合计用量之和）累计总量（每日合计用量之和）第四十六张，P

30、PT共七十六页，创作于2022年6月胺碘酮的应用用药记录表用药记录表第四十七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月胺碘酮静脉与口服转换没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小越小 静脉用药一般静脉用药一般3-43-4天天可以考虑从静脉使用的当天就开始口服可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间时间 第四十八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月心律失常是猝死的

31、常见原因。心律失常是猝死的常见原因。药物治疗是控制心律失常的重要手段。药物治疗是控制心律失常的重要手段。第四十九张，PPT共七十六页，创作于2022年6月目前心肺复苏中心律失常处理目前心肺复苏中心律失常处理中药物应用的指南简介中药物应用的指南简介第五十张，PPT共七十六页，创作于2022年6月症状性心动过缓症状性心动过缓的药物治疗的药物治疗一线药物：阿托品（一线药物：阿托品（IIa级）级）备选药物：肾上腺素（备选药物：肾上腺素（IIb级）级）多巴胺（多巴胺（IIb级）级）第五十一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第五十二张，PPT共七十六页，创作于2022年6月症状性心动过缓的处理症状

32、性心动过缓的处理2005（新）：对高度阻滞应迅速准备经皮起搏。在等待起搏时给（新）：对高度阻滞应迅速准备经皮起搏。在等待起搏时给予阿托品予阿托品0.5mg，IV。阿托品的剂量可重复直至总量达。阿托品的剂量可重复直至总量达3mg。如阿。如阿托品无效，就开始起搏。在等待起搏器或起搏无效时，可以考虑输注肾上托品无效，就开始起搏。在等待起搏器或起搏无效时，可以考虑输注肾上腺素（腺素（2-10g/min）或多巴胺，（）或多巴胺，（2-10g/kg.min）。）。2000（旧）：治疗症状性心动过缓的阿托品剂量范围为（旧）：治疗症状性心动过缓的阿托品剂量范围为0.5-1mg，IV。可以考虑使用多巴胺（。可以

33、考虑使用多巴胺（5-20g/kg.min）、肾上腺素或异丙）、肾上腺素或异丙肾上腺素（肾上腺素（2-10g/min）。）。原因：研究表明，阿托品治疗症状性心动过缓的有效剂量为原因：研究表明，阿托品治疗症状性心动过缓的有效剂量为0.5mg IV。异丙肾上腺素从这个流程里去除了，因为没有证据显。异丙肾上腺素从这个流程里去除了，因为没有证据显示其有效性。示其有效性。第五十三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月心动过速的药物治疗心动过速的药物治疗室上性心动过速室上性心动过速规整的宽规整的宽QRS波心动过速波心动过速 不规整的心动过速不规整的心动过速 第五十四张，PPT共七十六页，创作于2022年

34、6月心动过速的处理心动过速的处理2005（新）：心动过速的处理被概括为一个简单的流程。（新）：心动过速的处理被概括为一个简单的流程。对不稳定的患者仍然推荐立即同步电转律。如稳定，利用对不稳定的患者仍然推荐立即同步电转律。如稳定，利用12导联心电图能够区分窄或宽导联心电图能够区分窄或宽QRS波心动过速，还可再分为波心动过速，还可再分为节律规整和不规整。流程图里有阴影部分是用于住院或有节律规整和不规整。流程图里有阴影部分是用于住院或有专家会诊时使用（其它项目可由专家会诊时使用（其它项目可由ACLS复苏者酌情使用）复苏者酌情使用）2000（旧）：根据患者心功能正常与否，流程图将处理措施相（旧）：根据

35、患者心功能正常与否，流程图将处理措施相应分为几类应分为几类原因：目的在于简化处理并保留必要的信息以便于在最初的几小原因：目的在于简化处理并保留必要的信息以便于在最初的几小时内稳定及评估患者。流程图是基于心电图的最显著的特征时内稳定及评估患者。流程图是基于心电图的最显著的特征（QRS波的宽度和节律）。它不需要了解患者的基础心波的宽度和节律）。它不需要了解患者的基础心功能。功能。第五十五张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第五十六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月室上性心动过速的药室上性心动过速的药物治疗物治疗腺苷腺苷钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂-肾上腺素能阻滞剂肾上腺素能阻滞剂 第五十

36、七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月规整的宽规整的宽QRSQRS波心动过速波心动过速的药物治疗的药物治疗 胺碘酮胺碘酮 腺苷腺苷=利多卡因利多卡因=镁镁 剂剂=普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺=索他洛尔索他洛尔第五十八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月不规整的心动过速不规整的心动过速的药物治疗的药物治疗房颤与房扑房颤与房扑=室颤和无脉电活动室颤和无脉电活动第五十九张，PPT共七十六页，创作于2022年6月不规整心动过速不规整心动过速房颤与房扑房颤与房扑无论院前还是院内，在治疗快心室率房颤时对控制心率有无论院前还是院内，在治疗快心室率房颤时对控制心率有效，效，镁剂，地尔硫卓和镁剂，地尔硫

37、卓和-受体阻滞剂受体阻滞剂都可选择。都可选择。在院内治疗房颤时，在院内治疗房颤时，伊布利特和胺碘酮伊布利特和胺碘酮被证明对控制心律被证明对控制心律有效。有效。对房颤持续时间对房颤持续时间48小时的患者考虑应用胺碘酮，伊布利特，普小时的患者考虑应用胺碘酮，伊布利特，普罗帕酮，氟卡尼，地高辛，可乐定和镁剂控制心律。罗帕酮，氟卡尼，地高辛，可乐定和镁剂控制心律。预激伴房颤或房扑患者预激伴房颤或房扑患者不能不能应用房室结阻滞药如胺碘酮，钙应用房室结阻滞药如胺碘酮，钙通道阻滞剂，地高辛和通道阻滞剂，地高辛和-受体阻滞剂。受体阻滞剂。第六十张，PPT共七十六页，创作于2022年6月不规整心动过速不规整心动

38、过速室颤和无脉电活动室颤和无脉电活动CPRCPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPRCPR的干扰的干扰不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）（包括肾上腺素、气管插管等）胺碘酮可在室颤和无脉性室速对胺碘酮可在室颤和无脉性室速对CPR、除颤、血管升压药、除颤、血管升压药无反应时应用。首次剂量无反应时应用。首次剂量300mg静脉静脉/骨内注射，可追加骨内注射，可追加一剂一剂150mg。利多卡因可考虑作为胺碘酮的替代药物（未定级）。首次剂利多卡因可考虑

39、作为胺碘酮的替代药物（未定级）。首次剂量为量为11.5mg/kg，如果室颤和无脉性室速持续存在，如果室颤和无脉性室速持续存在，间隔间隔5-10min重复给予重复给予0.5-0.75mg/kg静推，总剂量静推，总剂量3mg/kg。镁剂静推可有效终止尖端扭转型室速镁剂静推可有效终止尖端扭转型室速。可使用。可使用1-2g硫酸镁硫酸镁，以，以10ml稀释稀释5-20min内静脉内静脉/骨内推入（骨内推入（a级对尖端扭级对尖端扭转型室速）。转型室速）。第六十一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月第六十二张，PPT共七十六页，创作于2022年6月无脉性心脏停搏无脉性心脏停搏ACLSACLS流程流程2

40、005（新）：（新）：ACLS流程有一个绿色的核心框强调高质量的流程有一个绿色的核心框强调高质量的CPR。治疗围绕连续不断的。治疗围绕连续不断的CPR循环（循环（5个循环或个循环或2分钟）。分钟）。在电击后应立即开始继续在电击后应立即开始继续CPR。电击后不检查心律和脉搏，。电击后不检查心律和脉搏，5个循环（大约个循环（大约2分钟）后再检查心律。复苏者应尽量减少因建分钟）后再检查心律。复苏者应尽量减少因建立高级气道或血管通路而中断胸外按压的时间立高级气道或血管通路而中断胸外按压的时间2000（旧）：室颤（旧）：室颤/无脉性室速的急救是以无脉性室速的急救是以CPR1分钟为间隔的，分钟为间隔的，结

41、果是胸外按压被频繁的中断。结果是胸外按压被频繁的中断。原因：临床研究表明在原因：临床研究表明在CPR时有时有24-49%的时间是无效的。另外，的时间是无效的。另外，双向波一次电击除颤的成功率高，这就意味着单次电击也可能终止室双向波一次电击除颤的成功率高，这就意味着单次电击也可能终止室颤。然而，绝大多数患者在电击后为心电静止或无脉性电活动，需要颤。然而，绝大多数患者在电击后为心电静止或无脉性电活动，需要立即立即CPR。一项主要修订就是减少胸外按压中断的频度和时间。一项主要修订就是减少胸外按压中断的频度和时间。第六十三张，PPT共七十六页，创作于2022年6月无脉性心脏停搏时的给药时机无脉性心脏停

42、搏时的给药时机2005（新）：在（新）：在CPR期间，检查完心律后需要给药时，应期间，检查完心律后需要给药时，应该尽快给予药物。可以在除颤器充电时给药，也可以在电击后该尽快给予药物。可以在除颤器充电时给药，也可以在电击后立即给药，给药时不应中断立即给药，给药时不应中断CPR。复苏者应当在下一次检。复苏者应当在下一次检查心律之前准备好下一次要给的药物以便检查完脉搏查心律之前准备好下一次要给的药物以便检查完脉搏后尽快给药。后尽快给药。2000（旧）：电击后检查心律，然后再立即给药，其顺（旧）：电击后检查心律，然后再立即给药，其顺序为：给药序为：给药CPR电击（需要时可重复）。给药后做电击（需要时可

43、重复）。给药后做CPR大约大约1分钟使药物在血液里循环，然后检查心律。在分钟使药物在血液里循环，然后检查心律。在复苏时几乎每分钟都检查心律，结果导致频繁地中断胸复苏时几乎每分钟都检查心律，结果导致频繁地中断胸外按压。外按压。第六十四张，PPT共七十六页，创作于2022年6月心跳停搏时血管加压药物的应用心跳停搏时血管加压药物的应用2005（新）：当静脉或骨内通路建立后可以使（新）：当静脉或骨内通路建立后可以使用血管加压药物，特别是在第一次或第二次电用血管加压药物，特别是在第一次或第二次电击后。每击后。每3-5分钟可以给予一次肾上腺素。可以使分钟可以给予一次肾上腺素。可以使用用1次血管加压素代替第

44、一或第二剂肾上腺素。次血管加压素代替第一或第二剂肾上腺素。2000（旧）：肾上腺素（旧）：肾上腺素(Class Indeterminate)或血或血管加压素管加压素(Class IIb)可以用于室颤可以用于室颤/无脉性室速。无脉性室速。对心电静止对心电静止/电机械分离推荐使用肾上腺素，电机械分离推荐使用肾上腺素，而推荐或反对使用血管加压素的证据不足。而推荐或反对使用血管加压素的证据不足。第六十五张，PPT共七十六页，创作于2022年6月室颤或室速所致心跳骤停时室颤或室速所致心跳骤停时 抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用2005（新）：电击（新）：电击2-3次且进行次且进行CPR合并使用血

45、管合并使用血管加压素后，若室颤或无脉性室速仍持续存在，考虑加压素后，若室颤或无脉性室速仍持续存在，考虑使用抗心律失常药物如胺碘酮。如果没有胺碘酮，使用抗心律失常药物如胺碘酮。如果没有胺碘酮，也可以考虑使用利多卡因。也可以考虑使用利多卡因。2000（旧）：如果电击和使用血管加压素后仍有（旧）：如果电击和使用血管加压素后仍有室颤室颤/室速，考虑使用抗心律失常药物：胺碘酮室速，考虑使用抗心律失常药物：胺碘酮（Class IIb)和利多卡因和利多卡因(ClassIndeterminate)。原因：有更多的证据表明胺碘酮有效而没有新的原因：有更多的证据表明胺碘酮有效而没有新的证据证明利多卡因的效果证据证

46、明利多卡因的效果 第六十六张，PPT共七十六页，创作于2022年6月ACSACS时心律失常的药物治疗时心律失常的药物治疗原发性室颤是原发性室颤是AMI患者早期死亡的主要原因。患者早期死亡的主要原因。症状出现后的前症状出现后的前4小时内原发性室颤的发生率最高，且在前小时内原发性室颤的发生率最高，且在前24小时内都是导致患者死亡的重要因素。小时内都是导致患者死亡的重要因素。CHF或心源性休克所继发的室颤也是引起或心源性休克所继发的室颤也是引起AMI患者死亡的原患者死亡的原因。因。第六十七张，PPT共七十六页，创作于2022年6月院内早期联合使用溶栓剂和院内早期联合使用溶栓剂和阻滞剂时，室颤引起死亡

47、阻滞剂时，室颤引起死亡的可能性较小。的可能性较小。虽然预防性使用利多卡因可以降低室颤的发生率，虽然预防性使用利多卡因可以降低室颤的发生率，增加所有原因的死亡率。因此已不再提倡预防性使增加所有原因的死亡率。因此已不再提倡预防性使用利多卡因。用利多卡因。应将血钾维持在应将血钾维持在4mEq/L以上，血镁维持在以上，血镁维持在2mEq/L以以上。上。对于对于MI患者常规使用镁剂不能显著改善死亡率，尤其是对患者常规使用镁剂不能显著改善死亡率，尤其是对接受溶栓治疗的患者。接受溶栓治疗的患者。按照2003-2005年ILCOR的证据评估和最近ACC/AHA的STEMI指南和UA/NSTEMI指南，ACS的

48、指南已经作了更新。第六十八张，PPT共七十六页，创作于2022年6月20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速室颤和无脉搏的室速第六十九张，PPT共七十六页，创作于2022年6月室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮关于利多卡因与胺碘酮 利多卡因的应用基础利多卡因的应用基础用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定

49、的持两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好续室性心动过速相对疗效不好另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差 第七十张，PPT共七十六页，创作于2022年6月室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同药物选择与以往有不同关于利多卡因与胺碘酮关于利多卡因与胺碘酮 胺碘酮的地位胺碘酮的地位胺碘酮新近被推荐作为胺碘酮新近被推荐作为aa级药物治疗稳定的单形性或多级药物治疗稳定的单形性或多形性室性心动过速形性室性心动过速 以前的指南推荐

50、首先应用利多卡因，现在的国际指南推以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的国际指南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静脉注射利多卡因荐用其他药物，每一种都被认为优于静脉注射利多卡因AMIAMI伴室速时胺碘酮为伴室速时胺碘酮为类治疗，类治疗，阻滞剂阻滞剂(a(a类类)，普，普鲁卡因胺鲁卡因胺(b(b类类)第七十一张，PPT共七十六页，创作于2022年6月室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同药物选择与以往有不同利多卡因与胺碘酮利多卡因与胺碘酮虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且