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1、肝病治肝病治疗基本基本药物物的理解与的理解与应用用上海乙肝专科医院1.内容提要内容提要一、基本药物的概念及理解二、肝病基本药物的种类及特点三、合理应用基本药物治疗慢性肝病四、临床实践体会2.慢性肝病是社区和慢性肝病是社区和农农村的常村的常见见慢性病之一；慢性病之一；主要包括慢性乙型肝炎、丙型肝炎、非酒精性脂主要包括慢性乙型肝炎、丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、肪性肝病、酒精性肝病、药药物性肝病和肝硬化；物性肝病和肝硬化；对这对这些慢性肝病的治些慢性肝病的治疗疗，除了慢性乙肝、丙肝有，除了慢性乙肝、丙肝有抗病毒治抗病毒治疗疗指征的以外，主要依靠保肝治指征的以外，主要依靠保肝治疗疗；现现

2、有基本有基本药药物基本能物基本能满满足保肝治足保肝治疗疗需要。需要。3.基本基本药物的概念及理解物的概念及理解4.“基本基本药药物物”的概念，由世界的概念，由世界卫卫生生组织组织于于19771977年提出年提出指的是能指的是能够满够满足基本医足基本医疗卫疗卫生需求，生需求，剂剂型适宜、保型适宜、保证证供供应应、基基层层能能够够配配备备、国民能、国民能够够公平公平获获得的得的药药品，主要特征是安品，主要特征是安全、必需、有效、价廉全、必需、有效、价廉各国公共医各国公共医疗疗保障体系都不可能保障体系都不可能为为民众的所有民众的所有药药物开支付物开支付账账，因此，因此对对所有上市的所有上市的药药品品

3、进进行适当的遴行适当的遴选选，编编制出基本制出基本药药物目物目录录。目前，全世界目前，全世界约约有有160160个国家和地区个国家和地区拥拥有正式的基本有正式的基本药药物物目目录录。5.药药价高价高涨涨以及医以及医疗疗保障的不完善，使得中国居民保障的不完善，使得中国居民“看病看病贵贵”问题问题突出。突出。中国于中国于20092009年开始新一年开始新一轮轮的医的医药卫药卫生体制改革，其中生体制改革，其中实实施施国家基本国家基本药药物制度是深化医改的五物制度是深化医改的五项项重点工作之一。重点工作之一。中国基本中国基本药药物物则则是适是适应应中国基本医中国基本医疗卫疗卫生需求，生需求，剂剂型适宜

4、，型适宜，价格合理，能价格合理，能够够保障供保障供应应，公众可公平，公众可公平获获得的得的药药品。品。是国家是国家针对针对主要影响人群健康的疾病主要影响人群健康的疾病问题问题，在所有已上市，在所有已上市的同的同类药类药品中，由品中，由专专家利用科学方法家利用科学方法优优化化选择选择出的、最具出的、最具安全有效性、成本效益最佳的安全有效性、成本效益最佳的药药品。品。”6.根据循根据循证证医学医学证证据、据、药药物物经济经济学的学的评评价和价和药药品不良反品不良反应监测应监测等安全性信息，从众多等安全性信息，从众多药药品中品中优选优选出同出同类药类药物物中安全有效且效益与中安全有效且效益与风险风险

5、、效果与成本、效果与成本综综合合评评价最好价最好的的药药物，作物，作为为基本基本药药物。物。在国在国际际上有上有专专家将基本家将基本药药物称物称为为“最最最最优优的的的的药药品品品品”目前我国已目前我国已经经上市的上市的药药品超品超过过1 16 6万种，此次基本万种，此次基本药药物目物目录录共挑共挑选选出了出了307307种。种。7.肝病上市肝病上市药药品有近品有近300300种，包括西种，包括西药药120120种，中成种，中成药药160160余种，列入首批国家基本余种，列入首批国家基本药药物目物目录录的肝病的肝病辅辅助助药药物物4 4种种种种。包含了保肝治包含了保肝治疗疗的二个主要方面的的二

6、个主要方面的药药物，即降低物，即降低转转氨氨酶酶的的联联苯双苯双苯双苯双酯酯和和和和护护肝片肝片肝片肝片，改善黄疸的改善黄疸的熊去氧胆酸熊去氧胆酸熊去氧胆酸熊去氧胆酸和和和和茵茵茵茵枝黄枝黄枝黄枝黄。浙江省又增浙江省又增补补了用于降低了用于降低转转氨氨酶酶的的甘草酸二甘草酸二甘草酸二甘草酸二铵铵和用于和用于改善黄疸的改善黄疸的门门冬氨酸冬氨酸冬氨酸冬氨酸钾镁钾镁。8.这这些降低些降低转转氨氨酶酶和改善黄疸的和改善黄疸的药药物，都是肝病物，都是肝病临临床上最床上最常用的常用的药药物，确是安全有效、又相物，确是安全有效、又相对对廉价的好廉价的好药药。事事实实上，在早年治上，在早年治疗疗肝病中，包括

7、肝病中，包括8888年甲肝大流行年甲肝大流行时时，我我们们都是都是应应用用这这些基本些基本药药物解决了大物解决了大问题问题。近年来，近年来，“保肝保肝”药药物物“新新”品种大量上市，价格也一品种大量上市，价格也一个比一个个比一个贵贵，但并没有大的突破。，但并没有大的突破。9.真正有所突破是慢性乙肝和丙肝的抗病毒治真正有所突破是慢性乙肝和丙肝的抗病毒治疗药疗药物，物，但大都是但大都是进进口的，口的，疗疗效也不效也不够够理想；理想；鉴鉴于慢性乙肝、丙肝的抗病毒治于慢性乙肝、丙肝的抗病毒治疗疗有着有着严严格的用格的用药药指征，必指征，必须须在有在有较较丰富丰富经验经验的的专专科医科医师师指指导导下才

8、能下才能合理合理应应用；用；在目前，社区和基在目前，社区和基层层医生医生还还只能与只能与专专科医生配合科医生配合进进行行规规范的抗病毒治范的抗病毒治疗疗；适合抗病毒治适合抗病毒治疗疗的慢性肝病的慢性肝病毕毕竟只是少数竟只是少数.10.随着社会的随着社会的发发展和人民生活方式的展和人民生活方式的变变化，酒精性肝病和非化，酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病将逐步增加并可能取代慢性乙肝、丙肝，酒精性脂肪性肝病将逐步增加并可能取代慢性乙肝、丙肝，成成为为主要的慢性肝病。因此，作主要的慢性肝病。因此，作为为社区和基社区和基层层医生，在防医生，在防治慢性肝病治慢性肝病这这一常一常见见多多发发病中能病中能够够大

9、有作大有作为为，合理，合理应应用用现现有肝病基本有肝病基本药药物，可以物，可以满满足基本治足基本治疗疗需要。需要。不不论论是医生是医生还还是患者，都需要是患者，都需要对药对药品有正确的品有正确的认识认识。质质量量合格、合格、对对症、治病的症、治病的药药就是好就是好药药，不是价格越高，不是价格越高药药品越好。品越好。另外，从某种意另外，从某种意义义上上说说，越是新上市，越是新上市药药品，用品，用药药的的风险风险可可能越大。能越大。11.肝病基本肝病基本药物的种物的种类及特点及特点12.1、降肝、降肝酶药物物:联苯双苯双酯护肝片肝片甘草酸二甘草酸二铵联苯双苯双酯我国1974年创制是合成五味子素时中

10、间体。14.药理及疗效药药理理实验证实验证明，小鼠口服本品能减明，小鼠口服本品能减轻轻因四因四氯氯化碳及硫代化碳及硫代乙乙酰酰胺引起的胺引起的ALTALT升高。升高。临临床研究和床研究和应应用表明，其近期降用表明，其近期降ALTALT作用肯定，服作用肯定，服药药1 1个个月后呈大幅度降月后呈大幅度降酶酶，随，随疗疗程延程延长长而逐而逐渐渐提高。提高。ALTALT复常率复常率达达80808585。其其远远期期疗疗效效较较差。半年内反跳者占差。半年内反跳者占53.853.8，但反跳者再服本，但反跳者再服本品品ALTALT仍可下降，甚至恢复正常。仍可下降，甚至恢复正常。合用肌苷，可减少本品的肝合用肌

11、苷，可减少本品的肝酶酶反跳反跳现现象。象。15.适应证及用法适用于各种慢性肝病、且适用于各种慢性肝病、且长长期血清期血清ALTALT升高者。升高者。成人：成人：滴丸滴丸剂剂（1.5mg1.5mg）：一次：一次5 5粒粒1010粒，一月粒，一月3 3次，一日次，一日3 3次，次，连连服服3 3个月；个月；片片剂剂（25mg25mg）：一次：一次252550mg50mg，连连服服3 3个月。个月。儿童：一次儿童：一次0.5mg0.5mg，一日，一日3 3次，次，连连服服3 36 6个月个月。16.不良反应及禁忌证：不良反不良反应轻应轻微，可有口干，微，可有口干，轻轻度度恶恶心，偶心，偶见见皮疹。皮

12、疹。个个别别患者可出患者可出现现黄疸及病情黄疸及病情恶恶化，化，应应停停药药。肝硬化患者，以及妊娠期及哺乳期肝硬化患者，以及妊娠期及哺乳期妇妇女不宜用。女不宜用。老年患者及有黄疸的慢性肝炎患者要慎用。老年患者及有黄疸的慢性肝炎患者要慎用。17.点评本品本品为为快速降肝快速降肝酶药酶药，降，降酶酶快，幅度大，有立快，幅度大，有立竿竿见见影的降肝影的降肝酶酶效果；效果；与其他众多降肝与其他众多降肝酶药酶药有很好的有很好的疗疗效效/价格比；价格比；缺点是停缺点是停药药后反跳率高，故需用足后反跳率高，故需用足疗疗程，减量程，减量停停药药。18.护肝片肝片（中成药）由柴胡、茵陈、板兰根、五味子、猪胆粉、

13、绿豆组成。19.药药理及理及理及理及疗疗效效效效：疏肝理气，健脾消食。具有降低疏肝理气，健脾消食。具有降低转转氨氨酶酶作用作用 适适适适应证应证及用法及用法及用法及用法：用于慢性肝炎及早期肝硬化等。：用于慢性肝炎及早期肝硬化等。口服，一次口服，一次4 4片，一日片，一日3 3次。次。不良反不良反不良反不良反应应及禁忌及禁忌及禁忌及禁忌证证：尚缺少相关尚缺少相关资资料。料。20.点点评：l l本品包含多味中本品包含多味中药药，协协同同发挥发挥作用，故同作用，故同时时具有具有降肝降肝酶酶、改善黄疸及可能升高白蛋白；、改善黄疸及可能升高白蛋白；l l因其中五味子素有效成分因其中五味子素有效成分较较高

14、，故高，故临临床上床上观观察到察到的的还还以降肝以降肝酶为酶为主；主；l l鉴鉴于停于停药过药过早易反跳，故除需用足早易反跳，故除需用足疗疗程，并逐程，并逐渐渐减量停减量停药药。21.甘草酸二甘草酸二铵(Diammonium Glycyrrhizinate)(Diammonium Glycyrrhizinate)系从甘草中分离、系从甘草中分离、筛选筛选出的体甘草酸二出的体甘草酸二铵盐铵盐。22.药理及理及疗效效药药理理实验证实验证明，能减明，能减轻轻四四氯氯化碳引起的肝化碳引起的肝损伤损伤和和血清血清ALTALT升高。升高。还还具有抗具有抗过过敏、抑制敏、抑制钙钙离子内流、离子内流、及免疫及免

15、疫调节调节的作用。的作用。临临床研究和床研究和观观察表明，受治患者升高的血清察表明，受治患者升高的血清ALTALT复常率达复常率达70708080，且下降速度，且下降速度较较快。快。23.适适应证及用法及用法：用于伴有ALT升高的慢性肝炎。常用30mL（150mg）加入510葡萄糖液250mL缓慢静滴，每日1次。24.不良反不良反应及禁忌及禁忌证：少数患者可有血少数患者可有血压压升高、升高、头头昏、昏、头头痛、上腹部不痛、上腹部不适、腹适、腹胀胀、下肢浮、下肢浮肿肿、皮疹和、皮疹和发热发热等。等。有有严严重低血重低血钾钾症、高血症、高血钠钠症、心、症、心、肾肾功能不全和功能不全和中、重度高血中

16、、重度高血压压者忌用。者忌用。妊娠妊娠妇妇女、新生儿和女、新生儿和婴婴幼儿不宜使用幼儿不宜使用。25.点点评：具有良好的降肝具有良好的降肝酶酶作用。作用。可用于口服降肝可用于口服降肝酶药疗酶药疗效欠佳或病情效欠佳或病情较较重、口重、口服服药药物困物困难难患者治患者治疗疗。需注意需注意监测监测血血压压和血清和血清钾钾、钠浓钠浓度，如出度，如出现现高高血血压压、钠钠潴留和低血潴留和低血钾钾，应应减量或停减量或停药药。26.2、改善黄疸、改善黄疸药物物茵枝黄茵枝黄颗粒粒熊去氧胆酸熊去氧胆酸(UDCA)门冬氨酸冬氨酸钾镁茵枝黄茵枝黄颗粒粒由茵陈、栀子、黄芩苷、金银花四味中药（提取物）组成的中成药。28

17、.药理及理及疗效效：实验实验研究研究证证明，明，对对中毒性肝中毒性肝损伤损伤具有良好防治具有良好防治作用，保作用，保护护肝肝细细胞，降胞，降ALTALT，并可促使胆汁分，并可促使胆汁分泌，有明泌，有明显显利胆作用。利胆作用。临临床床观观察表明，察表明，对对各型黄疸型肝炎的胆各型黄疸型肝炎的胆红红素下素下降与治降与治疗疗前比前比较较均有均有显显著差异，尤其以急性黄著差异，尤其以急性黄疸型肝炎疸型肝炎疗疗效最效最显显著。著。29.适适应证及用法及用法：用于伴有黄疸的急性、慢性病毒性肝炎，属于湿用于伴有黄疸的急性、慢性病毒性肝炎，属于湿热热邪毒邪毒内内蕴证蕴证者。者。一次一次2 2袋（每袋袋（每袋3

18、g3g），一日），一日3 3次，一个月次，一个月为为一一疗疗程程 不良反不良反不良反不良反应应及禁忌及禁忌及禁忌及禁忌证证：尚缺少相关尚缺少相关资资料。料。30.点点评：本品是口服制本品是口服制剂剂，与注射液比，与注射液比较较，具有同，具有同样较样较好的退黄效果。但服用方便，又相好的退黄效果。但服用方便，又相对对安全。安全。临临床上可替代注射液用于更多肝病患者改善黄床上可替代注射液用于更多肝病患者改善黄疸，以避免注射液可能疸，以避免注射液可能发发生的不良反生的不良反应应。31.熊去氧胆酸熊去氧胆酸(UDCA)32.药理及理及疗效效：增加胆汁酸分泌，并增加胆汁酸分泌，并导导致胆汁酸成分的致胆汁酸

19、成分的变变化，化，使其在胆汁中含量增加，使其在胆汁中含量增加，发挥发挥利胆退黄作用。利胆退黄作用。具有具有对细对细胞膜的保胞膜的保护护作用和免疫作用和免疫调节调节作用。作用。降低人胆汁中胆固醇及胆固醇降低人胆汁中胆固醇及胆固醇酯酯的的浓浓度和胆固度和胆固醇的醇的饱饱和指数，从而有利于胆固醇和指数，从而有利于胆固醇结结石溶解。石溶解。33.适适应证：各各类类胆汁淤胆汁淤积积性肝病、性肝病、原原发发性胆汁性肝硬化、性胆汁性肝硬化、胆固醇胆固醇结结石石胆汁缺乏性脂肪泻。胆汁缺乏性脂肪泻。用法：用法：成人每日成人每日8 815mg/15mg/公斤体重，分公斤体重，分3 3次口服。次口服。34.不良反应

20、主要主要为为腹泻，腹泻，发发生率生率约约2 2偶偶见见便秘、便秘、过过敏、敏、头头痛、痛、头头昏、胰腺炎和心昏、胰腺炎和心动动过缓过缓等。等。禁忌证胆道完全梗阻及胆道完全梗阻及严严重肝功能减退者忌用。重肝功能减退者忌用。35.点点评：本品本品对对慢性肝病的治慢性肝病的治疗疗作用日益受到重作用日益受到重视视，尤其，尤其对对伴伴有胆汁淤有胆汁淤积积者已成者已成为为首首选药选药物。物。深入研究揭示了本品更多作用，确立了它在慢性肝病深入研究揭示了本品更多作用，确立了它在慢性肝病伴胆汁淤伴胆汁淤积积症、原症、原发发性胆汁性肝硬化、原性胆汁性肝硬化、原发发性硬化性性硬化性胆菅炎的主要胆菅炎的主要疗疗法地位

21、。法地位。国国产产熊去氧胆酸熊去氧胆酸质质量有待提高，量有待提高，进进口口产产品（品（优优思弗）思弗）价格太高。价格太高。36.门冬氨酸冬氨酸钾镁（注射液）（注射液）门冬氨酸钾盐与镁盐的混合物。37.药理及理及疗效效：门门冬氨酸冬氨酸钾镁钾镁具有降低血清胆具有降低血清胆红红素的作用。参与素的作用。参与细细胞代胞代谢谢，有助有助维维持和改善肝功能；持和改善肝功能；国外自国外自6060年代起用于治年代起用于治疗疗各型肝炎；各型肝炎；国内国内7070年代起先后用于治年代起先后用于治疗疗心律失常，心功能不全，急、心律失常，心功能不全，急、慢性肝炎，高胆慢性肝炎，高胆红红素血症，取得素血症，取得较较好好

22、疗疗效，目前仍广泛效，目前仍广泛应应用，具有用，具有实实用价用价值值。38.适应证及用法：主要用于伴有高胆主要用于伴有高胆红红素血症的病毒性肝炎和其他急、素血症的病毒性肝炎和其他急、慢性肝病。慢性肝病。也用于低血也用于低血钾钾症、心律失常和冠心病的症、心律失常和冠心病的辅辅助治助治疗疗。成人成人剂剂量量为为101020mL20mL，加入，加入5 5或或1010葡萄糖溶液葡萄糖溶液250250500mL500mL内内缓缓慢静滴，每日慢静滴，每日1 1次；次；重度黄疸患者每日可用重度黄疸患者每日可用2 2次。儿童次。儿童剂剂量酌减。量酌减。39.不良反不良反应及禁忌及禁忌证：静滴静滴过过快可引起快

23、可引起恶恶心、呕吐、面部潮心、呕吐、面部潮红红、血、血菅性疼痛、血菅性疼痛、血压压下降；下降；肾肾功能不全及高血功能不全及高血钾钾症患者禁用；症患者禁用；房室房室传导传导阻滞者慎用。阻滞者慎用。40.点点评：在在19881988年甲肝大流行中，本品治年甲肝大流行中，本品治疗较疗较重的急重的急性黄疸型肝炎取得明性黄疸型肝炎取得明显疗显疗效，效，较轻较轻病例口服也病例口服也同同样样有效；有效；是目前治是目前治疗疗急、慢性肝病西急、慢性肝病西药药中有效改善黄疸中有效改善黄疸的相的相对对廉价廉价药药物。物。41.合理合理应用基本用基本药物物 治治疗慢性肝病慢性肝病42.1、慢性乙型肝炎临临床上分床上分

24、为为以下二种：以下二种：HBeAg HBeAg 阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎 血清血清HBsAgHBsAg、HBVDNAHBVDNA和和HBeAgHBeAg阳性，抗阳性，抗-HBe-HBe阴性，血清阴性，血清ALTALT持持续续或反复升高，或反复升高，或肝或肝组织组织学学检查检查有肝炎病有肝炎病变变。HBeAg HBeAg 阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎 血清血清HBsAgHBsAg和和HBVDNAHBVDNA阳性，阳性，HBeAgHBeAg持持续续阴性，抗阴性，抗-HBe-HBe阳性或阴性，血清阳性或阴性，血清ALTALT

25、持持续续或或反复异常，或肝反复异常，或肝组织组织学学检查检查有肝炎病有肝炎病变变。根据生化学根据生化学试验试验及其他及其他临临床和床和辅辅助助检查结检查结果，上述两型慢果，上述两型慢性乙型肝炎也可性乙型肝炎也可进进一步分一步分为为轻轻度、中度和重度度、中度和重度.43.治治疗总体目标最大限度地最大限度地长长期抑制或消除期抑制或消除HBVHBV，减，减轻轻肝肝细细胞炎症胞炎症坏死及肝坏死及肝纤维纤维化，延化，延缓缓和阻止疾病和阻止疾病进进展，减少和防展，减少和防止肝止肝脏脏失代失代偿偿、肝硬化、肝硬化、HCCHCC及其并及其并发发症的症的发发生，生，从而改善生活从而改善生活质质量和延量和延长长存

26、活存活时间时间。主要包括抗病毒、免疫主要包括抗病毒、免疫调节调节、抗炎保肝、抗、抗炎保肝、抗纤维纤维化化和和对对症治症治疗疗，其中抗病毒治，其中抗病毒治疗疗是关是关键键，只要有适，只要有适应应证证，且条件允，且条件允许许，就，就应进应进行行规规范的抗病毒治范的抗病毒治疗疗。44.按按指南指南要求，要求，规范抗病毒治范抗病毒治疗规规范指征：范指征：HBeAgHBeAg或（和）或（和）HBVDNAHBVDNA阳性（阳性（104104）；）；ALTALT升高（升高（2 2ULNULN）或肝）或肝组织组织有明有明显显炎症坏死炎症坏死规规范范药药物：普通遍干物：普通遍干扰扰素、聚乙二醇干素、聚乙二醇干扰

27、扰素；拉米夫素；拉米夫定、阿德福定、阿德福韦韦、恩替卡、恩替卡韦韦和替比夫定；和替比夫定；规规范范监测监测规规范范疗疗程：程：HBeAgHBeAg阳性慢性乙肝至少阳性慢性乙肝至少2 2年；年；HBeAgHBeAg阴性阴性慢性乙肝至少慢性乙肝至少2 2年半年半45.“保肝治保肝治疗”对对抗病毒治抗病毒治疗疗初期，初期，ALTALT过过高（尤其高（尤其1010倍以上）或伴有倍以上）或伴有黄疸患者，以及不适合或缺乏条件黄疸患者，以及不适合或缺乏条件进进行抗病毒治行抗病毒治疗疗患者，患者，可酌用降肝可酌用降肝酶酶或（和）改善黄疸的或（和）改善黄疸的药药物物降肝降肝酶药酶药物，一般可首物，一般可首选护选

28、护肝片，如肝片，如疗疗效欠佳或效欠佳或ALTALT过过高，高，可可选选用用联联笨双笨双酯酯，口服有困，口服有困难难者可者可选选用甘草酸二用甘草酸二铵铵静滴静滴改善黄疸可用熊去氧胆酸或（和）茵枝黄改善黄疸可用熊去氧胆酸或（和）茵枝黄颗颗粒，口服有粒，口服有困困难难或黄疸或黄疸较较深患者，可改用或合用深患者，可改用或合用门门冬氨酸冬氨酸钾镁钾镁静滴。静滴。46.2、慢性丙型肝炎诊诊断依据断依据：仅仅凭抗凭抗HCVHCV阳性不要阳性不要轻轻易作出易作出诊诊断，必断，必须须同同时时HCVRNAHCVRNA阳性方可明确阳性方可明确诊诊断。断。治治治治疗疗：目的是清除或持目的是清除或持续续抑制体内的抑制体

29、内的HCVHCV，以改善或减，以改善或减轻轻肝肝损损害、阻止害、阻止进进展展为为肝硬化、肝衰竭或肝硬化、肝衰竭或HCCHCC，并提高患，并提高患者的生活者的生活质质量。量。干干扰扰素素(IFN)(IFN)是抗是抗HCVHCV的有效的有效药药物，物，指南指南推荐干推荐干扰扰素与利巴素与利巴韦韦林林联联合治合治疗疗。但需在感染、肝病或消化。但需在感染、肝病或消化专专科科住院治住院治疗疗 47.3、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指排除是指排除过过量量饮饮酒和其他明确的酒和其他明确的损损肝因素，以肝因素，以弥漫性肝弥漫性肝细细胞大泡性脂肪胞大泡性脂肪变为变为病理特征的病理特征的

30、临临床床综综合征。合征。包括：包括：包括：包括：单纯单纯性脂肪肝性脂肪肝（simplefattyliver,SFLsimplefattyliver,SFL），），非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholicnon-alcoholicsteatohepatitis,NASHsteatohepatitis,NASH）脂肪性肝硬化脂肪性肝硬化。48.诊断依据：（1 1）每周）每周饮饮酒中含乙醇量酒中含乙醇量 140g140g（女性（女性70g/70g/周）；周）；（2 2）排除）排除药药物、毒物、感染或其他可物、毒物、感染或其他可识别识别的外源因素的外源因素导导致的脂肪肝；致的脂

31、肪肝；（3 3）肝）肝脏脏影象学表影象学表现现符合弥漫性脂肪肝的符合弥漫性脂肪肝的诊诊断断标标准；准；（4 4）无其他原因可解）无其他原因可解释释的肝的肝酶酶持持续续异常；异常；（5 5）肝活）肝活检检提示脂肪性肝病；提示脂肪性肝病；（6 6）存在体重增）存在体重增长过长过速、内速、内脏脏性肥胖、糖尿病、血脂异性肥胖、糖尿病、血脂异常、高血常、高血压压病等危病等危险险因素。因素。49.治治疗：养成健康的生活方式是防、治养成健康的生活方式是防、治NAFLDNAFLD的关的关键键。药药物主要治物主要治疗疗是是针对针对肥胖症、糖脂代肥胖症、糖脂代谢谢紊乱和高血紊乱和高血压压药药物物辅辅助治助治疗疗可

32、用熊去氧胆酸和可用熊去氧胆酸和联联笨双笨双酯酯。有条件者可加用多有条件者可加用多烯烯磷酸磷酸酯单酯单碱、碱、VitEVitE等。等。50.4、酒精性肝病(ALD)初期通常表初期通常表现为现为脂肪肝；脂肪肝；进进而可而可发发展成酒精性肝炎、酒精性肝展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维纤维化和酒化和酒精性肝硬化；精性肝硬化；严严重酗酒重酗酒时时可可诱发诱发广泛性肝广泛性肝细细胞坏死甚至肝功能胞坏死甚至肝功能衰竭。衰竭。ALDALD患者通常有患者通常有5 5年以上年以上饮饮酒史，酒史，折合乙醇量每天折合乙醇量每天40g40g（女性每天（女性每天20g20g）；）；或最近或最近2 2周内有大量周内有大量饮饮酒

33、史，折合乙醇量每天酒史，折合乙醇量每天80g80g。AST/ALTAST/ALT之比大于之比大于2 2。51.治治疗：（1 1）戒酒；）戒酒；（2 2）营营养支持治养支持治疗疗，宜，宜给给予富含予富含优质优质蛋白蛋白质质和和维维生素生素B B族，族，高高热热量的低脂量的低脂饮饮食；食；（3 3）保肝治）保肝治疗疗可用可用护护肝片肝片降肝降肝酶酶，如，如疗疗效欠佳或效欠佳或ALTALT较较高（如高（如300300单单位）位），可，可选选用用联联笨双笨双酯酯；口服有困；口服有困难难患者可用患者可用甘草酸二甘草酸二铵铵静静滴。滴。伴有黄疸患者可加用伴有黄疸患者可加用熊去氧胆酸熊去氧胆酸。有条件患者，

34、也可加用多有条件患者，也可加用多烯烯磷酸磷酸酯酯胆碱（非基本胆碱（非基本药药物，物，医保范医保范围围）。）。52.5、药物性肝病诊断断:主要依靠主要依靠临临床床详细详细的病史和的病史和认认真的分析以及真的分析以及逻辑逻辑推理：推理：明确的用明确的用药药史（先用史（先用药药后后发发病），肝病），肝细细胞胞损损害和（或）害和（或）胆汁郁胆汁郁积积的生化特征，停的生化特征，停药药后肝后肝损损害减害减轻轻（但胆汁淤（但胆汁淤积积可能恢复可能恢复较较慢）；慢）；排除其他病因；排除其他病因；必要必要时时肝活肝活检检以助以助诊诊断。断。53.治治疗：养成健康的生活方式是防、治养成健康的生活方式是防、治NAF

35、LDNAFLD的关的关键键。药药物主要治物主要治疗疗是是针对针对肥胖症、糖脂代肥胖症、糖脂代谢谢紊乱和高血紊乱和高血压压。药药物物辅辅助治助治疗疗可用熊去氧胆酸和可用熊去氧胆酸和联联笨双笨双酯酯。有条件者可加用多有条件者可加用多烯烯磷酸磷酸酯单酯单碱、碱、VitEVitE等。等。54.6、肝硬化肝硬化临临床上分床上分为为肝硬化肝硬化代代代代偿偿期期期期和和失代失代失代失代偿偿期期期期。代代偿偿期可以没有明期可以没有明显显症状或症状或仅仅表表现为现为一些非特异性症一些非特异性症状，如乏力、腹状，如乏力、腹胀胀、腹泻、消瘦及低、腹泻、消瘦及低热热等。一旦出等。一旦出现现腹水或血清白蛋白腹水或血清白

36、蛋白 35g35g、胆、胆红红素素3535 mol/Lmol/L凝血凝血酶酶原原活活动动度度6060等明等明显显肝功能减退征象，肝功能减退征象，则则表示表示进进入失入失代代偿偿期，期，预预后很差。后很差。晚期出晚期出现现肝衰竭、肝衰竭、门门脉高脉高压压和多种和多种严严重并重并发发症，如上症，如上消化道出血、感染、肝性消化道出血、感染、肝性脑脑病、肝病、肝肾综肾综合征、肝肺合征、肝肺综综合征和原合征和原发发性肝癌，性肝癌，预预后极差。后极差。55.治治疗：（1 1）针对针对病因病因积积极治极治疗疗原原发发病，如乙肝肝硬化代病，如乙肝肝硬化代偿偿期患者，期患者，要及早要及早给给予拉米夫定等核苷予拉

37、米夫定等核苷类类似物抗病毒治似物抗病毒治疗疗，多可能，多可能避免避免进进入失代入失代偿偿期。期。（2 2）发挥发挥中中药优势药优势，积积极抗极抗纤维纤维化治化治疗疗，可用丹参滴丸，可用丹参滴丸，或中医辨或中医辨证证施治，有条件用扶正化瘀胶囊（非基本施治，有条件用扶正化瘀胶囊（非基本药药物，物，医保医保药药）,可能促可能促进进或加快早期肝硬化逆或加快早期肝硬化逆转转。56.（3）失代）失代偿期肝硬化患者期肝硬化患者要及要及时转时转上上级级医院医院专专科住院治科住院治疗疗。如出。如出现现上消化道出上消化道出血、肝性血、肝性脑脑病等病等严严重并重并发发症，症，应应在在积积极救治的同极救治的同时时，尽

38、早尽早转转上上级级医院医院抢抢救。救。病情病情稳稳定后，可在定后，可在专专科医生指科医生指导导下下继续继续巩固治巩固治疗疗。腹水患者常用螺内腹水患者常用螺内酯酯和和呋呋塞咪，塞咪，剂剂量按病情逐量按病情逐渐调渐调整，整，但一定要保持但一定要保持100mg100mg：40mg40mg的比例，最大的比例，最大剂剂量不能量不能超超过过螺内螺内酯酯每日每日400mg400mg，呋呋塞咪每日塞咪每日160mg160mg。57.临床床实践体会践体会58.1、慢性肝病期待关注乙肝是全球性乙肝是全球性严严重的健康重的健康问题问题，在我国，更，在我国，更是第一大病是第一大病，也是肝癌的第一主因，也是肝癌的第一主

39、因，还还是是“乙肝岐乙肝岐视视”的重灾区。的重灾区。酒精性肝病巳成酒精性肝病巳成为为第二大肝病，其第二大肝病，其发发病率病率现现仍呈增仍呈增长趋势长趋势，且有年，且有年轻轻化和女性化化和女性化倾倾向；向；59.药药物性肝病，多因物性肝病，多因滥滥用用药药物，特物，特别别是某些潜在是某些潜在损损肝的中草肝的中草药药，近年，近年发发病明病明显显增多。增多。这这些慢性肝病的危害些慢性肝病的危害绝绝不低于高血不低于高血压压、糖尿病、糖尿病等，但重等，但重视视程度距离很程度距离很远远。为为此此应应把慢性肝病防治列把慢性肝病防治列为为社区慢性病防治重社区慢性病防治重点之一，加大宣点之一，加大宣传传力度，落

40、力度，落实实防治措施。防治措施。60.2、慢性肝病可防可治乙肝乙肝应应是其中最是其中最难难治的，但从治的，但从实实施以抗病毒是关施以抗病毒是关键键的策略以来，至少已有数以几百万患者的策略以来，至少已有数以几百万患者获获得病得病情控制、情控制、稳稳定、好定、好转转，甚至肝硬化逆，甚至肝硬化逆转转，肝癌，肝癌发发病率同步下降。病率同步下降。乙肝疫苗乙肝疫苗计计划免疫，已使我国乙肝病毒携划免疫，已使我国乙肝病毒携带带者减者减少了少了30003000万，摘掉了万，摘掉了“高流行区高流行区”的帽子。的帽子。61.酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病，只要注重健康的生活方式，易防易治；药物性肝病，更在于提高警惕

41、，合理用药。62.3、贯彻指南规范诊治由于社会上的由于社会上的“乙肝岐乙肝岐视视”、某些医、某些医疗单疗单位利位利益益驱动驱动和和药药厂通厂通过专过专家的家的误导误导等多种因素，乙等多种因素，乙肝治肝治疗长疗长期期处处于混乱局面。于混乱局面。20052005年底我国首部年底我国首部慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南颁颁布以来布以来虽虽有效推有效推进进了了规规范化治范化治疗疗，但仍未根，但仍未根本扭本扭转转。63.慢性慢性HBVHBV感染者中感染者中3/43/4是是暂暂不宜（或不必）抗病毒治不宜（或不必）抗病毒治疗疗的携的携带带者，但仍被众多不正者，但仍被众多不正规规医医疗单疗单位在位在进

42、进行所行所谓谓“阳阳转转阴治阴治疗疗”，劳劳民民伤财伤财；较较多多专业专业医医务务人人员员不不认认真学真学习习和和贯彻贯彻指南指南，或，或贻贻误误病人治病人治疗疗，或放任，或放任过过度治度治疗疗，损损害病人利益。害病人利益。因此在肝病因此在肝病领领域，特域，特别别有必要有必要强调强调“关关爱爱患者从患者从规规范范诊疗诊疗做起做起”，按，按指南指南要求，要求，为为病人病人进进行行规规范化、范化、个体化治个体化治疗疗。64.4、转变观念立足“基本”贯彻贯彻和落和落实实基本基本药药物制度是是新医改的重点工作，党和物制度是是新医改的重点工作，党和政府下了决心，政府下了决心，亿亿万民众充万民众充满满期待

43、，又是期待，又是卫卫生事生事业业又好又好又快又快发发展的机遇和出路。展的机遇和出路。但是，但是，对对于当今医学界，特于当今医学界，特别别是年青一代医是年青一代医务务人人员员，既，既有利益冲突，又一有利益冲突，又一时难时难适适应应。在我在我们们肝病肝病领领域，一些曾域，一些曾经经在肝病在肝病长长期治期治疗疗中中证证明有良明有良好好疗疗效的廉价效的廉价药药，多被，多被搁搁置不用或在置不用或在药药房中消失。，可房中消失。，可口服的普遍代以注射，特口服的普遍代以注射，特别别是静注（滴）成是静注（滴）成为为常常规规，既，既造成造成“看病看病贵贵”，又增加病人痛苦和安全，又增加病人痛苦和安全隐隐患。患。6

44、5.WHOWHO强调强调，可口服的不肌注，可肌注的不静注，可口服的不肌注，可肌注的不静注，肝病用肝病用药药更更应应遵循遵循这这一准一准则则。而且肝。而且肝脏脏具有具有强强大再生能力，种大再生能力，种类类繁多的繁多的“保肝保肝药药”又多缺少又多缺少循循证证医学医学证证据，并不可能真正保肝，据，并不可能真正保肝，过过多多滥滥用用反而会增加肝反而会增加肝脏负脏负担，不利于肝病康复。担，不利于肝病康复。凭个人凭个人经验经验，精心用妤，精心用妤现现有肝病基本有肝病基本药药物，是物，是可以做好常可以做好常见见肝病的社区基本医肝病的社区基本医疗疗，从而，从而为为社社区肝病患者提供安全、有效和便捷的服区肝病患者提供安全、有效和便捷的服务务。66.响响应中央号召：中央号召：当好医改主力军！67.THANKYOU！68.