CI患者的他汀治疗策略演示课件.ppt

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1、目目 录录介入治疗的发展与现状介入治疗的发展与现状介入治疗中的他汀干预介入治疗中的他汀干预他汀干预的积极意义他汀干预的积极意义他汀干预的安全考量他汀干预的安全考量应激状态下的肝功能应激状态下的肝功能药物的相互作用药物的相互作用健康者健康者有心血管疾病史有心血管疾病史有急性心梗史有急性心梗史有卒中史有卒中史Peeters et al.Eur Heart J 2002;23:458Peeters et al.Eur Heart J 2002;23:4586666 Analysis of data from the Framingham Heart Study Analysis of data fr

2、om the Framingham Heart Study60岁以上男性平均预期寿命0 02 24 46 68 8101012121414161618182020-9.2-9.2 年年-7.4-7.4 年年-12-12年年预期寿命（年）预期寿命（年）发生第一次动脉粥样血栓形成事件后发生第一次动脉粥样血栓形成事件后预期寿命将缩短预期寿命将缩短8-128-12年年-6.56.5年年0 02 24 46 68 8101012121414首发心梗首发心梗外周动脉疾病外周动脉疾病-5.5 5.5 年年-8.9 8.9 年年-9.2 9.2 年年+再发心梗再发心梗 +继发脑卒中继发脑卒中+继脑发卒中继脑发

3、卒中+再发心梗再发心梗 平均寿命（年）年数年数第二次动脉粥样血栓形成事件发生后第二次动脉粥样血栓形成事件发生后进一步缩短预期寿命进一步缩短预期寿命Peeters et al.Eur Heart J 2002;23:458Peeters et al.Eur Heart J 2002;23:4586666 Analysis of data from the Framingham Heart Study Analysis of data from the Framingham Heart Study稳定性心绞痛患者中稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生高达斑块破裂的发生高达30%30%冠状动脉中至少冠状

4、动脉中至少一个斑块破裂的发生率一个斑块破裂的发生率出处出处均采用均采用IVUS检测检测30%International Journal of Cardiology 2007;114:78-8232.5%Circulation 2003;108:2473-831%Circulation 2004;110:928-3722%J Am Coll Cardiol 2002;40:904-10Gruzentig介入时代的开启历程介入时代的开启历程19291929年，年，Werner ForssmannWerner Forssmann首次在首次在人体进行心导管检查人体进行心导管检查19581958年，年，

5、Dr.Sones Dr.Sones 进行了第一次进行了第一次意外的非选择性的冠脉造影意外的非选择性的冠脉造影19671967年，年，Melvin P.Judkins Melvin P.Judkins 发明发明了以其名字命名的了以其名字命名的Judkins Judkins 冠状动冠状动脉造影技术脉造影技术19781978年年GruzintigGruzintig进行了首例球囊成进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治疗的新纪元了冠心病治疗的新纪元Melvin P.JudkinsWerner Forssmann介入治疗已成为介入治疗已成为ACSACS治疗

6、的重要手段治疗的重要手段我国近十年来我国近十年来PCIPCI术显著增加术显著增加目目 录录介入治疗的发展与现状介入治疗的发展与现状介入治疗中的他汀干预介入治疗中的他汀干预他汀干预的积极意义他汀干预的积极意义他汀干预的安全考量他汀干预的安全考量应激状态下的肝功能应激状态下的肝功能药物的相互作用药物的相互作用稳定性心绞痛患者中稳定性心绞痛患者中可能存在多个不稳定斑块可能存在多个不稳定斑块Int J Cardiol.2005;102(2):201-6 Int J Cardiol.2005;102(2):201-6 在稳定性心绞痛患者中，约在稳定性心绞痛患者中，约1/31/3的患者冠脉中存在的患者冠脉

7、中存在多个多个易损斑块易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。对冠状动脉粥样硬化的共识对冠状动脉粥样硬化的共识ACSACS患者常存在多个不稳定斑块或患者常存在多个不稳定斑块或“易损易损”斑块，炎症也是斑块，炎症也是广泛存在的广泛存在的不稳定斑块或不稳定斑块或“易损易损”斑块通常不会发生在斑块通常不会发生在“严重严重”的狭的狭窄窄 部位，局部治疗（部位，局部治疗（PCIPCI、CABGCABG）可改善症状、缓解心）可改善症状、缓解心绞痛，但只能针对单一重度管腔狭窄，同一

8、冠脉或不同冠绞痛，但只能针对单一重度管腔狭窄，同一冠脉或不同冠脉常常还会有其它不稳定斑块脉常常还会有其它不稳定斑块因此，除了血管重建术外，还需进行全身因此，除了血管重建术外，还需进行全身/系统治疗（他汀）系统治疗（他汀）以稳定斑块，预防以稳定斑块，预防MIMI、卒中，减少再次、卒中，减少再次PCI/CABGPCI/CABG，并延长，并延长生命生命PCIPCI术前他汀治疗术前他汀治疗是生存率的一个独立预测因子是生存率的一个独立预测因子6-month mortality of patients pretreated with statins (n=1337)vs those not statins

9、 pretreated(n=3715)at the time of PCI Chan AW,et al.Circulation 2002;105(6):691-6Chan AW,et al.Circulation 2002;105(6):691-6他汀治疗提高血管手术后的生存率他汀治疗提高血管手术后的生存率Durazzo AE,et al.J Vasc Surg 2004:39(5):967-75 Durazzo AE,et al.J Vasc Surg 2004:39(5):967-75 100100名血管术后名血管术后3030天的患者，随机接受阿托伐他汀天的患者，随机接受阿托伐他汀20mg

10、20mg或安慰剂治疗或安慰剂治疗6 6个月个月主要终点主要终点心血管死亡心血管死亡+非致命性非致命性心肌梗死心肌梗死+缺血性卒中缺血性卒中+不稳定心绞痛不稳定心绞痛他汀治疗提高血管手术后的长期生存率他汀治疗提高血管手术后的长期生存率0 020204040606080801001001.001.00.75.75.50.50.25.250 0时间时间 (月月)生存率生存率他汀他汀 (+)(+)他汀他汀 (-)(-)Ward RP,et al.Int J Card 2005;104(3):264-8446446例连续例连续infrainguinalinfrainguinal旁路手术的回顾性分析旁路手

11、术的回顾性分析P 0.004P 3xULN 3xULN，减量或换药，减量或换药其他原因所致肝酶异常或慢性活动性肝病可继用他汀其他原因所致肝酶异常或慢性活动性肝病可继用他汀联合使用保肝药物有助于医患沟通和减少医疗纠纷联合使用保肝药物有助于医患沟通和减少医疗纠纷肝脏安全性检查：肝脏安全性检查：基线检查：开始治疗前复查：开始治疗后12周或剂量增加后12周没有科学依据支持长期监测的必要性，没有科学依据支持长期监测的必要性，因为肝酶监测并不能提供临床益处，因为肝酶监测并不能提供临床益处，反而有可能造成不适当的停药并增加反而有可能造成不适当的停药并增加费用费用Am J Cardiol 2006;97sup

12、pl:77CAm J Cardiol 2006;97suppl:77C81C81CAm J Cardiol 2006;97suppl:89CAm J Cardiol 2006;97suppl:89C94C94C他汀治疗过程中的监测他汀治疗过程中的监测-国外国外n开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等)达标、安全达标、安全未达标未达标6-126-12月复查月复查调整剂量调整剂量 达标、安全达标、安全n 48 48周复查周复查 6-12 6-12月复查月复查中国成人血脂异常防治指南（中国成人血脂异常防治指南（20062006修订版草案）修订版草案）

13、他汀治疗过程中的监测他汀治疗过程中的监测-中国中国他汀肝脏安全性的评价他汀肝脏安全性的评价目前市场上的他汀，总体是安全的，且耐受性良好。综合目前市场上的他汀，总体是安全的，且耐受性良好。综合已有证据，支持他汀是对肝脏安全的药物已有证据，支持他汀是对肝脏安全的药物ALTALT升高：起始或中等剂量的发生率升高：起始或中等剂量的发生率1%1%，高剂量，高剂量80mg/d 3%80mg/d 正常上限的正常上限的3 3倍倍Brewer HB.Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23KBrewer HB.Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K29K29K氟伐他汀

14、氟伐他汀 (20,40,80mg)(20,40,80mg)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 (10,20mg)(10,20mg)洛伐他汀洛伐他汀 (20,40,80mg)(20,40,80mg)阿托伐他汀阿托伐他汀 (10,20,40,80mg)(10,20,40,80mg)辛伐他汀辛伐他汀 (40,80mg)(40,80mg)0.00.00.50.51.01.01.51.52.02.02.52.53.03.0202030304040505060607070LDL-C LDL-C 的降低的降低 (%)(%)A AL LT T 正正常常上上限限 倍倍 (%)ALT正常上限3 倍*:LDL-C 降低的百分比幅

15、度1.Brewer HB.Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K1.Brewer HB.Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K29K29K2.Shepherd J et al.Am J Cardiol 2004;94:882-8882.Shepherd J et al.Am J Cardiol 2004;94:882-888瑞舒伐他汀的肝脏安全性瑞舒伐他汀的肝脏安全性虽然肝转氨酶升高不常见，但被认为是他汀类药物治虽然肝转氨酶升高不常见，但被认为是他汀类药物治疗的并发症之一疗的并发症之一临床试验中临床试验中10-40mg 10-40mg 瑞舒伐他汀

16、引起的血清转氨酶瑞舒伐他汀引起的血清转氨酶*显显著性升高的发生率很低著性升高的发生率很低 (0.2%)(0.2%)，与目前已上市的其，与目前已上市的其他他汀类药物中所观察到的发生率相似他他汀类药物中所观察到的发生率相似1,21,2*在在2 2个连续场合发生个连续场合发生ALT 3 x ULNALT 3 x ULN目目 录录介入治疗的发展与现状介入治疗的发展与现状介入治疗中的他汀干预介入治疗中的他汀干预他汀干预的积极意义他汀干预的积极意义他汀干预的安全考量他汀干预的安全考量应激状态下的肝功能应激状态下的肝功能药物的相互作用药物的相互作用药物安全性至关重要药物安全性至关重要在美国在美国每年发生超过

17、每年发生超过200200万万例严重的药物副反应（例严重的药物副反应（ADRsADRs）每年有每年有1010万万人死于药物副反应人死于药物副反应ADRsADRs是第是第4 4位的死因位的死因 超过呼吸系统疾病、糖尿病、艾滋病和交通事故超过呼吸系统疾病、糖尿病、艾滋病和交通事故在医院中的在医院中的 ADRs ADRs，其中其中3%-5%3%-5%原因为药物相互作用，原因为药物相互作用，是可以预防的是可以预防的Lazarou J et al.JAMA 1998;279(15):1200Lazarou J et al.JAMA 1998;279(15):12001205.1205.Gurwitz JH

18、 et al.Am J Med 2000;109(2):87Gurwitz JH et al.Am J Med 2000;109(2):8794.94.PROSPER Study Group.Lancet.2002;360:1623-30.PROSPER Study Group.Lancet.2002;360:1623-30.多种药物合用临床常见且不可避免多种药物合用临床常见且不可避免患者数患者数药物治疗数药物治疗数0 0100100200200300300400400500500600600700700安慰剂安慰剂 (n=2913)(n=2913)普伐他汀普伐他汀(n=2891)(n=289

19、1)1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010111112121313141416160 0平均伴随药物治疗数平均伴随药物治疗数 =3.6=3.6最大伴随药物治疗数最大伴随药物治疗数 :安慰剂安慰剂 =14=14 普伐他汀普伐他汀 =16=16PROSPERPROSPER研究中合并药物数研究中合并药物数合并多种心血管用药日渐增多合并多种心血管用药日渐增多 急性心肌梗塞出院患者中急性心肌梗塞出院患者中合并合并使用使用ACEI ACEI、阿司匹林、阿司匹林、-受体阻滞剂和降脂药情况的受体阻滞剂和降脂药情况的1010年变迁年变迁Spencer et al,American Hea

20、rt Journal 2005,150(4):838-842Spencer et al,American Heart Journal 2005,150(4):838-842正在应用药物数发生相互作用比例(%)0 02525505075751001002 24 48 818%18%50%50%90%90%Williams et al.Ir J Med Sci.1999.Williams et al.Ir J Med Sci.1999.Weideman et al.Hosp Pharm.1998;33:835-840.Weideman et al.Hosp Pharm.1998;33:835-84

21、0.联合用药产生药物间相互作用的机率联合用药产生药物间相互作用的机率药物相互作用药物相互作用药物相互作用是指两种或以上的药物同时或先后使用时，药物相互作用是指两种或以上的药物同时或先后使用时，其吸收、分布或排泄受影响，发生可觉察的改变，出现期其吸收、分布或排泄受影响，发生可觉察的改变，出现期望的、无关紧要的或不利的作用。望的、无关紧要的或不利的作用。不利的药物相互作用不利的药物相互作用药物A药物B相互作用血药浓度 升高血药浓度 降低增加剂量毒副作用增加出现不应有的副作用效应下降费用增加药物相互作用药物相互作用主要发生在药物代谢的过程中主要发生在药物代谢的过程中多数药物需要进行代谢后，生产水溶性

22、物质后，从肾脏多数药物需要进行代谢后，生产水溶性物质后，从肾脏排出排出部分药物被称为部分药物被称为“前药前药”，需经代谢后产生活性成份，需经代谢后产生活性成份，发挥作用发挥作用现有现有60%60%以上以上的药物是通过的药物是通过细胞色素细胞色素P450P450酶酶代谢的代谢的细胞色素细胞色素P450P450酶酶3A43A4是主要的同工酶是主要的同工酶多种药物通过同一酶代谢时，易产生相互作用。多种药物通过同一酶代谢时，易产生相互作用。经细胞色素经细胞色素P450P450代谢的药物代谢的药物他汀他汀常用心血管常用心血管药药物物常用其他常用其他药药物物CYP450 3A4阿托伐他汀阿托伐他汀 洛伐他

23、汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀胺碘胺碘酮酮、氨、氨氯氯地平地平(洛活洛活喜喜)、地高辛、地高辛、氯氯吡格雷吡格雷(波立波立维维)、地地尔尔硫卓、硫卓、硝苯地平硝苯地平、非洛地平、非洛地平、氯氯沙坦沙坦(科素科素亚亚)、异搏定、异搏定伊曲康伊曲康唑唑(斯皮仁斯皮仁诺诺)、奥美拉奥美拉唑唑(洛洛赛赛克克)、环环胞霉素胞霉素A、葡萄汁、葡萄汁CYP450 2C9氟伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀维维拉帕米拉帕米 奎尼丁奎尼丁 硝苯地平、硝苯地平、华华法林、吉法林、吉非非罗齐罗齐、那格列奈、那格列奈(唐力唐力)、波生坦、格列苯、波生坦、格列苯脲脲、格列美格列美脲脲、甲苯磺丁、甲苯磺丁脲脲氟西汀氟西汀(百

24、百优优解解)、舍、舍曲林曲林(左洛复左洛复)、诺诺氟沙氟沙星、大蒜、苯妥英星、大蒜、苯妥英钠钠、赛赛来考昔来考昔PCIPCI术后的药物治疗术后的药物治疗PCIPCI术后术后抗栓治疗抗栓治疗其他药物治疗其他药物治疗ADP ADP antagonistsantagonistsNitratesNitratesBBsBBsSTATINSSTATINSACE-IACE-IOTHERSOTHERSHeparinHeparinASAASAGPIIb/IIIasGPIIb/IIIas经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)(2009)PCIPCI术后二级预防药物治疗术后二级预防药物治疗抗血

25、小板抗血小板/抗凝治疗：抗凝治疗：阿司匹林：无过敏及出血风险增加的支架术后患者，阿司匹林：无过敏及出血风险增加的支架术后患者，阿司匹林阿司匹林100 mg/d100 mg/d，长期服用（，长期服用（I I类推荐，证据水平类推荐，证据水平B B）。）。氯吡格雷：氯吡格雷：置入置入DESDES者，无高危出血风险时者，无高危出血风险时75 mg/d75 mg/d至术后至至术后至少少1212个月。置入个月。置入BMSBMS者，者，75 mg/d75 mg/d至少至少1 1个月，最好个月，最好1212个月（出血风险增高者最少个月（出血风险增高者最少2 2周）（周）（I I类推荐，类推荐，证据水平证据水平

26、B B）。）。所有接受所有接受PCIPCI但未置入支架的但未置入支架的STEMISTEMI患者，氯吡格患者，氯吡格雷应至少持续雷应至少持续14 d14 d（I I类推荐，证据水平类推荐，证据水平B B）。）。阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代（阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代（I I类类推荐，证据水平推荐，证据水平A A）经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)(2009)PCIPCI术后二级预防药物治疗术后二级预防药物治疗抗高血压治疗：初始治疗使用抗高血压治疗：初始治疗使用受体阻滞剂和受体阻滞剂和(或或)ACEIACEI，必要时加用其他降压药物，以使血压达标

27、，必要时加用其他降压药物，以使血压达标(140/90 mm Hg(140/90 mm Hg，慢性肾病或糖尿病者应，慢性肾病或糖尿病者应130/80 mmHg)130/80 mmHg)(I(I类推荐，证据水平类推荐，证据水平A)A)。调脂治疗：使用他汀类药物达到以下目标：调脂治疗：使用他汀类药物达到以下目标：LDL-C LDL-C 2.60 mmol/L(I2.60 mmol/L(I类推荐，证据水平类推荐，证据水平A)A)。极高危患者极高危患者(如如ACSACS、糖尿病、糖尿病)，LDL-C 2.08 mmol/L(IIaLDL-C 2.08 mmol/L(IIa类推荐，类推荐，证据水平证据水平

28、A)A)。糖尿病治疗：进行生活方式调整和药物治疗以使糖尿病治疗：进行生活方式调整和药物治疗以使HbA1c6.5%HbA1c6.5%(I(I类推荐，证据水平类推荐，证据水平B)B)。经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)(2009)阿托伐他汀可减弱氯吡格雷的抗凝作用阿托伐他汀可减弱氯吡格雷的抗凝作用且呈剂量反应效应且呈剂量反应效应阿托伐他汀阿托伐他汀Lau et al,Circulation 2003;107:32-37Lau et al,Circulation 2003;107:32-37血血小小板板凝凝集集率率CREDOCREDO研究：氯吡格雷研究：氯吡格雷与与CYP 3A4CYP 3A4他汀合用不良事件的风险大他汀合用不良事件的风险大Circulation 2003;108:921-4Circulation 2003;108:921-4THANK YOUSUCCESS2023/4/942可编辑