肠易激综合征的诊断和治疗wrz.pptx

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1、肠易激综合征的诊断和治疗264医院刘谦民肠易激综合征(irritablebowelsyndrome,IBS)是由腹部不适或腹痛伴排便异常组成的一组肠功能障碍性综合症，无任何器质性或异常的生化指标。IBS患病率高，据目前的数据表明全世界成人的患病率为1520%，而女性是男性的两倍。2000年潘国宗等调查表明中国人群患病率达10.5%。n n虽然虽然IBSIBS是就医患者中最常见的胃肠道问题，是就医患者中最常见的胃肠道问题，但此类患者中有但此类患者中有7575从来没有看过医生，而只从来没有看过医生，而只有有5 5的患者曾经做过专家的咨询。的患者曾经做过专家的咨询。IBSIBS症状的症状的特征是慢性

2、易复发，且发作持续时间至少达特征是慢性易复发，且发作持续时间至少达1212个星期，典型的患者主诉腹部疼痛、排便功能个星期，典型的患者主诉腹部疼痛、排便功能紊乱、里急后重、腹胀、并有排便不畅，但并紊乱、里急后重、腹胀、并有排便不畅，但并无器质性或生物化学指标的异常改变。目前还无器质性或生物化学指标的异常改变。目前还没有特异的结构性或功能性试验能确诊该病症，没有特异的结构性或功能性试验能确诊该病症，此外，治疗也没有特效的药物。此外，治疗也没有特效的药物。IBS预后预后n n就预期寿命来看，就预期寿命来看，IBSIBS的预后很好，症状本身的预后很好，症状本身是良性的，目前也无证据说是良性的，目前也无

3、证据说IBSIBS病人易患其它病人易患其它疾病。但是，如就症状愈与否来说，其前景却疾病。但是，如就症状愈与否来说，其前景却不太好，许多研究均证实，纵使有各种治疗，不太好，许多研究均证实，纵使有各种治疗，获诊为获诊为IBSIBS的大部分病人，的大部分病人，1 11010年后随访是仍年后随访是仍有症状；也许是记忆不可靠，很难说多数患者有症状；也许是记忆不可靠，很难说多数患者能得到完全治愈。有一项研究称，诊断能得到完全治愈。有一项研究称，诊断IBSIBS后后5 5年进行随访时，仅有年进行随访时，仅有5%5%的患者症状完全消失。的患者症状完全消失。有幸的是有幸的是IBSIBS病人极少会患其它器质性胃肠

4、病，病人极少会患其它器质性胃肠病，也无初诊就被误诊的。也无初诊就被误诊的。病因与发病机理病因与发病机理动力异常内脏感觉异常脑-肠相互作用异常IBS与感染炎症因素精神社会因素饮食及其它生活因素遗传易感性病因与发病机理病因与发病机理 动力异常动力异常 动力障碍是非特异性的常可涉及全胃肠道、胆道、呼吸道及膀胱等28%的IBS有胃食道返流疾病症状28%的IBS主诉吞咽困难32%的IBS有咽部球状感LES压力多低于正常，24小时食道PH异常IBS病人有易激膀胱（irritablebladder）？IBS是普遍平滑肌疾病的一个部分？病因与发病机理病因与发病机理IBS的内脏感觉过敏包括：低阈值刺激即可引起反

5、应或不适正常人不被感知的生理刺激也能引起患者的腹胀腹痛早饱等内脏感觉异常病因与发病机理病因与发病机理脑-肠相互作用脑-肠相互作用在IBS发病中起重要作用，具体表现在IBS患者对各种生理性或体外环境刺激的内脏敏感性增高，如精神刺激所致腹痛、上车前要排便等。病因与发病机理病因与发病机理感染炎症因素约30%的急性肠炎患者最终可演变为IBS痢疾史阳性导致IBS的危险性上升2倍IBS患者易反复发生细菌感染，且抗感染治疗有效。IBS的临床表现的临床表现 IBS症状缺乏特异性，一般病程长而全身情况良好，因腹泻多为排便次数增多而并非频繁水泻，并不出现明显的脱水状态。常见症状为腹泻或便秘；腹痛多在左下腹，有时发

6、生于左右上腹（脾曲/肝曲综合征），腹痛腹胀在排便或排气后减轻，入睡后减轻；常伴心理障碍。IBS的三大症状ABCA腹痛(Abdominalpain)B腹胀(Bloat)C便秘（Constipation）IBS的诊断标准Manning标准（1978年）Kruis标准（1984年）Rome标准（1990年）Rome标准（1999年）Rome标准（2006年）(诊断IBS应排除器质性病变)Rome标准:反复发作的腹痛或不适,最近3个月内每个月至少有3天出现症状,合并以下2条或多条:1.排便后症状缓解。2.发作时伴有排便频率改变。3.发作时伴有大便性状(外观)改变。*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满

7、足以上标准。*不适意味着感觉不舒服而非疼痛。在病理生理学研究和临床试验中,筛选可评估的患者时,疼痛和(或)不适出现的频率至少为每周2天。IBS的亚型D-IBS（腹泻为主）C-IBS（便秘为主）A-IBS（腹痛为主）(亚型的分类并未在Rome中得到认可)IBS的特殊类型脾曲综合征肝曲综合征IBS与NUD的重叠：IBS伴有NUD症状NUD伴有IBS症状伴发病n n在医学的绝大多数领域中，许多病人的症状经常规检测不能发现其病因，其病因尚不可知。在胃肠领域中，其范例为功能性胃肠病，尤其IBS。在其他领域的功能性疾病包括纤维肌痛、慢性疲劳综合征、紧张性头痛以及偏头痛等。非心源性胸痛n n又称假性心绞痛，

8、是一种与胃肠道症状有关或无关的发作性和复发性胸骨后疼痛，但检查结果正常，或对心脏、骨骼肌肉或胸膜和肺进行仔细检查未发现足以导致疼痛的疾病。非心源性胸痛也可发生于食管无明显的粘膜、解剖学或炎症疾病时。功能性消化不良n n功能性消化不良的症状与IBS的表现常同时存在，且其临床表现多种多样。依据新的罗马标准，烧心、反酸以及其他胃食管反流症状已不再被认为是功能性消化不良的症状。但是，由于胃食管反流病与功能性消化不良合并存在，各自的症状并不能除外任何一种异常。头痛n n紧张性头痛和普通的偏头痛为最常见的类型在，一般人群中其患病率较高。不仅如此，一些研究已证实与对照组相比，IBS病人中头痛的发生率更高，且

9、其差异非常明显。最近1项对青少年的研究表明其结果与以上研究相同。总之，IBS病人中约30%-50%同时患有头痛。纤维肌痛综合征n n纤维肌痛的定义为以弥漫性疼痛和压痛点为特征的慢性骨骼肌肉综合征，无滑膜炎或肌炎的表现，且体检结果正常。纤维肌痛的患病率非常高且病人常合并有其他疾病。腰背痛n n腰痛的病程似乎与IBS的症状相关，提示IBS患者的腰痛可能来自盆腔器官的反射。慢性疲劳综合征n n慢性疲劳综合征的定义为疲劳持续存在或持续时间超过6个月。慢性疲劳综合征与IBS症状重叠，但目前尚缺乏有关慢性疲劳综合征患者中符合IBS标准的比例的确切研究，也缺乏IBS患者伴有慢性疲劳综合征的确切比例。IBS与

10、“慢性结肠炎”内镜诊断的慢性结肠炎标准不一，其中一部分是IBSIBS与心理障碍功能性胃肠疾病与郁郁/焦虑有密切的联系，二者可以互为因果。IBS的多数患者情绪紧张,他们把轻微的病症看得十分严重,怀疑或担忧自己患了某种疾病,并反复求医。IBS病人心理异常发生率病例数病例数 焦虑焦虑抑郁抑郁癔病癔病其他其他合计合计LissLiss（19731973）252524%24%8%8%28%28%32%32%92%92%YoungYoung（19197676）29294%4%17%17%17%17%35%35%72%72%FavaFava（1971976 6）20205%5%45%45%15%15%5%5%

11、70%70%LalimerLalimer（1 1981981）161619%19%31%31%13%13%32%32%100%100%WonderWonder（1 1983983）222214%14%50%50%-32%32%73%73%IBS-like：肠结核、IBD荷兰学者报告,32的缓解期溃疡性结肠炎和40的缓解期克罗恩病表现为IBS-like（IBS样症状）。西班牙学者通过追踪,发现缓解期溃疡性结肠炎的IBS样症状一年后半数以上消失，而原没有IBS样症状者一年后有10出现了IBS样症状。治疗n n一般治疗n n饮食治疗n n心理治疗n n药物治疗n n中医中药治疗n n分型治疗n n分

12、级治疗一般治疗n n认识本病的慢性特点和病人不会完全消除症状认识本病的慢性特点和病人不会完全消除症状的事实，会防止不现实的期望。对表现有躯体的事实，会防止不现实的期望。对表现有躯体化障碍的病人来说，最初关于需减少检查和手化障碍的病人来说，最初关于需减少检查和手术的讨论也是很重要的，这样，可避免因不必术的讨论也是很重要的，这样，可避免因不必要的手术带来的严重病痛。这些最初的交流接要的手术带来的严重病痛。这些最初的交流接触使病人和医师都能明确了解疾病的详细内容。触使病人和医师都能明确了解疾病的详细内容。之后，就可通过对症状和体征的详细描述教育之后，就可通过对症状和体征的详细描述教育病人提醒他在何时

13、何种情况下会发生。病人提醒他在何时何种情况下会发生。饮食治疗n n饮食治疗明确饮食习惯与症状的关系，避免或饮食治疗明确饮食习惯与症状的关系，避免或减少下列食品：减少下列食品：可能的敏感食品（因人而异）可能的敏感食品（因人而异）；产气食品，如奶制品、豆类、卷心菜、洋产气食品，如奶制品、豆类、卷心菜、洋葱、葡萄干等；葱、葡萄干等；高脂肪食品；高脂肪食品；果糖和山梨果糖和山梨醇的食物、饮料或药物。高纤维食物（如麦新醇的食物、饮料或药物。高纤维食物（如麦新等）能增加粪量，加速肠道转运，可改善便秘等）能增加粪量，加速肠道转运，可改善便秘型型IBSIBS的便秘症状，但亦有报道认为其可加重的便秘症状，但亦有

14、报道认为其可加重症状（如腹胀和腹部不适）；合成的纤维素添症状（如腹胀和腹部不适）；合成的纤维素添加剂（如加剂（如 甲基纤维素和车前草制品），较天然甲基纤维素和车前草制品），较天然纤维食品有更好的可溶性，可能较少引起腹胀纤维食品有更好的可溶性，可能较少引起腹胀或更有效。或更有效。心理治疗n n对对IBSIBS病人的心理社会评价，可以帮助医师获病人的心理社会评价，可以帮助医师获得对病人的社会心理环境、疾病意识和行为的得对病人的社会心理环境、疾病意识和行为的了解，从而对他们的精神状态做出较谨慎的评了解，从而对他们的精神状态做出较谨慎的评估。这可以避免在医患关系进展中产生障碍。估。这可以避免在医患关系

15、进展中产生障碍。对有心理障碍的对有心理障碍的IBSIBS病人应鼓励其建立合理、病人应鼓励其建立合理、规律的生活方式，向其介绍有关的胃肠道解剖规律的生活方式，向其介绍有关的胃肠道解剖及生理学知识，使之了解有关及生理学知识，使之了解有关IBSIBS的病理生理的病理生理学科普知识，正确认识自己所患疾病的良性本学科普知识，正确认识自己所患疾病的良性本质，树立对治疗的信心。质，树立对治疗的信心。药物治疗纤维素治疗C-IBS抗腹泻剂治疗D-IBS解痉剂治疗A-IBS5-HT3受体拮抗剂和5-HT4受体激动剂钙拮抗剂抗抑郁治疗中医中药药物治疗5-HT3受体拮抗剂和5-HT4受体激动剂代表药物：替加色罗（泽马

16、可）作用：调节胃肠动力和内脏感觉适应症：A-IBSC-IBS药物治疗钙拮抗剂作用机理：调节胃肠道活动的所有机制的“最后共同途径”是钙通道的激活，故钙拮抗剂可改善平滑肌痉挛，常用于治疗IBS的痉挛性腹痛（A-IBS）。钙拮抗剂传统钙拮抗剂的局限性：无选择性，在治疗条件下对心血管系统有影响钙拮抗剂胃肠道选择性钙拮抗剂匹维溴铵口服匹维溴铵全身性吸收很少，主要由肝胆系统排泄，与心肌相比较，它对结肠平滑肌具有选择作用，在治疗条件下对心血管系统无影响。药物治疗抗抑郁治疗心理治疗分型治疗n n腹痛为主型腹痛为主型：缓解腹痛药物的选择顺序为：得：缓解腹痛药物的选择顺序为：得舒特舒特西托溴胺或替喹溴胺一美具维林

17、一丁溴西托溴胺或替喹溴胺一美具维林一丁溴东莨菪碱一颠茄片或普鲁本辛一阿托品；东莨菪碱一颠茄片或普鲁本辛一阿托品；n n腹泻为主型腹泻为主型：低脂肪、富含蛋白质及维生素饮：低脂肪、富含蛋白质及维生素饮食，避免进食粗质水果以及刺激性食品食，避免进食粗质水果以及刺激性食品，调整，调整肠道菌群，选用培菲康肠道菌群，选用培菲康 等。等。n n便秘为主型便秘为主型：富含纤维素饮食：富含纤维素饮食，改善消化道，改善消化道动力，首选莫沙比利动力，首选莫沙比利 等，等，分级治疗n n轻度症状患者轻度症状患者 首先令患者明确首先令患者明确IBSIBS仅为一种胃肠功能仅为一种胃肠功能紊乱性疾病紊乱性疾病.其可能病因

18、是感受到压力等精神因素或不其可能病因是感受到压力等精神因素或不适当的饮食成分。患者应根据症状改变饮食结构，避适当的饮食成分。患者应根据症状改变饮食结构，避免或减少易感食品。免或减少易感食品。n n中度症状患者中度症状患者 其临床表现各异，治疗方案应个体化。其临床表现各异，治疗方案应个体化。寻找触发症状之可能精神因素、行为因素。使患者认寻找触发症状之可能精神因素、行为因素。使患者认识到识到IBSIBS为慢性疾患，需各种药物联合使用，综合治疗为慢性疾患，需各种药物联合使用，综合治疗其症候群。其症候群。n n重度症状患者重度症状患者 治疗原则应以神经系统调节为主，单纯治疗原则应以神经系统调节为主，单

19、纯作用于肠道的药物大多无效。抗抑郁药被用于消除疼作用于肠道的药物大多无效。抗抑郁药被用于消除疼痛，通过抑制疼痛通路，帮助治疗抑郁症痛，通过抑制疼痛通路，帮助治疗抑郁症，心理治疗，心理治疗除心理咨询外还包括催眠疗法、松弛疗法、认识行为除心理咨询外还包括催眠疗法、松弛疗法、认识行为治疗及生物反馈治疗、自知力调整治疗。治疗及生物反馈治疗、自知力调整治疗。某些最新报道经前期给予口服避孕药治疗女性IBS尤其有经前期综合征者可能有效（意大利，S.Tammaro）红椒粉可减轻IBS的疼痛和腹胀（辣椒素抑制内脏C型伤害感受神经纤维的活性）（意大利，M.Bertolotti）注意事项n n治疗中要防止两种倾向，

20、一是追求新药、洋药、治疗中要防止两种倾向，一是追求新药、洋药、特药，希望一厥而就，甚至花费高昂代价，这特药，希望一厥而就，甚至花费高昂代价，这是不实际的，应反复向患者解释清楚，贵在坚是不实际的，应反复向患者解释清楚，贵在坚持治疗并和医生配合，没有一种药一个方案对持治疗并和医生配合，没有一种药一个方案对所有病人均能见效；二是滥用抗生素，所有病人均能见效；二是滥用抗生素，IBSIBS病病人结肠镜检查多可见轻度水肿，加上镜检时痛人结肠镜检查多可见轻度水肿，加上镜检时痛感（这也是本病的一项特征）常被诊为慢性结感（这也是本病的一项特征）常被诊为慢性结肠炎，于是大量长期使用多种广谱抗生素，造肠炎，于是大量长期使用多种广谱抗生素，造成肠道菌群失调，甚至发生抗生素相关性大肠成肠道菌群失调，甚至发生抗生素相关性大肠炎，使问题更加复杂化。炎，使问题更加复杂化。谢谢!