学习再喂养综合征.ppt

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1、学习再喂养综合征学习再喂养综合征12021/2/23RFS的定义RFS的发病机制RFS的临床表现RFS的诊断和鉴别诊断RFS的预防与治疗目录目录22021/2/23 再喂养综合征(refeeding syndrome，RFS)是对长期饥饿或/和营养不良的患者重新开场喂养经口、EN、PN所引起的与代谢相关的严重水电解质紊乱、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏的一组综合征Ann Intern Med 1951。可致命，可预防定义定义32021/2/23 最早于最早于19401940年由年由BurgerBurger等定义，他们报道了等定义，他们报道了二战时期战俘和集中营幸存者，有部分人在摄入高二战时期战俘

2、和集中营幸存者，有部分人在摄入高糖饮食之后迅速出现水肿、呼吸困难和致死性心力糖饮食之后迅速出现水肿、呼吸困难和致死性心力衰竭；衰竭；20 20世纪世纪7070年代发现部分承受全肠外营养年代发现部分承受全肠外营养(TPN)(TPN)的患者出现类似的病症；随后观察到慢性营的患者出现类似的病症；随后观察到慢性营养不良病例，如糖尿病高渗状态、神经性厌食、酗养不良病例，如糖尿病高渗状态、神经性厌食、酗酒、营养不良老年患者，在营养治疗的早期阶段也酒、营养不良老年患者，在营养治疗的早期阶段也可出现类似的临床表现。可出现类似的临床表现。住院成年患者的住院成年患者的RFSRFS发生率为发生率为2-32-3 IC

3、U ICU 患者患者3030初初认认识识42021/2/23营养物质摄人减少：如长期低热量饮食或禁食、绝食、神经性厌食、异嗜症、偏食等；营养物质吸收障碍：如酗酒、吸收不良综合征、吞咽障碍、炎性肠病，以及十二指肠手术后等；营养物质代谢障碍：如病态肥胖、难治性糖尿病；营养物质消耗增多：如恶性肿瘤(特别是化学治疗阶段)、腹部手术、艾滋病、肺结核等引起的体重下降(1个月内下降超过5，或3个月内下降超过75，或6个月内下降超过10)；其它，如长期呕吐、腹泻、胃肠减压、利尿药治疗、肺部疾病如肺炎等。上述危险因素当中，以长期饥饿患者的长期饥饿患者的RFSRFS发生率发生率最高，当其饥饿状最高，当其饥饿状态超

4、过态超过7 710 d10 d，就有可能发生，就有可能发生RFSRFS。高高危危因因素素52021/2/23发病机制与病理生理改变：总的来说与RI分泌、电解质细胞内转移和合成代谢增强有关。1.饥饿时期，RI分泌下降伴随胰岛素抵抗，分解代谢多于合成代谢，导致机体磷、钾、镁和维生素等微量元素的消耗，然而此时血清磷、钾、镁程度可正常。2.重新开场营养治疗，特别是补充大量含糖制剂后，血糖升高，RI分泌恢复正常，RI作用于机体各组织，导致钾、磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症；3.糖代谢和蛋白质合成的增强还大量消耗维生素B1。RFS的这种代谢特征，通常在营养治疗34 d内发生。发发病病

5、机机制制62021/2/23低磷血症低镁血症低钾血症 维生素缺乏体液分布改变糖脂代谢异常主主要要临临床床表表现现72021/2/23低磷血症：RFS低磷血症的定义：是指血液中无机磷浓度低于0.5 mmolL。血磷浓度在0.5 0.8 mmolL为轻度低磷血症，0.50.3 mmolL为中度低磷血症，0.3mmolL以下那么为严重低磷血症低磷血症是RFS的主要病理生理特征，补磷那么成为RFS的主要治疗手段。Subramanian等报道，42的低磷血症患者未得到相应的治疗。82021/2/23RFS的电解质代谢紊乱和心血管系统并发症的病症通常在再喂养开场47天内出现，而神经病症通常在这些变化之后出

6、现。主要病症与体征如下：循环系统：心律失常、AHF、低血压、休克；呼吸系统：呼吸肌无力、呼吸困难、呼吸衰竭；神经系统：麻木、瘫痪、手足搐搦、肌肉震颤、肌无力、谵妄、幻觉、韦尼克脑病；临床表现临床表现92021/2/23消化系统：腹泻、便秘、肝功能异常；血液系统：脓毒症(继发于白细胞功能障碍)、出血倾向、溶血性贫血；代谢系统：代谢性酸中毒；泌尿系统：急性肾小管坏死(继发于横纹肌溶解)；运动系统：肌肉疼痛、肌无力、横纹肌溶解症。102021/2/23 诊断RFS的关键在于挑选出前述的RFS高危人群，且其营养不良应持续1周以上。当这些患者在营养治疗期间发生：1.循环系统、呼吸系统、神经系统病症；2.

7、钾2.5 mmolL，磷0.32mmolL，镁0.5mmol/L。3.外周水肿，急性液体积聚诊断诊断112021/2/23除RFS外，很多疾病也会合并低磷、低钾、低镁血症和维生素B缺乏：1.未控制的糖尿病、碱中毒、脓毒症；2.酗酒、手术、腹泻、呕吐、肝硬化；3.高钙血症、范科尼综合征；4.使用糖皮质激素、RI、受体阻断药、利尿药等，其中很多疾病是RFS的高危因素，可与RFS同时存在，应根据患者的根底疾病及营养状况进展鉴别诊断。鉴别诊断鉴别诊断122021/2/23再喂养初时：限制能量摄入量缓慢递增热氮量水和钠的供给量可以是理论量的60%输注大分子物质，以稳定血浆胶体浸透压再喂养最初几天内静脉补

8、充磷酸钾或磷酸钠注意：过度补磷可能诱发低钙血症和抽搐预预防防关关键键策策略略132021/2/23营养治疗时期可采取以下预防措施减少RFS发生率。1.治疗前对有发生RFS危险因素的患者进展甄别，在其营养治疗前应检查电解质程度，纠正电解质紊乱，必要时可延迟营养治疗1224 h；2.经历性补充磷、钾、镁、维生素B、复合维生素B；3.检查心电图。4.设计营养治疗方案时应适当升高热量供给中脂肪的比例，因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，不需消耗磷。预防措施预防措施142021/2/23 治疗第13日为液体复苏期，应预防低血糖、低热量、脱水，评估补液量的耐受情况，预防性补充维生素B等物质。1.热量供给

9、由5-10kcal(kg，d)(1 kcal=418 kJ)逐渐增加至15kcal(kgd)，每2448 h总量增加200 kcal；2.5060来自碳水化合物，30一40来自脂肪，1520来自蛋白质(氨基酸)。补磷0508 mmoL(kgd)，钾13 mmol(kgd)，镁0304 mmol(kgd)。假如患者血电解质程度不高，营养治疗前就应该开场补充；治疗开场后46 h测血电解质程度，以后每日测1次，如有必要，根据电解质程度结合患者体外表积增加补充量。补液时应量出为入，避免增加体重，一般为2030 mL(kgd)。治疗方案治疗方案152021/2/23 补钠应少于1 mmol(kgd)，假

10、如发生水肿，那么严格限制。营养治疗开场前至少30 min静脉注射或肌内注射维生素B1，200300 mg。治疗时每日经口或经静脉补充维生素B1200300 mg。复合维生素制剂每日补充2倍参考剂量。每日监测体重、血压、脉率，心、肺功能(包括肺部听诊、呼吸频率、心率、心律)、水肿程度，以及血钾、磷、镁、钠、钙、葡萄糖、尿素、血清肌酐、维生素B，程度。患者如出现一过性心率加快，即使其未达心动过速的诊断范围，也应视为容量过多的前驱病症，病情严重者须进展心电监护。162021/2/23 第46日为代谢异常恢复期，在此期间须保证水、电解质、微量元素平衡，热量供给为1520 kcal(kgd)。三大营养素

11、的比例同前述。补磷、钾、镁量同前。补充维生素、微量元素同前。补液仍应量出为入，一般为2530 mL(kgd)。检测工程同治疗第13日。第710曰为代谢异常恢复期，热量供给为2030 kcal(kgd)。三大营养素比例同前。补磷、钾、镁和微量元素量同前，治疗第7日开场补铁。补液仍维持平衡，一般为30 mL(kgd)左右。营养治疗期间肠内营养增加时，补液量应相应减少。每日进展1次体格检查(包括肺部罗音、呼吸频率、心率、心律、水肿程度)，每周测体重2次。治疗方案治疗方案172021/2/23uRFS多发于营养治疗第46日。假如营养治疗期间出现RFS电解质紊乱，可以按照Am，anzadeh等及欧洲指南

12、提供的方案治疗，热量、液体量、复合维生素、维生素B，补充量同治疗第46日。u严重低磷血症(血磷低于03 mmolL)或出现合并症时，每日应静脉追加补磷025050 mgkg，26 h内滴完。中度低磷血症(血磷0。305 mmolL)。需要辅助呼吸患者，每日静脉追加补磷025050 mgkg，26 h内滴完；中度低磷血症但无合并症患者，每目追加口服磷1 g。轻度低磷血症(血磷0508 mmolL)患者，每日追加口服磷1 go血镁低于05 mmolL者，予静脉滴注硫酸镁6 g，持续12 h以上。u血钾低于35 mmoL者，予静脉滴注氯化钾1530g，持续4 h以上。u 补钾期间应检测心电图，补镁期

13、间应注意膝腱反射治疗方案治疗方案182021/2/23u 虽然RFS是潜在的致命疾病，但通过补磷、补充维生素B。等方法预防和治疗的效果较好。uKagansky、Crook等发现老年患者住院期间如发生低磷血症，住院时间将延长，住院期间病死率增加3倍，长期生存率也将下降。然而，低磷血症并非病死率增加的独立危险因素，纠正RFS低磷血症能否降低病死率有待进一步研究。预后预后192021/2/23小结小结RFSRFS是一种潜在性致命性综合症，但它是可预防的；是一种潜在性致命性综合症，但它是可预防的；认识和识别危险病人对改善临床结果是至关重要的；认识和识别危险病人对改善临床结果是至关重要的；重新开场喂养时应根据患者的状态，从重新开场喂养时应根据患者的状态，从5-5-10Kcal/kg/day10Kcal/kg/day开场，逐步增加到正常状态；开场，逐步增加到正常状态；注意电解质和维生素的补充和检测，有利于注意电解质和维生素的补充和检测，有利于RFSRFS的预防和的预防和治疗；治疗；202021/2/23