新生儿窒息hieich本科.pptx

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1、会计学1新生儿窒息新生儿窒息hieich本科本科新生儿窒息的定义新生儿窒息的定义 指指指指婴婴婴婴儿儿儿儿出出出出生生生生时时时时无无无无自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸或或或或呼呼呼呼吸吸吸吸抑抑抑抑制制制制，导导导导致致致致低低氧氧血血症症和和混混合合性性酸酸中中毒毒.同同时时至至少少有有二二个个器器官官功功能能受受损损。是是围围产产期期小小儿儿死死亡亡和和导导致致伤伤残残的重要原因之一。的重要原因之一。（围产期窒息）（围产期窒息）低氧血症，混合性酸中毒，器官功能受损低氧血症，混合性酸中毒，器官功能受损第1页/共68页病因病因危险因素危险因素q母亲因素母亲因素全身性疾病全身性疾病全身性疾病

2、全身性疾病:糖尿病、心糖尿病、心/肾疾病，严重贫血，肾疾病，严重贫血，急性传染病急性传染病 孕期情况孕期情况孕期情况孕期情况:妊高征，前置胎盘，胎盘早剥和胎盘妊高征，前置胎盘，胎盘早剥和胎盘 功能不足等功能不足等 有毒物影响有毒物影响有毒物影响有毒物影响:吸毒、吸烟或被动吸烟吸毒、吸烟或被动吸烟 孕母年龄孕母年龄孕母年龄孕母年龄 :3535岁岁,or 16,or 16岁岁,多胎妊娠多胎妊娠 第2页/共68页q胎儿因素胎儿因素异常新生儿：异常新生儿：早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等 先天畸形先天畸形:后鼻孔锁闭、喉蹼、肺膨胀不全、后鼻孔锁闭、喉蹼、肺膨胀不全、先天性心脏病

3、等先天性心脏病等 羊水或胎粪吸入羊水或胎粪吸入 宫内感染宫内感染:TORCH syndromeTORCH syndrome第3页/共68页q分娩因素分娩因素脐带脐带脐带脐带:受压、打结、绕颈、脱垂等受压、打结、绕颈、脱垂等 分娩过程分娩过程分娩过程分娩过程:难产、胎位不正、产程延长、急产难产、胎位不正、产程延长、急产 高位产钳、臀位抽出术、胎头吸引高位产钳、臀位抽出术、胎头吸引药物药物药物药物:麻醉、镇痛剂和催产药麻醉、镇痛剂和催产药第4页/共68页 呼吸改变呼吸改变呼吸改变呼吸改变:过度呼吸过度呼吸,原发性呼吸暂停原发性呼吸暂停,继发性呼吸暂停继发性呼吸暂停 多器官的缺血缺氧改变多器官的缺血

4、缺氧改变多器官的缺血缺氧改变多器官的缺血缺氧改变:“潜水反射潜水反射”,器官间血液再分布器官间血液再分布,器官功能受损器官功能受损 生化代谢变化生化代谢变化生化代谢变化生化代谢变化:酸中毒，低酸中毒，低/高血糖高血糖,低钙血症低钙血症,高胆红素血症高胆红素血症,高钾血症，低钠血症，水肿高钾血症，低钠血症，水肿 神经病理学改变神经病理学改变 足月儿：皮质梗死、深部灰质核坏死足月儿：皮质梗死、深部灰质核坏死 早产儿：脑室周围及脑室内出血，白质病变早产儿：脑室周围及脑室内出血，白质病变病病 理理 生生 理理第5页/共68页 胎儿缺氧（宫内窘迫）：胎儿缺氧（宫内窘迫）：胎儿缺氧（宫内窘迫）：胎儿缺氧（

5、宫内窘迫）：早期 胎动，胎心率160次/分 晚期 胎动，胎心率100次/分，羊水呈黄绿或墨绿色 新生儿缺氧：新生儿缺氧：新生儿缺氧：新生儿缺氧：表现取决于窒息程度。表现取决于窒息程度。Apgar Scoring SystemApgar Scoring System临临 床床 表表 现现第6页/共68页 体体 征征 0 1 20 1 2 皮肤颜色皮肤颜色 青紫或苍白青紫或苍白 身体红身体红,四肢青紫四肢青紫 全身红全身红 HR(HR(次次/分分)无无 100100 对刺激反应对刺激反应 无无 有些动作有些动作 反应好反应好 肌张力肌张力 松弛松弛 四肢屈曲四肢屈曲 四肢活动好四肢活动好 呼吸呼吸

6、/哭声哭声 无无 浅表浅表,哭声弱哭声弱 呼吸佳呼吸佳,哭声响哭声响Apgar 评分评分 第7页/共68页ApgarApgar 评评评评分分分分的的的的意意意意义义义义和和和和局局局局限限限限 Apgar Apgar 8 81010,正常正常正常正常 4 4 7 7,轻度窒息轻度窒息轻度窒息轻度窒息 （未建立正常呼吸但（未建立正常呼吸但（未建立正常呼吸但（未建立正常呼吸但HRHR 100bpm100bpm，皮肤青紫），皮肤青紫）0 0 3 3,重度窒息重度窒息重度窒息重度窒息 （HR100bpm HR100bpm HR100bpm HR100bpm 或进行性下降，无呼吸或不规则喘息，全身苍白，

7、无肌张力）或进行性下降，无呼吸或不规则喘息，全身苍白，无肌张力）或进行性下降，无呼吸或不规则喘息，全身苍白，无肌张力）或进行性下降，无呼吸或不规则喘息，全身苍白，无肌张力）ApgarApgar可识别新生儿有无抑制，可识别新生儿有无抑制，可识别新生儿有无抑制，可识别新生儿有无抑制，在生后在生后在生后在生后1,51,5 和和和和10 10 评评评评 价，直至达价，直至达价，直至达价，直至达 7 7 分或以上分或以上分或以上分或以上 11 评分提示病情的严重性评分提示病情的严重性评分提示病情的严重性评分提示病情的严重性,与远期预后无明显相关与远期预后无明显相关与远期预后无明显相关与远期预后无明显相关

8、 55 及以后的评分对预后的影响更大及以后的评分对预后的影响更大及以后的评分对预后的影响更大及以后的评分对预后的影响更大 窒息外，其他因素可致低窒息外，其他因素可致低窒息外，其他因素可致低窒息外，其他因素可致低ApgarApgar评分。中枢评分。中枢评分。中枢评分。中枢神经系统疾神经系统疾神经系统疾神经系统疾 病、母分娩前用药、呼吸及循环先天畸形等、早产儿病、母分娩前用药、呼吸及循环先天畸形等、早产儿病、母分娩前用药、呼吸及循环先天畸形等、早产儿病、母分娩前用药、呼吸及循环先天畸形等、早产儿第8页/共68页围产期窒息对患儿各系统可能的损害围产期窒息对患儿各系统可能的损害 损害器官损害器官 损害

9、表现损害表现 中枢神经系统中枢神经系统 HIEHIE、颅内出血、脑白质软化、颅内出血、脑白质软化 肺肺 肺动脉高压、肺动脉高压、RDSRDS、吸入综合征、肺出血、吸入综合征、肺出血 肾肾 肾小球滤过率及肾小球滤过率及(或或)肾小管重吸收功能下降、肾小管重吸收功能下降、肾小管坏死、肾静脉血栓、急性肾功能衰竭肾小管坏死、肾静脉血栓、急性肾功能衰竭 心血管心血管 持续胎儿循环、持续胎儿循环、PPHNPPHN、三尖瓣闭锁不全、心肌、三尖瓣闭锁不全、心肌 坏死、心力衰竭、心律紊乱、休克坏死、心力衰竭、心律紊乱、休克 代代 谢谢 酸中毒、糖紊乱、电解质紊乱、酸中毒、糖紊乱、电解质紊乱、ADHADH分泌增加

10、分泌增加 皮皮 肤肤 皮下脂肪坏死皮下脂肪坏死 消化道消化道 胃滞留、应激性溃疡、胃滞留、应激性溃疡、NECNEC、肝功能损害、肝功能损害 血血 液液 血小板减少、弥漫性血管内凝血血小板减少、弥漫性血管内凝血第9页/共68页l 血气（血气（pH、BE、PaO2、PaCO2）：）：pH7.00 7.20,BE-10 -18l 血糖、电解质（钙、钠、钾）血糖、电解质（钙、钠、钾）l 血肌酐、尿素氮血肌酐、尿素氮 l 头颅头颅B超、超、CT、MRIl 胸片胸片l 心电图心电图实验室及影像学检查实验室及影像学检查第10页/共68页窒息的处理窒息的处理复苏复苏复苏复苏原则原则 l 每次分娩时都应有受过复

11、苏培训的人在场每次分娩时都应有受过复苏培训的人在场 l 呼吸、心率和肤色是窒息复苏评估的三大体征呼吸、心率和肤色是窒息复苏评估的三大体征l 程序：程序：l 步骤：快速评估、初步复苏及评估步骤：快速评估、初步复苏及评估 人工呼吸人工呼吸 胸外按压胸外按压 药物药物 l 严格执行严格执行ABCDE方案方案l 不用呼吸兴奋剂不用呼吸兴奋剂 评估评估 措施措施 决策决策第11页/共68页Air way 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅Breathing 建立呼吸，增加通气建立呼吸，增加通气Circulation 维持正常循环，足够心搏出量维持正常循环，足够心搏出量Drugs 药物治疗药物治疗Evaluat

12、ion 评估评估A A是根本，是根本，B B是关键是关键,E,E贯穿整个复苏过程贯穿整个复苏过程ABCDEABCDE方案方案 第12页/共68页1.1.初步复苏：初步复苏：2020”完成，保暖，擦干全身，摆好体位，完成，保暖，擦干全身，摆好体位，吸尽口鼻咽分泌物，触觉刺激。吸尽口鼻咽分泌物，触觉刺激。2.2.改改善善通通气气:正正压压给给氧氧（90%90%100%100%O O2 2)，404060次次/分（按压心脏时分（按压心脏时30次次/分）分），气管插管，呼吸机。，气管插管，呼吸机。3.3.维维持持循循环环：呼呼吸吸支支持持，胸胸外外按按压压。按按压压9090次次/分分，呼吸呼吸3030

13、次次/分，分，2 2”内内3 3次胸外按压次胸外按压1 1次人工呼吸。次人工呼吸。4.4.药物：药物：肾上腺素，扩容，肾上腺素，扩容，5%NaHCO5%NaHCO3 3复苏方法复苏方法第13页/共68页第14页/共68页l 体温管理：体温管理：置入温箱（中性温度），体温维持在置入温箱（中性温度），体温维持在3737l 生命体征监测及维持内环境稳定生命体征监测及维持内环境稳定:SO2，HR，BP，HCT，BS，Blood gas and electrolyte 复苏后立即进行血气分析。复苏后立即进行血气分析。l 早期发现并发症：早期发现并发症：检测脑、心肾、及胃肠道等器官功检测脑、心肾、及胃肠道

14、等器官功能能 l 其他：其他：重症窒息禁食重症窒息禁食3 3天，液量按天，液量按606080ml/kg.d80ml/kg.d窒息并发症及继续监护窒息并发症及继续监护第15页/共68页q 提高产前检查质量，及早发现和处理并发症提高产前检查质量，及早发现和处理并发症q 孕妇自我监测胎动孕妇自我监测胎动q 提高产科技术，产儿科合作提高产科技术，产儿科合作窒息的预防窒息的预防第16页/共68页预后评估：预后评估：ApgarApgar评分评分 脐血脐血pHpH 自主呼吸早晚自主呼吸早晚 有无抽搐及持续时间有无抽搐及持续时间 肌张力肌张力 器官损害程度器官损害程度 胎龄胎龄窒息的预后窒息的预后第17页/共

15、68页（HIE）第18页/共68页一一.概念概念由于围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，临床由于围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，临床上出现一系列中枢神经系统异常的表现。是上出现一系列中枢神经系统异常的表现。是新生新生儿死亡和儿童期伤残的主要原因。儿死亡和儿童期伤残的主要原因。第19页/共68页二二.病病因因 凡可导致围产期窒息的因素均可能导致凡可导致围产期窒息的因素均可能导致 HIEHIE。包括：包括：1.1.母亲疾病：母亲疾病：2.2.胎儿及妊娠分娩中的因素：宫内感染、畸形、胎儿及妊娠分娩中的因素：宫内感染、畸形、过期产、胎盘早破、脐带受压过期产、胎盘早破、脐带受压 3.3.出生后严重疾病：

16、严重贫血、严重先心、肺出生后严重疾病：严重贫血、严重先心、肺部疾患、呼吸衰竭、呼吸暂停等。部疾患、呼吸衰竭、呼吸暂停等。(早产儿生后因素较足月儿重要早产儿生后因素较足月儿重要)第20页/共68页三三.发发 病病 机机 理理 HI HI 导致的新生儿脑损伤是一个开始于导致的新生儿脑损伤是一个开始于HI HI 时和伸展到时和伸展到HI HI 后的渐进过程，通过一系列生后的渐进过程，通过一系列生化级联反应化级联反应“瀑布瀑布”式的发生式的发生,从而导致延从而导致延迟发生的神经元死亡迟发生的神经元死亡。第21页/共68页v脑细胞能量代谢衰竭：脑细胞能量代谢衰竭：乳酸堆积乳酸堆积细胞内酸中毒、脑水肿细胞

17、内酸中毒、脑水肿 无氧酵解无氧酵解 钠泵功能钠泵功能Na+Na+、水进入细胞内、水进入细胞内 脑水肿（细胞源性）脑水肿（细胞源性）ATPATP 钙泵功能钙泵功能Ca+Ca+内流内流神经细胞受损神经细胞受损第22页/共68页v 脑血流改变脑血流改变:脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍压力被动性脑血流：压力被动性脑血流：缺氧加重缺氧加重脑血流灌注脑血流灌注血流重新分布血流重新分布大脑皮质血流大脑皮质血流 （矢状旁区及其下白质受损），丘脑、脑干、小脑血流（矢状旁区及其下白质受损），丘脑、脑干、小脑血流 缺氧为急性完全性缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损，而大脑皮层不受影响丘脑、脑干受损，而大脑

18、皮层不受影响（选择性易损伤（选择性易损伤 selective vulnerabilityselective vulnerability）第23页/共68页vv Ca+Ca+Ca+Ca+内流与再灌流损伤内流与再灌流损伤内流与再灌流损伤内流与再灌流损伤:激活脂肪酶、蛋白酶、核 酸内切酶等,导致神经元变性坏死。v 兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸-谷氨酸的神经毒性：谷氨酸的神经毒性：vv 氧自由基的损伤氧自由基的损伤氧自由基的损伤氧自由基的损伤第24页/共68页四四.病理变化病理变化 取决于损伤时脑成熟度、取决于损伤时脑成熟度、HIHI严重程度及持续时间。严重程度及持续时间。缺血缺氧性脑损伤至少有五种改变。

19、缺血缺氧性脑损伤至少有五种改变。选择性神经元坏死选择性神经元坏死 基底神经节丘脑损伤（大理石样变）基底神经节丘脑损伤（大理石样变）大脑旁矢状区损伤大脑旁矢状区损伤 局灶或多灶性脑梗死局灶或多灶性脑梗死 脑室周围白质软化脑室周围白质软化第25页/共68页 缺氧持续时间和严重程度对脑损伤起决定作用缺氧持续时间和严重程度对脑损伤起决定作用 足月适于胎龄儿：足月适于胎龄儿：多见，具有明显宫内窘迫史或产时窒息史多见，具有明显宫内窘迫史或产时窒息史 意识障碍：意识障碍：是本症的重要表现。生后即出现异常神经症状是本症的重要表现。生后即出现异常神经症状 并持续并持续2424小时以上。轻型仅有激惹或嗜睡；重型意

20、识减退小时以上。轻型仅有激惹或嗜睡；重型意识减退 、昏迷。、昏迷。脑水肿征候：脑水肿征候：前囟饱满、骨缝分离、头围增大。前囟饱满、骨缝分离、头围增大。惊厥惊厥：多见于中、重型病例，发作形式多样；次数不等，：多见于中、重型病例，发作形式多样；次数不等，多在生后多在生后24h24h内发作。内发作。肌张力改变肌张力改变：增加、减弱或松软。：增加、减弱或松软。原始反射异常原始反射异常：如拥抱反射过分活跃、减弱或消失。：如拥抱反射过分活跃、减弱或消失。脑干损伤表现脑干损伤表现:重症病例出现中枢性呼吸衰竭，如呼吸节律重症病例出现中枢性呼吸衰竭，如呼吸节律 不齐、呼吸暂停，以及眼球震颤、瞳孔改变等不齐、呼吸

21、暂停，以及眼球震颤、瞳孔改变等 五五.临临 床床 表表 现现第26页/共68页 五五.临临床床表表现现HIE分分 度度l 轻度：轻度：24h 24h 内症状最明显，兴奋，肌张力正常，无惊厥内症状最明显，兴奋，肌张力正常，无惊厥 发作，脑电图正常。预后良好。发作，脑电图正常。预后良好。l 中度：中度：24-72h 24-72h 症状最明显，有意识障碍，抑制、肌张力症状最明显，有意识障碍，抑制、肌张力 低下，低下，50%50%出现惊厥，进展：出现惊厥，进展：48-72h 48-72h 是关键是关键 恢恢 复，或进一步恶化（前囟紧张、昏迷）。病程持续复，或进一步恶化（前囟紧张、昏迷）。病程持续 1

22、1周以上，可有后遗症。周以上，可有后遗症。l 重度：生后很快进入浅昏迷或昏迷状态，多在重度：生后很快进入浅昏迷或昏迷状态，多在12h 12h 内出现内出现 频繁惊厥，并有呼吸不规则或暂停、呼衰等脑干症频繁惊厥，并有呼吸不规则或暂停、呼衰等脑干症 状，囟门膨隆。多在一周内死亡，存活者有严重神状，囟门膨隆。多在一周内死亡，存活者有严重神 经系统后遗症。经系统后遗症。第27页/共68页1.1.有明确的缺氧缺血病史：可导致胎儿宫内窘迫的异常有明确的缺氧缺血病史：可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史产科病史,或严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心或严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心100100次次,5 min,5 min

23、；羊水；羊水度污染），或分娩中明显窒息史。度污染），或分娩中明显窒息史。2.2.出生时有重度窒息：出生时有重度窒息：ApgarApgar评分评分1 133分，并分，并5 5仍仍5 5分分;或出生时脐动脉血气或出生时脐动脉血气pH7pH73.3.出生后不久出现神经系统症状体征出生后不久出现神经系统症状体征,并持续并持续24h24h以上以上;4.4.需排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐需排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐,以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。引起的脑损伤。l同时具备以上同时具备以上4 4条

24、可确诊，第条可确诊，第4 4条暂不能确定者作为拟条暂不能确定者作为拟诊。诊。六六.诊诊断断标标准准(2 2 0 0 0 0 4 4.1 1 1 1)第28页/共68页七七.辅辅助助检检查查l 颅脑超声检查：颅脑超声检查：无创、价廉、床边操作、连续进行；可于生后无创、价廉、床边操作、连续进行；可于生后72h 72h 开始检查，了解脑水肿、基底神经节丘脑损伤、脑动脉梗死等病理改变。开始检查，了解脑水肿、基底神经节丘脑损伤、脑动脉梗死等病理改变。l 头颅头颅CTCT：有助于了解脑水肿范围、颅内出血类型，最适检查时间为生后有助于了解脑水肿范围、颅内出血类型，最适检查时间为生后4 47 7天；天；l 核

25、磁共振（核磁共振（MRIMRI）：）：无创、无无创、无X X辐射，对脑灰、白质的分辨率异常清晰，尤其能显示颅后窝及脑干等辐射，对脑灰、白质的分辨率异常清晰，尤其能显示颅后窝及脑干等B B超、超、CTCT不易探及的部位；对病变性质和程度评价优于不易探及的部位；对病变性质和程度评价优于CT.CT.l 脑电图检查：脑电图检查：生后生后生后生后1 1 1 1周内检查，其异常程度与临床分度基本一致，周内检查，其异常程度与临床分度基本一致，周内检查，其异常程度与临床分度基本一致，周内检查，其异常程度与临床分度基本一致，2 2 2 23 3 3 3 周后周后周后周后EEGEEGEEGEEG仍无显著好转，预后

26、不佳；振幅整合脑电图（仍无显著好转，预后不佳；振幅整合脑电图（仍无显著好转，预后不佳；振幅整合脑电图（仍无显著好转，预后不佳；振幅整合脑电图（aEEG)aEEG)aEEG)aEEG)第29页/共68页第30页/共68页第31页/共68页重度重度HIEHIE 第32页/共68页第33页/共68页第34页/共68页八八.治疗治疗:原则：原则：1.争取早治争取早治 2.采取综合措施采取综合措施 3.治疗及时、细心治疗及时、细心 4.足够疗程足够疗程 5.建立治疗信心建立治疗信心早期早期-保持内环境稳定，控制各种神经症状。保持内环境稳定，控制各种神经症状。三维持和二对症三维持和二对症中期中期改善脑血流

27、，促进神经细胞代谢，恢复神经组改善脑血流，促进神经细胞代谢，恢复神经组织织 功能，包括药物、高压氧、热卡功能，包括药物、高压氧、热卡后期后期继续治疗，加强功能训练，减少后遗症继续治疗，加强功能训练，减少后遗症第35页/共68页八八.治疗（续）治疗（续）-支持和对症治疗支持和对症治疗维持组织最佳的通气和灌流维持组织最佳的通气和灌流:窒息新生儿的复苏给氧。窒息新生儿的复苏给氧。有低血压时有低血压时,可给予多巴胺或多巴酚丁胺可给予多巴胺或多巴酚丁胺,维持收缩压在维持收缩压在6.67kPa6.67kPa以上。避免血压的剧烈波动。以上。避免血压的剧烈波动。改善通气以治疗改善通气以治疗PCOPCO22升高

28、。但要防止升高。但要防止PCOPCO22过低而致脑血流过少过低而致脑血流过少,尤其是早产儿可造成脑室周围的白质软化。轻度尤其是早产儿可造成脑室周围的白质软化。轻度PCOPCO22增高增高(45-55mmHg)(45-55mmHg)可能有神经保护作用。可能有神经保护作用。第36页/共68页有降低脑代谢率、改善脑血流、减有降低脑代谢率、改善脑血流、减有降低脑代谢率、改善脑血流、减有降低脑代谢率、改善脑血流、减轻脑水肿轻脑水肿轻脑水肿轻脑水肿,还有清除自由基的作用还有清除自由基的作用还有清除自由基的作用还有清除自由基的作用 维持适当的血糖水平维持适当的血糖水平：应维持血糖在正常水平 (3.330-4

29、.995 mmol/L)；适当限制入液量和控制脑水肿适当限制入液量和控制脑水肿适当限制入液量和控制脑水肿适当限制入液量和控制脑水肿:50-60ml/kg.d，输液速度在4ml/kg/h以内；速尿1mg/kg，甘露醇 0.25-0.5g/kg。控制惊厥控制惊厥控制惊厥控制惊厥:首选苯巴比妥,若无效加用安定、水化 氯醛。第37页/共68页-亚低温治疗亚低温治疗是指采用人工诱导方法将体温下降是指采用人工诱导方法将体温下降2 255，通过减少，通过减少对脑组织的损害，延迟继发性能量衰竭和细胞凋亡对脑组织的损害，延迟继发性能量衰竭和细胞凋亡的发生，延长治疗时间窗，以达到治疗目的。的发生，延长治疗时间窗，

30、以达到治疗目的。第38页/共68页-其他治疗，展望其他治疗，展望脑代谢激活剂的应用：脑代谢激活剂的应用：阻断缺氧缺血性瀑布的神经保护药：阻断缺氧缺血性瀑布的神经保护药：阻断缺氧缺血性瀑布的神经保护药：阻断缺氧缺血性瀑布的神经保护药：氧自由基清除剂、氧自由基清除剂、钙通道阻断剂、兴奋氨基酸拮抗剂、炎性介质抑制剂钙通道阻断剂、兴奋氨基酸拮抗剂、炎性介质抑制剂以 及NOS 抑制剂等神经营养神经营养神经营养神经营养/生长因子生长因子生长因子生长因子:bFGF bFGF、IGF-1IGF-1、EPO/EPO-REPO/EPO-R纳洛酮纳洛酮纳洛酮纳洛酮：阿片受体特异性拮抗剂，治疗中枢性呼吸抑制阿片受体特

31、异性拮抗剂，治疗中枢性呼吸抑制高压氧高压氧高压氧高压氧(HBO):(HBO):(HBO):(HBO):第39页/共68页 干细胞移植：干细胞移植：近年的研究发现具有多向分化潜能的神经干细胞(NSCs)终身存在于哺乳动物的脑内，它们逐渐分化为成熟的神经元和胶质细胞，受内外环境调控。但涉及伦理学、NSCs 的增殖分化的调控、致瘤性等问题。第40页/共68页-后期治疗后期治疗后期治疗后期治疗 02岁的小儿处于快速发育的灵敏期，可 塑性极强，应及早开始感知刺激和动作训练，可促进 脑结构和功能代偿内容：内容：内容：内容：新生儿期进行视、听、抬头及四肢活动训练,婴 幼儿期进行感知、视听、语言、记忆和动作训

32、练;指 导家长在家中进行按摩和做婴儿操;对肢体活动障碍、有肌张力改变的患儿加作物理治疗。第41页/共68页预后 HIE HIE 的预后是各种因素镶嵌交织在一起共的预后是各种因素镶嵌交织在一起共同决定的同决定的,单一因素估测价值有限。相关因素：单一因素估测价值有限。相关因素：q重度重度HIEHIE；q出现脑干症状：如瞳孔和呼吸的改变；出现脑干症状：如瞳孔和呼吸的改变；q频繁惊厥发作药物不能控制者。治疗频繁惊厥发作药物不能控制者。治疗一周后症状仍未消失者。一周后症状仍未消失者。q治疗二周后脑电图仍有中度以上改变。治疗二周后脑电图仍有中度以上改变。q脑脑B B超和脑超和脑CTCT，脑实质有大面积缺氧

33、缺，脑实质有大面积缺氧缺血性改变，血性改变，尤其在尤其在1 12 2周后出现囊腔空洞者。周后出现囊腔空洞者。影像学改变影像学改变Apgar Apgar 评分评分 窒息复苏时间窒息复苏时间 惊厥惊厥 第42页/共68页第43页/共68页q 与脑缺氧缺血损伤（与脑缺氧缺血损伤（HIEHIE）均为最常见的颅内病变，）均为最常见的颅内病变，（特别早产儿）（特别早产儿）,常引起死亡和其后神经系统后遗症常引起死亡和其后神经系统后遗症 ICH和HIE 互为因果，常常并存，临床表现相似，容易混淆。q 与围产期缺氧、产伤有关与围产期缺氧、产伤有关q 早诊断、合理治疗与预后密切相关早诊断、合理治疗与预后密切相关概

34、概述述第44页/共68页 解剖因素：解剖因素：解剖因素：解剖因素：凝血功能不成熟凝血功能不成熟 早产儿脑室早产儿脑室周围室管膜下管膜下胚胎生发层基质胚胎生发层基质胚胎生发层基质胚胎生发层基质 疾病因素：疾病因素：疾病因素：疾病因素：缺血缺氧缺血缺氧（早产儿），（早产儿），酸中毒，低血糖，感染酸中毒，低血糖，感染 产伤：产伤：产伤：产伤：头盆不称，急产，高位产钳，胎头吸引头盆不称，急产，高位产钳，胎头吸引 （可致大脑镰、小脑天幕撕裂（可致大脑镰、小脑天幕撕裂（可致大脑镰、小脑天幕撕裂（可致大脑镰、小脑天幕撕裂硬膜下出血，静脉撕裂硬膜下出血，静脉撕裂硬膜下出血，静脉撕裂硬膜下出血，静脉撕裂蛛网膜下

35、腔出血）蛛网膜下腔出血）蛛网膜下腔出血）蛛网膜下腔出血）医源性医源性医源性医源性:快速输高渗液快速输高渗液,吸痰，机械通气吸痰，机械通气（早产儿）（早产儿）其他：其他：其他：其他：凝血障碍：凝血障碍：DICDIC，vitKvitK缺乏；自身免疫性血小板缺乏；自身免疫性血小板 减少性紫癜；同族免疫性血小板减少减少性紫癜；同族免疫性血小板减少 先天性脑血管发育异常先天性脑血管发育异常 病病 因因第45页/共68页发发病病机机理理脑缺氧缺血脑缺氧缺血（低氧血症，酸中毒，高碳酸血症）低氧血症，酸中毒，高碳酸血症）脑内水分脑内水分分布异常分布异常损伤小血管损伤小血管内皮细胞内皮细胞循环衰竭循环衰竭静脉淤

36、血静脉淤血生发层生发层血管破裂血管破裂损伤损伤脑血管脑血管自主调节功自主调节功能能压力被动性脑血流压力被动性脑血流多灶性组织多灶性组织缺血、坏死缺血、坏死生发层生发层血管破裂血管破裂脑血流脑血流血管源血管源性性脑水肿脑水肿细胞细胞内内水肿水肿BPBP脑肿脑肿胀胀颅内出血颅内出血广泛性脑坏死，广泛性脑坏死，颅压增高颅压增高第46页/共68页 与胎龄有关与胎龄有关,按出血部位分：按出血部位分：硬脑膜下出血硬脑膜下出血 subdural hemorrhagesubdural hemorrhage 蛛网膜下出血蛛网膜下出血 primary subarachnoid hemorrhageprimary

37、subarachnoid hemorrhage 脑实质出血脑实质出血 intracerebellar hemorrhage intracerebellar hemorrhage 脑室周围脑室周围-脑室内出血脑室内出血 periventricular-periventricular-intraventricular hemorrhage(PVH-intraventricular hemorrhage(PVH-IVH)IVH)分分 类类 第47页/共68页 症状体征症状体征v意识改变：激惹、嗜睡、昏迷意识改变：激惹、嗜睡、昏迷v眼症状：凝视、斜视、眼球震颤眼症状：凝视、斜视、眼球震颤v颅内压增高：

38、脑性尖叫、前卤隆起，惊厥颅内压增高：脑性尖叫、前卤隆起，惊厥*v呼吸改变：增快或减慢，呼吸暂停呼吸改变：增快或减慢，呼吸暂停v肌张力：增高或减低肌张力：增高或减低v瞳孔：不对称瞳孔：不对称v其他：黄疸、贫血其他：黄疸、贫血临临 床床 表表 现现第48页/共68页脑室周围脑室周围-脑室脑室内出血内出血periventricular-intraventricular hemorrhage(PVH-IVH)第49页/共68页发发病病率率 最常见的出血形式最常见的出血形式 主要发生在早产儿，主要发生在早产儿，主要发生在早产儿，主要发生在早产儿，8080808090%90%90%90%。发生率与体重成反

39、比：发生率与体重成反比：发生率与体重成反比：发生率与体重成反比：6060606070%of 50070%of 50070%of 50070%of 500750g 750g 750g 750g 婴儿婴儿婴儿婴儿,10 10 10 1020%of 100020%of 100020%of 100020%of 10001500g 1500g 1500g 1500g 婴儿婴儿婴儿婴儿 偶见于近足月或足月儿偶见于近足月或足月儿偶见于近足月或足月儿偶见于近足月或足月儿 发病时间发病时间发病时间发病时间 少见少见少见少见-出生时出生时出生时出生时 50%-50%-50%-50%-第第第第1 1 1 1天天天天

40、,80,80,80,8090%-390%-390%-390%-3天前天前天前天前 1010101015%-115%-115%-115%-1周后周后周后周后 罕见于罕见于罕见于罕见于1 1 1 1月后的初发月后的初发月后的初发月后的初发IVHIVHIVHIVH第50页/共68页发发病病机机理理q 3232周早产儿周早产儿q 在大脑侧脑室和第四脑室周围的的室管膜下以及小脑软脑膜下的在大脑侧脑室和第四脑室周围的的室管膜下以及小脑软脑膜下的 外颗粒层均留存有外颗粒层均留存有胚胎生发层基质胚胎生发层基质胚胎生发层基质胚胎生发层基质 不成熟的毛细血管网（血管壁仅一层内皮细胞）不成熟的毛细血管网（血管壁仅一

41、层内皮细胞）q 室管膜下血液向内可穿破室管膜引起脑室内出血室管膜下血液向内可穿破室管膜引起脑室内出血q 脑室周围纤溶系统活跃，故向外可扩散到白质致脑实质出血，脑室周围纤溶系统活跃，故向外可扩散到白质致脑实质出血，q 脑室周围静脉系统呈脑室周围静脉系统呈U U形，当缺氧或血压下降，血流改变方向时形，当缺氧或血压下降，血流改变方向时 即易引起血液淤滞，毛细血管床压力增加而破裂；即易引起血液淤滞，毛细血管床压力增加而破裂；l 部分足月儿在室管膜下亦仍残留生发层基质，故也可能发生出部分足月儿在室管膜下亦仍残留生发层基质，故也可能发生出 血，而其脑室内出血则大多来自脉络丛。血，而其脑室内出血则大多来自脉

42、络丛。第51页/共68页最常见拥抱反射减弱或缺乏，肌张力下降，软弱，最常见拥抱反射减弱或缺乏，肌张力下降，软弱，最常见拥抱反射减弱或缺乏，肌张力下降，软弱，最常见拥抱反射减弱或缺乏，肌张力下降，软弱，呼吸暂停，嗜睡呼吸暂停，嗜睡呼吸暂停，嗜睡呼吸暂停，嗜睡出生第出生第出生第出生第2 2 2 2或第或第或第或第3 3 3 3天病情恶化，出现：天病情恶化，出现：天病情恶化，出现：天病情恶化，出现：呼吸暂停、苍白、青紫呼吸暂停、苍白、青紫呼吸暂停、苍白、青紫呼吸暂停、苍白、青紫 吃奶差吃奶差吃奶差吃奶差 异常眼征，瞳孔光反射消失异常眼征，瞳孔光反射消失异常眼征，瞳孔光反射消失异常眼征，瞳孔光反射消失

43、 肌震挛肌震挛肌震挛肌震挛,惊厥惊厥惊厥惊厥,肌力下降肌力下降肌力下降肌力下降 代酸，休克，红细胞压积减低代酸，休克，红细胞压积减低代酸，休克，红细胞压积减低代酸，休克，红细胞压积减低 囟门隆起、紧张囟门隆起、紧张囟门隆起、紧张囟门隆起、紧张 严重的神经抑制及昏迷严重的神经抑制及昏迷严重的神经抑制及昏迷严重的神经抑制及昏迷无症状型无症状型无症状型无症状型:25-50%:25-50%:25-50%:25-50%临临 床床 表表 现现第52页/共68页 病史：病史：产科及新生儿自身的高危病史产科及新生儿自身的高危病史(基本）基本）临床表现：临床表现：早产儿多无临床症状，早产儿多无临床症状，实验室检

44、查实验室检查:Hb,TB,CSF Hb,TB,CSF(局限性）局限性）影影 象象 学学 检检 查查：颅颅脑脑超超声声及及放放射射学学检检查查等等有有助助早早期期诊诊断断，尤尤其其可可筛筛查查出出无无症症状状的的IVHIVH患患儿儿；提提倡倡在在有有条条件件的的情情况况下下,所所有有早早产产儿儿均均宜宜在在生生后后3 37d7d内内接受床边头颅接受床边头颅B B超检查。超检查。第一次第一次 3 37d7d 第二次第二次 282830d30d或出院前或出院前一旦诊断一旦诊断PVH-IVHPVH-IVH，动态复查（每周至少一次）可尽，动态复查（每周至少一次）可尽 早发现脑室扩大和囊性变。早发现脑室扩

45、大和囊性变。诊诊断断第53页/共68页 根据头颅根据头颅根据头颅根据头颅CTCTCTCT图象可分为四级：图象可分为四级：图象可分为四级：图象可分为四级：级，脑室管膜下出血；级，脑室管膜下出血；级，脑室内出血，无脑室扩大；级，脑室内出血，无脑室扩大；级，脑室内出血伴脑室扩大；级，脑室内出血伴脑室扩大；级，脑室内出血伴脑实质出血。级，脑室内出血伴脑实质出血。第54页/共68页 并发症并发症 ：早产儿IVH 有1015%发生脑积水脑积水。还可继发脑实质损伤,尤其脑室周围出血性梗死脑室周围出血性梗死（15%）和并发脑室周围脑室周围白质软化白质软化（PVL)。临床上，早期死亡率高，存活者可出现认知、行为

46、缺陷或轻度的运动障碍、痉挛性运动障碍、痉挛性下肢偏瘫或不对称四肢麻痹、认知功能障碍。第55页/共68页蛛血蛛血第56页/共68页蛛血蛛血第57页/共68页1616天后复查天后复查蛛血吸收蛛血吸收第58页/共68页第59页/共68页第60页/共68页第61页/共68页硬膜外血肿硬膜外血肿第62页/共68页第63页/共68页 支持疗法支持疗法：维持正常的血液动力学和血气 控制惊厥：控制惊厥：苯巴比妥，水合氯醛，安定 降低颅内压：降低颅内压：首选利尿剂，必要时甘露醇 0.250.5g/kg，q46h，35d 连续腰穿放液治疗：连续腰穿放液治疗：出血后脑积水 乙酰唑胺（40-100mg/kg.d)其他

47、：其他：止血药、恢复脑功能药物、脑硬膜穿刺 治疗第64页/共68页 提高产科技术提高产科技术,减少难产、产伤和窒息减少难产、产伤和窒息 加强孕妇保健，避免早产、宫内缺氧加强孕妇保健，避免早产、宫内缺氧 预防医源性颅内出血预防医源性颅内出血 预防脑血流动力学紊乱预防脑血流动力学紊乱 药物预防：药物预防：苯巴比妥苯巴比妥、消炎痛、止血敏、尼莫地平、消炎痛、止血敏、尼莫地平.预 防第65页/共68页 预后不易确定，与其病因、出血量、部位、类型及其预后不易确定，与其病因、出血量、部位、类型及其他围生期因素有关。尽早确诊和积极合理治疗，是取得良他围生期因素有关。尽早确诊和积极合理治疗，是取得良好预后的关

48、键。好预后的关键。q 足月儿、急性缺氧、足月儿、急性缺氧、2020分钟分钟ApgarApgar评分正常、蛛网膜下腔出血、室评分正常、蛛网膜下腔出血、室 管膜下腔出血、小量脑室内出血及额叶小血肿等预后较好；管膜下腔出血、小量脑室内出血及额叶小血肿等预后较好；q 早产儿或小于胎龄儿、慢性缺氧、早产儿或小于胎龄儿、慢性缺氧、2020分钟分钟ApgarApgar评分过低、重度评分过低、重度 IVHIVH、顶枕部脑实质出血或同时伴有顽固低血糖者预后差。存活者、顶枕部脑实质出血或同时伴有顽固低血糖者预后差。存活者 常有癫痫、脑瘫、智力低下、视力或听力障碍、共济失调等后遗症。常有癫痫、脑瘫、智力低下、视力或听力障碍、共济失调等后遗症。预预 后后第66页/共68页第67页/共68页