高通量血液透析.pptx

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1、会计学1高通量血液透析高通量血液透析第1页/共27页n n高通量血液透析（high permeable dialysis,HPD）用高通量血液滤过器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术。n n特征：1、属于高效血液净化方法 2、弥散、对流、吸附 3、透析器膜具有疏水性、尿素的运转系数与透析器面积乘积（KoA）高，超滤系数14ml/(hmmHg)王质刚王质刚血液净化学血液净化学第二版第二版一、定义第1页/共27页第2页/共27页二、要求和条件二、要求和条件n n高通量、高分子聚合膜的滤过器,有弥散和对流转运相结合 Kuf20ml/(hmmHg)n n血流500ml/min，透析液流

2、速500800ml/minn n碳酸氢盐透析液要求其生物学指标达标n n有精确的用量控制超滤装置n n最好保持低度超滤状态，避免透析液反超第2页/共27页第3页/共27页n n弥散与膜的厚度、孔径、膜两侧溶质梯度差、溶质分子量等有关。n n对流高通量透析的优势，与膜的孔径、溶质的分子量、血流量、透析流量有关。n n吸附清除中、大分子溶质，与吸附蛋白的种类、膜的材料结构和疏水性有关，PMMA膜和AN69膜吸附最强。三、溶质清除原理第3页/共27页第4页/共27页n n选用高通量滤过器，Kuf40ml/(hmmHg)血流量300ml/min，透析液流量500800ml/minn n碳酸氢盐透析液，

3、Na+为140mmol/Ln n治疗时间3次/周，4小时/次n n治疗剂量：非糖尿病Kt/V达到1.4，糖尿病达到1.4以上，TAC50mg/dl,PCR1.2g/(kgd)四、处方第4页/共27页第5页/共27页（一）透析相关性淀粉样病变 1、与2-MG在患者体内的聚集有关 2、AGEs修饰的2-MG沉积在骨、关节处是主要病因 3、透析患者体内2-MG浓度较正常人高50倍 中华肾脏病杂志，中华肾脏病杂志，2011,172011,17（1 1）五、优点及临床应用第5页/共27页第6页/共27页（一）透析相关性淀粉样病变 4 4、目前国内外学者研究表明、目前国内外学者研究表明HFDHFD能明显清

4、除能明显清除 2 2-MG-MG，使淀粉样病变、囊性骨病、腕管综合征、，使淀粉样病变、囊性骨病、腕管综合征、关节病变显著降低。关节病变显著降低。5 5、延迟透析相关性淀粉样病变的发生。、延迟透析相关性淀粉样病变的发生。Nephrol Dia transplant,2000,15:840-845.Nephrol Dia transplant,2000,15:840-845.第6页/共27页第7页/共27页(二)继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病1、产生机理CKD患者血磷潴留、血钙降低PTH增多高转化型骨病第7页/共27页第8页/共27页(二)继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病 2、HPD能有效降低血

5、磷水平和血的PTH 3、HPD对血磷控制有效，但不能完全控制，需要综合治疗 4、HDF可以使血清钙大多在正常范围 5、研究表明HPD对高转运性的骨病是有效的，临床广泛采用可降低其发生率 第8页/共27页第9页/共27页（三）HPD对血脂代谢的影响 1、肾衰竭患者主要表现为TG增高，HDL降低，而CHOL相对正常。2、HPD可以清除脂蛋白脂酶抑制物及载脂蛋白C使载脂蛋白C/载脂蛋白C比值增加，脂蛋白脂酶活性升高。3、TG水平降低，改善脂质代谢紊乱，减少心血管并发症。第9页/共27页第10页/共27页（四）HPD对中分子物质的影响 1、尿毒症的并发症，目前认为与血磷、血脂、iPTH、2-MG等在机

6、体堆积沉着有关。2、HPD能够清除上述物质，从而明显减少血膜反应、氧化应激和炎症应激。3、研究显示其清除中、大分子效果介于LFD和HFD之间。4、HFD如得到广泛使用，患者必定从中受益。中国血液净化，中国血液净化，2007,52007,5（6 6）第10页/共27页第11页/共27页（五）HPD对人血白蛋白的影响 1、透析患者蛋白分解代谢与中性粒细胞活化释放的TNF-和IL-6等细胞因子有关。Kidney Int,1990,38:487-495.Kidney Int,1990,38:487-495.2、HPD改善蛋白分解代谢，使血浆白蛋白无明显影响。3、HPD是否因为丢失增多而被HFD弥补，还

7、是没有丢失而HPD对蛋白质代谢没有影响，尚需进一步研究。肾脏病与透析肾移植杂志，肾脏病与透析肾移植杂志，1998,71998,7（2 2）第11页/共27页第12页/共27页（六）HPD对残余肾功能的影响 1、研究表明HPD者Scr下降显著低于LFD者。Am J Kidney Dis,1997,30:366-373.Am J Kidney Dis,1997,30:366-373.2、高通量生物透析膜有助于保护患者残余肾功能。Am J Kidney Dis,1997,29(4):576-582.Am J Kidney Dis,1997,29(4):576-582.第12页/共27页第13页/共2

8、7页（七）HPD减轻炎症反应：氧化应激及对血管内皮的影响 1、氧化应激和血管内皮改变透析中不可预见的事件。2、研究表明LFD的透析膜使中性粒细胞活化导致氧自由基释放，同时释放大量炎症介质。动脉粥样硬化的形成、炎症反应、血管损伤。3、HPD可以明显弱化上述事件发生，减少CVD并发症。Kidney Int,1999,55(2):648-654.第13页/共27页第14页/共27页（八）（八）HPDHPD对死亡率的影响对死亡率的影响HPDHPD可降低透析患者的死亡率（可降低透析患者的死亡率（n=715n=715，透析，透析5 5年）年）Nephrol Dial Transplant,2002,17(

9、Suppl 7):16-22第14页/共27页第15页/共27页（八）HPD对死亡率的影响 HPD可降低透析患者的死亡率（n=715，透析5年）Nephrol Dial Transplant,2002,17(Suppl 7):16-22第15页/共27页第16页/共27页（一）发超滤和致热反应（一）发超滤和致热反应 1 1、HPDHPD可能引起透析液中内毒素进入血液，可能引起透析液中内毒素进入血液，引起致热反应。引起致热反应。2 2、静水压梯度超过血液胶体渗透压、静水压梯度超过血液胶体渗透压（2030mmHg2030mmHg）时出现反超滤。）时出现反超滤。3 3、预防措施：、预防措施：（1 1

10、）提高提高TMPTMP（跨膜压）；（跨膜压）；（2 2）使用超滤性能较好的高通量透析器；（）使用超滤性能较好的高通量透析器；（3 3）使用超纯正的透析液或加用去内毒素的滤过器，使用超纯正的透析液或加用去内毒素的滤过器，减少热原反应；（减少热原反应；（4 4）出现热原反应时监测内毒素，）出现热原反应时监测内毒素，方便临床鉴别发热原因。方便临床鉴别发热原因。六、主要存在问题第16页/共27页第17页/共27页（一）发超滤和致热反应 3、预防措施：（1）提高TMP（跨膜压）；（2）使用超滤性能较好的高通量透析器；（3）使用超纯正的透析液或加用去内毒素的滤过器，减少热原反应；（4）出现热原反应时监测内

11、毒素，方便临床鉴别发热原因。第17页/共27页第18页/共27页（二）对药物浓度的影响 HPD对药物的清除率与药物的理化特性、膜的通透性有关，透析后应调整或补充清除的药物。（三）营养物质丢失 可用性维生素、白蛋白、微量元素、小分子多肽等可能有丢失，但HPD透析充分，营养物质摄入增加可能有所补充。第18页/共27页第19页/共27页（四）高通量透析器复用 高通量透析器价格昂贵，为降低费用，可考虑复用。建议复用不超过8次，以保证透析效果。第19页/共27页第20页/共27页n nHPD定义n nHPD的要求和条件n nHPD溶质清除的原理n nHPD透析的处方n nHPD的优点和临床应用n nHPD主要存在问题七、总结第20页/共27页第21页/共27页