护理评估管理规定解读Microsoft Office PowerPoint演示文稿.pptx

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1、护理评估管理规定护理评估管理规定护理评估是为了全面把握患者健康的基本状况和诊疗服护理评估是为了全面把握患者健康的基本状况和诊疗服务的需求，为制定适宜患者的诊疗计划提供依据和支持。务的需求，为制定适宜患者的诊疗计划提供依据和支持。一、持有国家卫生部颁发护士职业证的护士，才具备对一、持有国家卫生部颁发护士职业证的护士，才具备对患者进行护理评估的资质。未取得执业证的护士，对患患者进行护理评估的资质。未取得执业证的护士，对患者进行护理评估后，须经本组责任护士审查后签名确认。者进行护理评估后，须经本组责任护士审查后签名确认。二、门诊护士对来院就诊的普通患者进行分诊，发现有二、门诊护士对来院就诊的普通患者

2、进行分诊，发现有突然病情变化或病情危重患者要立即通知医师，同时给突然病情变化或病情危重患者要立即通知医师，同时给予评估。必要时送急诊科进行抢救。予评估。必要时送急诊科进行抢救。第1页/共18页护理评估管理规定护理评估管理规定三、护三、护士士对患者的病情评估对患者的病情评估1.初次评估：初次评估：责任护士在患者入院后责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：生理状态；生理状态；心理状态；心理状态；费用支付及经济状况；费用支付及经济状况；营养状况；营养状况；自理自理能力和活动耐受力；能力和活动耐受力；患者安全；患者安全；家庭支持；家庭支持

3、；教育需求；教育需求；疼痛和症疼痛和症状管理；状管理；出院后照顾者和居住情况。出院后照顾者和居住情况。鼓励患者鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。帮助。第2页/共18页第3页/共18页护理评估管理规定护理评估管理规定2.再次评估再次评估护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期按医嘱定期测量生命体征；测量生命体征；生理状态；生理状态；心理状态；心理状态；营养状况；营养状况；自理能力

4、和活动耐受力；自理能力和活动耐受力；患者安全；患者安全；家庭支持；家庭支持；教育需求；教育需求；疼痛和症状管理；疼痛和症状管理；治疗依从性。治疗依从性。在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应；判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；病情变化；创伤性检查；创伤性检查；镇静镇静/麻醉后。麻醉后。第4页/共18页护理评估管理规定护理评估管理规定四、特殊评估中如有高危结果，按规定逐级上报相关部四、特殊评估中如有高危结果，按规定逐级上报相关部门。门。五、护士亲自咨

5、询和查体后按照护理评估单的项目逐一五、护士亲自咨询和查体后按照护理评估单的项目逐一填写，不得有漏项，在询问和查体时需掌握方法和技巧。填写，不得有漏项，在询问和查体时需掌握方法和技巧。六、护理评估填写内容不得抄袭医师病历，更不得编造。六、护理评估填写内容不得抄袭医师病历，更不得编造。当评估结果与医师记录有不一致时，要与医师共同探讨，当评估结果与医师记录有不一致时，要与医师共同探讨，以求护理评估的客观性与准确性。以求护理评估的客观性与准确性。七、护理评估表的详细评估栏填写：在全面评估患者后，七、护理评估表的详细评估栏填写：在全面评估患者后，护士要对所发现有意义的症状和体征，综合分析、归纳，护士要对

6、所发现有意义的症状和体征，综合分析、归纳，明确护理问题。明确护理问题。第5页/共18页护理评估管理规定护理评估管理规定八、护理评估后对现存护理问题中有疼痛或有某种可能导致营养八、护理评估后对现存护理问题中有疼痛或有某种可能导致营养问题、压疮、跌倒、糖尿病足、生活自理、意识障碍等危险因素问题、压疮、跌倒、糖尿病足、生活自理、意识障碍等危险因素的患者，还需要进一步评估，并将评估结果填写在护理记录特殊的患者，还需要进一步评估，并将评估结果填写在护理记录特殊情况栏内，提示患者现存问题的危险程度，为护士采取护理措施情况栏内，提示患者现存问题的危险程度，为护士采取护理措施提供量化依据。初始评估结果显示患者

7、有营养或功能方面的需求提供量化依据。初始评估结果显示患者有营养或功能方面的需求时，应与主管医师沟通，建议由专科医师进一步评估。时，应与主管医师沟通，建议由专科医师进一步评估。九、为接受服务的特殊人群提供个性化的初始评估。这些人群包九、为接受服务的特殊人群提供个性化的初始评估。这些人群包括：括：婴幼儿；婴幼儿；虚弱老人；虚弱老人；临终患者及疼痛患者；临终患者及疼痛患者；情绪异常或常有精神障碍者；情绪异常或常有精神障碍者；酗酒、药物依赖者酗酒、药物依赖者受虐待、受歧视者等。受虐待、受歧视者等。第6页/共18页第7页/共18页护理评估管理规定护理评估管理规定十、患者住院期间给予定期复评（按照相关规定

8、和广东十、患者住院期间给予定期复评（按照相关规定和广东省省护理文书规范护理文书规范要求进行操作），在规定时间内完要求进行操作），在规定时间内完成住院患者各阶段的各项评估，再评估内容结果和异常成住院患者各阶段的各项评估，再评估内容结果和异常发现应记录于护理记录中。发现应记录于护理记录中。十一、护理评估后现存护理问题的提出和记录要求：可十一、护理评估后现存护理问题的提出和记录要求：可直接记录患者的症状和体征，以保证其客观性。直接记录患者的症状和体征，以保证其客观性。十二、患者转科时，各项护理评估必须和医疗病历一同十二、患者转科时，各项护理评估必须和医疗病历一同转出，并连续评估。转出，并连续评估。第

9、8页/共18页护理评估管理规定护理评估管理规定十三、责任护士在患者入院后做好初始评估时，除做好十三、责任护士在患者入院后做好初始评估时，除做好患者住院期间的护理评估外，还要了解患者出院后的需患者住院期间的护理评估外，还要了解患者出院后的需要，制订出院计划并尽早启动。要，制订出院计划并尽早启动。十四、确定患者的需要，制定出院护理计划，主要包括十四、确定患者的需要，制定出院护理计划，主要包括以下三方面：以下三方面：对独具高龄和行动不便患者，日常生活方面需要帮助，对独具高龄和行动不便患者，日常生活方面需要帮助，护士帮助建议或联系家政公司。护士帮助建议或联系家政公司。对出院后仍需要依靠护理机构的患者，

10、护士帮助建议对出院后仍需要依靠护理机构的患者，护士帮助建议或联系社区医疗服务机构。或联系社区医疗服务机构。对有肢体功能障碍者，护士帮助推荐护理用具，并教对有肢体功能障碍者，护士帮助推荐护理用具，并教会护理用具的使用方法。会护理用具的使用方法。第9页/共18页DVT预防报告处理制度预防报告处理制度一、一、DVT预防制度预防制度1、DVT风险评估风险评估（1）对对DVT有风险因素的患者入院时、转入时、手术有风险因素的患者入院时、转入时、手术前和手术后，应进行前和手术后，应进行DVT风险评估，并启用风险评估，并启用下肢深下肢深静脉血栓形成静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞及肺栓塞(PTE)风险护理单风险

11、护理单。评估时间是患者入院时、转入时、手术前和手术后进行评估时间是患者入院时、转入时、手术前和手术后进行DVT风险评估，以后每周评估一次，病情变化随时评风险评估，以后每周评估一次，病情变化随时评估。对有估。对有DVT高危因素的患者，如全髋关节置换术、高危因素的患者，如全髋关节置换术、股骨头置换术、全膝关节置换术、骨盆骨折、脊柱骨折、股骨头置换术、全膝关节置换术、骨盆骨折、脊柱骨折、老年髋部骨折等患者每天评估一次。老年髋部骨折等患者每天评估一次。第10页/共18页（2）入院入院24h内，责任护士按照评估表的内容对患内，责任护士按照评估表的内容对患者进行评估。要求对每例发生深静脉血栓患者均及者进行

12、评估。要求对每例发生深静脉血栓患者均及时记录，并由护理组长或护士长根据患者的实际情时记录，并由护理组长或护士长根据患者的实际情况审核评估内容的准确性，检查拟采取的防护措施况审核评估内容的准确性，检查拟采取的防护措施的针对性、有效性和全面性，最后作出结论或提出的针对性、有效性和全面性，最后作出结论或提出指导意见，以达到降低或杜绝深静脉血栓发生指导意见，以达到降低或杜绝深静脉血栓发生DVT预防报告处理制度预防报告处理制度第11页/共18页DVT预防报告处理制度预防报告处理制度2、安全提供医护程序安全提供医护程序预防骨科大手术预防骨科大手术DVT形成的措施：基本预防、物理预形成的措施：基本预防、物理

13、预防、药物预防防、药物预防基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅、早期下床活动等。大便通畅、早期下床活动等。物理措施：间歇充气加压装置。物理措施：间歇充气加压装置。药物措施：低分子肝素皮下注射、利伐沙班口服、华法药物措施：低分子肝素皮下注射、利伐沙班口服、华法林口服等。林口服等。第12页/共18页DVT预防报告处理制度预防报告处理制度成立成立DVT风险管理小组风险管理小组该小组由护士长和护理骨干组成，归属于危重症护理小该小组由护士长和

14、护理骨干组成，归属于危重症护理小组，主要职责是对临床护士教育培训、制订指引、质量组，主要职责是对临床护士教育培训、制订指引、质量监察和工作指导，统计分析和监测全院监察和工作指导，统计分析和监测全院DVT评估率、评估率、发生率，提出持续质量改进措施，提高风险管理，提高发生率，提出持续质量改进措施，提高风险管理，提高评估率和降低发生率。评估率和降低发生率。建立建立DVT患者报告登记制度患者报告登记制度极高度危险患者，发生深静脉血栓的风险极大，要求科极高度危险患者，发生深静脉血栓的风险极大，要求科室填写评估表，并上报护理部或危重症护理小组，必要室填写评估表，并上报护理部或危重症护理小组，必要时申请会

15、诊或由护理部组织病历讨论。时申请会诊或由护理部组织病历讨论。第13页/共18页第14页/共18页DVT预防报告处理制度预防报告处理制度二、二、DVT报告处理制度报告处理制度责任护士评估患者发生责任护士评估患者发生DVT后，应立即报告护理组后，应立即报告护理组长或护士长，通知经管医生或值班医生，并协助医长或护士长，通知经管医生或值班医生，并协助医生进行诊治。生进行诊治。护士在护理记录单上详细记录患者护士在护理记录单上详细记录患者DVT情况，包括情况，包括病人主诉、体征和辅助检查情况和护理措施等。病人主诉、体征和辅助检查情况和护理措施等。患者发生患者发生DVT后，医护人员应将情况告知患者和家后，医

16、护人员应将情况告知患者和家属，并配合积极治疗，同时做好患者和家属的安抚属，并配合积极治疗，同时做好患者和家属的安抚工作工作第15页/共18页DVT预防报告处理制度预防报告处理制度患者发生患者发生DVT后，当班护士或责任护士应向护士长报告，并填写后，当班护士或责任护士应向护士长报告，并填写东东莞光华医院护理不良事件报告单（已发生）莞光华医院护理不良事件报告单（已发生），24h内提交护理部。内提交护理部。护士长要组织本科室护理人员分析讨论，对护士长要组织本科室护理人员分析讨论，对DVT患者再次进行评估，患者再次进行评估，必要时组织护理查房或请护理会诊。必要时组织护理查房或请护理会诊。护理部、病人安全管理委员或危重症护理小组可组织对事件进行根本护理部、病人安全管理委员或危重症护理小组可组织对事件进行根本原因分析，补充改进并落实预防原因分析，补充改进并落实预防DVT的措施。的措施。第16页/共18页 谢谢谢！谢！第17页/共18页感谢您的观看。第18页/共18页