乳腺癌的综合治疗单建华.pptx

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1、乳腺癌的综合治疗单建华乳腺癌的综合治疗单建华趋势：发病率上升很多国家乳腺癌发病率均逐年上升。很多国家乳腺癌发病率均逐年上升。1950s1950s后，亚洲低发国家和地区乳腺癌发后，亚洲低发国家和地区乳腺癌发病率几乎翻番。病率几乎翻番。美国部分地区美国部分地区1930s1930s起乳腺癌发病率持续起乳腺癌发病率持续上升，上升，1940-19821940-1982升高升高65%65%。美国全国美国全国1973-19951973-1995各年龄组非裔、白人各年龄组非裔、白人乳腺癌发病率上升了乳腺癌发病率上升了10%-51%10%-51%。第1页/共58页趋势：死亡率开始下降死亡率总体与发病率平行。死亡

2、率总体与发病率平行。低发国家和地区死亡率持续上升。低发国家和地区死亡率持续上升。美国美国1973-19901973-1990死亡率每年上升死亡率每年上升0.2%0.2%，但，但19901990年起年起乳腺癌死亡率每年下降乳腺癌死亡率每年下降1.7%1.7%，现为，现为19501950年以来最年以来最低值。低值。英国、瑞典、荷兰等高发国家乳腺癌发死亡率也开英国、瑞典、荷兰等高发国家乳腺癌发死亡率也开始下降。始下降。下降原因下降原因：X X线普查、全身性辅助治疗的规范和普线普查、全身性辅助治疗的规范和普及。及。辅助化疗和内分泌治疗适应证趋于放宽、高效化疗辅助化疗和内分泌治疗适应证趋于放宽、高效化疗

3、方案得到认可、三苯氧胺应用时间已经延长。方案得到认可、三苯氧胺应用时间已经延长。第2页/共58页趋势：生活质量提高同一时期乳腺癌手术趋于保守。同一时期乳腺癌手术趋于保守。标准术式：（扩大）根治术标准术式：（扩大）根治术改良根治术改良根治术保留乳保留乳房房 腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫、级级 、级级根治性手术后放疗趋于保守。根治性手术后放疗趋于保守。适应证：全部适应证：全部 期以上、中央和内侧肿瘤等期以上、中央和内侧肿瘤等 4 4个或更多个或更多LN+LN+的的期及全部期及全部期期 范围：胸壁、腋窝、内乳、锁骨上范围：胸壁、腋窝、内乳、锁骨上胸壁、锁骨上胸壁、锁骨上转移性乳腺癌内分泌治疗优先原则

4、及内分泌药物的转移性乳腺癌内分泌治疗优先原则及内分泌药物的迅速发展。迅速发展。止吐、升白、止痛药物的进展。止吐、升白、止痛药物的进展。对生存总体无负面影响，但提高了生活质量。对生存总体无负面影响，但提高了生活质量。第3页/共58页途径：诊断、治疗规范化强调有依据：尽可能应用为规范临床强调有依据：尽可能应用为规范临床研究证实可提高研究证实可提高生存率生存率和和/或或生活质生活质量量的方法诊断、治疗（循证医学原则）的方法诊断、治疗（循证医学原则）严格按照原研究方案实施诊治措施严格按照原研究方案实施诊治措施第4页/共58页非浸润性（0期）乳腺癌小叶原位癌小叶原位癌(LCIS):TisN0M0;导管原

5、位癌导管原位癌(DCIS):TisN0M0.第5页/共58页小叶原位癌特点小叶原位癌特点镜下病灶。镜下病灶。不可触及，无直接不可触及，无直接X X线征象。线征象。X X线检查和普查是疑及本病的关键。线检查和普查是疑及本病的关键。良性疾病活检偶然检出。良性疾病活检偶然检出。多中心多中心(60%80%)(60%80%)、双侧发生、双侧发生(约约1/4)1/4)。本身没有致命危险。本身没有致命危险。为乳腺癌发病高危因素：为乳腺癌发病高危因素：6868倍，倍，1%/1%/年，双侧相同，年，双侧相同，1/31/3为小叶浸润癌。为小叶浸润癌。第6页/共58页导管原位癌特点导管原位癌特点可以形成肿块。可以形

6、成肿块。可触及，可有可触及，可有X X线直接征象。线直接征象。普查可以提高检出率。普查可以提高检出率。有多种亚型。有多种亚型。侵犯范围、恶性度不一。侵犯范围、恶性度不一。少数有微浸润、腋窝淋巴结转移、甚至可能少数有微浸润、腋窝淋巴结转移、甚至可能存在亚临床的全身性转移。存在亚临床的全身性转移。本身一般不会有致命危险。本身一般不会有致命危险。很多患者将来会发生浸润癌。很多患者将来会发生浸润癌。浸润癌一般发生在导管原位癌附近。浸润癌一般发生在导管原位癌附近。也可以在其他部位出现新癌灶。也可以在其他部位出现新癌灶。第7页/共58页原位癌原位癌局部治疗原则局部治疗原则重在防止发生浸润癌。重在防止发生浸

7、润癌。小叶原位癌小叶原位癌双侧全乳切除效果肯定。双侧全乳切除效果肯定。导管原位癌导管原位癌患侧全乳切除效果肯定。患侧全乳切除效果肯定。目前小叶原位癌多主张观察，多数导管原位癌目前小叶原位癌多主张观察，多数导管原位癌可以考虑保留乳房。可以考虑保留乳房。小叶原位癌小叶原位癌无须切缘干净和放疗。无须切缘干净和放疗。导管原位癌导管原位癌要求切缘干净；要求切缘干净；病灶弥漫者宜行全乳切除；病灶弥漫者宜行全乳切除；放疗常可降低复发率。放疗常可降低复发率。无须常规腋清扫。无须常规腋清扫。第8页/共58页非浸润性乳腺癌非浸润性乳腺癌局部治疗常见局部治疗常见“缺憾缺憾”小叶原位癌小叶原位癌 患侧全乳切除；患侧全

8、乳切除；患侧改良根治术；患侧改良根治术；加用放疗。加用放疗。导管原位癌导管原位癌 患侧保留乳房治疗切缘不净；患侧保留乳房治疗切缘不净；保留乳房不进行放疗（非低危者）；保留乳房不进行放疗（非低危者）；患侧全乳切除加放疗；患侧全乳切除加放疗；患侧改良根治术；患侧改良根治术；患侧改良根治术加放疗。患侧改良根治术加放疗。第9页/共58页原位癌原位癌全身性治疗原则全身性治疗原则 特定高危人群的乳腺癌预防。特定高危人群的乳腺癌预防。小叶原位癌小叶原位癌5 5年三苯氧胺可以降低浸润癌危年三苯氧胺可以降低浸润癌危险险56%(NSABP P-1,1998)56%(NSABP P-1,1998)。导管原位癌导管原

9、位癌5 5年三苯氧胺年三苯氧胺(NSABP B-24,(NSABP B-24,1998)1998)：浸润癌复发危险降低浸润癌复发危险降低44%44%，同侧、对侧乳腺癌和远隔转移危险总计下降同侧、对侧乳腺癌和远隔转移危险总计下降37%37%。受体状况不影响三苯氧胺应用。受体状况不影响三苯氧胺应用。第10页/共58页非浸润性乳腺癌非浸润性乳腺癌全身性治疗常见全身性治疗常见“缺憾缺憾”应用化疗。应用化疗。依据受体状况选用三苯氧胺。依据受体状况选用三苯氧胺。第11页/共58页早期（、）乳腺癌期：期：T1N0M0T1N0M0A A期：期：T0N1M0T0N1M0、T1N1M0T1N1M0、T2N0M0T

10、2N0M0B B期：期：T2N1M0T2N1M0、T3N0M0T3N0M0-肿瘤肿瘤 5cm5cm，未侵犯胸壁和皮肤，未侵犯胸壁和皮肤腋窝淋巴结未融合或粘连腋窝淋巴结未融合或粘连没有全身性转移（包括锁骨上）没有全身性转移（包括锁骨上）第12页/共58页浸润性乳腺癌全身性疾病的概念全身性疾病的概念全身性转移是乳腺癌致死的主要原因。全身性转移是乳腺癌致死的主要原因。一旦出现浸润，就有全身性转移的可能。一旦出现浸润，就有全身性转移的可能。全身性转移有临床转移和亚临床全身性转移有临床转移和亚临床(微小微小)转移之分。转移之分。有临床转移者即为有临床转移者即为期，基本不能治愈。期，基本不能治愈。只存在亚

11、临床转移的乳腺癌属可治愈乳腺癌。只存在亚临床转移的乳腺癌属可治愈乳腺癌。亚临床转移灶发展为临床转移灶便会对生命构亚临床转移灶发展为临床转移灶便会对生命构成威胁。成威胁。不同患者存在亚临床转移灶及发生临床转移的不同患者存在亚临床转移灶及发生临床转移的危险不同。危险不同。并非所有病人都存在并非所有病人都存在亚临床转移灶。亚临床转移灶。第13页/共58页浸润性乳腺癌全身性疾病与治疗全身性疾病与治疗非临床转移浸润性乳腺癌治疗重点：清除全身性亚非临床转移浸润性乳腺癌治疗重点：清除全身性亚临床转移灶，预防临床转移的发生，进而避免死亡。临床转移灶，预防临床转移的发生，进而避免死亡。亚临床转移灶的清除需要全身

12、性治疗。亚临床转移灶的清除需要全身性治疗。局部治疗措施对已有全身性转移灶无能为力。局部治疗措施对已有全身性转移灶无能为力。局部治疗目的：去除发生全身性转移的局部危险，局部治疗目的：去除发生全身性转移的局部危险，保证一定的局部控制效果。保证一定的局部控制效果。达到这一目的后，过度应用局部治疗对挽救患者生达到这一目的后，过度应用局部治疗对挽救患者生命并无价值。命并无价值。局部治疗措施的选择主要取决于局部复发危险。局部治疗措施的选择主要取决于局部复发危险。在可手术患者，全身性转移危险不影响局部治疗措在可手术患者，全身性转移危险不影响局部治疗措施的选择。施的选择。第14页/共58页浸润性乳腺癌治疗原则

13、治疗原则最大限度争取长期生存机会，在保证生存机最大限度争取长期生存机会，在保证生存机会的前提下避免不必要的生活质量损失。会的前提下避免不必要的生活质量损失。强调诊治过程的整体性强调诊治过程的整体性，合理选用、有序应，合理选用、有序应用、规范实施相应的治疗手段。用、规范实施相应的治疗手段。局部治疗措施强调适度。局部治疗措施强调适度。全身性治疗措施强调有选择。全身性治疗措施强调有选择。第15页/共58页、期浸润性乳腺癌局部治疗保留乳房为首选保留乳房为首选生存率方面：生存率方面：保留乳房治疗与根治性手术的保留乳房治疗与根治性手术的5 5、1010、1515年以上长期生年以上长期生存率相同。即保留乳房

14、不增加全身性转移机会，亦存率相同。即保留乳房不增加全身性转移机会，亦即再扩大切除范围也不会提高生存率。即再扩大切除范围也不会提高生存率。局部复发率：局部复发率：既往研究表明局部复发率略高于根治性手术，一般低既往研究表明局部复发率略高于根治性手术，一般低于于1%/1%/年。近期一些研究中某些患者保留乳房治疗后年。近期一些研究中某些患者保留乳房治疗后的局部复发率已经控制在的局部复发率已经控制在0.5%/0.5%/年以内。年以内。生活质量方面：生活质量方面：可以保持较为满意的体态和性别角色，维持良好的生可以保持较为满意的体态和性别角色，维持良好的生活质量、家庭、社会生活的稳定性。活质量、家庭、社会生

15、活的稳定性。第16页/共58页、期浸润性乳腺癌局部治疗保留乳房治疗组成保留乳房治疗组成保留乳房治疗保留乳房治疗 保留乳房手术保留乳房手术+放疗放疗(所有病人所有病人)保留乳房手术保留乳房手术 局部（肿瘤局部（肿瘤+周围组织）切除周围组织）切除+腋清腋清扫扫放疗放疗 全乳照射全乳照射+瘤床加强照射瘤床加强照射 腋窝淋巴结转移腋窝淋巴结转移 4 4锁骨上放疗锁骨上放疗第17页/共58页、期浸润性乳腺癌局部治疗保留乳房降低局部复发率的方法保留乳房降低局部复发率的方法规范局部治疗：病理学切缘没有癌残留；常规放疗，瘤床加强照射。全身性治疗：辅助化疗；内分泌治疗。分别可降低数倍。第18页/共58页浸润性乳

16、腺癌局部治疗常见局部治疗常见“缺憾缺憾”术前检查不全，难以评估全身性转移、对侧乳房癌灶、术前检查不全，难以评估全身性转移、对侧乳房癌灶、患侧是否多灶，难以确定局部治疗价值与方法。患侧是否多灶，难以确定局部治疗价值与方法。片面强调局部治疗价值，选择过激的局部治疗方法：片面强调局部治疗价值，选择过激的局部治疗方法：忽略保留乳房治疗；过多应用放疗。忽略保留乳房治疗；过多应用放疗。手术操作不规范：手术操作不规范：保留乳房局部手术钝性操作过多，滥用电刀；保留乳保留乳房局部手术钝性操作过多，滥用电刀；保留乳房遗留病灶或不进行切缘癌残留检查；根治性手术遗房遗留病灶或不进行切缘癌残留检查；根治性手术遗留乳腺组

17、织；腋窝淋巴结清扫不到位；常规进行留乳腺组织；腋窝淋巴结清扫不到位；常规进行级级（锁骨下静脉胸廓入口处、锁骨下）淋巴结清扫。（锁骨下静脉胸廓入口处、锁骨下）淋巴结清扫。放疗方法不当：放疗方法不当：保留乳房忽略放疗或瘤床加强照射；保留乳房忽略放疗或瘤床加强照射；过多照射腋窝或过多照射腋窝或内乳淋巴结。内乳淋巴结。第19页/共58页乳腺癌术后辅助性全身治疗主要针对全身性微小转移灶的治疗。主要针对全身性微小转移灶的治疗。临床研究资料极为丰富。临床研究资料极为丰富。有很多价值独特的前瞻性随机对比研究，还有一些有很多价值独特的前瞻性随机对比研究，还有一些对有共性的具体研究进行的汇总分析。对有共性的具体研

18、究进行的汇总分析。具体研究往往由于样本量的限制只能判断出辅助治具体研究往往由于样本量的限制只能判断出辅助治疗具有提高生存率或加重毒副作用的趋势，达不到疗具有提高生存率或加重毒副作用的趋势，达不到统计学意义而无法得出结论，或者得出不确切的结统计学意义而无法得出结论，或者得出不确切的结论。论。汇总分析是将各相关具体研究的原始资料汇总为一汇总分析是将各相关具体研究的原始资料汇总为一个大规模资料库，再进行统计学分析。它可以提高个大规模资料库，再进行统计学分析。它可以提高统计检验能力，发现一些细微差异，并克服某些偏统计检验能力，发现一些细微差异，并克服某些偏倚。倚。第20页/共58页CMF足量化疗的价值

19、（6 6年无复发生存率年无复发生存率%）第21页/共58页早期浸润性乳腺癌化疗常见化疗常见“缺憾缺憾”普通病人因担心不良反应、抑制免疫拒绝化疗；普通病人因担心不良反应、抑制免疫拒绝化疗；因绝经或因绝经或5050、6060岁以上拒绝化疗；岁以上拒绝化疗；忽略适应证，无选择地化疗；忽略适应证，无选择地化疗；术后休息时间过长或把化疗拖延到放疗后；术后休息时间过长或把化疗拖延到放疗后；“持久战持久战”、“间歇战间歇战”；“味精式味精式”小剂量化疗；小剂量化疗；固守固守CMF CMF“黄金黄金”方案；方案；自行拟订化疗方案，或应用非辅助治疗方案；自行拟订化疗方案，或应用非辅助治疗方案；擅自更换化疗药物或

20、改变用法；擅自更换化疗药物或改变用法；无原则地加用辅助药物，包括免疫治疗药物。无原则地加用辅助药物，包括免疫治疗药物。第22页/共58页TAM辅助治疗服药时间与服药时间与EREREBCTCG,1998 overviewEBCTCG,1998 overview第23页/共58页三苯氧胺辅助治疗结论-1三苯氧胺是目前唯一已经被大规模长期随三苯氧胺是目前唯一已经被大规模长期随访研究证实可以显著改善访研究证实可以显著改善1515年以上无复发年以上无复发生存率和总生存率的内分泌辅助治疗药物。生存率和总生存率的内分泌辅助治疗药物。总体治疗价值随服药时间延长而愈发显著，总体治疗价值随服药时间延长而愈发显著，

21、5050岁以下尤著。岁以下尤著。“三苯氧胺对三苯氧胺对5050岁以下妇女无效岁以下妇女无效”只适用只适用于服药于服药1212年时，尤其是仅服药年时，尤其是仅服药1 1年时。年时。服药服药5 5年各年龄组均有显著疗效，总体降年各年龄组均有显著疗效，总体降低低47%47%复发危险和复发危险和26%26%死亡危险。死亡危险。第24页/共58页三苯氧胺辅助治疗结论-25050岁以下用药岁以下用药5 5年可降低年可降低45%45%复发危险和复发危险和32%32%死亡死亡危险，疗效不亚于其他年龄组，而最年轻的危险，疗效不亚于其他年龄组，而最年轻的4040岁岁以下组可降低以下组可降低54%54%复发危险和复

22、发危险和52%52%死亡危险，疗效死亡危险，疗效最佳。最佳。ER+ER+年轻病人单纯进行化疗预后差而三苯氧胺疗效年轻病人单纯进行化疗预后差而三苯氧胺疗效突出，更应强调用三苯氧胺；用药时间影响疗效突出，更应强调用三苯氧胺；用药时间影响疗效显著，更应强调用足显著，更应强调用足5 5年。年。腋窝淋巴结有无转移者疗效相近。腋窝淋巴结有无转移者疗效相近。ER+ER+时时PgRPgR状况对疗效无影响。状况对疗效无影响。ER-ER-者无效。者无效。用药用药5 5年可以降低对侧乳腺癌发病率年可以降低对侧乳腺癌发病率2.1/2.1/年（年（47%47%危险）。危险）。第25页/共58页三苯氧胺辅助治疗结论-3用

23、药用药5 5年可以增加子宫内膜癌发病率年可以增加子宫内膜癌发病率0.9/0.9/年，年，约为其降低对侧乳腺癌发病率约为其降低对侧乳腺癌发病率（2.1/2.1/年年）的一半，为其降低乳腺癌术后复发率的约的一半，为其降低乳腺癌术后复发率的约1/201/20。乳腺癌预后不如子宫内膜癌，复发的乳腺癌乳腺癌预后不如子宫内膜癌，复发的乳腺癌基本不能治愈。基本不能治愈。用药用药5 5年子宫内膜癌致死增加年子宫内膜癌致死增加0.2/0.2/年，相当年，相当于三苯氧胺降低乳腺癌死亡数量的于三苯氧胺降低乳腺癌死亡数量的1/30401/3040，因此应用三苯氧胺利远大于弊。，因此应用三苯氧胺利远大于弊。国人子宫内膜

24、癌发病率远低于西方国家，服国人子宫内膜癌发病率远低于西方国家，服用三苯氧胺可能更安全、利弊比值更大。用三苯氧胺可能更安全、利弊比值更大。第26页/共58页早期浸润性乳腺癌三苯氧胺辅助治疗常见三苯氧胺辅助治疗常见“缺憾缺憾”认为三苯氧胺治疗力度小、毒副作用大而忽视三苯氧认为三苯氧胺治疗力度小、毒副作用大而忽视三苯氧胺辅助治疗。胺辅助治疗。认为绝经前妇女疗效差而拒绝应用三苯氧胺。认为绝经前妇女疗效差而拒绝应用三苯氧胺。因担心子宫内膜癌拒绝应用三苯氧胺。因担心子宫内膜癌拒绝应用三苯氧胺。因子宫内膜增厚停用三苯氧胺。因子宫内膜增厚停用三苯氧胺。服药时间不足服药时间不足5 5年，尤其年轻妇女。年，尤其年

25、轻妇女。雌激素受体状况不明者拒绝应用三苯氧胺。雌激素受体状况不明者拒绝应用三苯氧胺。因为肿瘤因为肿瘤HER-2HER-2（P185P185、erbB-2erbB-2）阳性而拒绝应用三苯氧阳性而拒绝应用三苯氧胺。胺。与化疗同时应用三苯氧胺。与化疗同时应用三苯氧胺。用其他药物替代三苯氧胺进行内分泌辅助治疗。用其他药物替代三苯氧胺进行内分泌辅助治疗。认为服用三苯氧胺必然绝经。认为服用三苯氧胺必然绝经。化疗、三苯氧胺治疗后月经异常进行调经治疗。化疗、三苯氧胺治疗后月经异常进行调经治疗。第27页/共58页术后辅助化疗的不足术后辅助化疗的不足疗效有待提高；疗效有待提高；化疗开始晚；化疗开始晚；术后转移灶的

26、突长；术后转移灶的突长；对具体病人疗效难以评价：对具体病人疗效难以评价：癌细胞杀伤力度可大、小、无；癌细胞杀伤力度可大、小、无；毒副作用每人均有；毒副作用每人均有；对病人生存可有利、无影响、有害。对病人生存可有利、无影响、有害。第28页/共58页新辅助化疗的主要优点新辅助化疗的主要优点病灶变化作为评价全身病灶变化作为评价全身性疗效最可靠依据；性疗效最可靠依据；可随时调整治疗策略，可随时调整治疗策略，实现更高的个体化实现更高的个体化有效的方案有效的方案 坚持应用：最大限度获坚持应用：最大限度获得化疗益处得化疗益处无效的方案无效的方案 停用、手术、换方案：停用、手术、换方案：最大限度避免最大限度避

27、免无效无效化疗的化疗的不利影响。不利影响。第29页/共58页新辅助化疗的潜在优点新辅助化疗的潜在优点早期开始全身性治疗；早期开始全身性治疗；抑制术后转移灶的突长；抑制术后转移灶的突长；在肿瘤血供完好时进行化在肿瘤血供完好时进行化疗；疗；原发灶和淋巴结转移灶降原发灶和淋巴结转移灶降级；级；减小根治性局部措施的需减小根治性局部措施的需求；求；提高保留乳房治疗的比例；提高保留乳房治疗的比例；第30页/共58页新辅助化疗的主要缺点新辅助化疗的主要缺点推迟手术推迟手术化疗有效可以为手术创造更好的时机化疗有效可以为手术创造更好的时机 降低局部复发率、缩小手术范围；降低局部复发率、缩小手术范围；全身性病灶得

28、到控制；全身性病灶得到控制；局部、全身均得益。局部、全身均得益。化疗无效者延误局部治疗时机化疗无效者延误局部治疗时机 1 1周期可评价、停用无效方案；周期可评价、停用无效方案；避免了无效方案术后多周期应用；避免了无效方案术后多周期应用；避免了更大的损失。避免了更大的损失。第31页/共58页新辅助化疗公认结论新辅助化疗公认结论随机对比研究没能证实新辅助化疗的生存随机对比研究没能证实新辅助化疗的生存率优势；率优势；新辅助化疗后病人的预后至少不逊于单纯新辅助化疗后病人的预后至少不逊于单纯术后化疗；术后化疗；新辅助化疗效果好者预后好，尤其新辅助化疗效果好者预后好，尤其pCRpCR者。者。第32页/共5

29、8页局部晚期（期）乳腺癌 A：T0N2M0、T1N2M0、T2N2M0、T3N1M0、T3N2M0；B：T4任何NM0、任何TN3M0第33页/共58页局部晚期乳腺癌疾病特点疾病特点*局部侵犯严重局部侵犯严重很多不能立即手术。很多不能立即手术。局部复发率高，放疗一般为常规。局部复发率高，放疗一般为常规。*全身性转移危险极大全身性转移危险极大生存率低；生存率低；全身性治疗极为关键；全身性治疗极为关键；都可以考虑新辅助化疗。都可以考虑新辅助化疗。*病情相差悬殊病情相差悬殊研究结果间差别大。研究结果间差别大。治疗方法千差万别，难以统一。治疗方法千差万别，难以统一。第34页/共58页局部晚期乳腺癌新辅

30、助化疗的潜在优点新辅助化疗的潜在优点早期开始全身性治疗；早期开始全身性治疗；抑制术后转移灶的突长；抑制术后转移灶的突长；在肿瘤血供完好时进行化在肿瘤血供完好时进行化疗；疗；体内药效评价；体内药效评价；原发灶和淋巴结转移灶降原发灶和淋巴结转移灶降级；级；减小根治性局部措施的需减小根治性局部措施的需求；求；提高保留乳房治疗的比例；提高保留乳房治疗的比例；评价化疗效果。评价化疗效果。第35页/共58页局部晚期乳腺癌新辅助化疗的潜在缺点新辅助化疗的潜在缺点全身性治疗无效者延误局全身性治疗无效者延误局部治疗时机；部治疗时机；诱导耐药；诱导耐药；肿瘤负荷大；肿瘤负荷大；影响准确分期；影响准确分期；可能增加

31、手术和放疗并发可能增加手术和放疗并发症的危险。症的危险。第36页/共58页局部晚期乳腺癌新辅助化疗的共识新辅助化疗的共识共识：共识：新辅助化疗生存率不逊于辅助化疗；新辅助化疗生存率不逊于辅助化疗；可提高保留乳房手术机会；可提高保留乳房手术机会；化疗反应好化疗反应好(尤其尤其pCR)pCR)者，预后佳。者，预后佳。倾向于应用新辅助化疗。倾向于应用新辅助化疗。方向：方向：提高化疗反应率，尤其是提高化疗反应率，尤其是pCRpCR率；率；根据化疗反应性及时调整治疗方法；根据化疗反应性及时调整治疗方法；第37页/共58页局部晚期乳腺癌如何根据新辅助化疗反应调整治疗如何根据新辅助化疗反应调整治疗1 1非炎

32、性乳腺癌非炎性乳腺癌CRCR或或PRPR者：者：全乳切除，可能时可考虑保留乳房。全乳切除，可能时可考虑保留乳房。继续化疗继续化疗放疗放疗 三苯氧胺三苯氧胺无反应者：无反应者：可手术者：全乳切除可手术者：全乳切除放疗放疗 三苯氧胺三苯氧胺不可手术者换方案化疗不可手术者换方案化疗 有效者全乳切除有效者全乳切除放疗放疗 三苯氧胺三苯氧胺 无效者放疗无效者放疗全乳切除全乳切除 三苯氧胺三苯氧胺Jay R.Harris et alJay R.Harris et al.Diseases of the Breast.Diseases of the Breast.1999;656.1999;656.第38页/

33、共58页局部晚期乳腺癌如何根据新辅助化疗反应调整治疗如何根据新辅助化疗反应调整治疗2 2炎性乳腺癌炎性乳腺癌CRCR或或PRPR者：者：全乳切除或放疗全乳切除或放疗继续化疗继续化疗44含紫杉含紫杉类药物化疗类药物化疗44放疗放疗 三苯氧胺三苯氧胺无反应者含紫杉类药物化疗无反应者含紫杉类药物化疗4 4：可手术者可手术者全乳切除全乳切除放疗放疗 三苯氧胺三苯氧胺不可行者不可行者放疗放疗 三苯氧胺三苯氧胺Jay R.Harris et alJay R.Harris et al.Diseases of the Breast.Diseases of the Breast.1999;657.1999;65

34、7.第39页/共58页以化疗为先导的整体性综合治疗乳腺中心特色治疗治疗主线，临床医生掌握治疗主线，临床医生掌握 合理、有序、适时合理、有序、适时高效低毒术前化疗为初始治疗高效低毒术前化疗为初始治疗 尽早同时控制局部及全身性病灶尽早同时控制局部及全身性病灶化疗时间取决于疗效化疗时间取决于疗效 最大限度利用化疗益处、避免不利最大限度利用化疗益处、避免不利影响影响手术方式取决于化疗效果手术方式取决于化疗效果 更好的手术时机更好的手术时机第40页/共58页以化疗为先导的整体性综合治疗乳腺中心特色治疗术后化疗方案及时间取决于术前化疗效术后化疗方案及时间取决于术前化疗效果果 或锦上添花、或取长补短或锦上添

35、花、或取长补短放疗取决于术式与病理学结果放疗取决于术式与病理学结果 更加个体化的选择更加个体化的选择非非ER-ER-者化疗全部结束后三苯氧胺者化疗全部结束后三苯氧胺5 5年年 进一步巩固长期疗效进一步巩固长期疗效第41页/共58页晚期（期）乳腺癌任何T T任何NM1NM1第42页/共58页转移性乳腺癌疾病特点自然生存期数月至自然生存期数月至1010余年以上，个体间余年以上，个体间差异极大。差异极大。中位生存时间中位生存时间18-2418-24月，近月，近2020年总体上没年总体上没有明显改进。有明显改进。耐药迟早会发生。耐药迟早会发生。基本不能基本不能“治愈治愈”。很难大幅度延长生存期。一些治

36、疗措施很难大幅度延长生存期。一些治疗措施可能在部分患者平均延长数月生存期。可能在部分患者平均延长数月生存期。缓解症状相对较为可行。缓解症状相对较为可行。第43页/共58页转移性乳腺癌治疗原则首要目的：应主要致力于生活质量方面，注重缓解转首要目的：应主要致力于生活质量方面，注重缓解转移引起的相关症状，尽可能减少治疗本身带来的痛苦。移引起的相关症状，尽可能减少治疗本身带来的痛苦。次要目的：在保证一定生活质量的前提下争取延长生次要目的：在保证一定生活质量的前提下争取延长生存期。存期。不必过于追求病灶缩小，维持病灶稳定也很有价值。不必过于追求病灶缩小，维持病灶稳定也很有价值。以显著毒副作用换取病灶缩小

37、未必可取。以显著毒副作用换取病灶缩小未必可取。强调治疗的整体性，眼前利益与长远利益、局部疗效强调治疗的整体性，眼前利益与长远利益、局部疗效与全身性疗效尽可能兼顾。与全身性疗效尽可能兼顾。依疗效和毒副作用特点有序地进行治疗，尽可能明确依疗效和毒副作用特点有序地进行治疗，尽可能明确具体疗法的实际疗效和不良反映，以利后续治疗选择。具体疗法的实际疗效和不良反映，以利后续治疗选择。第44页/共58页转移性乳腺癌治疗原则常见“缺憾”过于追求病灶缩小，或过于追求病灶缩小，或“眼不见为净眼不见为净”，盲，盲目加大治疗力度，牺牲生活质量。目加大治疗力度，牺牲生活质量。只着眼局部可见病灶，过度应用局部治疗措只着眼

38、局部可见病灶，过度应用局部治疗措施。施。盲目混用多种治疗措施，包括将化疗和内分盲目混用多种治疗措施，包括将化疗和内分泌治疗盲目合用，无法估计具体方法的疗效泌治疗盲目合用，无法估计具体方法的疗效和毒副作用，使后续治疗更加盲目。同时增和毒副作用，使后续治疗更加盲目。同时增加毒副作用，降低生活质量；诱导耐药，限加毒副作用，降低生活质量；诱导耐药，限制后续治疗的选择余地。制后续治疗的选择余地。第45页/共58页转移性乳腺癌治疗“内分泌优先内分泌优先”：原因：原因毒副反应轻，治疗本身对生活质量不利影响小。毒副反应轻，治疗本身对生活质量不利影响小。反应维持时间长，有利于长期维持较高水平的生活质反应维持时间

39、长，有利于长期维持较高水平的生活质量。量。病灶稳定可以获得与病灶缩小相同的生存结局。病灶稳定可以获得与病灶缩小相同的生存结局。内分泌治疗新手段开发迅速，选择余地很大。内分泌治疗新手段开发迅速，选择余地很大。很多内分泌治疗手段之间（甚至包括同一大类药物之很多内分泌治疗手段之间（甚至包括同一大类药物之间）没有交叉耐受性。如最近发现不同的间）没有交叉耐受性。如最近发现不同的SAISAI之间没有之间没有完全的交叉耐药。完全的交叉耐药。一些新的内分泌治疗药物有望延长生存期。一些新的内分泌治疗药物有望延长生存期。应用十分方便，很多情况下也相对经济。应用十分方便，很多情况下也相对经济。Jay R.Harri

40、s et alJay R.Harris et al.Diseases of the Breast.Diseases of the Breast.1999.1999.第46页/共58页转移性乳腺癌治疗“内分泌优先内分泌优先”：原则：原则1 1早期应用内分泌治疗：相对于反复化疗无效、早期应用内分泌治疗：相对于反复化疗无效、患者体质极差时再应用内分泌治疗，在化疗之患者体质极差时再应用内分泌治疗，在化疗之前先用内分泌治疗更有利于维持生活质量。故前先用内分泌治疗更有利于维持生活质量。故可能的情况下可以考虑首先应用内分泌治疗。可能的情况下可以考虑首先应用内分泌治疗。优先试用内分泌治疗：在化疗和内分泌治疗同

41、优先试用内分泌治疗：在化疗和内分泌治疗同样可能有效的情况下，可以优先考虑试用内分样可能有效的情况下，可以优先考虑试用内分泌治疗。泌治疗。Jay R.Harris et alJay R.Harris et al.Diseases of the Breast.Diseases of the Breast.1999.1999.第47页/共58页转移性乳腺癌治疗“内分泌优先内分泌优先”：原则：原则2 2多种治疗情形下都可以试用内分泌治疗：多种治疗情形下都可以试用内分泌治疗：1414线内分泌治疗线内分泌治疗 可以作为化疗后的巩固或补救治疗。可以作为化疗后的巩固或补救治疗。大多数患者在治疗过程中都有试用内

42、分泌治大多数患者在治疗过程中都有试用内分泌治疗的机会：疗的机会：病情进展缓慢、内脏没有受累、症状不明显者，即使病情进展缓慢、内脏没有受累、症状不明显者，即使肿瘤肿瘤ERER是低表达的，也可以考虑先试用内分泌治疗。是低表达的，也可以考虑先试用内分泌治疗。进展慢者内分泌相对敏感，化疗相对不敏感；进展慢者内分泌相对敏感，化疗相对不敏感；一旦内分泌治疗有效，生活质量就有了一定保证；一旦内分泌治疗有效，生活质量就有了一定保证；内分泌治疗失败仍有机会试用化疗。内分泌治疗失败仍有机会试用化疗。第48页/共58页转移性乳腺癌内分泌治疗反应预见因素反应预见因素既往内分泌治疗曾经有效者。既往内分泌治疗曾经有效者。

43、ER/PgRER/PgR同时或有一者为阳性者反应率较高：同时或有一者为阳性者反应率较高：ER+/PgR+ER+/PgR+：50%75%50%75%；ER-/PgR+ER-/PgR+：30%50%30%50%；ER+/PgR-ER+/PgR-：20%30%20%30%；ER-/PgR-ER-/PgR-：10%10%。无瘤生存期较长者。无瘤生存期较长者。病情进展较慢者。病情进展较慢者。骨或软组织转移者。骨或软组织转移者。绝经后妇女。绝经后妇女。第49页/共58页转移性乳腺癌内分泌治疗次序选择依据次序选择依据各种内分泌治疗手段总疗效相差多不各种内分泌治疗手段总疗效相差多不悬殊。悬殊。内分泌治疗手段之

44、间毒副反应差别甚内分泌治疗手段之间毒副反应差别甚大。大。内分泌治疗手段临床资料的丰富程度内分泌治疗手段临床资料的丰富程度相差甚远，有些方法在耐受后进行后相差甚远，有些方法在耐受后进行后续治疗的经验较多。续治疗的经验较多。第50页/共58页转移性乳腺癌内分泌治疗一线一线抗雌激素治疗抗雌激素治疗一般均以三苯氧胺作为一线治疗：一般均以三苯氧胺作为一线治疗：绝经前、绝经后；初治、复治；绝经前、绝经后；初治、复治；1 1年内未用过年内未用过三苯氧胺者，尤其曾对三苯氧胺有效者。三苯氧胺者，尤其曾对三苯氧胺有效者。三苯氧胺是耐受性最好的药物之一。三苯氧胺是耐受性最好的药物之一。优于卵巢切除、大剂量雌激素、孕

45、激素等。优于卵巢切除、大剂量雌激素、孕激素等。三苯氧胺为研究、应用资料最为完善的药物。三苯氧胺为研究、应用资料最为完善的药物。三苯氧胺治疗失败以后后续治疗的研究、应三苯氧胺治疗失败以后后续治疗的研究、应用资料也最为完善。用资料也最为完善。第51页/共58页转移性乳腺癌内分泌治疗二线二线雌激素去除（绝经前）雌激素去除（绝经前）绝经前患者可以用人为绝经法：绝经前患者可以用人为绝经法：卵巢切除、放疗去势、应用卵巢切除、放疗去势、应用LHRH-ALHRH-A。卵巢切除术为最早、最经典的内分泌治疗方法，疗效卵巢切除术为最早、最经典的内分泌治疗方法，疗效确切，见效快。放疗去势见效慢。确切，见效快。放疗去势

46、见效慢。LHRH-ALHRH-A与卵巢切除与卵巢切除术疗效相同，心理打击小。术疗效相同，心理打击小。去势本身可以产生一定疗效。卵巢切除去势本身可以产生一定疗效。卵巢切除ER+ER+：55%55%，ER+/PgR+ER+/PgR+：78%78%，ER-ER-：10%10%。绝经后很多内分泌治疗措施疗效更好绝经后很多内分泌治疗措施疗效更好 。不宜以三苯氧胺作为一线治疗者不宜以三苯氧胺作为一线治疗者(如有明显的血栓疾病如有明显的血栓疾病史史)，可以将人为绝经作为一线治疗。，可以将人为绝经作为一线治疗。第52页/共58页转移性乳腺癌内分泌治疗二线二线雌激素去除（绝经后）雌激素去除（绝经后）绝经后患者首

47、选选择性芳香化酶抑制剂绝经后患者首选选择性芳香化酶抑制剂(SAI)(SAI)：兰他隆、氟隆、瑞宁得等。兰他隆、氟隆、瑞宁得等。阻断肾上腺、肝脏、脑、肌肉、脂肪、乳阻断肾上腺、肝脏、脑、肌肉、脂肪、乳腺上皮和间质、甚至癌细胞内的芳香化过腺上皮和间质、甚至癌细胞内的芳香化过程，从而阻断了绝经后雌激素的产生。程，从而阻断了绝经后雌激素的产生。不仅耐受性优于孕激素，疗效也优于孕激不仅耐受性优于孕激素，疗效也优于孕激素。素。不宜以三苯氧胺作为一线治疗者不宜以三苯氧胺作为一线治疗者(如有明显如有明显的血栓疾病史的血栓疾病史)，可以将，可以将SAISAI作为一线治疗。作为一线治疗。第53页/共58页转移性乳

48、腺癌治疗 化疗的独特价值化疗的独特价值见效快，可在短时间内缓解肿瘤相关症状。也可见效快，可在短时间内缓解肿瘤相关症状。也可以在很段时间内判断出方案是否有效，以便及时以在很段时间内判断出方案是否有效，以便及时调整治疗。调整治疗。病情进展迅速者，内分泌治疗往往不敏感，即使病情进展迅速者，内分泌治疗往往不敏感，即使敏感也难以在短期缓解症状。而这些肿瘤却往往敏感也难以在短期缓解症状。而这些肿瘤却往往对化疗较为敏感。对化疗较为敏感。即使在即使在ER+ER+者，内分泌治疗也有失败的可能，有者，内分泌治疗也有失败的可能，有时需要改用化疗。时需要改用化疗。可以配合介入方法应用，迅速解除局部危急情况。可以配合介

49、入方法应用，迅速解除局部危急情况。第54页/共58页非浸润性乳癌治疗非浸润性乳癌治疗病史与体检双侧乳腺X片病理回顾检查检查大多数可观察特殊情况下双乳切除病灶弥漫2象限两 次 切 缘（+）切缘（）单中心病灶5厘米，多中心病灶，弥漫分布恶性钙化者新 辅 助 化疗3-4周期改良根治术新辅助化疗3-4周期ER+,仅有骨转移及软组织转移ER-,或伴有内脏转移术 后 辅助 化 疗4-6周（年 龄70A慎用）腋LN4个腋LN3放疗不放疗ER+ER-TAM5年结 束 治疗体检1次/6个月5年,以 后 1次/12月,乳腺 片 1次/年,服 TAM盆腔检查1次/年附 合 保乳保乳术后化疗3-4周期效 果差术后化疗6-8周期放疗有效无效改良根治术术后继续化疗3-4周期体检1次/4个 月2年,后1次/6月3年,以 后 1次/12月,乳腺片1次/年,服TAM盆腔检查1次/年内分泌治疗化疗视治疗效果决定下一步治疗个体化治疗ER-ER+TAM5年结束治疗治疗治疗监测监测病史与体 检,辅助检查肿物细针穿刺ER,PRHER-2,骨扫描检查检查浸润性乳癌治疗浸润性乳癌治疗 第56页/共58页谢谢 谢！谢！第57页/共58页感谢您的观看。感谢您的观看。第58页/共58页