透 析 充 分 性学习.pptx

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1、内容内容一、透析充分性的概念一、透析充分性的概念二、二、尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类三、血液透析充分性的标准三、血液透析充分性的标准四、四、透析不充分的临床评价透析不充分的临床评价 五、五、血液透析充分性的测定血液透析充分性的测定 六、六、影响透析充分性的因素影响透析充分性的因素第1页/共44页透析充分性的概念透析充分性的概念从理想化的角度来说，透析充分意味着该从理想化的角度来说，透析充分意味着该患者的生存质量和预期寿命能够恢复到未患者的生存质量和预期寿命能够恢复到未患肾脏病时的水平，但这在临床实践中是患肾脏病时的水平，但这在临床实践中是很难实现的。一般认为，透析充分是指患很难实现的。

2、一般认为，透析充分是指患者在较高蛋白质摄入量的情况下，通过血者在较高蛋白质摄入量的情况下，通过血液透析使血中尿毒症毒素充分清除，且在液透析使血中尿毒症毒素充分清除，且在透析间期保持较低的水平，并通过超滤将透析间期保持较低的水平，并通过超滤将透析间期增长的水分排除（达到干体重），透析间期增长的水分排除（达到干体重），整个透析过程安全平稳，透析后患者感到整个透析过程安全平稳，透析后患者感到舒服和满意；长期透析少有并发症（不发舒服和满意；长期透析少有并发症（不发生心血管意外及水、电解质和酸碱平衡失生心血管意外及水、电解质和酸碱平衡失调），且经济省时，基本上达到了心理康调），且经济省时，基本上达到了心

3、理康复和胜任一般工作的程度。复和胜任一般工作的程度。第2页/共44页简单地说：血液透析充分性是指：与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，成为最理简单地说：血液透析充分性是指：与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，成为最理想透析或透析充分性。想透析或透析充分性。第3页/共44页尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类物质物质 尿毒症毒素尿毒症毒素蛋白质代谢物质蛋白质代谢物质 尿素、肌酐、胍类尿素、肌酐、胍类多肽和蛋白质多肽和蛋白质 2-MG2-MG核酸代谢产物核酸代谢产物 尿酸、尿酸、cAMPcAMP、嘧啶、嘧啶碳水化合物碳水化合物 糖化终产物、戊糖苷糖化终产物、戊糖

4、苷无机物和化合物无机物和化合物 铝、磷、磷酸根铝、磷、磷酸根激素激素 PTHPTH、肾素、利钠激素、肾素、利钠激素氨基酸等氨基酸等 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺第4页/共44页血液透析充分性的标准血液透析充分性的标准患者自我感觉良好；患者自我感觉良好；适当的肌肉组织适当的肌肉组织肌酐产生至少肌酐产生至少 125mmol/L(Kg.d)125mmol/L(Kg.d)；血压得到良好控制（血压得到良好控制（140/90mmHg140/90mmHg）；）；轻度酸中毒（血轻度酸中毒（血HCO3-22mmol/LHCO3-22mmol/L）；）；没有明显的液体负荷（没有明显的液体负荷（

5、3%3%）；）；血清白蛋白血清白蛋白35g/L35g/L；血红蛋白血红蛋白100g/L,100g/L,血细胞比容血细胞比容30%30%；轻微肾性骨病；轻微肾性骨病；周围神经传导速度和脑电图正常；周围神经传导速度和脑电图正常；Kt/V1.3,URR70%,nPCRKt/V1.3,URR70%,nPCR1.0/(Kg.d)1.0/(Kg.d)第5页/共44页临床评估指标临床评估指标临床指标（血压、干体重、活动能力）；临床指标（血压、干体重、活动能力）；血液生化指标（肌酐、尿素氮、电解质、血液生化指标（肌酐、尿素氮、电解质、酸硷状态、酸硷状态、(血浆蛋白）；血浆蛋白）；血液学指标（血红蛋白、凝血时间

6、）；血液学指标（血红蛋白、凝血时间）；X X线（观察骨病、心胸比）；线（观察骨病、心胸比）；心电图和超声心动图；心电图和超声心动图；B B型超声波（显示肾脏情况）；型超声波（显示肾脏情况）；肌电图（测定神经传导速度）和脑电图肌电图（测定神经传导速度）和脑电图（提示透析脑病）及骨密度（确定骨病）（提示透析脑病）及骨密度（确定骨病）等。等。第6页/共44页透析不充分的临床评价透析不充分的临床评价神经系统神经系统 不安腿综合征、头痛、失眠、抽搐、不安腿综合征、头痛、失眠、抽搐、痛性痉挛、意识障碍等。痛性痉挛、意识障碍等。胃肠系统胃肠系统 呃逆、口炎、胃肠炎、溃疡、厌食、呃逆、口炎、胃肠炎、溃疡、厌食

7、、恶心、呕吐等。恶心、呕吐等。血液系统血液系统 贫血、出血等。贫血、出血等。免疫系统免疫系统 感染、肿瘤、对疫苗的反应降低、皮感染、肿瘤、对疫苗的反应降低、皮 试无反应性等试无反应性等心血管系统心血管系统 高血压、低血压、动脉粥样硬化、心高血压、低血压、动脉粥样硬化、心肌病变、肌病变、心包炎等。心包炎等。皮皮 肤肤 皮疹、色素沉着、伤口愈合延迟等。皮疹、色素沉着、伤口愈合延迟等。内分泌系统内分泌系统 糖耐量降低、甲旁亢、高脂血症、糖耐量降低、甲旁亢、高脂血症、阳痿、闭经等。阳痿、闭经等。骨骼系统骨骼系统 骨营养不良、骨软化、淀粉样变等。骨营养不良、骨软化、淀粉样变等。营养状态营养状态 体重下降

8、、消瘦。体重下降、消瘦。其其 他他 口渴、低体温、运动不耐受、腹水等。口渴、低体温、运动不耐受、腹水等。第7页/共44页血液透析充分性的测定血液透析充分性的测定评估血液透析充分性包括评估血液透析充分性包括1 1、溶质清除溶质清除 小分子清除率小分子清除率(尿素动力学模型尿素动力学模型)。蛋白分解。蛋白分解(PCR)(PCR)中分子和大分子物质清除率中分子和大分子物质清除率2 2、残余肾功能残余肾功能3 3、干体重的评估、干体重的评估4 4、其他质保、其他质保5.5.透析时间和频率透析时间和频率6.6.血液透析时间总量血液透析时间总量7.7.时间平均尿素浓度时间平均尿素浓度8.8.溶质清除指数溶

9、质清除指数9.9.透析患者常见的并发症合并症控制透析患者常见的并发症合并症控制 患者身心健康状况。患者身心健康状况。患者营养状态。患者营养状态。血压控制。血压控制。.贫血、酸中毒和骨病控制。贫血、酸中毒和骨病控制。第8页/共44页小分子溶质清除的评估小分子溶质清除的评估1 1、透前血尿素和肌酐：透前血尿素和肌酐水平较低可能反应透、透前血尿素和肌酐：透前血尿素和肌酐水平较低可能反应透析充分，但更可能与患者营养差、蛋白摄入少、肌肉量减少有析充分，但更可能与患者营养差、蛋白摄入少、肌肉量减少有关，而增加透析剂量，患者的营养状况和一般情况改善同样可关，而增加透析剂量，患者的营养状况和一般情况改善同样可

10、增加透前血尿素和肌酐水平，所以临床意义不大。增加透前血尿素和肌酐水平，所以临床意义不大。2 2、尿素清除率：已被公认为小分子溶质清除率的标志，可通、尿素清除率：已被公认为小分子溶质清除率的标志，可通过以下方法测定：过以下方法测定：第9页/共44页 尿素动力学模型尿素动力学模型(UKM):(UKM):用来描述和衡量尿素清除与生成、同时又兼用来描述和衡量尿素清除与生成、同时又兼顾尿素在体内的分布，从而综合反映透析患者溶质清除和营养状况。正顾尿素在体内的分布，从而综合反映透析患者溶质清除和营养状况。正规的规的UKMUKM在计算尿素清除率的方法中最准确和全面，但操作较复杂，临在计算尿素清除率的方法中最

11、准确和全面，但操作较复杂，临床较少应用。床较少应用。尿素下降率尿素下降率(URR)(URR)：URR=100(1-Ct/C0URR=100(1-Ct/C0）其中）其中Ct Ct 是透析后是透析后BUNBUN，C0 C0 是透析前是透析前BUNBUN。第10页/共44页优点为评估小分子溶质清除的三个方法中，优点为评估小分子溶质清除的三个方法中，URRURR是最简单易行的；且是最简单易行的；且URRURR与血透患者的与血透患者的死亡率有统计学上的相关性。缺点为死亡率有统计学上的相关性。缺点为URRURR未未考虑超滤对最终实际透析剂量的影响；它考虑超滤对最终实际透析剂量的影响；它不能比较由计算得出的

12、不能比较由计算得出的V V与经人体测量得出与经人体测量得出的的V V的差别，而导致实际透析剂量出现错误的差别，而导致实际透析剂量出现错误的可能性增加。所以的可能性增加。所以URRURR的相对不准确性和的相对不准确性和提供信息的不全面性使其不能作为血透患提供信息的不全面性使其不能作为血透患者实际透析剂量测定的单独方法。者实际透析剂量测定的单独方法。通过透析中尿素的减少计算通过透析中尿素的减少计算Kt/VKt/V值值:尿尿素清除分数：素清除分数：KT/V KT/V K K：透析器的尿素清除率透析器的尿素清除率(每个透析每个透析器体外测量所得）器体外测量所得）T T：每次透析时间每次透析时间 V V

13、：尿素分布容积（从体重、身高尿素分布容积（从体重、身高/体体表面积计算得出）表面积计算得出）第11页/共44页2020世纪世纪80-9080-90年代，自从美国国家协作透析研究年代，自从美国国家协作透析研究会会(NCDS)(NCDS)单室模型的研究结果公布后，在单室尿单室模型的研究结果公布后，在单室尿素动力学模型素动力学模型(UKM)(UKM)基础上慢性肾脏病及透析的基础上慢性肾脏病及透析的l l临床实践指南临床实践指南(DOQI)(DOQI)推荐推荐Daugirdasl993Daugirdasl993年推出年推出的第二代公式的第二代公式KtKtV=V=一一In(R-0In(R-0008xt)

14、+(4008xt)+(43 35xR)xUF5xR)xUFW(W(其中其中111111是自然对数；是自然对数；R R是是(透透析后析后BuN)(BuN)(透析前透析前BUN)BUN)；t t是是_ _二次透析的时间，二次透析的时间，用小时表示；用小时表示；UFUF是超滤量。用升表示；是超滤量。用升表示；W W是患者是患者透析后的体重，用公斤表示透析后的体重，用公斤表示)，作为量化和监测血，作为量化和监测血液透析的最有效方式逐渐得到承认。然而单纯用液透析的最有效方式逐渐得到承认。然而单纯用KTKTV V评价透析充分性只是方法之一，该公式仅评价透析充分性只是方法之一，该公式仅针对目前临床通用的透析

15、模式针对目前临床通用的透析模式(即每周血液透析即每周血液透析12 h12 h，分为，分为3 3次次)制定了充分陛标准。但因为尚未制定了充分陛标准。但因为尚未有其他被普遍接受的公式推出，故很多非上述模有其他被普遍接受的公式推出，故很多非上述模式透析患者仍然用此公式计算式透析患者仍然用此公式计算KTKTV V值。国外还值。国外还有其他的几种用有其他的几种用KTKTV V评价透析充分性的透析模评价透析充分性的透析模式式第12页/共44页 K Kt t/V/V 自然对数公式自然对数公式K Kt t/V=-Ln(R-0.008t)+(4-3.5 R)UF/W/V=-Ln(R-0.008t)+(4-3.5

16、 R)UF/W其中其中LnLn是自然对数；是自然对数；R R是是(透析后透析后BUN)(BUN)(透析前透析前BUN)BUN)；t t 是是1 1 次透析的时间，用小时表示；次透析的时间，用小时表示；UF UF 是超滤量，是超滤量，用升表示；用升表示；W W是患者透析后体重，用公斤表示。当是患者透析后体重，用公斤表示。当URRURR介于介于55%-75%55%-75%时较为准确，否则将低估时较为准确，否则将低估K Kt t/V/V。第13页/共44页 校正公式校正公式e Ke Kt t/V/V 从动静脉血管通路从动静脉血管通路动脉端采取动脉端采取BUNBUN血样计算的血样计算的K Kt t/V

17、(art/V(art K Kt t/V)/V)比从静脉血管通路采取的混合静脉比从静脉血管通路采取的混合静脉血样计算的血样计算的K Kt t/V(ven K/V(ven Kt t/V)/V)大。相应的大。相应的K Kt t/V/V 计算如下：计算如下：公式公式1.art K1.art Kt t/Vequil=art K/Vequil=art Kt t/Vsp-/Vsp-(0.6art K(0.6art Kt t/Vsp/T)+0.03(/Vsp/T)+0.03(适用于动静适用于动静脉内楼脉内楼)公式公式2.ven K2.ven Kt t/Vequil=ven K/Vequil=ven Kt t/

18、Vsp-/Vsp-(0.47 venK(0.47 venKt t/Vsp/T)+0.02(/Vsp/T)+0.02(适用于静适用于静脉插管脉插管)目前，临床上尚不清楚目前，临床上尚不清楚K Kt t/V/V和和eKeKt t/V/V那个那个更有价值更有价值清除率的在线测量清除率的在线测量第14页/共44页中分子和大分子物质清除率中分子和大分子物质清除率22微球蛋白下降率：反映透析对大分子物质（小微球蛋白下降率：反映透析对大分子物质（小分子蛋白）的清除效率分子蛋白）的清除效率2-MG2-MG下降率（下降率（%）=（Pre2-MG-Post2-Pre2-MG-Post2-MGMG）/Pre2-MG

19、100%/Pre2-MG100%第15页/共44页残余肾功能残余肾功能:残余肾尿素清除率残余肾尿素清除率(kru)(kru)在刚开始血液透析时在刚开始血液透析时,残肾功能在总的溶质残肾功能在总的溶质清除中可能发挥很大的作用。对所有有尿清除中可能发挥很大的作用。对所有有尿的患者的患者,kru,kru是通过搜集是通过搜集2424小时或小时或4444小时小时 (透析间隔透析间隔,更合理更合理)的尿液来测量。必需指的尿液来测量。必需指导患者搜集两次透析间隔内导患者搜集两次透析间隔内(即即4444小时小时排排出的所有尿液出的所有尿液,并准确记录搜集的时间并准确记录搜集的时间:kru(ml/min)=kr

20、u(ml/min)=尿尿素浓度尿尿素浓度尿量尿量(mI)/(mI)/(血尿素浓度血尿素浓度10.25)10.25)十十(血尿素浓度血尿素浓度20.75)20.75)时间时间(min)(min)对于一周三次透析患者来说对于一周三次透析患者来说,血尿素的浓度血尿素的浓度1 1指的是开始搜集尿液时尿素的浓度指的是开始搜集尿液时尿素的浓度(即第即第一次透析末一次透析末,而血尿素浓度而血尿素浓度2 2指的是结束指的是结束搜集尿液时尿素的浓度。搜集尿液时尿素的浓度。第16页/共44页将将krukru和计算得到的和计算得到的kt/Vkt/V相加相加,即得出总清除率即得出总清除率,也被称之为也被称之为KTKT

21、或或ktV,ktV,可可根据下列公式计算得出根据下列公式计算得出:一周三次透析时一周三次透析时,KT=kt/V,KT=kt/V十十(5.5kru/v)(5.5kru/v)或者或者ktV=kt/VktV=kt/V十十5.9kt/V.kru5.9kt/V.kru无残肾功能时无残肾功能时,KT=kt/V,KT=kt/V这样来看这样来看,用用kt/Vkt/V来反映透析是否充分是不准确的来反映透析是否充分是不准确的,残肾可能比血液透析残肾可能比血液透析提供更大清除率提供更大清除率(还有待于证实还有待于证实)。然而很多研究表明。然而很多研究表明,残存肾功能在透残存肾功能在透析析(包括血液透析和腹膜透析包括

22、血液透析和腹膜透析)患者中与改善生存率密切相关患者中与改善生存率密切相关,患者开始患者开始血液透析后血液透析后,残存肾功能会迅速下降。残存肾功能会迅速下降。第17页/共44页干体重的评估干体重的评估干体重用于透析患者超滤量的制订。干体干体重用于透析患者超滤量的制订。干体重是指患者无水肿、无组织间隙和血管内重是指患者无水肿、无组织间隙和血管内水分滞留状态下、液体平衡时重量。临床水分滞留状态下、液体平衡时重量。临床定义为患者在透析时不出现症状及低血压定义为患者在透析时不出现症状及低血压时所能耐受的最低体重。但是透析时出现时所能耐受的最低体重。但是透析时出现症状也可能与液体的分布、超滤率及再分症状也

23、可能与液体的分布、超滤率及再分布率、体位、营养状态以及心功能衰竭有布率、体位、营养状态以及心功能衰竭有关。关。标准的血液透析处方对水的清除源自于干标准的血液透析处方对水的清除源自于干体重的评估，虽然干体重是在肾功能正常，体重的评估，虽然干体重是在肾功能正常，血管通透性，血浆蛋白浓度，身体调节功血管通透性，血浆蛋白浓度，身体调节功能均正常的情况下应达到的体重，理论上能均正常的情况下应达到的体重，理论上应低于生理情况下的体重。从临床观点来应低于生理情况下的体重。从临床观点来看，血液透析的目标是尽最大可能达到内看，血液透析的目标是尽最大可能达到内环境正常化，保证身体处于正常的健康状环境正常化，保证身

24、体处于正常的健康状态，这种状态的获得是通过较窄的分界线态，这种状态的获得是通过较窄的分界线分开的，分开的，第18页/共44页 临床评估临床评估临床评估干体重是比较困难的临床评估干体重是比较困难的,必须综合考虑不同组织间隙必须综合考虑不同组织间隙溶质和水的含量、透析中出现的症状以及患者体重的改变溶质和水的含量、透析中出现的症状以及患者体重的改变等因素。等因素。体重增加可能提示患者营养状况好转和肌肉量的增加体重增加可能提示患者营养状况好转和肌肉量的增加,也也可能是患者处于营养不良及体重下降时可能是患者处于营养不良及体重下降时,由于高估干体重而由于高估干体重而引起容量超负荷。引起容量超负荷。透析时出

25、现低血压的原因可能是：低估了干体重而引起超透析时出现低血压的原因可能是：低估了干体重而引起超滤量过多滤量过多;或者是超滤率过高或者是超滤率过高,以至于过多的组织间液不能以至于过多的组织间液不能及时被吸收入血。及时被吸收入血。当患者处于营养失调、盐和水负荷过重但无水肿时当患者处于营养失调、盐和水负荷过重但无水肿时,干体干体重问题会较早发生而且复杂重问题会较早发生而且复杂,改善患者的营养状况后又可能改善患者的营养状况后又可能引起错误判断干体重。长期对干体重的不准确的评估会引引起错误判断干体重。长期对干体重的不准确的评估会引起持续的容量负荷过重起持续的容量负荷过重,增加高血压、左室肥厚以及心血增加高

26、血压、左室肥厚以及心血管死亡率的危险性。管死亡率的危险性。透析患者透析患者80%80%以上的高血压是由于慢性的容量负荷重引起以上的高血压是由于慢性的容量负荷重引起的。如果患者的高血压不能用透析或者超滤来纠正的。如果患者的高血压不能用透析或者超滤来纠正,提示此提示此时患者的干体重可能是正确的时患者的干体重可能是正确的,这种情形较少见。在这种情形较少见。在TassinTassin透析中心透析中心,患者每周透析三次患者每周透析三次,每次每次8 8小时小时,只有不足只有不足2%2%的患者需要降压药。长时间缓慢透析在容量控制方面显的患者需要降压药。长时间缓慢透析在容量控制方面显著优于短时间快速透析。著优

27、于短时间快速透析。TassinTassin透析中心患者的死亡率低透析中心患者的死亡率低,10,10年存活率高达年存活率高达75%75%。每天透析也可以达到同样的效果。每天透析也可以达到同样的效果。第19页/共44页干体重评估新方法干体重评估新方法:一系列的新技术试图精确确定干体重一系列的新技术试图精确确定干体重,但都没有成功应用于临床中。但都没有成功应用于临床中。1.1.放射学评估：透析后肺门血管放射学评估：透析后肺门血管宽度、心脏横经缩小，心胸比宽度、心脏横经缩小，心胸比50%.11.5mm/m2VCD11.5mm/m2为水负荷多；为水负荷多；VCD8mm/m2VCD8mm/m2为水负荷低。

28、为水负荷低。3 3总体水（总体水（TBWTBW）检测）检测:用核素方法测定体用核素方法测定体内水虽然精确，但方法复杂，临床不能常内水虽然精确，但方法复杂，临床不能常规应用；皮皱测量和体重规应用；皮皱测量和体重0.580.58方法简单，方法简单，但数值不准确；但数值不准确；WatsonWatson共识简单，接近于共识简单，接近于核素法；核素法；第20页/共44页生物电阻抗（生物电阻抗（BIABIA）法，使用不同频率测定人体）法，使用不同频率测定人体电阻率，计算出电阻率，计算出TBWTBW和细胞外液。和细胞外液。BIABIA法测定正常法测定正常值范围：值范围：TBW%TBW%男性男性60.994.

29、72,60.994.72,女性女性59.176.9659.176.96；ECW/TBW%ECW/TBW%男性男性42.454.46,42.454.46,女性女性40.833.0440.833.04在线血容量监测（在线血容量监测（BVMBVM）：工作原理是用超声波）：工作原理是用超声波穿过体外循环的动脉血，其波的传递速度可以反穿过体外循环的动脉血，其波的传递速度可以反映血液中有形成分的变化。映血液中有形成分的变化。BVMBVM可以计算出血细可以计算出血细胞比容和血红蛋白浓度的变化，从而推算出患者胞比容和血红蛋白浓度的变化，从而推算出患者相对血容量变化，来调节超滤速度和时间，相对血容量变化，来调节

30、超滤速度和时间，“临临界相对血容量界相对血容量”设定值通常为设定值通常为85%85%。血水含量（血水含量（BWCBWC）指的是血液总质量中血水部分）指的是血液总质量中血水部分质量。包括血浆水质量和红血球水质量。测定值质量。包括血浆水质量和红血球水质量。测定值范围：范围：HGB 8-10gHGB 8-10g患者患者,透前透前BWC84%,BWC84%,透后透后83%83%；HGB 8gHGB 8g透前透前BWC85%,BWC85%,透后透后84%84%。测定正常值范围目前尚无公认的干体重评估标准。测定正常值范围目前尚无公认的干体重评估标准。第21页/共44页透析充分性其他指标透析充分性其他指标:

31、蛋白分解率蛋白分解率(PCR)(PCR)PCRPCR是由尿素生成率衍生出来是由尿素生成率衍生出来,在在UKMUKM时计算时计算,通常通常用体重来标化用体重来标化,即即nPCR,nPCR,单位是单位是g/(kg.d)g/(kg.d)。.nPCR.nPCR可以从血尿素、可以从血尿素、nPCRnPCR、总尿素清除量、总尿素清除量KT)KT)关系关系 图中推算出图中推算出尿素生成代谢并不纯粹是一个反映蛋白摄取的标尿素生成代谢并不纯粹是一个反映蛋白摄取的标志志(虽然常常被误认为如此虽然常常被误认为如此)。当肌肉代谢增加时。当肌肉代谢增加时,nPCR,nPCR会相应的增加会相应的增加,而此时蛋白摄入往往是

32、减少而此时蛋白摄入往往是减少的。的。当患者当患者nPCRnPCR小于小于0.8 g/(kg.d)0.8 g/(kg.d)时，透析合并症发时，透析合并症发生率和死亡率增加。一般来说，患者生率和死亡率增加。一般来说，患者nPCRnPCR应维持应维持在在1.0 g/(kg.d)1.0 g/(kg.d)以上以实现正氮平衡。以上以实现正氮平衡。.当患者当患者nPCRnPCR过低时过低时,需评估其蛋白营养情况。需评估其蛋白营养情况。PCRPCR也可通过以下公式粗略计算也可通过以下公式粗略计算:PCR=(Upre-Upost)(0.045/T)PCR=(Upre-Upost)(0.045/T)其中其中,up

33、ost,upost为透析后血尿素为透析后血尿素,Upre,Upre为透析前血尿为透析前血尿素素,T,T 为两次透析间隔天数。为两次透析间隔天数。第22页/共44页透析充分性其他指标透析充分性其他指标1 1酸中毒酸中毒:必须保持患者透析前血清碳酸氢根浓必须保持患者透析前血清碳酸氢根浓度在正常范围与度在正常范围与URR(URR(或者或者Kt/.VKt/.V成比例。透析成比例。透析液的碳酸氢根离子可以根据不同的需求来调整。液的碳酸氢根离子可以根据不同的需求来调整。2 2uf:uf:要充分保证患者的容量平衡。患者对盐和要充分保证患者的容量平衡。患者对盐和液体限制的依从性是很重要的。水肿或者腹水的液体限

34、制的依从性是很重要的。水肿或者腹水的增加会加大增加会加大V,V,如果如果K K和和t t不相应增加不相应增加,就会降低就会降低kt/Vkt/V值。增加透析时间有助于液体从组织间隙到值。增加透析时间有助于液体从组织间隙到血管内的重新分布。血管内的重新分布。3 3营养不良营养不良 :是透析不充分的重要指标是透析不充分的重要指标,但最易但最易被忽略。因为肌肉量减少并不与干体重下降呈线被忽略。因为肌肉量减少并不与干体重下降呈线性关系性关系,早期体重下降常常伴有液体措留。在美国早期体重下降常常伴有液体措留。在美国,一些透析单位采取综合分析方法得出透析充分性一些透析单位采取综合分析方法得出透析充分性,并以

35、此比较各透析中心的透析效果。例如并以此比较各透析中心的透析效果。例如,Davita,Davita质量指数是在综合质量指数是在综合kt/Vkt/V值、值、HbHb、PTHPTH、P04P04、(白蛋白、标化死亡率比值以白蛋白、标化死亡率比值以 及透析人口及透析人口CVCCVC曲线等基础上得出的。曲线等基础上得出的。第23页/共44页血液透析时间总量血液透析时间总量(HDP)(HDP)也是一个衡量透析充分性较好的指标。通过以下公式计算也是一个衡量透析充分性较好的指标。通过以下公式计算:HDP=HDP=每次透析小时数每次透析小时数每周透析次数的平方每周透析次数的平方 可接受的可接受的HDPHDP最小

36、值是最小值是72,72,如如8 8小时小时/每次每次33次则每周透析总量为次则每周透析总量为832=72,832=72,或者或者2 2小时小时/每次每次66次测每周透析总量为次测每周透析总量为 262=72262=72。HDPHDP强调透析的时间和次数而不是小分子溶质的清除强调透析的时间和次数而不是小分子溶质的清除,从而保证从而保证重要的中分子和大分子的清除以及血压的控制等。重要的中分子和大分子的清除以及血压的控制等。HDP HDP 计算公计算公式及其最小目标值提示每次式及其最小目标值提示每次4 4小时、每周小时、每周3 3次的透析剂量次的透析剂量 是不够是不够充足的。充足的。第24页/共44

37、页透析时间和频率透析时间和频率每日透析：有研究表明。每日透析患者的每日透析：有研究表明。每日透析患者的血压和左心室质量指数明显下降血压和左心室质量指数明显下降(PO(PO01)01)，平均时间尿素浓度明显下降，平均时间尿素浓度明显下降(P0(P0005)005)，KTKTV V指数增加指数增加(P0(P005)05)，干体重，干体重提高，表明热量摄取增加提高，表明热量摄取增加 从从(33(3303032)kJ2)kJ(kg(kgd)d)增至增至(70(7071+2671+2657)kJ57)kJ(kg(kgd)d)，P0P00505。标准化蛋白分解率。标准化蛋白分解率(nPCR)(nPCR)明

38、显增加明显增加(P0(P6565为目标为目标范围。一些临床专家指出。血液透析治疗时间范围。一些临床专家指出。血液透析治疗时间(独独立于立于KTKTV V和和URR)URR)可以单独作为衡量血液透析充可以单独作为衡量血液透析充分性的一个指标延长透析时间可改善患者生存分性的一个指标延长透析时间可改善患者生存状况状况3 h3 h透析时间透析时间KTKTV1V11515。根据目前观。根据目前观点透析不够充分，而点透析不够充分，而4h4h透析透析KTKTV=IV=I4604602626，但因影响，但因影响KTKTV V的因素甚多，应根据个体差异的因素甚多，应根据个体差异及影响因素制定个体化的透析方案，对

39、大多数常及影响因素制定个体化的透析方案，对大多数常规透析而言，只要达到充分血流量，规透析而言，只要达到充分血流量，4 h4 h透析可透析可达到目前要求的达到目前要求的KTKTV V指标。指标。4 h4 h透析与透析与5 h5 h透析透析时间相比，时间相比，4h4h已保证充分透析，且每月每人可减已保证充分透析，且每月每人可减少少8 812 h12 h的透析时间。的透析时间。第34页/共44页血透超滤量血透超滤量血液透析患者每两次血液透析期间增加的体重即为下次透析的血液透析患者每两次血液透析期间增加的体重即为下次透析的超滤量，超滤量与患者透析后体重之比超滤量，超滤量与患者透析后体重之比 (uF(u

40、Fw)w)直接影响到直接影响到ktktv v值的结果。资料表明，值的结果。资料表明，uFuF越大越大ktktv v越低而越低而ktktv v值是衡值是衡量透析充分与否的重要参数。我国目前认为量透析充分与否的重要参数。我国目前认为ktktvv，1 13 3为为透析充分性的标志。而超滤量与透析后透析前血浆尿素水平透析充分性的标志。而超滤量与透析后透析前血浆尿素水平比值比值(R(R值值)则为间接关系，则为间接关系，R R值越低，说明透析清除尿素氮越多，值越低，说明透析清除尿素氮越多，根据根据R R值可计算尿素下降的比率值可计算尿素下降的比率(尿素氮清除率尿素氮清除率)，而理想的尿素，而理想的尿素氮清

41、除率值应氮清除率值应O O7 7。第35页/共44页透析时血流透析时血流透析时血流量的大小也是影响透析充分性的重要指标，透析时保证足够的血流量是透析患者综合临床状况透析时血流量的大小也是影响透析充分性的重要指标，透析时保证足够的血流量是透析患者综合临床状况分析的一项重要指标。慢性血液透析患者血流量与分析的一项重要指标。慢性血液透析患者血流量与KTKTV V、尿素清除率、尿素清除率(URR)(URR)之间呈正相关。之间呈正相关。第36页/共44页年龄因素年龄因素虽然血液透析技术在不断完善老年尿毒症患者的预后亦有很虽然血液透析技术在不断完善老年尿毒症患者的预后亦有很大改善，但由于其脏器自然老化，功

42、能明显减退，并发症发生大改善，但由于其脏器自然老化，功能明显减退，并发症发生率仍很高，长期预后及存活时间仍明显低于普通透析人群率仍很高，长期预后及存活时间仍明显低于普通透析人群(。老。老年透析患者的长期生存时间和质量受年龄、原发病、合并症等年透析患者的长期生存时间和质量受年龄、原发病、合并症等客观因素影响甚大。客观因素影响甚大。第37页/共44页营养因素营养因素营养因素维持性血液透析患者的营养不良发生率为营养因素维持性血液透析患者的营养不良发生率为23237676，营养不良患者常常发生感染、心脑血管疾病等严重并发症，成营养不良患者常常发生感染、心脑血管疾病等严重并发症，成为影响患者生活质量和长

43、期生存的重要因素。研究表明，充分为影响患者生活质量和长期生存的重要因素。研究表明，充分的透析需要达到一定的平均时间尿素氮浓度，这又决定了尿素的透析需要达到一定的平均时间尿素氮浓度，这又决定了尿素的蓄积的蓄积(PCR)(PCR)和清除和清除(Kt(KtV)V)，而，而PCRPCR与与KtKtV V又互相影响，互为又互相影响，互为因果，因果，3 3个参数相结合才能更准确地评价透析的充分个参数相结合才能更准确地评价透析的充分性和患者的性和患者的营养状态。营养状态。第38页/共44页血压因素血压因素研究表明。透析充分组血压控制较好，透析不充分易引起血压研究表明。透析充分组血压控制较好，透析不充分易引起

44、血压升高。透析不充分，除了可造成容量控制不满意外还会导致升高。透析不充分，除了可造成容量控制不满意外还会导致体内毒素清除减少。此时尿毒症毒素可引起传出交感神经活性体内毒素清除减少。此时尿毒症毒素可引起传出交感神经活性增强交感神经可通过作用于心脏和血管，引起血压升高，也增强交感神经可通过作用于心脏和血管，引起血压升高，也可作用于肾脏促进肾素分泌，进而使血压升高。现有资料表明，可作用于肾脏促进肾素分泌，进而使血压升高。现有资料表明，通过充分透析可使通过充分透析可使80809090透析患者的血压降至正常或较容透析患者的血压降至正常或较容易控制，充分透析是控制血压最重要的手段。只有充分透析才易控制，充

45、分透析是控制血压最重要的手段。只有充分透析才能更好的控制血压，减少并发症，降低病死率，提高透析患者能更好的控制血压，减少并发症，降低病死率，提高透析患者的生活质量。的生活质量。第39页/共44页设定处方与实际透析量的差异设定处方与实际透析量的差异 设定处方与实际透析量的差异设定处方与实际透析量的差异通过对美国个透析单位患者的研究发现，有通过对美国个透析单位患者的研究发现，有一半的透析单位超过的患者的实际透析量一半的透析单位超过的患者的实际透析量没有达到设定的治疗要求。等比较了没有达到设定的治疗要求。等比较了例患者设定处方和实际值的情况。例患者设定处方和实际值的情况。结果显示，的病人实际透析量未

46、达到设定结果显示，的病人实际透析量未达到设定的值。出现这种情况的原因包括：的值。出现这种情况的原因包括：由由于凝血或穿刺针位置改变，导致血流量减少，透于凝血或穿刺针位置改变，导致血流量减少，透析中尿素清除率下降；析中尿素清除率下降；厂商标于透析器上的尿厂商标于透析器上的尿素清除率是在体外测得的，通常要比体内清除率素清除率是在体外测得的，通常要比体内清除率高；高；未考虑血管通路再循环的影响；未考虑血管通路再循环的影响；心肺再循环及反跳现象或平衡失调的影响；心肺再循环及反跳现象或平衡失调的影响；尿尿素转运系数：尿素的转运在各个患者是不同的，素转运系数：尿素的转运在各个患者是不同的，它受很多因素影响

47、，这些因素包括水肿、透析前它受很多因素影响，这些因素包括水肿、透析前后脉率、体温和平均动脉压等。即使同一病人，后脉率、体温和平均动脉压等。即使同一病人，不同时间尿素转运系数也会改变；不同时间尿素转运系数也会改变；透析器重复透析器重复应用使有效透析面积减少，导致透析不充分；应用使有效透析面积减少，导致透析不充分；，透析时间可能是影响实际透析量与设定处方差，透析时间可能是影响实际透析量与设定处方差异的关键因素，透析时间越短，其误差可能就越异的关键因素，透析时间越短，其误差可能就越大。大。第40页/共44页在临床实际工作中影响维持性血液透析患者透析充分性的因素有很多，还需要临床医生在实际工作当中，在

48、临床实际工作中影响维持性血液透析患者透析充分性的因素有很多，还需要临床医生在实际工作当中，根据不同病人的具体情况，制定个体化的治疗方案，已达到最佳的治疗目的，从而减少病人的并发症，延根据不同病人的具体情况，制定个体化的治疗方案，已达到最佳的治疗目的，从而减少病人的并发症，延长病人的生存时间，提高病人的生活质量。长病人的生存时间，提高病人的生活质量。第41页/共44页尿素清除指数（尿素清除指数（KT/VKT/V）GotchGotch和和SargentSargent将将KT/VKT/V作为判断透析充分性的指数，也称作为判断透析充分性的指数，也称G-SG-S指数。指数。K K为透析器尿素氮清除率（为透析器尿素氮清除率（ml/min ml/min）；）；T T为每次透析时间（为每次透析时间（minmin）；）；V V 为尿素的分布容积（为尿素的分布容积（L L），为），为体重体重(Kg)(Kg)乘以乘以0.580.58。NKF-DOQINKF-DOQI推荐值推荐值KT/V1.2KT/V1.2。KT/VKT/V计算：计算：第42页/共44页第43页/共44页感谢您的观看！第44页/共44页