难治性心力衰竭综合治疗PPT课件.ppt

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1、关于难治性心力衰竭的综合治疗第一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月定定 义义难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗后，心衰仍不见好转，甚至还有进展者。难治性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果，但心衰症状并非完全不可改善第二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月CADHypCMValvLVDRemodelingLow EFArrhythmiasDeathPump FailureCHFSymptomsNon CardiacFactors第三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月第四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月临床分类临床分类左心衰竭右心衰竭第五张，PPT

2、共六十一页，创作于2022年6月一、左一、左 心心 衰衰 竭竭第六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月病病 因因原发性心肌损害原发性心肌损害心脏负荷过重心脏负荷过重缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见心肌代谢障碍性疾病：如甲状腺功能亢进或减低的心肌病等压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄等容量负荷（前负荷）过重：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等第七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月诱诱 因因感染：呼吸道感染最常见心律失常血容量增加过度劳累或情绪激动治疗不当（医源性）原有心脏病变加重或并发其他疾病第八张，

3、PPT共六十一页，创作于2022年6月临床表现临床表现不同程度的呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦少尿及肾功能损害症状劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿第九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月诊诊 断断收缩期心衰的临床表现：左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF40%；有基础心脏病的病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。病史及体格检查；二维超声心动图(2DE)及多普勒超声；核素心室造影及核素心肌灌注显像；X线胸片；心电图；冠状动脉造影；心肌活检第十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月治治 疗疗一般治疗 药物治疗 非药物治疗 第十一张，PPT共

4、六十一页，创作于2022年6月一般治疗一般治疗预防、识别与治疗引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染；控制心律失常、纠正电解质紊乱及酸碱失衡；处理或纠正贫血、肾功能损害等（心肾综合征）去除诱发因素去除诱发因素第十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月药物治疗药物治疗 1.利尿剂(I类，A级)2.血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级)3.血管紧张素受体拮抗剂4.受体阻滞剂(I类，A级)5.醛固酮受体拮抗剂(类,B级)6.洋地黄类正性肌力药物：地高辛(a类，A级)7.非洋地黄类正性肌力药物8.新药第十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月利尿剂临床应用利尿剂临床应用 起始和维持：起始和维持

5、：小剂量开始，如呋噻米每日20mg，托拉噻米10mg,氢氯噻嗪每日25mg逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg。一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，以最小有效剂量长期维持。维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。第十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月利尿剂抵抗利尿剂抵抗 心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。解决方案：解决方案：静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注(1040mg/h)；托拉噻 米(520mg/h)2种或2种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺(25g/kg-1min-1)

6、第十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月ACEIACEI应用方法应用方法采用临床试验中所规定的目标剂量；如不能耐受，可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。极小剂量开始，能耐受每隔周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后12周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高30%50%，为异常反应，ACEI应减量或停用。应用ACEI不必同时加用钾盐，或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾5.5mmol/L停用ACEI。第十六张，PPT共

7、六十一页，创作于2022年6月ARBARB应用要点应用要点不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率；对于常规治疗(包括ACEI)后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可加用ARB。ARB各种剂型均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦证实对死亡率和病残率影响有关的证据较为明确。ARB不良反应少，长期应用耐受性好。应用中需注意的事项同ACEI。第十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月受体阻滞剂受体阻滞剂慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHA级的患者(LVEF40%)，除非有禁忌证或不能耐受外均需无限期终身使用受体阻滞剂。N

8、YHA 级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在ACEI和利尿剂基础上加用受体阻滞剂。起始治疗前患者应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适剂量。第十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月受体阻滞剂受体阻滞剂清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来确定剂量。受体阻滞剂应用需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应，酌情采取相应措施。推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。从极小剂量开始，每24周剂量加倍。结合中国国

9、情，也可应用酒石酸美托洛尔平片。症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。第十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月醛固酮受体拮抗剂应用要点醛固酮受体拮抗剂应用要点适用于NYHA-级患者；AMI后并发心衰且LVEF100次/分的心衰病人要慎用；多巴酚丁胺：通过刺激1-受体兴奋产生剂量-依赖正性肌力作用。起始剂量：2-3g/kg/min静滴，无负荷剂量。依据临床症状、对利尿剂反应和临床状态来调整静脉滴注速度，同时要监测血压；米力农：是磷酸二酯酶抑制剂，同时增加心输出量和每搏输出量，而肺动脉压力、肺毛细血管压、总外周及

10、肺血管阻力下降。首剂2550g/kg静注（大于10min）继以0.250.5g/（kgmin）静滴 第二十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 硝酸酯类药物（类，B级）：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。静脉应用硝酸酯类药物应小心滴定剂量，经常测量血压，防止血压过度下降。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5-10g/min，每5-10 min递增5-10 g/min，最大剂量为100-200g/min；亦可每10-15 min喷雾一次（400g），或舌下含服0.3-0.6 mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量1-10

11、g/h，亦可舌下含服2.5 mg/次。硝酸酯类硝酸酯类第二十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 新新 药药正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物左西孟旦（左西孟旦（a a类，类，B B级）级）钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C C促进心肌收缩，还通过介促进心肌收缩，还通过介导导ATPATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者受体阻滞剂

12、治疗的患者 临床研究表明，静脉滴注可明显增加急性心衰患者临床研究表明，静脉滴注可明显增加急性心衰患者COCO和每搏量，降低和每搏量，降低PCWPPCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加病死率全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加病死率 用法：首剂用法：首剂12-24 12-24 g/kgg/kg静脉注射（大于静脉注射（大于10 min10 min），继以），继以0.1 0.1 gkggkg-1 1minmin-1-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压100 mm Hg100 mm Hg的患者，不需要负荷的患者，不需要负荷剂量，可直接用维

13、持剂量，以防止发生低血压剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压第二十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 新新 药药血管扩张药血管扩张药血管扩张药血管扩张药 rhBNPrhBNP（a a类，类，B B级）级）内源性激素物质内源性激素物质，扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷，扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷，在无直接在无直接正性肌力作用情况下增加正性肌力作用情况下增加COCO 该药临床试验的结果尚不一致。晚近的两项研究（该药临床试验的结果尚不一致。晚近的两项研究（VMACVMAC和和PROACTIONPROACTION）表明，该药的）表明，该药的应用可以带来临

14、床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰 应用方法：先给予负荷剂量应用方法：先给予负荷剂量1.500 1.500 g/kgg/kg，静脉缓慢推注，继以，静脉缓慢推注，继以0.0075-0.015 0.0075-0.015 gkggkg-1-1minmin-1-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3 d3 d，不超过不超过7 d7 d第二十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 新新 药药血管加压素血管加压素V2V2受体拮抗剂受体拮抗剂第二十七张，PP

15、T共六十一页，创作于2022年6月目前主要普坦类药物ConivaptanLixivaptanSatavaptanTolvaptan作用受体作用受体V V1a1a/V/V2 2V V2 2V V2 2V V2 2使用途径使用途径静脉注射静脉注射口服口服口服口服口服口服开发公司开发公司AstellasAstellasCardioKineCardioKineSanofi-Sanofi-AventisAventisOtsukaOtsuka上市情况上市情况美国上市美国上市未上市未上市未上市未上市美国、欧盟、日本上市美国、欧盟、日本上市中国：中国：20112011年年9 9月批准月批准第二十八张，PPT共

16、六十一页，创作于2022年6月2929产品特性总结产品特性总结产品名称产品名称商品名：苏麦卡通用名：托伐普坦 Tolvaptan产品分类产品分类下丘脑垂体激素及其类似物血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂）适应症适应症用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者。作用机理作用机理与肾脏的V2受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出有效性有效性能有效纠正血钠，无论是短期（7天）和长期（2年）的试验都是有效的能减轻患者的高容量（

17、水肿）状况口服后24小时开始起效排水能力超过呋塞米（速尿）安全性安全性主要的副反应同药理作用一致，口干、口渴和尿多推荐服法推荐服法口服，每天 15mg，早上服用，57天生产生产进口原料，浙江生产(大冢原研产品）第二十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月托伐普坦治疗心衰优势托伐普坦治疗心衰优势能有效降低充血性/容量超负荷状况其效果要高于强效利尿剂对伴有低钠血症的患者尤其合适，同时能纠正低钠状况不刺激神经内分泌系统不导致电解质紊乱不影响长期生存率第三十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月病 例沈xx，男性，18岁，因“活动后胸闷气喘九月余，加重半月”于2012-7-19收入我院心内科

18、，初步诊断：扩张型心肌病（1）心功能IV级。入院后予以强心、利尿、扩血管等对症支持治疗，因患者入院后双下肢顽固性水肿，且血钠低（129.6mmol/L），2012-9-4开始予以间断使用苏麦卡，后小便量增多，双下肢水肿明显改善，血钠逐渐恢复正常(139.1mmol/L)。11月23日出院。第三十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月苏麦卡使用前后与尿量、体重变化关系第三十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月非药物治疗非药物治疗第三十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月主动脉内球囊反搏（IABP）：有效改善心肌灌注同时降低心肌耗氧量和增加CO1.IABP的适应证（类，B级）

19、：（1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物治疗纠正；（2）伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）；（3）心肌缺血伴顽固性肺水肿2.IABP的禁忌证：（1）存在严重的外周血管疾病；（2）主动脉瘤；（3）主动脉瓣关闭不全；（4）活动性出血或其他抗凝禁忌证；（5）严重血小板缺乏3.IABP的撤除：急性心衰患者血流动力学状态稳定后可以撤除IABP，撤除的参考指征为：（1）CI2.5 Lmin-1m-2；（2）尿量1 mlkg-1h-1；（3）血管活性药物用量逐渐减少，而同时血压恢复较好；（4）呼吸稳定，动脉血气分析各项指标正常；（5）降低反搏频率时血流动力学参数

20、仍然稳定主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABPIABP）第三十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月超滤超滤药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗若所有利尿剂均无效 可考虑超滤治疗 -2008年AHA心衰指南快速单超脱水比常规血透 超滤具有更好的耐受性Circulation.2009;119:1977-2016第三十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月超滤超滤禁忌症 无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：严重低血压致命性心律失常存在血栓栓塞疾病高度风险的患者并发症滤器破膜漏血滤器和管路凝血出血低血压心律失常、猝死第三十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月心脏再同步化治疗心

21、脏再同步化治疗Class 窦律、LVEF 35%、QRS 120ms、最佳药物治疗后NYHA-Class a房颤、LVEF 35%、QRS 120ms、最佳药物治疗后NYHA-LVEF 35%、心室起搏依赖、最佳药物治疗后NYHF-Class bLVEF 35%、NYHA -第三十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月在美国，63%的死亡和SCD有关1西方世界中最主要的死因之一1 MMWR.Vol 51(6)Feb.15,2002.2 Myerberg RJ,Catellanos A.Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death.In:Braunwald

22、 E,ed.Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th Ed.New York:WB Saunders.1997:742-779.3 Circulation.2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al.J Am Coll Cardiol 1997;30:1500-1505.心脏性猝死心脏性猝死地区地区发病发病发病发病存活率存活率存活率存活率全球全球3,000,00021%2中国中国544，000美国美国450,00035%2西欧西欧400,00045%4第三十八张，PPT共

23、六十一页，创作于2022年6月CRT-P/CRT-DCRT-P/CRT-D第三十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月新的思考新的思考植入适应证？LVEF？左室电极植入部位？我科主持两项全国/国际多中心研究，有望为心衰指南更新提供相关数据第四十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月二、右二、右 心心 衰衰 竭竭第四十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月右心衰竭的机制及病因右心衰竭的机制及病因压力负荷过重左心衰竭（最常见）左心衰竭（最常见）肺动脉栓塞（常见）肺动脉栓塞（常见）其它原因所致肺高压其它原因所致肺高压右室流出道梗阻外周肺动脉狭窄双腔右心室系统性右室 容量负荷过重三尖瓣

24、返流三尖瓣返流肺动脉瓣返流房间隔缺损房间隔缺损肺动脉畸形返流主动脉窦突入右房冠状动脉瘘类癌综合征风湿性心瓣膜炎风湿性心瓣膜炎缺血及梗死右室心梗因冠心病右室功能障碍或右室负荷过重所致缺血心肌本身病变心肌病及心力衰竭心肌病及心力衰竭致心律失常型右室发育不良致心律失常型右室发育不良(ARVC)(ARVC)脓血症流入受限三尖瓣狭窄上腔静脉狭窄复杂性先天缺陷Ebstein Ebstein 畸形畸形法洛氏四联症法洛氏四联症大动脉转位右室双出口合并二尖瓣闭锁心包疾病缩窄性心包炎缩窄性心包炎第四十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月左右心室正常剖面图慢性严重PAH导致左右心室的病理变化：A,供求比例失

25、衡；B,心指数下降Chin,K.M.,Kim,N.H.&Rubin,L.J.Coron Artery Dis 16,13-18(2005)第四十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月TimePAH:A Progressive DiseasePVRPAPCOPre-symptomatic/Pre-symptomatic/CompensatedCompensatedSymptomatic/Symptomatic/DecompensatingDecompensatingSymptom ThresholdRight Heart Right Heart DysfunctionDysfunction

26、Declining/Declining/DecompensatedDecompensatedSymptomsSymptomsRich et al.In:Harrisons Principles of Internal Medicine.15th ed.2001:1506-1507.第四十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月第四十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月第四十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月右心衰竭的临床表现右心衰竭的临床表现液体潴留，表现为外周水肿，腹水，全身性水肿等；心脏收缩储备能力下降，心排量减低，表现为运动耐量减退，乏力、疲劳等；房性或室性心律失常

27、；心室充盈受限的症状及体征，如颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性等；肝脏肿大和压痛、胃肠道淤血等。第四十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月一般治疗一般治疗控制液体潴留、限制钠盐摄入(20 mmHg、肺血管阻力30-55 wood单位、1年生存率预计180ms)对于预测持续性室速和猝死有较好的敏感性，但特异性稍差。治疗右心衰竭原发病可改善室性心动过速或猝死的发生率。ICD适用于ARVD、高危因素患者（既往心搏骤停史、持续性室速发作史、室速发作高危患者）等。单形性室性心动过速可考虑导管消融治疗。第五十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月总总 结结无论左心衰竭亦或右心衰竭，治疗时改善

28、原发病、去除诱因是关键心衰进展和恶化时常出现利尿剂抵抗，可通过改变用药途径、剂量，或联合小剂量多巴胺改善肾血流提高利尿效果，但在右心衰竭患者应谨慎使用利尿剂，防止血压过低神经激素调节剂，包括ACEI、阻滞剂可用于左心衰竭或全心衰竭患者，但在单纯右心衰竭患者，现有治疗证据仍不足第五十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月总总 结结非洋地黄类正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，均可应用于左心衰竭或右心衰竭加重期患者洋地黄类药物地高辛可改善左心衰竭患者的临床症状，但在右心衰竭患者应用资料仍有限、肺高压致右心衰竭者要纠正肺高压新上市的药物有望改善病人症状及预后正在积累更多证据非药物治疗方面，IABP、超滤可改善心衰竭患者的临床症状。心脏移植适用于终末期心衰患者；心脏再同步化治疗目前在左心衰竭为主的患者中治疗证据较充分，而右心衰竭仍处于起步阶段第六十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月感谢大家观看第六十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月