缺血性脑卒中与心房颤动ppt课件.ppt

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1、缺血性脑卒中与心房颤动缺血性脑卒中与心房颤动首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京同仁医院 付研付研 认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目卒中病因众多卒中病因众多心房颤动是缺血性脑卒中的心房颤动是缺血性脑卒中的独立危险因素独立危险因素15%-20%的卒中由房颤的卒中由房颤引起引起认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目房颤的发生率房颤的发生率Go AS,et al.JAMA.2001;285:2370-237560岁后每岁后每

2、10年增加年增加1倍倍认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目房颤的危害房颤的危害 临床症状临床症状 心功能（心动过速性心肌病）心功能（心动过速性心肌病）栓塞栓塞（卒中占（卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020）Framingham研究研究 年卒中率平均年卒中率平均5%5%50-6950-69岁为岁为1.5%,80-891.5%,80-89岁为岁为23.5%23.5%非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的2 27 7倍倍瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的1717

3、倍倍 非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍约约2/32/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占外周栓塞在下肢血管，其中上肢占1515，肾动脉加内脏血管占，肾动脉加内脏血管占1515认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目N Engl J Med 1969;281:555).LA小血栓（小血栓（5mm）LA大血栓大血栓认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目卒中卒中1 1年死亡率：有房颤者年死亡率：有房颤者 无房颤者无房颤者Kaarisalo e

4、t al.Stroke.1997;28:311-315.P 非房颤者非房颤者Lin et al.Stroke.1996;27:1760-1764.卒中患者严重卒中患者严重致残率（）致残率（）认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目无症状脑梗死无症状脑梗死(潜在危害潜在危害?)?)无脑栓塞症状房颤患者无脑栓塞症状房颤患者2626CTCT检查有梗死灶检查有梗死灶o年龄年龄6565岁岁且且左房直径左房直径5cm5cm者者 50%50%o年龄年龄6565岁岁或或左房直径左房直径5cm5cm者者 2424o年龄年龄6565岁岁

5、且且左房直径左房直径5cm140/90 或或我不清楚我不清楚120-139/80-89240 或或我不清楚我不清楚200-239200糖尿病糖尿病是是临界临界否否吸烟吸烟我仍在吸烟我仍在吸烟我尝试戒烟我尝试戒烟我不吸烟我不吸烟房颤房颤我经常心律不齐我经常心律不齐我不清楚我不清楚我的心律正常我的心律正常饮食饮食我超重我超重我轻微超重我轻微超重我的体重正常我的体重正常运动运动我从不运动我从不运动我偶尔运动我偶尔运动我经常运动我经常运动我的家族成员有卒我的家族成员有卒中史中史是是不清楚不清楚否否评分（每格评分（每格1）认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作

6、高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目FraminghamFramingham最早在房颤患者中提出最早在房颤患者中提出区分高危患者以进行抗凝治疗区分高危患者以进行抗凝治疗AF患者年龄越大，患者年龄越大，卒中风险越大卒中风险越大区分区分AF的卒中高危患者，的卒中高危患者，尤其老年患者，便于更尤其老年患者，便于更合理抗凝治疗。合理抗凝治疗。PA Wolf et al.Stroke 1991;22:983-988认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目房颤患者卒中危险分层房颤患者卒中危险分层AFI:卒中史、高龄、高血压和卒中

7、史、高龄、高血压和 糖尿病糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性岁以上女性+1 11 11 11 12 2危险因素危险因素 记分记分n近期心衰史近期心衰史 CHFn高血压病史高血压病史 HPn 75岁岁 AGE n糖尿病糖尿病 DMn脑卒中脑卒中/TIA StrokeCHADS2 1 华法令华法令CHADS 2 计分计分 年卒中率年卒中率(%)Gage et al.JAMA,2001,285:28642870 CHADS 2 计分计分(NVAF)认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精

8、准扶贫”项目2003 Framingham2003 Framingham研究更新的危险分层研究更新的危险分层预测预测5 5年卒中风险。年卒中风险。明确的风险预测，明确的风险预测，有助于医生对高风有助于医生对高风险人群积极抗凝治险人群积极抗凝治疗。疗。JAMA 2003;290:1049-1056Framingham Heart Study 认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目非瓣膜性房颤患者发生脑卒中非瓣膜性房颤患者发生脑卒中临床危险因素临床危险因素(来自来自5个一级预防试验中治疗对照组个一级预防试验中治疗对照组

9、)认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目非瓣膜性房颤患者血栓栓塞非瓣膜性房颤患者血栓栓塞危险性分层方案危险性分层方案(2001 ACC/AHA/ESC 房颤处理指南综合房颤处理指南综合-5000例例,-200例卒中，随访例卒中，随访2年年)认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目房颤类型与脑卒中危险房颤类型与脑卒中危险o阵发性房颤与持续性和永久性房颤具有相近阵发性房颤与持续性和永久性房颤具有相近的脑卒中危险的脑卒中危险nSPAF研究中应用

10、阿司匹林治疗的阵发性房颤卒研究中应用阿司匹林治疗的阵发性房颤卒中发生率中发生率3.2%，与永久性房颤卒中发生率，与永久性房颤卒中发生率3.3%相近相近o房颤也是反复卒中和卒中严重性的独立危险房颤也是反复卒中和卒中严重性的独立危险因素因素n未接受抗凝治疗的房颤患者，反复卒中的危险未接受抗凝治疗的房颤患者，反复卒中的危险性增加性增加2.1倍，反复严重卒中的发生率增加倍，反复严重卒中的发生率增加2.4倍倍认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目房颤的规范化抗凝治疗房颤的规范化抗凝治疗认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对

11、症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目房颤卒中预防房颤卒中预防 抗栓治疗抗栓治疗 左心耳堵闭左心耳堵闭 （PLAATOPLAATO，WATCHMAN WATCHMAN）外科结扎外科结扎LAALAA 恢复并维持窦性心律（导管消融根治）恢复并维持窦性心律（导管消融根治）认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿司匹林）单个抗血小板药物（阿司匹林）VS.VS.华法林华法林 复合抗血小板药（阿司匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿司匹林氯吡格

12、雷）单个抗血小板药物华法林单个抗血小板药物华法林 复合抗血小板药物华法林（复合抗血小板药物华法林（PCIPCI后）后）肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂(功败垂成功败垂成)认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.华法林预防房颤卒中荟萃分析华法林预防房颤卒中荟萃分析1616个试验中的个试验中的98749874例患者平均随访例患者平均随访1.71.7年年 卒中减少卒中减少

13、:22%绝对风险减少绝对风险减少:1.5%每年每年(一级预防一级预防)2.5%每年每年(二级预防二级预防)认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.华法林预防房颤卒中荟萃分析华法林预防房颤卒中荟萃分析1616个试验中的个试验中的98749874例患者平均随访例患者平均随访1.71.7年年 卒中减少卒中减少:62%绝对风险减少绝对风险减少:2.7%每年每年(一级预防一级预防)8.4%每年每年(二级预防二级预防)颅

14、外出血风险增加颅外出血风险增加:0.3%每年每年认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.华法林预防房颤卒中荟萃分析华法林预防房颤卒中荟萃分析1616个试验中的个试验中的98749874例患者平均随访例患者平均随访1.71.7年年 卒中减少卒中减少:36%认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目Hart et al.Ann Inter

15、n Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.华法林预防房颤卒中荟萃分析华法林预防房颤卒中荟萃分析1616个试验中的个试验中的98749874例患者平均随访例患者平均随访1.71.7年年结论结论 监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中 华发林较阿斯匹林更有效华发林较阿斯匹林更有效 抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目Age Age 40-8040-80平均随访平均随访平均随

16、访平均随访1919个月个月个月个月ASA150-160mgN=369华发林华发林INR 2.0-3.0N=335非瓣膜病房颤非瓣膜病房颤(NVAF)(NVAF)Randomize(n=704)主要终点主要终点:死亡和缺血性卒中死亡和缺血性卒中次要终点次要终点:腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞,外周栓塞外周栓塞,TIA,无症状卒中无症状卒中,AMI,严重出血严重出血 非瓣膜病房颤非瓣膜病房颤(NVAF)(NVAF)ASA VS.ASA VS.华法林随机对比研究华法林随机对比研究认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目华法林组华

17、法林组 阿司匹林组阿司匹林组 p值值 INR23(74.48%)160mg主要终点主要终点 2.7%6.0%44%0.03缺血卒中缺血卒中 1.8%4.6%62%0.04总栓塞总栓塞5.4%10.6%52%0.01 次要终点次要终点 5.67%7.05%0.457 ICH 0.89%0 0.05 major 1.49%0 0.05Major+minor 6.86%2.44%6565岁的房颤患者岁的房颤患者157157例例n华法林（华法林（INR2.0INR2.02.62.6）安慰剂安慰剂 VS.VS.华法林阿司匹林华法林阿司匹林100mg/d100mg/dn严重出血并发症的发生率严重出血并发症

18、的发生率n华法林阿司匹林组：华法林阿司匹林组：13.1%13.1%n华法林组：华法林组：1.2%1.2%n研究仅进行了研究仅进行了0.840.84年提前结束年提前结束Thrapie 2000;55:681-9认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目o房颤合并冠心病多见房颤合并冠心病多见o华法林足以预防冠脉事件华法林足以预防冠脉事件o华法林阿司匹林华法林阿司匹林IIbIIb类适应证（房颤指类适应证（房颤指南）南）o同同时时应应用用中中等等强强度度的的抗抗凝凝治治疗疗和和阿阿司司匹匹林林也也可以接受（可以接受（ACCP7

19、ACCP7）o注意出血并发症注意出血并发症房颤合并冠心病房颤合并冠心病认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿司匹林）单个抗血小板药物（阿司匹林）复合抗血小板药（阿司匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿司匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华法林单个抗血小板药物华法林 复合抗血小板药物华法林（复合抗血小板药物华法林（PCI后）后）肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂(功败垂成功败垂成)华法林华法林认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症

20、下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目 PCI后房颤后房颤复合抗血小板药物（复合抗血小板药物（ASA+Plavix）华法林）华法林认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿司匹林）单个抗血小板药物（阿司匹林）复合抗血小板药（阿司匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿司匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华法林单个抗血小板药物华法林 复合抗血小板药物华法林（复合抗血小板药物华法林（PCI后）后）肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施）直接凝血

21、酶抑制剂直接凝血酶抑制剂(功败垂成功败垂成)华法林华法林认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿司匹林）单个抗血小板药物（阿司匹林）复合抗血小板药（阿司匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿司匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华法林单个抗血小板药物华法林 复合抗血小板药物华法林（复合抗血小板药物华法林（PCI后）后）肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 华法林！华法林！XIMELEGATRAN口服固定剂量不需监测INR起效快肝毒性 功败垂

22、成功败垂成认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目AFAF抗血栓治疗建议抗血栓治疗建议(I I 级建议级建议)-基于危险分层基于危险分层 有充分证据的抗凝方案有充分证据的抗凝方案 6060岁岁,无心脏病无心脏病阿司匹林阿司匹林 325mg/d/325mg/d/不用不用6075岁岁n中至重度左室收缩功能不全和（或）充血性心中至重度左室收缩功能不全和（或）充血性心力衰竭力衰竭n高血压病高血压病n糖尿病糖尿病认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项

23、目房颤患者抗凝治疗指南房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7-ACCP7年龄年龄 危险因素危险因素 建议建议 75岁岁 所有病人所有病人 华法林华法林低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林Chest 2004;126;429-456以一言蔽之以一言蔽之:65岁以下无危险因素者不用岁以下无危险因素者不用,其余均其余均用用认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗20062006年房颤指南年房颤指南 华法林抗凝强度华法林抗凝强度INR 2-3I

24、NR 2-3（房扑同房颤）房扑同房颤）华法林华法林 卒中史、卒中史、TIATIA、全身栓塞全身栓塞 2 2个以下因素（个以下因素（7575岁、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEFLVEF 35%35%、糖尿病）糖尿病）阿司匹林阿司匹林 325mg 325mg 或华法林或华法林 以下任意一个因素（以下任意一个因素（6565岁、女性、高血压、心衰、岁、女性、高血压、心衰、LVEFLVEF 35%35%、糖糖尿病、尿病、CAGCAG）ACC/AHA/ESC 2001版版2006更新更新除孤立性房颤或有抗凝禁忌症的患者，所除孤立性房颤或有抗凝禁忌症的患者，所有房颤均应抗栓治疗有房颤均应抗栓治疗认识

25、到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案阵发性、持续性或永久性阵发性、持续性或永久性AFAF判断卒中判断卒中/血栓风险血栓风险中危中危年龄年龄6565岁，无高危因素岁，无高危因素年龄年龄7575岁，伴高血压、糖岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病尿病或血管性疾病低危低危年龄年龄6565岁，无中危或高危岁，无中危或高危因素因素华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗考虑抗凝治疗或考虑抗凝治疗或阿司匹林阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d75-3

26、00mg/d华法林禁忌症？华法林禁忌症？有无华法林治疗，华法林治疗，INR INR 2.5(2.0-3.02.5(2.0-3.0)当个体危险因素变化时，当个体危险因素变化时，重新进行危险分层重新进行危险分层12高危高危缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA或血栓性事件史或血栓性事件史年龄年龄7575岁，伴高血压、糖尿病岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提示左瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据室功能受损的临床证据认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目抗凝治疗强度抗凝治疗强度

27、o非瓣膜病房颤患者，非瓣膜病房颤患者，INRINR控制在控制在1.6-3.01.6-3.0是有效是有效和安全的和安全的o多数多数7575岁以下房颤患者血栓栓塞事件的一、二岁以下房颤患者血栓栓塞事件的一、二级预防，级预防，INRINR建议在建议在2.52.5o7575岁以上出血高危患者血栓栓塞事件的一级预岁以上出血高危患者血栓栓塞事件的一级预防，防，INRINR在在2.02.0认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目特殊情况下特殊情况下AF的抗凝治疗的抗凝治疗认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除

28、。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目心房颤动复律心房颤动复律ACCP7ACCP7紧急复律择期复律UFH IV（2C）持续48小时或持续时间未知持续48小时*华法林3周（1C+）UFH IV或华法林至少5天不抗凝（2C）UFH IV或LMWH（2C）华法林至少4周（2C）药物/电复律TEE血栓UFH IV:目标PTT60s范围5070s；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.03.0）无有抗凝认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目接受手术或其他有创诊疗接受手术或其他有创诊疗o没有置换金属瓣

29、膜的房颤患者，可以在接受手没有置换金属瓣膜的房颤患者，可以在接受手术或有可能导致出血风险的诊断检查前一周停术或有可能导致出血风险的诊断检查前一周停用抗凝治疗，而不用肝素替代。用抗凝治疗，而不用肝素替代。o脑卒中风险高的患者建议在围手术期需要停用脑卒中风险高的患者建议在围手术期需要停用一周以上华法令时，建议应用普通肝素或低分一周以上华法令时，建议应用普通肝素或低分子肝素替代。子肝素替代。o围手术期新发房颤抗凝方法同上。围手术期新发房颤抗凝方法同上。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目房颤伴急性心肌梗死房颤伴急性心肌

30、梗死 持续静脉注射或间断皮下注射普通肝素，调持续静脉注射或间断皮下注射普通肝素，调整剂量使整剂量使APTTAPTT延长到正常对照的延长到正常对照的1.5-21.5-2倍，倍，或应用小分子肝素，除非存在禁忌症。或应用小分子肝素，除非存在禁忌症。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目介入诊疗介入诊疗o行行PCIPCI的患者术前应停用华法令，术后应尽早开的患者术前应停用华法令，术后应尽早开始应用华法林，并将剂量调整到目标范围始应用华法林，并将剂量调整到目标范围oPCIPCI或血运重建后的房颤患者，维持治疗应联合或血运重建

31、后的房颤患者，维持治疗应联合应用氯吡格雷（应用氯吡格雷（75mg75mg）和华法林（）和华法林（INR2.0-INR2.0-3.03.0）氯吡格雷的疗程根据支架种类）氯吡格雷的疗程根据支架种类n裸金属支架至少一个月裸金属支架至少一个月n雷帕霉素支架至少三个月雷帕霉素支架至少三个月n紫杉醇支架至少六个月紫杉醇支架至少六个月n此后如无冠脉事件可单独应用抗凝此后如无冠脉事件可单独应用抗凝认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目妊娠妊娠o除孤立性房颤或低危房颤患者外，在妊娠的全除孤立性房颤或低危房颤患者外，在妊娠的全程应接受

32、抗凝治疗，药物的选择应根据妊娠的程应接受抗凝治疗，药物的选择应根据妊娠的时期时期n妊娠前三个月和最后一个月，选择肝素抗凝，使妊娠前三个月和最后一个月，选择肝素抗凝，使APTT延长延长1.5-2倍，也可应用低分子肝素抗凝，倍，也可应用低分子肝素抗凝，但证据不充分但证据不充分n高危血栓栓塞分险的妊娠妇女在第四个月可应用华高危血栓栓塞分险的妊娠妇女在第四个月可应用华法林法林认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目其他特殊情况其他特殊情况o房颤伴甲状腺毒症房颤伴甲状腺毒症n建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞（建议口服华法林抗凝预

33、防血栓栓塞（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）同房）同房颤伴其他危险因素的患者，甲状腺功能恢复正常，仍应颤伴其他危险因素的患者，甲状腺功能恢复正常，仍应继续以前抗凝方案继续以前抗凝方案o肥厚性心肌病伴房颤肥厚性心肌病伴房颤n建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞（建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）同房）同房颤伴其他危险因素的患者颤伴其他危险因素的患者o7575岁以上出血风险高的患者岁以上出血风险高的患者n建议口服华法林预防血栓栓塞（建议口服华法林预防血栓栓塞（INR1.6-2.5INR1.6-2.5）o应用华法令维持应用华法令维持INRINR在在2.0-

34、3.02.0-3.0时仍发生脑卒中或血时仍发生脑卒中或血栓栓塞事件的患者栓栓塞事件的患者n选择增加华法林的剂量，维持选择增加华法林的剂量，维持INRINR在在3.0-3.53.0-3.5之间之间认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目房颤导管消融和外科手术后抗凝策略房颤导管消融和外科手术后抗凝策略 2007 2007年，心脏节律学会（年，心脏节律学会（HRS)HRS)与欧洲心脏节律协会（与欧洲心脏节律协会（EHRA)EHRA)、欧洲心、欧洲心律失常学会就心房颤动的导管消融和外科手术治疗后抗凝策略形成专律失常学会就心房

35、颤动的导管消融和外科手术治疗后抗凝策略形成专家共识家共识n房颤消融术后所有患者至少使用华法林房颤消融术后所有患者至少使用华法林2 2个月个月n决定术后决定术后2 2个月是否继续使用华法林，应当基于个月是否继续使用华法林，应当基于患者的脑卒中危险因素，而不是房颤的类型患者的脑卒中危险因素，而不是房颤的类型n当患者当患者CHADS2CHADS2评分大于或等于评分大于或等于2 2时，消融后应持时，消融后应持续使用华法林治疗续使用华法林治疗认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目华法林的应用和监测方法华法林的应用和监测方法o

36、中国人华法林的初始剂量建议为中国人华法林的初始剂量建议为3mg3mg；大于；大于7575岁的老年人和出血岁的老年人和出血的高危患者应从的高危患者应从2mg2mg开始，每天一次口服起效时间开始，每天一次口服起效时间2-42-4天，天，5-75-7天天达治疗高峰达治疗高峰o用药前常规测定用药前常规测定INRINR，第，第3 3天必须测定天必须测定INRINR，如果此时，如果此时INRINR在在1.51.5以以下，应该增加下，应该增加0.5mg0.5mgd d；如果；如果INRINR在在1.51.5以上，可以暂时不增加以上，可以暂时不增加剂量，等待剂量，等待7 7天后天后INRINR测定的结果；如果

37、测定的结果；如果INRINR与基础水平比较变化与基础水平比较变化不大，可以增加不大，可以增加1mg1mgd do根据根据INRINR值确定下次服用华法林的剂量，第值确定下次服用华法林的剂量，第1 1周至少查周至少查3 3次次INRINR，1 1周后改为每周周后改为每周1 1次，直到第次，直到第4 4周。周。INRINR达到目标值并稳定后达到目标值并稳定后(连续连续两次在治疗的目标范围两次在治疗的目标范围)，每，每4 4周查一次周查一次INRINR。o剂量调整应依据剂量调整应依据INRINR值，每次增减的量为值，每次增减的量为O O51mg/d51mg/d。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始

38、对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目华法林过量时的处理华法林过量时的处理oINR 5INR 9 INR9 但无明显出血，口服维生素但无明显出血，口服维生素K K1 13-5mg3-5mg，INRINR将在将在24-4824-48小时内降低，必要时可重复使用小时内降低，必要时可重复使用o严重出血或严重出血或INR20INR20 应用维生素应用维生素K K1 110 mg10 mg，静脉，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物 胡大一、许俊堂胡大一、许俊堂 华法林抗凝治疗的实际应用华法林抗凝治疗的实际应用认识到了贫困户贫困的根本原因

39、，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目华法林应用注意事项华法林应用注意事项o可空腹也可和食物混食可空腹也可和食物混食o尽可能晚上用尽可能晚上用o剂量差异大剂量差异大oINR3INR3天天,每周每周2 2次至稳定次至稳定,每周每周1 1次次,每每2 2周周1 1次次,每月每月1 1次次o头日漏食头日漏食,第第2 2日不需加量日不需加量;连续连续2 2日以上漏食日以上漏食,应监测应监测o忌易伤运动忌易伤运动o食物相对固定食物相对固定,忌中草药及茶忌中草药及茶o大手术大手术5-75-7天前停天前停,拔牙提前拔牙提前3 3天停天停o房颤有血栓栓塞危险

40、因素者肝素替代房颤有血栓栓塞危险因素者肝素替代o厂家区别厂家区别o认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目抗凝治疗现状抗凝治疗现状o美美国国前前1010名名处处方方药药,全全美美年年3 3百百万万人人(3(3千千2 2百百万万处处方方)用用华华法法令令,当然也是麻烦最多的药物之一当然也是麻烦最多的药物之一oATRIAATRIA研究（研究（20012001）：美国适合抗凝治疗的患者）：美国适合抗凝治疗的患者年龄年龄(岁岁)85)85华法林率华法林率 43%58.1%60.7%57.3%34.5%43%58.1%60.7

41、%57.3%34.5%总应用率总应用率 55%55%o中国部分地区回顾性调查（中国部分地区回顾性调查（20032003）:住院患者抗凝治疗率住院患者抗凝治疗率 6.6%6.6%o胡大一等全国人群流调（胡大一等全国人群流调（20032003）:房颤患者抗凝治疗率房颤患者抗凝治疗率 2%2%认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目缺血性脑卒中的救治缺血性脑卒中的救治认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目卒中卒中发作发作120/EMSDispa

42、tchEMS-现场现场院前卒中筛检表院前卒中筛检表确定发病时间确定发病时间ABC 监测监测/Glu快速通知医院快速通知医院IV溶栓溶栓血管内血管内急诊治疗急诊治疗目标：目标：目标：目标：Patient DetectionDispatch如果需要溶栓，如果需要溶栓，30min到达卒中中心到达卒中中心Call 120 fast!EMS根据卒中中心根据卒中中心认证分诊认证分诊初级初级卒中中心卒中中心高级高级卒中中心卒中中心公众早期公众早期识别症状识别症状症状发生症状发生5min内内5min内内EMS DiliveryEMS到达到达20min院前急性缺血性卒中救治体系院前急性缺血性卒中救治体系认识到了

43、贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目患者到院患者到院急诊急诊医生医生不溶栓不溶栓目标：目标：目标：目标：分诊分诊MR检查检查O2,IV通道通道监测体征监测体征Lab Exam卒中卒中团队团队CT排除排除出血出血NIHSS发病时间发病时间符合溶栓符合溶栓无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症PWIDWIPWIDWI血管内血管内急诊治疗急诊治疗（IA溶栓）溶栓）IV溶栓溶栓MCA分支闭塞分支闭塞远端远端ICA闭塞闭塞MCI闭塞闭塞(M1段段)Door-IA thrombolysis(PTA)90minDoorDataIV10minDeci

44、sion40min10minDoor-IV thrombolysis 60min70minIA院内急性缺血性卒中救治体系院内急性缺血性卒中救治体系认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目即刻评价即刻评价:到达到达10分钟内分钟内评价 ABCs,生命体征通过鼻导管给氧开放静脉通道，取血(CBC,电解质,凝血相)查血糖，必要时治疗做12导心电图，查有无心律失常做一般神经科检查通知卒中团队即刻神经科评价即刻神经科评价 到达医院到达医院25分钟内分钟内复习病史确定发病时间(溶栓在3小时内)体格检查神经科检查:意识水平(Gla

45、sgow昏迷评分)确定卒中严重程度(NIH卒中评分或Hunt和Hess评分)急诊非强化CT(门到CT扫描时间 25分钟l)读CT报告(门到CT报告 45分钟)颈椎侧位片(如果病人昏迷或者外伤史)急性卒中流程急性卒中流程EMS评价和行动评价和行动EMS工作人员的即刻评价包括：辛辛纳提院前卒中评分洛杉矶院前卒中筛查对可能卒中患者通知医院快速转运到医院怀疑卒中怀疑卒中发现派遣转运进医院大门认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目急性期治疗策略急性期治疗策略评价、诊断和接诊评价、诊断和接诊紧急药物治疗：紧急药物治疗：静脉溶栓静脉溶栓预防复发预防复发防止并发症防止并发症可能的药物治疗可能的药物治疗:动脉溶栓动脉溶栓GP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂降纤治疗降纤治疗神经保护神经保护其他非药物方法其他非药物方法0 0小时小时小时小时0-30-3小时小时小时小时3-8小时小时8-48小时小时认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目