脱机模式评价ppt课件.ppt

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1、认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目呼吸机脱机模式的评价呼吸机脱机模式的评价上海市松江区中心医院上海市松江区中心医院上海市松江区中心医院上海市松江区中心医院ICU ICU 石斌石斌石斌石斌认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目机械通气：呼吸负荷与自主呼吸能力失机械通气：呼吸负荷与自主呼吸能力失去平衡的结果去平衡的结果能力能力中枢驱动中枢驱动呼吸肌功能呼吸肌功能强度强度耐力耐力压力负荷压力负荷 顺应性 气道阻力通气负荷 肺泡通气 氧耗量

2、 死腔量机械通气机械通气 自主呼吸自主呼吸 需要需要 能力能力认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目脱机在机械通气中的位置脱机在机械通气中的位置机械通气评估撤机可能 再插管SBT拔管认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目考虑启动脱机的标准考虑启动脱机的标准n n客观监测指标：客观监测指标：客观监测指标：客观监测指标：1.1.适当的氧合：适当的氧合：PaO260mmHgPaO260mmHg，SaO2 90%SaO2 90%，FIO2 0.

3、4FIO2 200 PaO2/FIO2 200，PEEP 5-10 cmH2OPEEP 5-10 cmH2O2.2.无发热（无发热（3838）3.3.适当的血红蛋白水平（适当的血红蛋白水平（Hgb8-10g/dlHgb8-10g/dl）4.4.无明显的呼吸性酸中毒无明显的呼吸性酸中毒5.5.神经肌肉状态（可唤醒神经肌肉状态（可唤醒,GCS,GCS 13,13,无持续镇静）无持续镇静）6.6.稳定的心血管状态（稳定的心血管状态（HR140HR 90%SaO2 90%或或PaO2 60 mm Hg on FiO2 60 mm Hg on FiO2 0.4 0.50.5n nPaCO2PaCO2升高

4、升高 10 mm Hg 10 mm Hg 或或 pHpH降低降低 0.10 0.10n n呼吸频率呼吸频率 35 breaths/minute 35 breaths/minuten n心率心率 140 140 或增加或增加 20%80 80 160 mm Hg or change 20%from 160 mm Hg or change 6cmH2O 提示脱机困难。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目反映呼吸肌功能的指标反映呼吸肌功能的指标n n呼吸肌收缩强度的指标 M IP:最大吸气时胸腔内或气道内压力的变化。M

5、 IP 10-15ml/Kg认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目呼吸肌持久力的指标呼吸肌持久力的指标n n机械力储备机械力储备机械力储备机械力储备:每分通气量每分通气量每分通气量每分通气量/最大每分通气量、潮气最大每分通气量、潮气最大每分通气量、潮气最大每分通气量、潮气量量量量/肺活量。肺活量。肺活量。肺活量。n n膈肌电图膈肌电图膈肌电图膈肌电图n n其它指标其它指标其它指标其它指标:平均吸气压力平均吸气压力平均吸气压力平均吸气压力 吸气时间占整个呼吸周期的百分比吸气时间占整个呼吸周期的百分比吸气时间占整个呼吸

6、周期的百分比吸气时间占整个呼吸周期的百分比(T i/T to t)(T i/T to t)(T i/T to t)(T i/T to t)平均吸气压力与最大吸气压力的百分比平均吸气压力与最大吸气压力的百分比平均吸气压力与最大吸气压力的百分比平均吸气压力与最大吸气压力的百分比(P/Pmax)(P/Pmax)(P/Pmax)(P/Pmax)压力时间指数压力时间指数压力时间指数压力时间指数(PTI=P/PmaxTi/T to t)(PTI=P/PmaxTi/T to t)(PTI=P/PmaxTi/T to t)(PTI=P/PmaxTi/T to t)。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下

7、药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目反映呼吸负荷的指标反映呼吸负荷的指标n n阻力(R)、顺应性(C)、分钟通气量(MV)n n呼吸功(WOBp):指自主呼吸或辅助呼吸时,呼吸肌运动维持潮气量所作的功。正常值:0.3 0.7J/L n n 当WOBp 1.25J/L 已是导致严重呼吸肌疲劳的高负荷。Eur Respir J 2007;29:10331056认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目呼吸功呼吸功n nWOB t=WOBphy+WOBi mpn n机械通气时,气管插管及

8、呼吸机管道等器械导致的WOBi mp使WOB t 增高 1 倍以上n nWOBt 增高的常见原因:气道阻力增加。肺顺应性降低。内源性PEEP。呼吸机管道及气管插管阻力过高等。Chest,1995,108:1021-1025Nursing,2006,36(9):36-41认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目PTP和和 RR/VTn n压力时间乘积（PTP）是评价呼吸肌肉吸气努力、做功和氧耗的呼吸力学指标n n浅快呼吸指数是较受提倡的指标：RR/Vt 10 cmH2O时,腹部呼气肌肉的活动会增强。n n外科术后ALI

9、，CPAP5cmH2 2O的WOBp 分别比T 管高7.2%,比拔管后的生理水平高48.5%.Chest,2006,129:133-139.中国危重病急救医学，1997，10（9）：31认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目T管与管与CPAP的能量消耗比较的能量消耗比较 Chest 1989;96;867-872*P0.05。CPAP：+5cmH2O认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目CPAP优点优点：功能残气量功能残气量，防止呼气末

10、气体陷闭，弹性，防止呼气末气体陷闭，弹性功功缺点缺点：不提供通气辅助功，开启按需阀门需要用力：不提供通气辅助功，开启按需阀门需要用力 “吸气饥饿吸气饥饿吸气饥饿吸气饥饿”呼吸附加功呼吸附加功呼吸附加功呼吸附加功n n 一方面一方面,患者呼吸负荷显著增高患者呼吸负荷显著增高,可诱发呼吸肌可诱发呼吸肌疲劳疲劳;另一方面另一方面,过高的过高的WOB i mp WOB i mp 可能造成患者脱可能造成患者脱机困难的假象机困难的假象,延误脱机。延误脱机。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目脱机模 式（三）n n压力支持通气

11、（压力支持通气（PSV）属自主呼吸模式部分通气支持模式，属自主呼吸模式部分通气支持模式，提供减速气流提供减速气流 接近于生理条件使患者较舒适接近于生理条件使患者较舒适认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目WOBp与与PSV 压力水平的相关关系压力水平的相关关系中国危重病急救医学,1997,9（1）:330.70J/L0.70J/Ln n通过逐通过逐通过逐通过逐渐减少渐减少渐减少渐减少压力支压力支压力支压力支持水平持水平持水平持水平来逐渐来逐渐来逐渐来逐渐增加患增加患增加患增加患者的呼者的呼者的呼者的呼吸机肌吸机肌吸

12、机肌吸机肌负荷负荷负荷负荷认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目生理水平呼吸功生理水平呼吸功n n一般认为最佳呼吸负荷时,膈肌保持最大电活动而无疲劳现象。n n生理水平WOBp 为0.480.22J/L。n n一组短期机械通气的危重病人，WOBtotal1.370.50J/L，WOB imp 可高达60%，WOBphy0.55 J/L。BrochardBrochard.Anesthesiology,1991,75:739Ann Surg。1970，171：590中华麻醉学杂志，中华麻醉学杂志，1997，17(11）

13、：）：643认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目n n5-8cmH5-8cmH2 2 2 2O O 左右的左右的 PSV PSV 可以抵消气管插可以抵消气管插管和呼吸机管道等器械导致的管和呼吸机管道等器械导致的WOBimp,WOBimp,使使WOBp WOBp 与拔管后的生理水平接近。与拔管后的生理水平接近。n n如低如低PSV水平能保证充分气体交换，水平能保证充分气体交换，患者患者也比较舒适，观察也比较舒适，观察30-120分钟，即可拔管，分钟，即可拔管，没有必要将没有必要将PSV降至降至0才拔管。才拔管。Cr

14、it Care Med 2006 Vol.34,No.8认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目脱机模 式（四）SIMV：是逐步过渡的较为平稳的技术。：是逐步过渡的较为平稳的技术。1由自主呼吸和指令通气（由自主呼吸和指令通气（IPPVIPPV）有机结合。）有机结合。2 2使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少 ,自主呼吸成分逐渐增加。自主呼吸成分逐渐增加。3 3这种逐渐变化的过程使这种逐渐变化的过程使 COPDCOPD患者的肾脏可患者的肾脏可以逐渐发挥作用来代偿撤机中所出现的以逐渐发

15、挥作用来代偿撤机中所出现的 CO2 CO2 上升。上升。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目脱机方法脱机方法n n逐渐降低SIMV设置的频率和潮气量n n按1h下调12次/分至每天下调12次/分的速度渐减,降低至4 6次/分时，无不耐受情况及血气恶化情况，即可考虑拔管。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目SIMVn n优点：利于呼吸功逐步转移、呼吸肌的锻炼，优点：利于呼吸功逐步转移、呼吸肌的锻炼，报警功能报警功能n n缺点：自主呼吸

16、时要克服呼吸机系统阻力做缺点：自主呼吸时要克服呼吸机系统阻力做功。不提供通气辅助功，开启按需阀门需要功。不提供通气辅助功，开启按需阀门需要用力用力，撤机时间，撤机时间n n关键：关键：CNS疾病、呼吸不规则、心外手术、疾病、呼吸不规则、心外手术、通气储备低通气储备低认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目n n无创通气n n脱机后较高风险再插管的预防n nCOPD T管试验失败患者：拔管转为无创PSV，减轻呼吸肌工作负荷、膈肌能耗下降、维持良好的血气及正常的呼吸生理指标脱机模 式（五）Croat Med S,48:5

17、1-58.2007 Am J Respir Crit Care Med，164.638641,2001认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目无创及有创无创及有创PSV使膈肌负荷下降使膈肌负荷下降Am J Respir Crit Care Med Vol 164.pp 638641,2001*P48h270,30min256，120min33，失败237，成功40，失败216，成功32再插管（13.4%）205成功拔管（75.9%）29例再插管（13.5%）187例成功拔管（73.0%）AM J RESPIR CRI

18、T CARE MED 1999;159:512518认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目30min与与120min两组呼吸功能参数的两组呼吸功能参数的比较比较AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:512518.认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目30min与与120min两组预后的比较两组预后的比较AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:512518.认识到了贫困户贫困的

19、根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目SBT持续时间持续时间n n30min与120min对在撤机结果及患者预后影响没有差异n n过长 SBT可增加呼吸负荷,诱发呼吸肌疲劳，延长机械通气时间n n临床大多数学者采用 30min 和/或 1h SBT认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目脱机的注意事项脱机的注意事项n n呼吸窘迫表现有:呼吸频速(RR 30 35次/分);躁动、出汗、心动过速;呼吸性酸中毒。n n应避免气管插管或呼吸机管道阻力过高n n如低 PSV 水平(如5-10cmH2O)能保证充分气体交换,患者也比较舒适,可立即拔管,没有必要将PSV 降至0才拔管。n n病因是否去除：不能在短时间内脱掉呼吸机,应寻找原因。认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目谢谢 谢！谢！