重症胰腺炎诊治进展.pptx
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1、急性胰腺炎 (acute pancreatitis)是由于胰酶在肠外异常激活,导致胰腺和胰外组织自身消化的急性损害,常表现为突发性上腹部激烈疼痛,轻症常呈自限性经过,重症者可以出现局部并发症、远隔脏器功能障碍和代谢紊乱。体内其他脏器的炎症过程很少会象胰腺炎那样如此迅速而全面的暴发SIRS。第1页/共32页重症胰腺炎的病因 既往既往 当前当前胆石 70%61.0%酒精 25%6.3%高血脂 -25.0%其它 5%7.7%(注意治疗胃肠道疾病等药物相关急性胰腺炎)第2页/共32页分型 Classifiction(此Atlanta两型分法将被修改)急性轻症胰腺炎急性重症胰腺炎血流灌注下降白细胞过度激
2、活和细胞因子器官衰竭(收缩压90 mm Hg,PaO22 mg/dL,胃肠道出血 500mL/24 h)局部并发症Ranson标准 3 第3页/共32页推荐分型A轻型急性胰腺炎(不伴有持续性器官衰竭和局部并发症)B中度重型急性胰腺炎(不伴有持续性器官衰竭,但有局部并发症胰腺坏死和或胰周积液)C重型急性胰腺炎.早期重型急性胰腺炎a.暴发型急性胰腺炎(72小时内发生持续性的器官衰竭)b.亚暴发型急性胰腺炎(4到7天发生持续性的器官衰竭).晚期重型急性胰腺炎(7天后发生严重疾病持续性器官衰竭或感染性胰腺坏死)D极期急性胰腺炎(持续性器官衰竭和感性染胰腺坏死同时发生)第4页/共32页重症胰腺炎的临床诊
3、断1、临床表现2、出现局部并发症1)急性液体积聚2)胰腺及胰周组织坏死 3)急性胰腺假性囊肿(34周出现)4)胰腺脓肿(23周出现)第5页/共32页重症胰腺炎的临床诊断1、临床表现2、出现局部并发症3、实验室检查 低钙血症(血钙55岁 白细胞 14900/ml 肛温 38.4度 中心动脉压 109mmHg 心率 109次/分 呼吸频率 24次/分 PH 7.49 Na+149mMol K+3.5 or 5.4mMol 二氧化碳分压 200mmHg 体液隔离 6L 肌酐 1.4mg/100mL 每项1分,8分第12页/共32页重症胰腺炎的临床诊断Balthazar CT分级系统分级系统 CT分级
4、 CT检查结果 评分 A 胰腺正常 0 B 胰腺增大 1 C 胰腺炎症改变伴或不伴peripancreatic fat stranding 2 D 单发的胰周液体积聚 3 E 2处液体积聚或不伴腹膜后积气 4坏死严重程度评分:0%,0分;50%,6分。CTSI(CT评分指数)=分级评分+严重程度评分分级 CTSI评分 发病率(%)死亡率(%)03 8 3 46 35 6 710 92 17级为重症胰腺炎第13页/共32页重症胰腺炎的临床诊断Ranson提出急性胰腺炎严重分类的有关指标 在入院时或诊断时 在最初的48小时内 年龄55岁红细胞比积下降10白细胞计数16109/L血钙1mmol/L血
5、糖11mmol/L血尿素氮比正常值高血清乳酸脱氢酶大于正常2倍动脉血氧分压8kPa(60mmHg)碱缺乏4mmol(4mEq/L)估计液体分离60000ml若病人阳性指标少于3项,死亡率约1,如果有34项为阳性,死亡率为15;若56项阳性,死亡率为40;7项或更多为阳性,死亡率为100。第14页/共32页重症胰腺炎的临床诊断近期提出了一种新的急性胰腺炎严重程度床旁评价工具BISAP:B:BUN25mg/dLI:(impairedmentalstatus)精神状态异常(Glasgow昏迷评分60岁P:(pleuraleffusion)胸腔积液优点:评价持续性器官功能障碍,胰腺坏死和死亡率的准确性
6、与Ranson,APACHEII,andCTSI相近。数据与临床相关,容易获得。缺点:需要评价5个变量的10项指标。第15页/共32页病程分期急性反应期:自发病至2周,可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。(如果MODS在48小时内纠正,会使死亡率几乎降为0%3%;如果超过48小时MODSMOF死亡率将非常高,34%55%)全身感染期:发病2周2个月,以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。残余感染期:时间为发病23个月以后,主要临床表现为全身营养不良,存在后腹膜或腹腔内残腔,常常引流不畅,窦道经久不愈,伴有消化道疹。但不是所有患者都有三期病程,有的只有第一期,有的
7、有两期,有的有三期。胰腺坏死不是死亡的原因,死亡是由感染导致的,80%重症胰腺炎死亡都是由于广泛感染并发症。第16页/共32页重症胰腺炎的治疗(一)急性反应期的处理针对病因的个体化治疗1、胆源性急性胰腺炎:首先要鉴别有无胆道梗阻。若有,首选作经纤维十二指肠镜下行oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流(主张入院后72小时或一周后实施,急诊易导致急性胆管炎和加重胰腺炎。早期ERCP仅在确定或怀疑存在胆管炎时推荐使用)。胆源性胰腺炎康复后考虑做联合腹腔镜胆囊切除,或作开腹手术。若无,先行非手术治疗,非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道梗阻者可以做ERCP以明确胆道病因,同时置管引流。2、高血脂性急性胰腺炎:
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