院内静疗专科护士培训班.pptx

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1、CVCCVC相关知识CVCCVC为中心静脉通路的一种，通常由颈内静脉、锁骨为中心静脉通路的一种，通常由颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉途径置管下静脉、股静脉途径置管置管长度：置管长度：颈内静脉颈内静脉 14-18cm 14-18cm 风险相对较小风险相对较小 锁骨下静脉锁骨下静脉 12-15cm 12-15cm 风险大、易误伤动脉，造成血、风险大、易误伤动脉，造成血、气胸气胸 股静脉股静脉 20-25cm 20-25cm 感染率高、易形成深静脉血栓感染率高、易形成深静脉血栓 导管类型：单腔、双腔、三腔、四腔导管导管类型：单腔、双腔、三腔、四腔导管 普通导管、药物浸润或涂层导管普通导管、药物浸润或涂

2、层导管 导管型号：通常为导管型号：通常为5Fr5Fr第1页/共31页CVCCVC相关知识美国美国INSINS指南规定：指南规定：中心静脉导管尖端应放在上腔静脉的下中心静脉导管尖端应放在上腔静脉的下1/31/3段段到到 上腔静脉与右心房的连接处上腔静脉与右心房的连接处 因此因此CVCCVC置管后应常规接受胸片检查，确定导置管后应常规接受胸片检查，确定导管管 尖端位置，位置不正确可导致心律失常、血栓、尖端位置，位置不正确可导致心律失常、血栓、心包压塞等心包压塞等第2页/共31页输液速度快，可用于抢救输液速度快，可用于抢救血流丰富：循环快，右心房外血流量达血流丰富：循环快，右心房外血流量达2.5L/

3、min2.5L/min，一般注药后，一般注药后1min1min内药物可均匀分布于各组织，内药物可均匀分布于各组织，提高治疗效能提高治疗效能可迅速降低液体渗透压或避免化疗药物造成的局可迅速降低液体渗透压或避免化疗药物造成的局部组织疼痛、坏死、静脉炎等部组织疼痛、坏死、静脉炎等可进行血流动力学监测可进行血流动力学监测 CVP CVPCVCCVC相关知识第3页/共31页CVCCVC适用范围：适用范围：微循环障碍、过度肥胖、全身水肿、微循环障碍、过度肥胖、全身水肿、大面积烧伤等体表外大面积烧伤等体表外周静脉通路很难建立者周静脉通路很难建立者抢救休克及大剂量血管活性药物使用抢救休克及大剂量血管活性药物使

4、用 TPN TPN 使用高浓度钾或其他不宜从外周静脉输注药物，病人拒绝行使用高浓度钾或其他不宜从外周静脉输注药物，病人拒绝行PICCPICC置管者置管者 中心静脉管腔大（锁骨下静脉：中心静脉管腔大（锁骨下静脉：1.9cm1.9cm，上腔静脉，上腔静脉2 23cm3cm），解剖位置相对固定、穿刺技术成熟而很容易成功穿），解剖位置相对固定、穿刺技术成熟而很容易成功穿刺置管刺置管CVCCVC相关知识第4页/共31页警惕CVCCVC并发症穿刺和置管是除手术外对人体进攻性最强的手段！穿刺和置管是除手术外对人体进攻性最强的手段！风险无处不在！风险无处不在！第5页/共31页穿刺中并发症：误穿动脉误穿动脉 血

5、肿、出血血肿、出血 血胸、气胸血胸、气胸 导管异位导管异位 心律失常心律失常 空气栓塞空气栓塞 心包填塞心包填塞 欧美国家均在超声引导下穿刺欧美国家均在超声引导下穿刺 CVCCVC相关知识第6页/共31页置管后常见并发症：导管堵塞 导管脱出或进入 血 栓 导管相关性感染 CVCCVC相关知识第7页/共31页并发症并发症血栓血栓 股静脉股静脉 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 股静脉血栓与锁骨下静脉血栓的风险比为股静脉血栓与锁骨下静脉血栓的风险比为11.5311.53 颈内静脉血栓发生率为锁骨下静脉的颈内静脉血栓发生率为锁骨下静脉的4 4倍倍David C.McGee,et al.N En

6、gl J Med 2003;348:1123-33.David C.McGee,et al.N Engl J Med 2003;348:1123-33.Hamilton HC,et al.Cochrane Database of Systematic Reviews Hamilton HC,et al.Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,Issue 32007,Issue 3CVCCVC相关知识第8页/共31页并发症并发症导管相关性感染导管相关性感染 局部感染（局部感染（17-45%17-45%）是指发生在导管局部皮肤或组织，）是指发生在导

7、管局部皮肤或组织，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染 全身导管相关感染又称导管相关血流感染（全身导管相关感染又称导管相关血流感染（CR-BSIsCR-BSIs），），标准是有全身症状和无其他明显感染来源，且外周血培标准是有全身症状和无其他明显感染来源，且外周血培养及对导管部分培养分离出相同的病原体养及对导管部分培养分离出相同的病原体CVCCVC相关知识第9页/共31页并发症并发症导管相关性感染导管相关性感染 发生率由低到高依次为发生率由低到高依次为:锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉 导管感染还可迅速引起其他严重后果，如心

8、内膜炎、骨髓炎及化脓导管感染还可迅速引起其他严重后果，如心内膜炎、骨髓炎及化脓性性 血栓性静脉炎等血栓性静脉炎等多项研究表明：在成人中使用药物浸润或涂层导管，可有效降低多项研究表明：在成人中使用药物浸润或涂层导管，可有效降低CR-CR-BSIsBSIs 的发生率的发生率美国美国CDCCDC建议在使用建议在使用CVCCVC时执行标准程序：时执行标准程序：医务人员的培训医务人员的培训 使用最大限度的无菌防护屏障使用最大限度的无菌防护屏障 使用使用2%2%氯己定消毒皮肤氯己定消毒皮肤CVCCVC相关知识第10页/共31页导管相关性感染的防治：导管相关性感染的防治：严格的无菌操作及规范认真的护理可有效

9、地减少导管相关性感染的发生率严格的无菌操作及规范认真的护理可有效地减少导管相关性感染的发生率局限于出口部位的感染可用局部处理，如增加局部护理次数，局部涂药，局限于出口部位的感染可用局部处理，如增加局部护理次数，局部涂药，在一些情况下可口服抗生素在一些情况下可口服抗生素拔除导管在以往一直是治疗拔除导管在以往一直是治疗CRBSICRBSI的金标准的金标准全身应用抗生素外，也有导管腔内局部灌注并保留（全身应用抗生素外，也有导管腔内局部灌注并保留（6-12h6-12h）抗生素的新）抗生素的新型抗生素锁用于中心静脉导管感染的预防和治疗型抗生素锁用于中心静脉导管感染的预防和治疗CVCCVC相关知识第11页

10、/共31页导管堵塞导管堵塞 非血栓性非血栓性42%42%（机械性因素或药物沉积）（机械性因素或药物沉积）血栓性血栓性58%58%外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心静脉血栓外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心静脉血栓 内在血栓：腔内血栓、导管顶端血栓和纤维素鞘内在血栓：腔内血栓、导管顶端血栓和纤维素鞘CVCCVC相关知识第12页/共31页CVCCVC相关知识导管堵塞的预防导管堵塞的预防 按规范冲封管是关键按规范冲封管是关键！封管液：封管液：肝素盐水（肝素盐水（Q8hQ8h或更短时间内冲管者，使用或更短时间内冲管者，使用10U/ml10U/ml肝肝 素盐水，素盐水，Q12hQ12h或更长时间冲管

11、者，使用或更长时间冲管者，使用100U/ml100U/ml肝素盐水）肝素盐水）配制方法：配制方法：25000U25000U肝素钠加入肝素钠加入250ml250ml生理盐水，即为生理盐水，即为100U/ml100U/ml肝素盐水，抽肝素盐水，抽1ml1ml稀释到稀释到10ml10ml即为即为10U/ml10U/ml肝素盐肝素盐水冰箱内冷藏保存水冰箱内冷藏保存24h24h，使用前适当复温，使用前适当复温 使用双腔及以上多腔管时，因一次封管抗凝作用仅可持续使用双腔及以上多腔管时，因一次封管抗凝作用仅可持续12h12h 左右，所以导管要交叉使用以避免血凝左右，所以导管要交叉使用以避免血凝第13页/共3

12、1页导管堵塞导管堵塞 部分堵塞：能通过导管输液而不能回抽血 完全堵塞：既不能回抽血也不能输液 正确封管及导管肝素化能减少导管相关性血栓的发生，但不能杜绝 导管发生堵塞或滴注不畅时，可采用尿激酶500-1000U/ml3-5ml负压法溶栓，待血块松动后回抽，切忌将血栓和尿激酶推入血管内CVCCVC相关知识第14页/共31页CVCCVC相关知识中心静脉导管拔除意外综合征中心静脉导管拔除意外综合征（CVC removal distress syndromeCVC removal distress syndrome）静脉导管的拔除是一个很少讨论的话题静脉导管的拔除是一个很少讨论的话题拔管引起并发症的死

13、亡率达拔管引起并发症的死亡率达57%57%拔管意外综合征重要的是预防和及时准确的治疗拔管意外综合征重要的是预防和及时准确的治疗拔管必须和插管同样细致和引起重视拔管必须和插管同样细致和引起重视 严禁病人自行拔除导管！严禁病人自行拔除导管！第15页/共31页CVCCVC相关知识中心静脉导管拔除准则中心静脉导管拔除准则 拔管前护理拔管前护理病人取仰卧位或垂头仰卧位病人取仰卧位或垂头仰卧位当病人脱水时避免拔管当病人脱水时避免拔管导管拔出时嘱病人屏住呼吸导管拔出时嘱病人屏住呼吸碘伏消毒敷料粘贴范围碘伏消毒敷料粘贴范围第16页/共31页CVCCVC相关知识中心静脉导管拔除准则中心静脉导管拔除准则 拔管后护

14、理拔管后护理用用3 3个手指或无菌纱块压在拔管后的穿刺点上个手指或无菌纱块压在拔管后的穿刺点上拔管后穿刺点外涂抗生素软膏拔管后穿刺点外涂抗生素软膏穿刺点压纱块后透明敷贴粘贴穿刺点压纱块后透明敷贴粘贴不要过度按压或用力摩擦颈动脉不要过度按压或用力摩擦颈动脉密封切口密封切口12h12h以上以上拔管后病人需静卧拔管后病人需静卧3030分钟分钟第17页/共31页CVCCVC相关知识导管日常护理：导管日常护理：保持导管通畅，观察输液速度，避免管路打折或脱出保持导管通畅，观察输液速度，避免管路打折或脱出规范维护，防止穿刺处局部感染及接头的规范消毒规范维护，防止穿刺处局部感染及接头的规范消毒导管的牢固固定，

15、每班检查导管刻度，避免导管脱出或进导管的牢固固定，每班检查导管刻度，避免导管脱出或进入入预防发生空气栓塞预防发生空气栓塞因上腔静脉压力较周围静脉低因上腔静脉压力较周围静脉低2-4mm2-4mm水柱，血容量不足或深吸气时可降水柱，血容量不足或深吸气时可降低至低至0 0甚至负压，易使空气进入形成气栓致突然死亡，所以输液过程中应及时甚至负压，易使空气进入形成气栓致突然死亡，所以输液过程中应及时更换更换输液或封管，严禁液体流空输液或封管，严禁液体流空静脉推注药物时，与浅静脉静推注药相比速度应慢，因导管近右心房，静脉推注药物时，与浅静脉静推注药相比速度应慢，因导管近右心房，推注推注药液过快，易引起心律失

16、常药液过快，易引起心律失常第18页/共31页我院CVCCVC导管护理现状维护不当致维护不当致维护不当致维护不当致感染感染感染感染固定欠规范，固定欠规范，固定欠规范，固定欠规范，导管脱出或进入导管脱出或进入导管脱出或进入导管脱出或进入贴膜未以穿刺点为中心贴膜未以穿刺点为中心贴膜未以穿刺点为中心贴膜未以穿刺点为中心贴膜贴膜贴膜贴膜张力性粘贴张力性粘贴张力性粘贴张力性粘贴贴膜卷边不及时更换贴膜卷边不及时更换贴膜卷边不及时更换贴膜卷边不及时更换使用腹腔镜敷贴固定使用腹腔镜敷贴固定使用腹腔镜敷贴固定使用腹腔镜敷贴固定使用纱块敷料使用纱块敷料使用纱块敷料使用纱块敷料（穿刺点暴露（穿刺点暴露（穿刺点暴露（穿

17、刺点暴露-无效）无效）无效）无效）未观察导管置入及外露长度未观察导管置入及外露长度未观察导管置入及外露长度未观察导管置入及外露长度不能观察穿刺点情况不能观察穿刺点情况不能观察穿刺点情况不能观察穿刺点情况不评估导管位置及功能即用药不评估导管位置及功能即用药不评估导管位置及功能即用药不评估导管位置及功能即用药冲封管不规范致导管冲封管不规范致导管冲封管不规范致导管冲封管不规范致导管堵塞堵塞堵塞堵塞置管部位选择不当且置管后宣教及处理不当致置管部位选择不当且置管后宣教及处理不当致置管部位选择不当且置管后宣教及处理不当致置管部位选择不当且置管后宣教及处理不当致血栓血栓血栓血栓第19页/共31页我院CVCC

18、VC导管护理现状原因：科室护士长未重视管理原因：科室护士长未重视管理 护理人员不知晓有标准或对标准一知半解护理人员不知晓有标准或对标准一知半解 静疗组培训、考核、督导不力静疗组培训、考核、督导不力第20页/共31页我院CVCCVC导管护理现状医生选择部位不当：医生选择部位不当：医生选择部位不当：医生选择部位不当：首选颈内静脉或股静脉置管首选颈内静脉或股静脉置管首选颈内静脉或股静脉置管首选颈内静脉或股静脉置管 弊端：不易固定弊端：不易固定弊端：不易固定弊端：不易固定 血栓发生率高血栓发生率高血栓发生率高血栓发生率高 感染发生率高感染发生率高感染发生率高感染发生率高 美国美国美国美国INSINSI

19、NSINS标准：标准：标准：标准：CVCCVCCVCCVC置管首选锁骨下静脉置管首选锁骨下静脉置管首选锁骨下静脉置管首选锁骨下静脉第21页/共31页CVC导管维护操作考核标准导管维护操作考核标准.docCVC导管维护及冲封管导管维护及冲封管CVC维护操作图片维护操作图片CVC导管免缝线固定法导管免缝线固定法CVC导管免缝线固定法导管免缝线固定法CVCCVC导管维护与冲封管第22页/共31页正压封管手法：1.1.脉冲会产生负压，会使血液返流进导管，若干个脉冲后必需在剩余1ml1ml时边直推注射器活塞边拔注射器，撤离注射器时乳头是出水状态2.2.脉冲 直冲 卡住小夹子 取下注射器 脉冲冲管及正压封

20、管脉冲冲管及正压封管第23页/共31页脉冲：采用推一下停一下的冲洗手法，使等渗盐水在导管内产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净直冲：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管；形成培养基脉冲冲管手法脉冲冲管手法第24页/共31页CVC导管护理指引.docCVC导管跟踪记录表.doc静脉治疗组月上报表静脉治疗组月上报表2013年静脉治疗组月上报表.docCVCCVC管理规范第25页/共31页PowerPICC介绍PowerPICC与CVC相比 CRBSI发生率降低 CVP监测准确 PowerPICC是ICU急重症病人血管通路的新选择第26页/共3

21、1页特点：新一代聚氨酯材质特点：新一代聚氨酯材质 抗张力性，薄壁大腔抗张力性，薄壁大腔 高流速（高流速（flow rate 1000ml per hourflow rate 1000ml per hour）多通路多通路 耐高压注射耐高压注射PowerPICCPowerPICC介绍第27页/共31页PowerPICCPowerPICC介绍建议使用建议使用PowerPICCPowerPICC，在超声导引下，采用在超声导引下，采用MSTMST技术进行植入，使技术进行植入，使用导管固定装置进行用导管固定装置进行固定固定第28页/共31页 新时代护士应具有的职业素养新时代护士应具有的职业素养 能够进行自我开发能够进行自我开发能够进行自我开发能够进行自我开发 有自主学习的意愿与能力有自主学习的意愿与能力有自主学习的意愿与能力有自主学习的意愿与能力 能熟练使用现代职业工具能熟练使用现代职业工具能熟练使用现代职业工具能熟练使用现代职业工具 有评判性思维能力有评判性思维能力有评判性思维能力有评判性思维能力 第29页/共31页推荐自学书籍第30页/共31页感谢您的观看！第31页/共31页