机械通气的参数设置.pptx

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1、牢记治疗目的牢记治疗目的明确治疗终点明确治疗终点参考病人的具体情况参考病人的具体情况反对统一参数和模式反对统一参数和模式主导思想主导思想第1页/共60页 开始通气时开始通气时身材身材(HW)疾病和病情疾病和病情通气需要通气需要 机械通气后机械通气后通气疗效通气疗效动脉血气动脉血气心肺监测结果心肺监测结果临床病情临床病情初始设置参数调整第2页/共60页通气机常规参数的设置第3页/共60页 1潮气量潮气量(VT)6吸氧浓度吸氧浓度(FiO2)2频率频率(f)7.呼气末正呼气末正压压(PEEP)3吸气流速吸气流速(VI)8通气模式通气模式 4吸气时间吸气时间(TI)或吸呼比或吸呼比 9湿化器温度湿化

2、器温度 5触发敏感度触发敏感度 10报警范围报警范围 现代通气机参数选择现代通气机参数选择第4页/共60页病人身材病人身材基础基础V VT T水平水平肺胸顺应性肺胸顺应性气道阻力气道阻力可压缩容量的丢可压缩容量的丢失失氧合和通气状况氧合和通气状况成人选择成人选择VT：61 2ml/kg体重体重一潮气量一潮气量VT定容型呼吸机可预设VT第5页/共60页 机体代谢率机体代谢率VT、VDVT比值比值通气模式通气模式PaCO2的目标水平的目标水平自主呼吸水平自主呼吸水平成人通气频率12-20次/分老年人或限制性通气障碍20-25次/分二通气频率二通气频率第6页/共60页 容量预设型通气可直接设置吸气峰

3、流速容量预设型通气可直接设置吸气峰流速三吸气流速三吸气流速成人成人40100L/min平均约平均约60Lmin婴儿约婴儿约410Lmin第7页/共60页压力预设型通气一般不能设置吸气流速压力预设型通气一般不能设置吸气流速呼吸阻力呼吸阻力病人用力病人用力预设压力预设压力吸气吸气流速流速第8页/共60页 波形波形方形波正弦波减速波在气道峰压、气体的分布和病人通气机协调性方面尤于其它两者第9页/共60页血流动力学血流动力学氧合状态氧合状态自主呼吸水平自主呼吸水平四吸气时间或吸呼比四吸气时间或吸呼比(I:E比比)一般吸气时间一般吸气时间0.81.2sI:E比大约比大约1:21:1.5应用应用1:2的的

4、I:E一般可避免肺内气体陷闭一般可避免肺内气体陷闭第10页/共60页 I:E(吸气时间吸气时间+暂停时间暂停时间)呼气时间呼气时间“吸气暂停吸气暂停”时间时间吸气末暂停吸气末暂停改善通气的分布改善通气的分布影响血流动力学影响血流动力学 PTABIE第11页/共60页 吸气流量吸气流量 吸气时间吸气时间 设置设置I:E比比 吸气时间百分比吸气时间百分比吸气时间几种设置方法吸气时间几种设置方法第12页/共60页 不敏感不敏感增加吸气负荷增加吸气负荷消耗呼吸功消耗呼吸功五触发灵敏度五触发灵敏度压力触发通常设于压力触发通常设于-0.5-2.0cmH2O压力压力触发触发太敏感太敏感呼吸机呼吸机f过高过高

5、可引起呼碱可引起呼碱第13页/共60页 流量触发时，通气机是对吸气流量而不是气道流量触发时，通气机是对吸气流量而不是气道内压力减低发生反应。内压力减低发生反应。延迟时间延迟时间l00ms，可减少，可减少CPAP时的呼吸功，时的呼吸功，流量触发一般设置于：流量触发一般设置于：13L/min。第14页/共60页 吸氧浓度吸氧浓度氧合状况氧合状况PaO2目标值目标值PEEP水平水平平均气道压平均气道压血流动力学状态血流动力学状态六吸氧浓度六吸氧浓度初始通气初始通气高高FiO2酌情降低酌情降低FiO2至至0.50以下以下SaO290，维持，维持氧合困难氧合困难加用加用PEEP等措施等措施第15页/共6

6、0页七呼气末正压七呼气末正压PEEP减少减少P(A-a)O2，有利于氧向血液内弥散有利于氧向血液内弥散使萎陷的肺泡复张使萎陷的肺泡复张有利于容量和血管有利于容量和血管外肺水在肺内分布外肺水在肺内分布增加肺顺应性，增加肺顺应性，减少呼吸功减少呼吸功改善改善VQ比例比例好处好处第16页/共60页 PEEP增加气道峰压增加气道峰压和平均气道压和平均气道压减少回心血量减少回心血量降低降低CO和肝肾等重和肝肾等重要脏器的血流灌注要脏器的血流灌注增加静脉压和颅内压增加静脉压和颅内压副作用副作用第17页/共60页 PEEP最常应用于最常应用于以以ARDS为代表的为代表的I型呼吸衰竭型呼吸衰竭水肿和萎陷的肺泡

7、复张水肿和萎陷的肺泡复张增加功能残气量增加功能残气量减少静脉血混合减少静脉血混合增加增加PaO2PEEPPEEP25cmH2O影响影响CO和组织和组织器官的血流灌注器官的血流灌注组织缺氧加重组织缺氧加重第18页/共60页 近年研究认为：近年研究认为：COPD病人存在肺过度充气和隐性病人存在肺过度充气和隐性PEEP 时，加用时，加用PEEP可改善触发敏感度。可改善触发敏感度。加用加用PEEP以不增加总以不增加总PEEP（设置的（设置的PEEP+PEEPi)水平为宜，外加水平为宜，外加PEEP大约为大约为PEEPi的的80。PEEP一般不用于一般不用于COPD伴伴型呼衰病人型呼衰病人病人的低氧血症

8、经增加病人的低氧血症经增加FiO2等措施易于纠正；等措施易于纠正；病人常伴严重肺气肿，加用病人常伴严重肺气肿，加用PEEP对血流动力对血流动力学影响较大。学影响较大。第19页/共60页 控控制制通通气气(CMV)辅辅助助控控制制通通气气(A-CV)同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)压力支持通气压力支持通气(PSV)连连续续气气道道正正压压（CPAP）指指令令每每分分钟钟通通气气(MMV)适适应应性性支支持持通通气气（ASV）气气道道压压力力释释放放通通气气（APRV）适适应应性性压压力力通通气气（APV）压压力力调调节节容容量量控控制制通通气气(PRVCV)容容量量支支持持通通气气(

9、VSV)容容量量保保障障压压力力支支持持通通气气(VAPS)成成比比例例通通气气（PAV）分分侧侧肺肺通通气气（ILV）八通气模式八通气模式第20页/共60页通气模式选择通气模式选择医院的习惯倾向医院的习惯倾向 医师的熟悉程度医师的熟悉程度病人的病情特点病人的病情特点各模式的优缺点各模式的优缺点通气开始通气开始完全通气支持完全通气支持病情改善病情改善部分通气支持部分通气支持A-CV、高频率、高频率SIMVSIMV、PSV、PSV+SIMV。第21页/共60页 CMV频率频率(f)和潮气量和潮气量(VT)是预设的，不会是预设的，不会被病人的呼吸所改变。被病人的呼吸所改变。各种通气模式的特点各种通

10、气模式的特点第22页/共60页A-CV通气机预设的通气机预设的VT和预设的最低频率输送给病和预设的最低频率输送给病人，而病人也可以通过吸气用力触发高于最低频率的额人，而病人也可以通过吸气用力触发高于最低频率的额外呼吸，但外呼吸，但VT或压力维持预设水平不变。或压力维持预设水平不变。第23页/共60页SIMV机机械械呼呼吸吸则则与与病病人人自自主主呼呼吸吸同同步步。实实际际上上，如如果果通通气气机机上上设设置置的的频频率率是是高高的的，足足以以满满足足病病人人的的全全部部通通气气需需要要，那那么么和和A-CV通通气气是是相相似似的的。现现在在SIMV已已常常用用于于A-CV的的替替代。代。tP0

11、第24页/共60页 PSV病人的吸气用力靠预设的压力水平来辅助，病人的吸气用力靠预设的压力水平来辅助，但病人自己支配呼吸频率，吸气流量和吸气时间。但病人自己支配呼吸频率，吸气流量和吸气时间。VT是由压力支持的水平，病人自己的吸气用力，是由压力支持的水平，病人自己的吸气用力，以及呼吸系统的阻力和顺应性决定的。以及呼吸系统的阻力和顺应性决定的。PSV可以和可以和SIMV一起应用，此时在两次指令一起应用，此时在两次指令呼吸之间的自主呼吸是压力支持。呼吸之间的自主呼吸是压力支持。tP0PEEPTrig第25页/共60页 CPAP是一自主呼吸模式是一自主呼吸模式 CPAP模式常用于评价病人撤机和拔管之前

12、病人的自主呼吸能力。为了病人能模式常用于评价病人撤机和拔管之前病人的自主呼吸能力。为了病人能长期的自主呼吸，在长期的自主呼吸，在CPAP时医师喜欢同时加用低水平的时医师喜欢同时加用低水平的PSV，以降低通过通气机系，以降低通过通气机系统和气管内导管时所附加的呼吸功。统和气管内导管时所附加的呼吸功。第26页/共60页PRVCV医师设置目标VT和最大压力水平，通气机以最低的气道压来努力达到容量目标，应用于非自主呼吸的病人。VAPS也称压力扩增，将压力和容量通气的好处结合以保证最小容量输送，也称压力扩增，将压力和容量通气的好处结合以保证最小容量输送，并满足病人高流量的需要。并满足病人高流量的需要。V

13、SV将容量目标通气和压力支持通气结合，将容量目标通气和压力支持通气结合，是为了供自主呼吸病人应用。是为了供自主呼吸病人应用。第27页/共60页 九 湿化器 常用湿化器常用湿化器热湿交换器热湿交换器(HME)(HME)加热湿化器加热湿化器适应证适应证：短期机械通气、在运输病人时短期机械通气、在运输病人时适应证适应证：长期机械通气、应用长期机械通气、应用HMEHME有禁忌有禁忌第28页/共60页温度一般设置于温度一般设置于33 2湿化量约每日湿化量约每日500ml为宜。为宜。高温报警设置不能高于高温报警设置不能高于 37，低温报警设置不能低于低温报警设置不能低于30。加热湿化器加热湿化器第29页/

14、共60页十报警一类一类：设备功能异常，会立即危及生命，需立即处理。：设备功能异常，会立即危及生命，需立即处理。特点是重复性，指示灯闪光，并发出较响亮的特点是重复性，指示灯闪光，并发出较响亮的声音，且不能消除。声音，且不能消除。二类二类：功能状态报警，有潜在的危险，也需立即处理。：功能状态报警，有潜在的危险，也需立即处理。特点为间断、柔和的声光报警，可消除报警声音。特点为间断、柔和的声光报警，可消除报警声音。三类三类：不会危及生命，仅有光报警，如呼吸动力变化、：不会危及生命，仅有光报警，如呼吸动力变化、PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O等。等。分分类类第30页/共60页 常用报警指标的

15、设定 报警指示 设定 MVMV上限上限 高于设定或目标高于设定或目标MV10MV1015%15%MV MV下限下限 低于设定或目标低于设定或目标MV10MV1015%15%TV TV上限上限 高于设定或目标高于设定或目标TV10TV1015%15%TV TV下限下限 低于设定或目标低于设定或目标TV10TV1015%15%气道压力上限气道压力上限 高于平均气道峰压力高于平均气道峰压力10cmH10cmH2 2O O 气道压力下限气道压力下限 低于平均气道峰压力低于平均气道峰压力5 510cmH10cmH2 2O O PEEP/CPAP PEEP/CPAP下限下限 低于设定低于设定PEEP/CP

16、APPEEP/CPAP3 35cmH5cmH2 2O O FiO FiO2 2 5510%10%设定值设定值第31页/共60页 通通气气机机常常规规参参数数的的调调整整第32页/共60页初始参数初始参数监测和报警参数监测和报警参数治疗终点治疗终点血气指标等监测结果血气指标等监测结果发展趋势和变化速度发展趋势和变化速度病人病情变化病人病情变化调整参数调整参数第33页/共60页一、PaO2目标值的通气机参数调整严重呼吸衰竭严重呼吸衰竭 在在FiO20.6情况下，情况下，PaO260mmHg，SaO290。慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 在在FiO20.6情况下，情况下，PaO250mmHg，SaO285

17、。目标值目标值第34页/共60页机械通气时影响PaO2的因素 肺肺 疾疾 病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不张、张、ARDS、充血性心衰、液体过度负荷、充血性心衰、液体过度负荷 心脏疾病：混合静脉血心脏疾病：混合静脉血PaO2降低降低 药药 物：血管扩张剂物：血管扩张剂 气气 道道 压：平均气道压、压：平均气道压、PEEP 吸氧浓度吸氧浓度：第35页/共60页 纠正严重低氧血症的措施1增加增加FiO2，尽快使，尽快使PaO2和和SaO2达目标值，再逐渐达目标值，再逐渐降低降低 2加用加用PEEP，从，从35cmH2O开始逐渐增加，直至达开始逐渐增加，直

18、至达目标值，一般目标值，一般ARDS时时812cmH2O，非，非ARDS35cmH2O；3延长延长Ti，增加，增加I：E比，直至反比通气比，直至反比通气4增加增加VT5降低氧耗降低氧耗6增加氧输送量增加氧输送量第36页/共60页二、PaCO2和pH目标值的参数调整慢性呼吸性酸中毒病人的目标值慢性呼吸性酸中毒病人的目标值 PaCO260mmHg以下，以下，pH7.30。PaCO2下降的速度不宜过快，在下降的速度不宜过快，在23天内让天内让PaCO2降至目标值即可。降至目标值即可。第37页/共60页调节调节pH和和PCO2的方法的方法调整通气量调整通气量改变改变VT频率不变频率不变改变改变VTVT

19、和频率和频率同时改变同时改变调节通气频率调节通气频率最直接最直接第38页/共60页不同类型呼吸衰竭机械通气时的治疗终点第39页/共60页标志标志呼呼吸吸衰衰竭竭肺肺衰衰竭竭通通气气泵泵衰衰竭竭典型例子典型例子低低氧氧血血症症高高碳碳酸酸血血症症COPDARDS增加呼气末肺容增加呼气末肺容量，使萎陷和充量，使萎陷和充满渗出液的肺泡满渗出液的肺泡重新扩张，从而重新扩张，从而减少分流减少分流减少动态肺过度减少动态肺过度充气，保护呼吸充气，保护呼吸肌使之避免过度肌使之避免过度使用而疲劳使用而疲劳治疗目标治疗目标从通气的从通气的角度分角度分第40页/共60页Lets work hard together

20、!第41页/共60页关注有效潮气量，注意通气机是否有自动补偿死腔气量功能。有效有效VTVT-VD定压型通气机定压型通气机VT预设压力水平预设压力水平气道阻力气道阻力肺内顺应性肺内顺应性自主呼吸方式自主呼吸方式第42页/共60页潮潮 气气 量量吸气流量吸气流量吸气时间吸气时间呼吸频率呼吸频率呼气时间呼气时间 频率越快，呼气时间越短；频率越快，呼气时间越短；如如VT和吸气流量不变，通气频率和吸气流量不变，通气频率减少就增加呼气时间。减少就增加呼气时间。第43页/共60页 吸吸气气流流速速气体在肺内的分布气体在肺内的分布VDVT和和QsQTCO2排出量排出量吸气峰压和吸气峰压和TI影响影响第44页/

21、共60页延长吸气时间延长吸气时间(Ti1.5s)增加增加I:E时比时比增加增加Paw,改善通气改善通气的分布和氧合的分布和氧合内源性呼气末正压内源性呼气末正压检测检测控制通气模式下控制通气模式下缩短吸气时间缩短吸气时间减少减少I:E时比时比吸气流量吸气流量气道峰压气道峰压血流动力学的不稳定血流动力学的不稳定尤其反比通气第45页/共60页 最佳最佳PEEP的选择的选择最佳PEEPPVPflex显著减少分流显著减少分流不影响血流动力学不影响血流动力学进一步减少分流进一步减少分流显著减少显著减少COCO减少氧向组织运输减少氧向组织运输不能保持肺泡开放不能保持肺泡开放不能避免肺泡的牵拉不能避免肺泡的牵

22、拉和和SP的挤压作用的挤压作用易致通气机相关肺损伤易致通气机相关肺损伤第46页/共60页指令每分通气、压力调节容量控制、容量支持和压力扩增是闭合环通气形式MMV允允许许病病人人自自主主呼呼吸吸，它它保保证证最最低低的的通通气气水水平平。通通气气机机监监测测VE，如如果果VE减减少少到到低低于于预预定定的的水水平平，通通气气机机则则增增加加指指令令呼呼吸吸频频率率或或压压力力支支持持水水平平以以增增加加VE。MMV主主要用于撤机期间要用于撤机期间。第47页/共60页低氧血症性呼吸衰竭时通气模式的选择 疾疾病病 通通气策略气策略 广泛的肺不张广泛的肺不张 A-CV用大潮气量、高用大潮气量、高吸气流

23、量和吸气流量和PEEP 不不太太严严重重用用IMV加加PSV和和（或或）CPAP 局限性肺泡疾病局限性肺泡疾病 CV或或A-CV用高用高VI和减速和减速波形波形 对难治性单侧肺疾病可用对难治性单侧肺疾病可用分隔肺通气分隔肺通气 肺栓塞肺栓塞 A-CV用高用高VI 对不太严重的用对不太严重的用IMV、PSV或或AP 非心源性肺水肿非心源性肺水肿 PCV或或A-CV加加PEEP (包括包括ARDS)压力控制反比通气压力控制反比通气(PC-IRV)、HFV 心源性肺水肿心源性肺水肿 CV或或A-CV加加PEEP第48页/共60页 高碳酸血症性呼吸衰竭时模式的选择 疾病疾病 通气策略通气策略 急性神经

24、肌肉疾病急性神经肌肉疾病 CV用大潮气量、叹气、用大潮气量、叹气、高高VI、不太严重的用部分通气不太严重的用部分通气支持，支持，如如A-CV、IMV或或PSV 急性胸或肺限制性疾病急性胸或肺限制性疾病 A-CV应小潮气量应小潮气量 可用可用IMV或或PSV代替代替 呼吸性碱中毒者可用呼吸性碱中毒者可用HFV 急性阻塞性疾病急性阻塞性疾病 CV或或A-CV用高用高VI 控制性低通、控制性低通、PSV第49页/共60页 三、病人通气机不协调的参数调整 主要原因主要原因 措措施施 Trig不当不当 增加触发敏感度或增加触发敏感度或用流量触发用流量触发 F过高或过低过高或过低 改变峰流速，试用不同改变

25、峰流速，试用不同波形、试用波形、试用PCV或或PSV VT过大或过小过大或过小 试用较高或较低的试用较高或较低的VT I:E或或f不当不当 重置通气频率重置通气频率 烦躁不安烦躁不安 给予适当水平的镇给予适当水平的镇静静第50页/共60页一、缺氧性呼吸衰竭增加增加FiOFiO2 2的危险是氧中毒的危险是氧中毒经常在通气开始时用经常在通气开始时用100100的的FiOFiO2 2，认为数小时内应用，认为数小时内应用100100FiOFiO2 2不致会引起氧中毒。不致会引起氧中毒。博来霉素或胺碘酮等药物极大提高了肺对氧毒性的敏感性。博来霉素或胺碘酮等药物极大提高了肺对氧毒性的敏感性。(一一)吸入氧

26、浓度吸入氧浓度通气策略第51页/共60页 (二)控制呼气末肺容量通气治疗应设法使萎陷和充盈水肿液的肺通气治疗应设法使萎陷和充盈水肿液的肺泡复张，恢复通气功能。泡复张，恢复通气功能。通过加用适当的通过加用适当的外源性外源性PEEPPEEP来增加肺容量来增加肺容量或或直接显著直接显著升高肺容量升高肺容量。加用加用PEEPPEEP应加用镇静剂或神经肌肉阻断剂。应加用镇静剂或神经肌肉阻断剂。第52页/共60页(三)选择适当的潮气量急性肺损伤病人的吸气能力和肺总量急性肺损伤病人的吸气能力和肺总量(TLC)(TLC)减低的，减低的，随着随着PEEPPEEP的应用，呼气末容量已经升高，的应用，呼气末容量已经

27、升高，V VT T10ml/kg10ml/kg时对肺的结构和功能可产生破坏作用。时对肺的结构和功能可产生破坏作用。推荐推荐不超过不超过7ml/kg7ml/kg的潮气量的潮气量。第53页/共60页(四)呼吸频率 缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急促的，机械通缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急促的，机械通气所需频率在气所需频率在2040次次min。呼吸频率呼吸频率20次次min通常难于病人接受。通常难于病人接受。通气机的后备频率总是应该设置得靠近病人的通气机的后备频率总是应该设置得靠近病人的实际频率实际频率。如果实际频率太高，不能达到有效通气，则需如果实际频率太高，不能达到有效通气，则需要加用镇静剂或肌松剂。

28、要加用镇静剂或肌松剂。第54页/共60页(五)每分通气量以往机械通气主要目标是正常以往机械通气主要目标是正常PaCOPaCO2 2，V VE E则成为最则成为最重要的参数，但有时，这个目标需要很高的通气重要的参数，但有时，这个目标需要很高的通气量或气道压才能达到。量或气道压才能达到。近年，近年，VILIVILI已作为评价机械通气效果的优先考虑已作为评价机械通气效果的优先考虑目标，即把预防气压伤置于比正常目标，即把预防气压伤置于比正常PaCOPaCO2 2和酸碱状和酸碱状态更重要的位置，此通气策略被称为态更重要的位置，此通气策略被称为“允许高碳允许高碳酸血症酸血症”。PHCPHC与调控通气的化学

29、反馈限制相对抗，因此，实与调控通气的化学反馈限制相对抗，因此，实施该策略时，通常需要深度镇静和应用肌松剂。施该策略时，通常需要深度镇静和应用肌松剂。第55页/共60页二、阻塞性肺疾病 阻塞性肺疾病病人产生通气能力阻塞性肺疾病病人产生通气能力减低。在机械通气的呼气相，总是存减低。在机械通气的呼气相，总是存在动态气道萎陷。发生动态过度充气，在动态气道萎陷。发生动态过度充气，增加气压伤的危险。所以在阻塞性肺增加气压伤的危险。所以在阻塞性肺疾病，机械通气的主要治疗目标是疾病，机械通气的主要治疗目标是减减少肺通气时的胸腔容量少肺通气时的胸腔容量。通气策略第56页/共60页(一)减轻动态过度充气动态过度充

30、气与呼气末的肺泡压增加有关，动态过度充气与呼气末的肺泡压增加有关，此压力称之为此压力称之为“内生呼气末正压内生呼气末正压(PEEPi)”，自生，自生PEEP(auto-PEEP)或或隐性隐性PEEP。在不存在呼吸肌活动时，动态过度充气的在不存在呼吸肌活动时，动态过度充气的程度能够从呼气末气道闭合压来推断。程度能够从呼气末气道闭合压来推断。第57页/共60页 减少动态过度充气，应设法降低减少动态过度充气，应设法降低平均呼气流量平均呼气流量(VTTE)。应用肌松剂减小应用肌松剂减小VT5ml/kg增加平均吸气流量增加平均吸气流量1 1.5 L/s调整调整I:E1:4或或1:5减少备用频率减少备用频率10次次/min延长延长TEVTTE第58页/共60页 (二)连续气道正压(CPAP)的应用在低氧血症性呼吸衰竭，应用在低氧血症性呼吸衰竭，应用CPAPCPAP的目的是升高肺容量，使萎陷的肺泡复张、的目的是升高肺容量，使萎陷的肺泡复张、改善氧合。改善氧合。阻塞性肺疾病病人应用阻塞性肺疾病病人应用CPAPCPAP的目的是为了减少吸气功。的目的是为了减少吸气功。第59页/共60页感谢您的观看。第60页/共60页