胰岛素强化治疗的临床应用幻灯片.ppt

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1、胰岛素强化治疗的临床应用第1页，共56页，编辑于2022年，星期二MIMicrovascular endpoints80 Adjusted Incidence per1000 Person-Years(%)Updated Mean A1C(%)60 40 20 0 5 6 7 8 91011Adapted from Stratton IM et al.BMJ.2000;321:405-412.UKPDS:Cardiovascular Risk Increases With Increasing Glyceamia第2页，共56页，编辑于2022年，星期二达到并保持HbA1c达标FPG和PPG的

2、作用贡献%A1C范围(%)30%40%45%50%70%空腹血糖（FPG）70%60%55%50%30%02040608010010.210.2-9.39.2-8.58.4-7.37.3餐后血糖（PPG）Monnier L,et al,Diabetes Care.2003 Mar;26(3):881-5 第3页，共56页，编辑于2022年，星期二全新的2型糖尿病胰岛素治疗理念一天中的时间点血糖（mg/dl）正常人40030020010006:0010:0014:0018:0022:00 02:0006:002型糖尿病患者Polonsky KS,et al,N Engl J Med.1988 M

3、ay 12;318(19):1231-9 正常人正常人第4页，共56页，编辑于2022年，星期二不同胰岛素的药效动力学不同胰岛素的药效动力学时间（小时）时间（小时）时间（小时）时间（小时）甘精胰岛素甘精胰岛素特慢效胰岛素锌悬液特慢效胰岛素锌悬液通过胰岛素泵通过胰岛素泵持续皮下胰岛素输注持续皮下胰岛素输注4.03.02.01.0024201612840 0 4 8 12 16 20 24mg/kg/minm mmol/kg/minNPH胰岛素皮下注射胰岛素皮下注射Adapted with permission from Lepore M et al.Adapted with permission

4、 from Lepore M et al.DiabetesDiabetes.2000;49:2142-2148.2000;49:2142-2148.1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病2020例例例例第5页，共56页，编辑于2022年，星期二胰岛素强化治疗CSII(continue subcutaneous insulin injection)MDI(multiple daily injection)第6页，共56页，编辑于2022年，星期二胰岛素泵（Insulin Pump）持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续胰岛素泵能模拟正常胰腺

5、的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者小时向患者体内输入微量胰岛素。体内输入微量胰岛素。胰岛素泵两种输注方式胰岛素泵两种输注方式基础输注率基础输注率（Basal rate)控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素餐前负荷量餐前负荷量 (Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量第7页，共56页，编辑于2022年，星期二 如何选择和应用持续皮如何选择和应用持续皮下胰岛素泵治疗下胰岛素泵治疗2 2型糖尿型糖尿病病 第8页，共56页，编辑于2022年，星期二目目 的的 观察短期胰岛素泵强化治疗对处于高观察短期胰岛素泵强化治疗对处

6、于高血糖期的血糖期的2型糖尿病患者的降糖效果，并探型糖尿病患者的降糖效果，并探讨其适应症、合理疗程和影响疗效及胰岛讨其适应症、合理疗程和影响疗效及胰岛素用量的相关因素素用量的相关因素 第9页，共56页，编辑于2022年，星期二对象与方法对象与方法2型糖尿病患者型糖尿病患者 新诊断或既往应用口服降糖药或胰岛素控新诊断或既往应用口服降糖药或胰岛素控制不佳而需住院行胰岛素治疗的患者制不佳而需住院行胰岛素治疗的患者用用CSII治疗治疗10天以上者天以上者第10页，共56页，编辑于2022年，星期二CSII组统一使用优泌林R(100U/ml)笔芯作为泵用胰岛素 通常起始剂量5060左右作为基础量，405

7、0作为餐前量监测手指末梢血糖日9次 第11页，共56页，编辑于2022年，星期二剂量调整剂量调整初初始始剂剂量量：由由专专科科医医生生根根据据患患者者饮饮食食、运运动动、体体重重、血血糖糖水水平平、并并存存症症情情况况及及既既往往用用口口服服药药或或胰胰岛岛素素的的剂量等指标综合估算确定剂量等指标综合估算确定调调整整剂剂量量：根根据据血血糖糖监监测测结结果果，直直至至达达到到预预期期目目标标，以以血糖控制达到预期目标后血糖控制达到预期目标后57天撤泵改用其它治疗天撤泵改用其它治疗 预预期期目目标标：清清晨晨空空腹腹血血糖糖3.5-7.0mmol/L、餐餐后后2h血血糖糖9.0 mmol/L、睡

8、前血糖、睡前血糖8.0mmol/L第12页，共56页，编辑于2022年，星期二入组情况用泵10天以上的共1364例男694例，女670例平均年龄56.6911.07岁BMI 24.303.44 kg/m2 第13页，共56页，编辑于2022年，星期二观察指标（1）血糖控制情况(血糖、达标时间）（2）胰岛素用量（U/Kg.d)（3）低血糖的风险(2.8mmol/L)第14页，共56页，编辑于2022年，星期二统计学处理SPSS11.0统计软件 对组间数据进行t检验 计数资料用2检验 第15页，共56页，编辑于2022年，星期二前5天胰岛素及血糖情况 时间时间治疗前治疗前第一天第一天第二天第二天第

9、三天第三天第四天第四天第五天第五天FPGFPG 13.513.54.614.618.668.663.22*3.22*7.747.742.2.72*72*7.407.402.02.08*8*7.117.112.2.03*03*6.816.811.1.77*77*PPGPPG19.919.95.765.7613.4013.404.92*4.92*11.8411.844.4.59*59*11.5611.563.3.88*88*11.1311.133.25*3.25*10.6010.603.12*3.12*胰岛素总胰岛素总量量42.2342.2312.4712.4745.4345.4314.7814.

10、7846.6746.6716.16.5 546.0146.011 18.758.7546.4446.4419.2819.28单位用量单位用量0.650.650.0.21210.690.690.0.23230.710.710.20.27 70.700.700.0.30300.710.710.0.3030基础量比基础量比例例57%57%59%59%61%61%61%61%61%61%第16页，共56页，编辑于2022年，星期二达标时胰岛素的用量平均血糖达标时间为5.672.63天达标时胰岛素日总量平均为44.6817.88 u，单位胰岛素用量为0.690.31 u/kg/d 达标时的餐前量：早餐前

11、平均7.73.51u，午餐前和晚餐前约5.72.62u基础量多数设定为3段：0 5点：约0.600.27u/h 517点：1.60.68u/h 1724点：0.850.39 u/h总体上基础量占日总量的比例为61 第17页，共56页，编辑于2022年，星期二达标后胰岛素的用量下泵时胰岛素日总量为0.630.25 u/kg/d，较达标时减少8.8(P0.05)从下泵转换为多点注射治疗后3天，胰岛素的用量平均为0.590.21 u/kg/d，较达标时用量减少了14.3(P0.01)第18页，共56页，编辑于2022年，星期二特殊情况下胰岛素的用量夜间低血糖：减少夜间基础量，最小为0.1u/h或暂停

12、使用泵黎明现象：增加2-3点以后基础量，多时可增加到1.2u/h，或将白天基础量开始时段前移到34点来解决。第19页，共56页，编辑于2022年，星期二对初诊断的糖尿病患者的分析对初诊断的糖尿病患者的分析 血糖达标的时间平均为4.832.34天达标时单位胰岛素用量为0.700.23 u/Kg/d21.9%的患者在强化治疗结束后仅用治疗性生活方式干预 第20页，共56页，编辑于2022年，星期二相关性分析达标时的胰岛素总量：2hPG（r=0.276，p=0.034）HbA1c(r=0.187,p=0.045)BMI (r=0.291,p=0.016)WHR(r=0.432,p=0.001)TG(

13、r=0.128,p=0.047)独立相关第21页，共56页，编辑于2022年，星期二相关性分析达标时间 FPG（r=0.298,p=0.017）2hPG(r=0.211,p=0.039)独立相关第22页，共56页，编辑于2022年，星期二结 论CSII作为2型糖尿病患者胰岛素强化治疗的一种新手段，特别适用于初诊断的及处于高血糖急性期的2型糖尿病患者，尤其对清晨高血糖（包括黎明现象和低血糖后反应性高血糖）是一种理想的治疗措施 第23页，共56页，编辑于2022年，星期二结 论患者入院时的血糖、血脂水平与其血糖达标的时间及胰岛素用量有关，后者还与体重指数、腰臀比相关，这有助于指导临床确定初始治疗剂

14、量，缩短患者住院时间，减低费用效益比 第24页，共56页，编辑于2022年，星期二老年老年2 2型糖尿病患者应用胰岛型糖尿病患者应用胰岛素泵的有效性和安全性素泵的有效性和安全性第25页，共56页，编辑于2022年，星期二目 的 比较持续皮下胰岛素注射（比较持续皮下胰岛素注射（CSII）和）和多次皮下胰岛素注射（多次皮下胰岛素注射（MDI）在年龄）在年龄 60岁岁的老年的老年2型糖尿病病人中治疗的有效性和安型糖尿病病人中治疗的有效性和安全性全性 第26页，共56页，编辑于2022年，星期二老年患者的危险因素可能存在着记忆力的减退导致胰岛素应用错误 注射剂量不准确 误餐 肝脏或肾脏功能相对减退 第

15、27页，共56页，编辑于2022年，星期二对象与方法对象与方法2型糖尿病患者型糖尿病患者 年龄年龄6 0岁岁糖尿病病程糖尿病病程1年以上年以上既往应用口服降糖药或胰岛素控制不佳而既往应用口服降糖药或胰岛素控制不佳而需住院行胰岛素治疗的患者。需住院行胰岛素治疗的患者。第28页，共56页，编辑于2022年，星期二排除标准有严重心、肝肾功能损害有严重心、肝肾功能损害有糖尿病急性并发症有糖尿病急性并发症有任何心理或认知上的问题可能会妨碍其有任何心理或认知上的问题可能会妨碍其坚持强化治疗的坚持强化治疗的或在过去一年有两次以上的严重低血糖事或在过去一年有两次以上的严重低血糖事件或经常出现无意识的低血糖的患

16、者件或经常出现无意识的低血糖的患者 第29页，共56页，编辑于2022年，星期二分 组CSII组236例MDI组206例 第30页，共56页，编辑于2022年，星期二CSII组统一使用优泌林统一使用优泌林R(100U/ml)笔芯作为泵用笔芯作为泵用胰岛素胰岛素 通常起始剂量通常起始剂量5060左右作为基础量，左右作为基础量，4050作为餐前量作为餐前量监测手指末梢血糖日监测手指末梢血糖日9次次 第31页，共56页，编辑于2022年，星期二MDI组常规早、中、晚三餐前注射优泌林常规早、中、晚三餐前注射优泌林R，睡前，睡前注射优泌林注射优泌林N常规监测血糖日常规监测血糖日5次（三餐前、早餐后和睡次

17、（三餐前、早餐后和睡前）前）根据需要监测餐后或夜间血糖根据需要监测餐后或夜间血糖 第32页，共56页，编辑于2022年，星期二观察指标（1）血糖控制情况）血糖控制情况（2）胰岛素用量）胰岛素用量（3）低血糖的风险）低血糖的风险 第33页，共56页，编辑于2022年，星期二统计学处理SPSS11.0统计软件 对组间数据进行t检验 计数资料用2检验 第34页，共56页，编辑于2022年，星期二达标时间和胰岛素用量血糖达标时间：CSII组为6.32.1天 MDI组为7.42.5天(P0.05）第35页，共56页，编辑于2022年，星期二低血糖事件 低血糖事件：低血糖事件：CSII组组71例次例次 M

18、DI组为组为65例次例次(P0.05)严重低血糖事件严重低血糖事件:CSII组组11例次例次 MDI组组8例次例次(P0.05)CSII组和小于组和小于60岁的岁的CSII组比较，低血糖的发生也没组比较，低血糖的发生也没有明显差异有明显差异（P0.05）第36页，共56页，编辑于2022年，星期二结 论对年龄大于60岁的老年2型糖尿病来说，在急性高血糖期给予CSII和MDI治疗都能取得理想的血糖控制 CSII能取得更为理想的血糖控制，而且并不增加低血糖发生的风险 对于那些需要强化治疗但又不愿行多次注射的老年2型糖尿病病人可能是一个更好的选择 第37页，共56页，编辑于2022年，星期二胰岛素泵

19、在合并感染的胰岛素泵在合并感染的2 2型糖尿型糖尿病患者中的临床应用病患者中的临床应用 第38页，共56页，编辑于2022年，星期二背 景糖尿病患者易发生感染，其发生率约为3590 感染还往往加剧糖尿病的糖、脂肪、蛋白质的代谢紊乱，诱发高血糖危象 感染期间积极控制高血糖状态对感染控制，纠正体内的代谢紊乱都很重要 第39页，共56页，编辑于2022年，星期二分 组CSII感染组157例，年龄61.813.1岁MDI感染组150例，年龄60.312.8岁CSI非感染组160例，从同期接受CSII治疗的非感染的575例糖尿病患者中配对选取的，年龄59.312.5 第40页，共56页，编辑于2022年

20、，星期二组别组别时间时间 天数天数6 6点点9 9点点1111点点1717点点2222点点CSIICSII感感染组染组1 110.4210.423.243.2414.0414.044.624.6215.4115.415.415.4111.8711.875.385.3811.2711.274.934.932 28.168.162.162.1612.5012.504.194.1910.5710.574.284.288.548.543.083.0810.2510.253.783.785 57.477.472.532.5310.4810.483.293.297.907.902.212.218.078.

21、073.163.168.228.223.073.07MDIMDI感感染组染组1 111.611.63.213.2113.5913.594.164.1614.0614.065.605.6012.7612.764.864.8611.9211.924.214.212 28.758.752.71*2.71*12.4312.434.274.2711.0411.044.404.4010.5810.584.36*4.36*11.0511.054.19*4.19*5 58.088.081.95*1.95*10.9610.962.902.909.459.453.193.199.109.104.134.139.0

22、29.023.21*3.21*CSIICSII非非感染组感染组1 110.3410.342.932.9314.1014.104.284.2814.6214.625.535.5310.5010.505.065.0610.2210.224.504.502 27.407.402.332.33 11.9011.904.274.279.629.624.034.03 8.038.033.023.02 9.619.613.413.415 56.836.831.851.8510.8910.893.213.218.218.213.223.227.517.512.782.78 7.957.952.902.90第4

23、1页，共56页，编辑于2022年，星期二各组胰岛素用量比较各组胰岛素用量比较例数单位体重胰岛素用量（U/Kg/d）第1天第2天第3天第4天第5天CSII感染组1570.520.260.260.670.20.24 40.720.280.280.750.290.290.770.300.30MDI感染组1500.450.210.570.22*0.750.230.830.52*0.870.55*CSII非感染组1600.430.220.590.170.630.180.650.200.650.20第42页，共56页，编辑于2022年，星期二结 论在合并感染的糖尿病病人中，CSII组血糖控制更好，达标时间

24、更快，而且单位体重的胰岛素用量更低 在CSII治疗组中，感染组与非感染组比较胰岛素的用量约增加18 第43页，共56页，编辑于2022年，星期二目目 的的 比较连续皮下胰岛素注射（CSII）和多次皮下胰岛素注射（MDI）在肥胖2型糖尿病病人中应用 第44页，共56页，编辑于2022年，星期二分 组CSII肥胖组206例MDI肥胖组180例非肥胖2型糖尿病228例 第45页，共56页，编辑于2022年，星期二一般资料例数（男例数（男/女）女）年年龄龄BMIWHR病程病程CSII肥胖组 206(97/109)56.9511.1811.1827.592.282.280.930.070.074.024

25、.054.05CSII非肥胖组 228（111/117）5711.022.12.1*2.1*0.900.92*0.92*5.89.29.2第46页，共56页，编辑于2022年，星期二一般资料TCTGHDL-CLDL-CHbA1c(%)空腹C-P餐后C-PCSII肥胖组4.871.232.272.170.930.232.990.959.141.89 1.531.203.802.2CSII非肥胖组4.671.11.632.1*1.060.45*2.930.999.522.43 1.161.1*2.712.1*第47页，共56页，编辑于2022年，星期二结 果达标时间：CSII肥胖组6.202.12

26、d MDI肥胖组7.222.17d*单位体重的胰岛素用量：CSII肥胖组0.700.15 IU/Kg/d MDI肥胖组0.740.20 IU/Kg/d*CSII非肥胖组0.610.23 IU/Kg/d*第48页，共56页，编辑于2022年，星期二肥胖组治疗前和治疗10天后血糖情况比较 第49页，共56页，编辑于2022年，星期二相关性分析血糖达标时胰岛素日总量：PPG（r=0.288，p=0.022），HbA1c(r=0.210 p=0.035),BMI(r=0.431,p=0.001)，WHR(r=0.455，p=0.001)达标天数：FPG（r=0.274，p=0.019），PPG（r=0

27、.311，p=0.010）第50页，共56页，编辑于2022年，星期二结 论 在肥胖的2型糖尿病病人的治疗中CSII能在单位胰岛素用量更低的情况下更快、更有效的控制血糖，从而减少了加重胰岛素抵抗和体重增加的风险 第51页，共56页，编辑于2022年，星期二 DKADKA早期：用早期：用CSIICSII还是还是CVIICVII更合理？更合理？第52页，共56页，编辑于2022年，星期二两组患者前5天血糖比较第53页，共56页，编辑于2022年，星期二两组患者胰岛素用量比较第54页，共56页，编辑于2022年，星期二结 论DKA早期，CSII治疗：患者血糖更稳定于目标血糖水平全天血糖的波动幅度减轻

28、是一种较理想的治疗模式第55页，共56页，编辑于2022年，星期二胰岛素泵的药代动力学优点CSII vs.MDI使用短效胰岛素，吸收比中效胰岛素容易预测(吸收的差异3%比52%*)一个固定的注射部位,减少因注射部位不同而造成吸收变异消除皮下胰岛素蓄积池个体化的胰岛素输注，更好地配合生理需要 Lauritzen:Diabetologia 1983;24:326-9第第1天天:预期峰值预期峰值1第第2天天:未成熟峰举例未成熟峰举例 20胰岛素作用胰岛素作用(峰值峰值)作用的小时数作用的小时数6121824第第3天天:延迟峰举例延迟峰举例,胰岛素累积的结果胰岛素累积的结果 2第56页，共56页，编辑于2022年，星期二