妊娠合并心脏病90188.pptx

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1、妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病90188一、基本概念循环系统组成v 心 脏:（泵血功能+生物电活动）v 血管床（分动脉、静脉、毛细血管网）v 血容量（有效循环血量和组织间液）心脏负荷第1页/共101页第2页/共101页 一、妊娠期变化 妊娠对心脏的影响第3页/共101页1 1、血容量自、血容量自6 61010孕周起增加，孕周起增加，32323434孕周达高峰，可增加孕周达高峰，可增加404050%50%。（生理性贫血）（生理性贫血）2 2、全孕期心排出量增加、全孕期心排出量增加303050%50%，自孕自孕2020周开始，周开始，20202424周显著，周显著，28283232周高峰。周高峰。3

2、 3、心率增加、心率增加202040%40%，妊早、中期，妊早、中期明显。明显。第4页/共101页4 4、心率从、心率从1414周起增加周起增加101015bpm15bpm，平均平均858595bpm95bpm。5 5、末梢血管阻力降低，、末梢血管阻力降低，MAPMAP到孕到孕202026w26w达低谷，脉压差增大。达低谷，脉压差增大。6 6、氧耗量从、氧耗量从16w16w起增加，至足月增起增加，至足月增加加151530%30%。第5页/共101页 二、分娩期变化第6页/共101页 1 1、每次宫缩约有、每次宫缩约有250-500ml250-500ml血液进入体循环，使心房压血液进入体循环，使

3、心房压15%15%，每次搏出量，每次搏出量30%30%，心排出量心排出量60%60%，动脉压，动脉压101020mmHg20mmHg。第7页/共101页2 2、第二产程屏气，使血管阻力、第二产程屏气，使血管阻力及肺循环压力及肺循环压力，腹压，腹压，使，使大量内脏血流入心脏。大量内脏血流入心脏。第8页/共101页3 3、胎盘娩出后，子宫缩小，腹压、胎盘娩出后，子宫缩小，腹压下降，血液淤在内脏血管床，回下降，血液淤在内脏血管床，回心血量急减。胎盘循环停止，大心血量急减。胎盘循环停止，大量血液从子宫回到体循环量血液从子宫回到体循环第9页/共101页三、产褥期变化 1 1、子宫缩复使部分血液进入体循、

4、子宫缩复使部分血液进入体循环；环；2 2、孕期组织间潴留的液体也回到、孕期组织间潴留的液体也回到体循环。体循环。第10页/共101页妊娠、分娩对心脏病影响v妊娠期：前负荷（血容量）增多是主要因素v分娩期：前后负荷均增加并可出现右向左分流v产褥期：前负荷（组织间液回流）增多 第11页/共101页 由此可见，妊娠3234周及以后，分娩期及产后3日内是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时机，临床上应给予密切监护。第12页/共101页 风心发病率下降，先心发病率上升，各种类型心肌炎后遗症越来越多，妊高征性心脏病、甲亢性心脏病病死率最高。二、妊娠合并心脏病类型第13页/共101页妊娠合并心脏病的种类妊娠合

5、并心脏病的种类 1 1、先天性心脏病、先天性心脏病 2 2、风湿性心脏病、风湿性心脏病 3 3、妊高征心脏病、妊高征心脏病 4 4、围生期心肌病、围生期心肌病 5 5、病毒性心肌炎、病毒性心肌炎 6 6、各种心律失常、贫血性、各种心律失常、贫血性心脏病等心脏病等 第14页/共101页一、先天性心脏病第15页/共101页无紫绀型无紫绀型房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭第16页/共101页紫绀型紫绀型 法洛四联征及艾森曼格综合征等。第17页/共101页二、风湿性心脏病二、风湿性心脏病 第18页/共101页二尖瓣狭窄特点二尖瓣狭窄特点 左室充盈时间缩短左房压力增高诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭第19

6、页/共101页三、妊高征性心脏病三、妊高征性心脏病 冠状动脉痉挛，心肌缺血周围小动脉阻力增加水、钠潴留及血粘度增加第20页/共101页四、围生期心肌病四、围生期心肌病 发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病。再次妊娠可能复发第21页/共101页五、病毒性心肌炎五、病毒性心肌炎 主要表现主要表现:既往无心瓣膜病、冠心病或先心病既往无心瓣膜病、冠心病或先心病在病毒感染后在病毒感染后1-31-3周内出现乏力、心周内出现乏力、心 悸、呼吸困难和心前区不适等悸、呼吸困难和心前区不适等 第22页/共101页妊娠合并心脏病对妊娠合并心脏病对胎儿的影响胎儿的影响 流产、胎儿发育迟缓、早产、死胎、胎

7、儿窘迫及新生儿窒息先天性心脏病与遗传因素有关。第23页/共101页诊诊 断断第24页/共101页v 级及以上收缩期杂音v 舒张期杂音v 各种恶性心律失常v 心脏扩大妊娠合并心脏病诊妊娠合并心脏病诊断断第25页/共101页有意义的依据：有意义的依据：妊娠前有风湿热病史及心脏病病史。妊娠前有风湿热病史及心脏病病史。出现劳力性呼吸困难、经常性夜间端出现劳力性呼吸困难、经常性夜间端 坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等心功能坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等心功能异常症状。异常症状。紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张。紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期

8、杂音期杂音。第26页/共101页 心电图有严重的心律失常，如心心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、房颤动、心房扑动、度房室传导阻度房室传导阻滞、滞、STST段及段及T T波异常改变等。波异常改变等。X X线胸片或二维超声心动图检查线胸片或二维超声心动图检查显示显著的心界扩大及心脏结构异常。显示显著的心界扩大及心脏结构异常。第27页/共101页权威权威NYHANYHA心功能分级心功能分级级：无症状 级：体力活动轻度受限，休息时无症状 级：体力活动明显受限，休息时好转 级：即使在安静休息时也有症状第28页/共101页妊娠期心衰诊断第29页/共101页心心 衰衰 概概 念念v左心衰v右心衰

9、v全心衰v充血性心力衰竭v舒张期心衰第30页/共101页早期心衰的表现早期心衰的表现（1 1）体体重重增增加加迅迅速速（0.5kg/w0.5kg/w），下肢水肿。下肢水肿。（2 2）轻微活动后有胸闷、气急、心悸。）轻微活动后有胸闷、气急、心悸。（3 3）休休息息状状态态时时心心率率100100110110次次/分钟。呼吸分钟。呼吸24242828次次/分钟。分钟。（4 4）夜夜间间不不能能平平卧卧，需需坐坐起起或或需需在在窗窗前呼吸新鲜空气始能缓解。前呼吸新鲜空气始能缓解。（5 5）肺肺底底部部有有持持续续性性少少量量湿湿罗罗音音，咳咳嗽后不消失嗽后不消失第31页/共101页心衰表现 左心衰左

10、心衰左心衰左心衰症症症症状状状状：呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难 ；急急急急性性性性肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿；紫绀。（气喘比紫绀明显）紫绀。（气喘比紫绀明显）紫绀。（气喘比紫绀明显）紫绀。（气喘比紫绀明显）体体体体征征征征：左左左左心心心心增增增增大大大大、SMSMSMSM、DMDMDMDM、P2P2P2P2；肺底湿罗音；肺淤血。肺底湿罗音；肺淤血。肺底湿罗音；肺淤血。肺底湿罗音；肺淤血。第32页/共101页右心衰右心衰右心衰右心衰症状症状症状症状：食欲不振，恶心、呕吐，少食欲不振，恶心、呕吐，少食欲不振，恶心、呕吐，少食欲不振，恶心、呕吐，少尿，水肿，肝区不适等（紫绀较气尿，水肿，肝区不适

11、等（紫绀较气尿，水肿，肝区不适等（紫绀较气尿，水肿，肝区不适等（紫绀较气喘明显）。喘明显）。喘明显）。喘明显）。体征体征体征体征：颈静脉怒张，肝肿大，黄疸颈静脉怒张，肝肿大，黄疸颈静脉怒张，肝肿大，黄疸颈静脉怒张，肝肿大，黄疸出现，心界扩大，奔马律等。出现，心界扩大，奔马律等。出现，心界扩大，奔马律等。出现，心界扩大，奔马律等。第33页/共101页心脏病患者对妊娠耐受能力的判断心脏病患者对妊娠耐受能力的判断心脏病患者对妊娠耐受能力的判断心脏病患者对妊娠耐受能力的判断 （1 1）可可以以妊妊娠娠：心心脏脏病病变变较较轻轻，心心功功能能-级级，既既往往无无心心衰衰史史及及其他并发症者其他并发症者

12、（2 2）不不宜宜妊妊娠娠：心心脏脏病病变变较较重重、心心功功能能级级以以上上、既既往往有有心心衰衰史史、有有肺肺动动脉脉高高压压、紫紫绀绀型型先先心心病病、严严重重心心律律失失常常、活活动动风风湿湿热热、心心脏脏病病并并发发细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎者者，孕孕期极易发生心衰，均不宜妊娠。期极易发生心衰，均不宜妊娠。第34页/共101页防防 治治 心脏病孕产妇的主要死亡原因是心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭心力衰竭和和严重感染严重感染。第35页/共101页v定期产前检查 v每日睡眠10小时以上v防治引起心衰的各种诱因 v多不主张预防性应用洋地黄v按高危妊娠转诊 预防心衰发生是降低心脏病人

13、死亡的关键五、心衰预防第36页/共101页治治 疗疗 原原 则则v强心为主，利尿扩管等降低心脏前后负荷为辅v对一部份舒张期心衰，先降低心脏前后负荷，再使用强心药 第37页/共101页四、妊娠合并心脏病心衰的处理 心衰基本原因v心肌收缩力v压力负荷v容量负荷心衰诱因第38页/共101页常见类型心脏病合并妊娠处理v 风心风心 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心衰时慎用洋地黄类 可先降低前负荷再强心 第39页/共101页vv 妊高征性心脏病妊高征性心脏病过快输液扩容是诱因血浆蛋白低，易发生肺水肿治疗以扩管为主，强心为辅 第40页/共101页vv 围产期心肌病围产期心肌病 与其他心肌病相鉴别强调卧床休息心衰时利

14、尿扩管为主洋地黄易中毒 第41页/共101页vv 心律失常心律失常 室上性阵发性心动过速 功能性居多 室性心动过速 多为器质性窦性心动过缓 第42页/共101页vv 先先 心心 无紫绀型：均能较好耐受分娩 紫 绀 型：不宜妊娠 艾生曼格综合征：母胎死亡率高达85%第43页/共101页妊娠合并心脏病的产科处理妊娠合并心脏病的产科处理第44页/共101页一、妊期处理 1 1 1 1、充分休息，避免过劳、刺激。、充分休息，避免过劳、刺激。、充分休息，避免过劳、刺激。、充分休息，避免过劳、刺激。2 2 2 2、营养：高蛋白、高维生素饮食，体重增长不宜超过、营养：高蛋白、高维生素饮食，体重增长不宜超过、

15、营养：高蛋白、高维生素饮食，体重增长不宜超过、营养：高蛋白、高维生素饮食，体重增长不宜超过1010101012kg12kg12kg12kg，每周，每周，每周，每周0.5kg0.5kg0.5kg0.5kg。3 3 3 3、预防心衰，治疗贫血、上感、妊高征等；、预防心衰，治疗贫血、上感、妊高征等；、预防心衰，治疗贫血、上感、妊高征等；、预防心衰，治疗贫血、上感、妊高征等；4 4 4 4、应在内、产科共同监护下继续妊娠，、应在内、产科共同监护下继续妊娠，、应在内、产科共同监护下继续妊娠，、应在内、产科共同监护下继续妊娠，20202020周后每周后每周后每周后每2 2 2 2周查一次，以周查一次，以周

16、查一次，以周查一次，以后一周一次；酌情住院，尤其是在后一周一次；酌情住院，尤其是在后一周一次；酌情住院，尤其是在后一周一次；酌情住院，尤其是在2424242426262626周、周、周、周、2828282834343434周二次心功周二次心功周二次心功周二次心功能高峰期；能高峰期；能高峰期；能高峰期；第45页/共101页6 6 6 6、手术治疗后心功未改善或需手术者；、手术治疗后心功未改善或需手术者；、手术治疗后心功未改善或需手术者；、手术治疗后心功未改善或需手术者；7 7 7 7、有活动性风湿热者；、有活动性风湿热者；、有活动性风湿热者；、有活动性风湿热者；8 8 8 8、青紫型心脏病；、青

17、紫型心脏病；、青紫型心脏病；、青紫型心脏病；9 9 9 9、联合瓣膜病变；、联合瓣膜病变；、联合瓣膜病变；、联合瓣膜病变；10101010、并亚急性细菌性心内膜炎，心肌炎；、并亚急性细菌性心内膜炎，心肌炎；、并亚急性细菌性心内膜炎，心肌炎；、并亚急性细菌性心内膜炎，心肌炎；11111111、合并其它疾病如糖尿病、甲亢、高血、合并其它疾病如糖尿病、甲亢、高血、合并其它疾病如糖尿病、甲亢、高血、合并其它疾病如糖尿病、甲亢、高血压、肾病等。压、肾病等。压、肾病等。压、肾病等。第46页/共101页二、分娩期处理二、分娩期处理第47页/共101页心功能级，无阴道分娩不适指征可试产 尽量缩短第产程心功能级

18、以上，宜剖宫产终止妊娠分娩期：第48页/共101页终止妊娠指征 1 1、心功能、心功能级或以上；级或以上；2 2、有心衰史；、有心衰史；3 3、房颤、心室肥大、心肌明显、房颤、心室肥大、心肌明显损害者；损害者；4 4、心功能差，射血分数、心功能差，射血分数6060分；分；5 5、心脏扩大，心胸比例、心脏扩大，心胸比例55%55%，合并肺淤血、肺水肿；合并肺淤血、肺水肿；第49页/共101页1 1、心功能级及以上者-洋地黄预防。2 2、胎儿监测-生长发育及胎盘功能3 3、实验室监测-判断心功能。第50页/共101页产程中处理原则 1 1 1 1、剖剖剖剖宫宫宫宫产产产产：心心心心功功功功级级级级

19、及及及及以以以以上上上上或或或或有有有有产产产产科并发症。科并发症。科并发症。科并发症。2 2 2 2、阴阴阴阴道道道道分分分分娩娩娩娩：减减减减轻轻轻轻产产产产痛痛痛痛，缩缩缩缩短短短短二二二二程程程程，胎儿娩出后防心衰。胎儿娩出后防心衰。胎儿娩出后防心衰。胎儿娩出后防心衰。第51页/共101页3 3、预防产后出血：、预防产后出血：出血多时可用子宫出血多时可用子宫按摩，催产素按摩，催产素5u5u肌肌注过宫底注射注过宫底注射4 4、预防感染、预防感染第52页/共101页 分娩方式的选择分娩方式的选择 （1 1）阴阴道道分分娩娩：心心功功能能-级级、胎胎位位正正常常、胎胎儿儿不大、宫颈条件良好者

20、。不大、宫颈条件良好者。（2 2）剖剖宫宫产产：产产道道条条件件不不佳佳、胎胎儿儿偏偏大大及及心心功功能能级者级者 第53页/共101页第一产程第一产程消除产妇紧张情绪消除产妇紧张情绪消除产妇紧张情绪消除产妇紧张情绪密切注意血压、脉搏、呼吸、心率。密切注意血压、脉搏、呼吸、心率。密切注意血压、脉搏、呼吸、心率。密切注意血压、脉搏、呼吸、心率。预防心衰预防心衰预防心衰预防心衰预防感染。预防感染。预防感染。预防感染。第54页/共101页第二产程第二产程 避避免免屏屏气气加加腹腹压压，行行会会阴阴后后-斜斜切切开开、胎胎头头吸吸引引或或产产钳钳助助产产术术，缩短第二产程。缩短第二产程。第55页/共1

21、01页第三产程第三产程*腹部放置砂袋。腹部放置砂袋。*防止产后出血防止产后出血*禁用麦角新碱，以防静脉压增高。禁用麦角新碱，以防静脉压增高。第56页/共101页三、产褥期处理 1 1 1 1、产后观察；、产后观察；、产后观察；、产后观察；2 2 2 2、监测心功能、警惕心衰；、监测心功能、警惕心衰；、监测心功能、警惕心衰；、监测心功能、警惕心衰；3 3 3 3、抗生素预防感染；、抗生素预防感染；、抗生素预防感染；、抗生素预防感染；4 4 4 4、心功能、心功能、心功能、心功能级以上不哺乳。级以上不哺乳。级以上不哺乳。级以上不哺乳。第57页/共101页急性心衰处理第58页/共101页治疗原则减轻

22、心脏负荷，减少肺循环血量及回心血减轻心脏负荷，减少肺循环血量及回心血量量减少血容量，减轻水钠潴留减少血容量，减轻水钠潴留增加心搏量增加心搏量减少肺泡内渗出，保证呼吸道通畅减少肺泡内渗出，保证呼吸道通畅第59页/共101页第一步第一步 减轻心脏后负荷减轻心脏后负荷扩扩张血管张血管 减轻心脏前负荷减轻心脏前负荷利利尿尿第二步第二步 强心强心第60页/共101页 减低心脏负荷：减低心脏负荷：减低心脏负荷：减低心脏负荷：1 1 1 1、体位、体位、体位、体位 2 2 2 2、供氧、供氧、供氧、供氧-使使使使Pao280mmHgPao280mmHgPao280mmHgPao280mmHg；3 3 3 3

23、、镇静、镇静、镇静、镇静-吗啡吗啡吗啡吗啡8 8 8 810mg10mg10mg10mg肌注；肌注；肌注；肌注；4 4 4 4、利尿、降低肺动脉压力；、利尿、降低肺动脉压力；、利尿、降低肺动脉压力；、利尿、降低肺动脉压力；第61页/共101页洋地黄的应用洋地黄的应用洋地黄的应用洋地黄的应用*对心瓣膜病、先心、高血压心脏病、阵对心瓣膜病、先心、高血压心脏病、阵对心瓣膜病、先心、高血压心脏病、阵对心瓣膜病、先心、高血压心脏病、阵发性室上性动过速、房颤效果好。发性室上性动过速、房颤效果好。发性室上性动过速、房颤效果好。发性室上性动过速、房颤效果好。*对高排型心脏病，肺心病，活动性心肌对高排型心脏病，

24、肺心病，活动性心肌对高排型心脏病，肺心病，活动性心肌对高排型心脏病，肺心病，活动性心肌炎，严重心肌劳损效果不好；炎，严重心肌劳损效果不好；炎，严重心肌劳损效果不好；炎，严重心肌劳损效果不好；*低排高阻型可在扩血管药基础上应用强低排高阻型可在扩血管药基础上应用强低排高阻型可在扩血管药基础上应用强低排高阻型可在扩血管药基础上应用强心剂利尿剂，选用快速洋地黄。心剂利尿剂，选用快速洋地黄。心剂利尿剂，选用快速洋地黄。心剂利尿剂，选用快速洋地黄。第62页/共101页血管扩张药物的应用：血管扩张药物的应用：*扩张动脉：酚妥拉明扩张动脉：酚妥拉明扩张动脉：酚妥拉明扩张动脉：酚妥拉明10mg10mg10mg1

25、0mg，心，心，心，心痛定痛定痛定痛定3030303060mg/d60mg/d60mg/d60mg/d，分次舌下含服。，分次舌下含服。，分次舌下含服。，分次舌下含服。*扩张静脉：消心痛扩张静脉：消心痛扩张静脉：消心痛扩张静脉：消心痛5 5 5 510mg/10mg/10mg/10mg/次，次，次，次，口服或舌下，硝酸甘油舌下口服或舌下，硝酸甘油舌下口服或舌下，硝酸甘油舌下口服或舌下，硝酸甘油舌下1 1 1 13#3#3#3#。第63页/共101页妊娠晚期心衰的治疗原妊娠晚期心衰的治疗原则则心衰控制后再行产科处理，应放宽剖心衰控制后再行产科处理，应放宽剖心衰控制后再行产科处理，应放宽剖心衰控制后

26、再行产科处理，应放宽剖腹产指征。腹产指征。腹产指征。腹产指征。第64页/共101页心脏病手术后妊娠 1 1、先心手术后心功良好，无紫绀。、先心手术后心功良好，无紫绀。2 2、风风心心术术后后心心功功良良好好，级级在五年内妊娠好。在五年内妊娠好。3 3、心心瓣瓣膜膜置置换换后后心心功功良良好好，无无并并发症。发症。第65页/共101页v产前检查不常规听心脏v对心脏病缺乏常识v处理时消极等待心内外科会诊v对疑难危重心脏病人失去信心v加强监护措施，如ICU、CCU八、目前存在的问题第66页/共101页 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎第67页/共101页妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠对病毒性肝炎的影响易易易

27、易感感感感染染染染病病病病毒毒毒毒性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎及及及及使使使使原原原原有有有有的的的的肝肝肝肝炎炎炎炎病情加重病情加重病情加重病情加重重重重重症症症症肝肝肝肝炎炎炎炎的的的的发发发发生生生生率率率率较较较较非非非非孕孕孕孕时时时时明明明明显显显显增增增增加。加。加。加。第68页/共101页发生重症肝炎的原因发生重症肝炎的原因妊娠期新陈代谢明显增加妊娠期新陈代谢明显增加妊娠期新陈代谢明显增加妊娠期新陈代谢明显增加妊娠期产生多量雌激素妊娠期产生多量雌激素妊娠期产生多量雌激素妊娠期产生多量雌激素胎儿代谢产物需在母体肝内解毒胎儿代谢产物需在母体肝内解毒胎儿代谢产物需在母体肝内解毒胎儿代谢产

28、物需在母体肝内解毒并发妊高征并发妊高征并发妊高征并发妊高征分娩时体力消耗分娩时体力消耗分娩时体力消耗分娩时体力消耗 第69页/共101页病毒性肝炎对妊娠的影响病毒性肝炎对妊娠的影响 对母体的影响对母体的影响 妊娠早期妊娠早期-加重早孕反应加重早孕反应妊娠晚期妊娠晚期-易患妊娠高血压综合征易患妊娠高血压综合征分娩时分娩时-产后出血率增高产后出血率增高第70页/共101页对胎儿的影响对胎儿的影响 流产、早产、死胎、死产和新生儿流产、早产、死胎、死产和新生儿流产、早产、死胎、死产和新生儿流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡死亡死亡死亡 肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率肝功能

29、异常孕产妇的围生儿死亡率肝功能异常孕产妇的围生儿死亡率高达高达高达高达46464646 发生儿畸形发生儿畸形发生儿畸形发生儿畸形第71页/共101页母婴传播母婴传播 第72页/共101页甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAVHAV）主要经粪主要经粪-口传播口传播分娩期前后对胎儿有威胁。分娩期前后对胎儿有威胁。第73页/共101页乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBVHBV）母婴垂直传播母婴垂直传播子宫内经胎盘传播子宫内经胎盘传播分分娩娩时时经经软软产产道道接接触触母母血血及及羊羊水水传播传播产后接触母亲唾液或母乳传播产后接触母亲唾液或母乳传播妊娠晚期妊娠晚期-胎儿感染率高，胎儿感染率高，孕妇孕妇HBe

30、AgHBeAg阳性阳性-胎儿感染率高。胎儿感染率高。第74页/共101页丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCVHCV）母母婴婴传传播播尤尤其其妊妊娠娠晚晚期期患患丙丙型型肝肝炎时，约炎时，约2/32/3发生母婴传播发生母婴传播第75页/共101页丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（HDVHDV）是是一一种种缺缺陷陷性性负负链链RNARNA病病毒毒，需需同同时时有有乙乙肝肝病病毒毒感感染染。母母婴婴传传播播较少见。较少见。第76页/共101页 戊型肝炎病毒（戊型肝炎病毒（HEVHEV）传传播播途途径径及及临临床床表表现现类类似似甲甲肝肝，但但孕孕妇妇易易感感性性强强，易易为为重重症症，死亡率较高。死亡率较高

31、。第77页/共101页存在母婴间垂直传播的病毒乙型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎丁型肝炎第78页/共101页诊诊 断断 1.1.1.1.病史病史病史病史 2.2.2.2.病毒性肝炎的潜伏期病毒性肝炎的潜伏期病毒性肝炎的潜伏期病毒性肝炎的潜伏期 甲型肝炎为甲型肝炎为甲型肝炎为甲型肝炎为2 2 2 27 7 7 7周（平均周（平均周（平均周（平均30303030日）；日）；日）；日）；乙型肝炎为乙型肝炎为乙型肝炎为乙型肝炎为1.51.51.51.55 5 5 5个月（平均个月（平均个月（平均个月（平均60606060日）；日）；日）；日）；丙型肝炎为丙型肝炎为丙型肝炎为丙型肝炎为2 2 2

32、226262626周（平均周（平均周（平均周（平均7.47.47.47.4周）；周）；周）；周）；丁型肝炎为丁型肝炎为丁型肝炎为丁型肝炎为4 4 4 420202020周；周；周；周；戊型肝炎为戊型肝炎为戊型肝炎为戊型肝炎为2 2 2 28 8 8 8周（平均周（平均周（平均周（平均6 6 6 6周）。周）。周）。周）。第79页/共101页3、临床表现临床表现 消化系统症状消化系统症状皮肤巩膜黄染、尿色深黄皮肤巩膜黄染、尿色深黄肝肿大，肝区有叩击痛肝肿大，肝区有叩击痛第80页/共101页4、辅助检查 1 1、肝肝功功能能检检查查 血血清清ALTALT增增 高高。血血 清清 胆胆 红红 素素 在

33、在17mol/L17mol/L（1mg/dl1mg/dl）以以上上，尿胆红素阳性。尿胆红素阳性。2 2、病病原原学学检检查查 相相应应肝肝炎炎病病毒毒血血清清学学抗抗原原抗抗体体检检测测出出现现阳性。阳性。第81页/共101页妊娠合并重症肝炎妊娠合并重症肝炎的诊断要点的诊断要点（1 1）消化道症状严重）消化道症状严重（2 2）黄疸迅速加深，血清总）黄疸迅速加深，血清总胆红素值胆红素值171mol/L171mol/L（10mg/dl10mg/dl）。）。（3 3）出现肝臭气味，呈进行）出现肝臭气味，呈进行性缩小，肝性缩小，肝 功能明显异常，功能明显异常，酶胆分离，白酶胆分离，白/球蛋白倒置。球蛋

34、白倒置。第82页/共101页（4 4 4 4）凝血功能障碍，全身出血倾向。）凝血功能障碍，全身出血倾向。）凝血功能障碍，全身出血倾向。）凝血功能障碍，全身出血倾向。（5 5 5 5）迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、）迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、）迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、）迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷。嗜睡、昏迷。嗜睡、昏迷。嗜睡、昏迷。（6 6 6 6）肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。）肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。）肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。）肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。第83页/共101页 乙型肝炎血清学抗乙型肝炎血清学抗原抗体及其临床意义原抗体及其临床意义H

35、BsAgHBsAg HBVHBV感感染染标标志志，见见于于乙型肝炎患乙型肝炎患 者或携带者者或携带者HBsAbHBsAb 曾曾感感染染HBVHBV，已已产产生生自动免疫自动免疫HBeAgHBeAg 血血中中有有大大量量HBVHBV存存在在，传染性较强传染性较强第84页/共101页HBeAbHBeAbHBeAbHBeAb血中血中血中血中HBVHBVHBVHBV减少，传染性较弱减少，传染性较弱减少，传染性较弱减少，传染性较弱HBcAb-IgMHBcAb-IgMHBcAb-IgMHBcAb-IgMHBVHBVHBVHBV复制阶段，出现于肝炎早期复制阶段，出现于肝炎早期复制阶段，出现于肝炎早期复制阶段

36、，出现于肝炎早期HBcAb-IgGHBcAb-IgGHBcAb-IgGHBcAb-IgG慢性持续性肝炎或既往感染慢性持续性肝炎或既往感染慢性持续性肝炎或既往感染慢性持续性肝炎或既往感染第85页/共101页鉴别诊断鉴别诊断 第86页/共101页妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害 黄疸较轻，黄疸较轻，黄疸较轻，黄疸较轻，ALTALTALTALT轻度升高，尿酮体阳性。轻度升高，尿酮体阳性。轻度升高，尿酮体阳性。轻度升高，尿酮体阳性。纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，病情迅速好转。纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，病情迅速好转。纠正酸碱失衡与水、电解质紊乱后，病情迅速好转。纠正酸碱失衡与水、电解质紊

37、乱后，病情迅速好转。肝炎病毒抗原系统血清学标志有助于鉴别。肝炎病毒抗原系统血清学标志有助于鉴别。肝炎病毒抗原系统血清学标志有助于鉴别。肝炎病毒抗原系统血清学标志有助于鉴别。第87页/共101页妊高征引起的肝损害妊高征引起的肝损害 *在高血压、蛋白尿和水肿基础上伴在高血压、蛋白尿和水肿基础上伴在高血压、蛋白尿和水肿基础上伴在高血压、蛋白尿和水肿基础上伴轻度或中度轻度或中度轻度或中度轻度或中度ALTALTALTALT、AKPAKPAKPAKP升高，升高，升高，升高，*胃肠道症状不明显胃肠道症状不明显胃肠道症状不明显胃肠道症状不明显*结束妊娠后迅速恢复。结束妊娠后迅速恢复。结束妊娠后迅速恢复。结束妊

38、娠后迅速恢复。第88页/共101页妊娠期肝内胆汁淤积妊娠期肝内胆汁淤积症症intrahepatic cholestasis of pregnancyintrahepatic cholestasis of pregnancyintrahepatic cholestasis of pregnancyintrahepatic cholestasis of pregnancy，ICPICPICPICP 临床表现临床表现 全身瘙痒，随后发生黄疸，产全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发。后迅速消退，再次妊娠常复发。常有家族史或口服避孕药后发常有家族史或口服避孕药后发生上述症状的病史。生上述

39、症状的病史。易导致胎儿窘迫、早产、死胎，易导致胎儿窘迫、早产、死胎，围生儿死亡率增高。围生儿死亡率增高。第89页/共101页辅助检查血清胆酸明显升高是本病的特征血清胆酸明显升高是本病的特征。第90页/共101页妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 acute fatty liver of pregnancyacute fatty liver of pregnancyacute fatty liver of pregnancyacute fatty liver of pregnancy，AFLPAFLPAFLPAFLP*为妊娠晚期特有的疾病为妊娠晚期特有的疾病为妊娠晚

40、期特有的疾病为妊娠晚期特有的疾病*初产妇及妊高征居多，病因不明。初产妇及妊高征居多，病因不明。初产妇及妊高征居多，病因不明。初产妇及妊高征居多，病因不明。*临临临临床床床床症症症症状状状状与与与与重重重重症症症症肝肝肝肝炎炎炎炎相相相相似似似似易易易易误误误误诊诊诊诊为为为为急急急急性性性性重重重重症症症症肝炎。肝炎。肝炎。肝炎。*黄疸明显，但尿胆红素多为阴性黄疸明显，但尿胆红素多为阴性黄疸明显，但尿胆红素多为阴性黄疸明显，但尿胆红素多为阴性*B B B B型超声显示强回声的型超声显示强回声的型超声显示强回声的型超声显示强回声的“亮肝亮肝亮肝亮肝”*肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性肝活检小叶中

41、心肝细胞急性脂肪变性肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性第91页/共101页处处 理理 第92页/共101页妊娠期妊娠期 妊娠早期妊娠早期妊娠早期妊娠早期-行人工流产。行人工流产。行人工流产。行人工流产。妊娠中、晚期给予维生素妊娠中、晚期给予维生素妊娠中、晚期给予维生素妊娠中、晚期给予维生素C C C C、K K K K，并积极治疗，并积极治疗，并积极治疗，并积极治疗妊高征。妊高征。妊高征。妊高征。有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。对重症肝炎，经积极控制对重

42、症肝炎，经积极控制对重症肝炎，经积极控制对重症肝炎，经积极控制24242424小时后迅速终止小时后迅速终止小时后迅速终止小时后迅速终止妊娠。妊娠。妊娠。妊娠。分娩方式以剖宫产为宜，可避免过度体力消分娩方式以剖宫产为宜，可避免过度体力消分娩方式以剖宫产为宜，可避免过度体力消分娩方式以剖宫产为宜，可避免过度体力消耗加重肝脏负担。耗加重肝脏负担。耗加重肝脏负担。耗加重肝脏负担。DICDICDICDIC是妊娠期重症肝炎的主要死因。是妊娠期重症肝炎的主要死因。是妊娠期重症肝炎的主要死因。是妊娠期重症肝炎的主要死因。第93页/共101页分娩期分娩期 分娩前分娩前分娩前分娩前 准备好新鲜血液，产时严格准备好

43、新鲜血液，产时严格准备好新鲜血液，产时严格准备好新鲜血液，产时严格消毒注意预防感染。消毒注意预防感染。消毒注意预防感染。消毒注意预防感染。第二产程第二产程第二产程第二产程 胎头吸引术助产缩短产程。胎头吸引术助产缩短产程。胎头吸引术助产缩短产程。胎头吸引术助产缩短产程。第三产程第三产程第三产程第三产程 防止产道损伤、胎盘残留防止产道损伤、胎盘残留防止产道损伤、胎盘残留防止产道损伤、胎盘残留及产后出血。及产后出血。及产后出血。及产后出血。第94页/共101页产褥期产褥期 1 1、严密观察肝功能变化，予以对症治疗。严密观察肝功能变化，予以对症治疗。严密观察肝功能变化，予以对症治疗。严密观察肝功能变化

44、，予以对症治疗。2 2 2 2、使用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染、使用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染、使用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染、使用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染避免应用损害肝脏的药物避免应用损害肝脏的药物避免应用损害肝脏的药物避免应用损害肝脏的药物3 3 3 3、产后哺乳对、产后哺乳对、产后哺乳对、产后哺乳对HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阳性产妇一般不主张哺乳阳性产妇一般不主张哺乳阳性产妇一般不主张哺乳阳性产妇一般不主张哺乳退奶可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。退奶可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。退奶可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。退奶可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。第95页/共

45、101页预预 防防 加强围生期保健加强围生期保健孕期监护孕期监护减少垂直传播减少垂直传播 乙型肝炎的免疫预防乙型肝炎的免疫预防 第96页/共101页 主动免疫主动免疫新生儿出生后新生儿出生后2424小时内肌内注射小时内肌内注射乙型肝炎疫苗乙型肝炎疫苗30g30g，生后生后1 1个月、个月、6 6个月再分别注射个月再分别注射10g10g。第97页/共101页被动免疫被动免疫新生儿出生后立即肌内注射新生儿出生后立即肌内注射HBIG HBIG 0.5ml0.5ml，生后，生后1 1个月、个月、3 3个月再各肌内个月再各肌内注射注射0.16ml/kg0.16ml/kg，可减少或阻止，可减少或阻止HBV

46、HBV进入肝脏。进入肝脏。第98页/共101页联合免疫联合免疫 乙型肝炎疫苗按上述方法进行，乙型肝炎疫苗按上述方法进行，乙型肝炎疫苗按上述方法进行，乙型肝炎疫苗按上述方法进行，HBIGHBIGHBIGHBIG改为出生后改为出生后改为出生后改为出生后48484848小时肌注小时肌注小时肌注小时肌注0.5 ml0.5 ml0.5 ml0.5 ml一次。一次。一次。一次。在主动免疫建立之前，先获得被动免疫。在主动免疫建立之前，先获得被动免疫。在主动免疫建立之前，先获得被动免疫。在主动免疫建立之前，先获得被动免疫。使有效保护率达使有效保护率达使有效保护率达使有效保护率达94%94%94%94%。第99页/共101页第100页/共101页感谢您的观看。感谢您的观看。第101页/共101页