麻醉性镇痛药临床应用PPT课件.ppt
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1、关于麻醉性镇痛药的临床应用第一张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月o疼痛概述疼痛概述o止痛方法和镇痛药物止痛方法和镇痛药物o镇痛药在手术中的应用镇痛药在手术中的应用o镇痛药在急性疼痛中的应用镇痛药在急性疼痛中的应用o镇痛药在慢性疼痛中的应用镇痛药在慢性疼痛中的应用o镇痛药在儿科患者中的应用镇痛药在儿科患者中的应用o镇痛药在老年人患者中的应用镇痛药在老年人患者中的应用o总总 结结内内 容容第二张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月 概概 述述o疼痛是各种疾病状态、创伤、手术过程和术后疼痛是各种疾病状态、创伤、手术过程和术后等所引起的使患者感受痛苦的一种症状。等所引起的使患者感受
2、痛苦的一种症状。o疼痛对机体具有保护作用,但剧烈疼痛也可带疼痛对机体具有保护作用,但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦,且常伴随情绪、心血管、呼给病人极大痛苦,且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常,甚至休克。吸等异常,甚至休克。o疼痛的部位和性质具有诊断意义。疼痛的部位和性质具有诊断意义。第三张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月临床常见的几种疼痛临床常见的几种疼痛o急性疼痛,如急腹症、尿路痉挛、胆绞痛、子宫内膜急性疼痛,如急腹症、尿路痉挛、胆绞痛、子宫内膜移位症、外伤性疼痛等。移位症、外伤性疼痛等。o疾病检查、诊断和治疗时引起的疼痛。疾病检查、诊断和治疗时引起的疼痛。o慢性疼痛,如癌症晚期疼痛
3、、关节炎性疼痛、痛慢性疼痛,如癌症晚期疼痛、关节炎性疼痛、痛风、皮肤病、胃炎、肠炎等引起的疼痛。风、皮肤病、胃炎、肠炎等引起的疼痛。o此外,除疾病本身引起的疼痛,常常伴随着心理上的此外,除疾病本身引起的疼痛,常常伴随着心理上的痛苦痛苦和和恐惧恐惧,慢性疼痛可引起抑郁,加重疼痛和甚,慢性疼痛可引起抑郁,加重疼痛和甚至有自杀倾向。至有自杀倾向。第四张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月 止痛方法和镇痛药物止痛方法和镇痛药物第五张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月1.痛觉传导与药物作用靶点痛觉传导与药物作用靶点第六张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月2.2.麻醉止痛方法:
4、麻醉止痛方法:1)局部麻醉:)局部麻醉:普鲁卡因、利多卡因、苯佐卡因、达克罗宁、布比卡因等。第七张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月2)全身麻醉:疼痛消失、短暂记忆缺失、神志丧)全身麻醉:疼痛消失、短暂记忆缺失、神志丧失、感觉和自主神经反射活动阻断以及骨骼肌松失、感觉和自主神经反射活动阻断以及骨骼肌松弛。弛。o吸入麻醉药:吸入麻醉药:挥发性液体(乙醚、氟烷、恩氟醚、甲氧氟烷挥发性液体(乙醚、氟烷、恩氟醚、甲氧氟烷等)或气体(氧化亚氮);等)或气体(氧化亚氮);o静脉麻醉:静脉麻醉:硫喷妥纳等;硫喷妥纳等;o诱导麻醉:诱导麻醉:先用全麻药如先用全麻药如硫喷妥钠硫喷妥钠或或氧化亚氮氧化亚
5、氮,再用,再用乙醚乙醚等维持等维持麻醉,使麻醉的诱导期缩短、平稳,减少出现在诱导期的不良反应及麻醉,使麻醉的诱导期缩短、平稳,减少出现在诱导期的不良反应及麻醉意外。麻醉意外。第八张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月3)神经安定镇痛术)神经安定镇痛术(neuroleptoanalgesia,NLA,复复 合镇合镇痛方法痛方法):常用常用氟哌利多氟哌利多(droperidol)和和芬太尼芬太尼(fentanyl)按按50:1组成组成氟芬合剂氟芬合剂(innovar,依诺伐依诺伐)静滴,使病人处于意静滴,使病人处于意识朦胧、痛觉消失,适用于外科小手术。识朦胧、痛觉消失,适用于外科小手术。4
6、)镇痛性麻醉)镇痛性麻醉(narcotic anesthesia):是是NLA 合用骨骼肌合用骨骼肌松弛药进行复合麻醉的方法,其优点是对心脏无抑制作用,对松弛药进行复合麻醉的方法,其优点是对心脏无抑制作用,对循环影响小,麻醉作用完全。循环影响小,麻醉作用完全。5)针刺止痛:)针刺止痛:足三里等。足三里等。第九张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月3.3.镇痛药物镇痛药物1)麻醉性镇痛药(成瘾性镇痛药):)麻醉性镇痛药(成瘾性镇痛药):作用作用CNS,选择性地消除或缓解痛觉,减轻由疼痛引起的不愉快选择性地消除或缓解痛觉,减轻由疼痛引起的不愉快情绪,如恐惧、紧张、焦虑、不安等;情绪,如恐惧
7、、紧张、焦虑、不安等;n 阿片生物碱类阿片生物碱类(吗啡、可待因)(吗啡、可待因)n 人工合成镇痛药人工合成镇痛药度冷丁、度冷丁、芬太尼家族芬太尼家族(阿芬太尼阿芬太尼、舒芬太舒芬太尼尼、瑞芬太尼瑞芬太尼)、羟考酮、氢吗啡酮、氢可酮等、羟考酮、氢吗啡酮、氢可酮等n 具有镇痛作用的其他药具有镇痛作用的其他药(曲马哚、布桂嗪、延胡索乙素、罗(曲马哚、布桂嗪、延胡索乙素、罗通定、盐酸曲马多缓释片通定、盐酸曲马多缓释片-奇曼丁奇曼丁)第十张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月吗啡的镇痛机制吗啡的镇痛机制第十一张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月麻醉性镇痛药的临床适应症麻醉性镇痛药的临
8、床适应症o镇痛:镇痛:用于其他镇痛药无效的疼痛,如严重创伤、烧伤、用于其他镇痛药无效的疼痛,如严重创伤、烧伤、晚期癌症、急性心肌梗死等所致疼痛。晚期癌症、急性心肌梗死等所致疼痛。o心源性哮喘(左心衰竭引起)心源性哮喘(左心衰竭引起)o止泻:止泻:用阿片酊或复方樟脑酊用阿片酊或复方樟脑酊 临床应用注意的问题临床应用注意的问题o诊断未明的剧痛严禁使用;诊断未明的剧痛严禁使用;o连续反复应用易产生连续反复应用易产生耐受和成瘾;耐受和成瘾;o血压过低者、血压过低者、颅内压升高者禁用;颅内压升高者禁用;o过量易致呼吸抑制,甚至呼吸衰竭而发生死亡。过量易致呼吸抑制,甚至呼吸衰竭而发生死亡。第十二张,PPT
9、共一百四十二页,创作于2022年6月2)解热镇痛抗炎药)解热镇痛抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs):是一类具有解热、镇痛,而且大多数还是一类具有解热、镇痛,而且大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。有抗炎、抗风湿作用的药物。(1)羧酸类羧酸类 n乙酰化乙酰化:阿司匹林阿司匹林 n非乙酰化非乙酰化:水杨酸钠,水杨酰胺水杨酸钠,水杨酰胺n二氟苯水杨酸二氟苯水杨酸difunisal(2)乙酸类)乙酸类:吲哚美辛吲哚美辛,舒林酸舒林酸sulindac,tolmetin(3)丙酸类)丙酸类:布络芬布络芬,萘普生萘普生,非诺洛芬,非诺洛芬feno
10、profen,酮布芬酮布芬(4)吡唑酮类)吡唑酮类:保泰松,羟布宗保泰松,羟布宗(5)邻氨基苯甲酸类)邻氨基苯甲酸类:甲芬那酸甲芬那酸、氯芬那酸、氯芬那酸(6)COX-2 抑制剂抑制剂:美洛昔康,美洛昔康,尼美舒利尼美舒利,吡罗昔康和罗非考昔,吡罗昔康和罗非考昔(7)苯胺类:对乙酰氨基酚(扑热息痛)苯胺类:对乙酰氨基酚(扑热息痛)第十三张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月NSAIDs 镇痛机制镇痛机制组织损伤、炎组织损伤、炎 症症缓激肽、组胺、缓激肽、组胺、5-HT5-HT 痛觉感痛觉感 受受 器器痛觉痛觉 PG致痛、增敏致痛、增敏COX-2花生稀酸花生稀酸NSAIDs 部位:部位:
11、外周外周程度:程度:中等中等适应证:适应证:慢性钝痛慢性钝痛COX-1第十四张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月解热镇痛抗炎药的临床适应症解热镇痛抗炎药的临床适应症o可用于感冒发热、头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛等;可用于感冒发热、头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛等;o急性风湿性关节炎和类风湿性关节炎,迅速镇痛、消炎。急性风湿性关节炎和类风湿性关节炎,迅速镇痛、消炎。首选药;首选药;oo预防脑血栓及心肌梗塞,治疗缺血性心脏病、脑缺血;预防脑血栓及心肌梗塞,治疗缺血性心脏病、脑缺血;预防脑血栓及心肌梗塞,治疗缺血性心脏病、脑缺血;预防脑血栓及心肌梗塞,治疗缺血性心脏病、脑缺血;o
12、血管成型术及旁路移植术等;血管成型术及旁路移植术等;o预防结肠癌的发生。预防结肠癌的发生。注意的问题:注意的问题:注意的问题:注意的问题:胃肠道刺激症状;剂量过大引起出血;个别胃肠道刺激症状;剂量过大引起出血;个别胃肠道刺激症状;剂量过大引起出血;个别胃肠道刺激症状;剂量过大引起出血;个别 病人出现过敏以及病人出现过敏以及病人出现过敏以及病人出现过敏以及瑞夷(瑞夷(Reye)综合征(阿司匹林)综合征(阿司匹林)。第十五张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月1)抗抑郁药:)抗抑郁药:丙咪嗪、阿米替林、去甲替林等;丙咪嗪、阿米替林、去甲替林等;2)抗癫痫药:)抗癫痫药:卡马西平、加巴喷丁、
13、普瑞巴林等;卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等;3)其它类:)其它类:可乐定、安定类、东莨菪碱、氯苯尼酰胺等。可乐定、安定类、东莨菪碱、氯苯尼酰胺等。3.3.辅助药物辅助药物第十六张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月 镇痛药在手术中的应用镇痛药在手术中的应用第十七张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月 o 麻醉性镇痛药的应用范围:麻醉性镇痛药的应用范围:术前用药;术前用药;复合麻醉(麻醉诱导);复合麻醉(麻醉诱导);术后镇痛;术后镇痛;其他疼痛。其他疼痛。o 目的:目的:消除紧张感,减轻疼痛,提高对痛觉的耐受消除紧张感,减轻疼痛,提高对痛觉的耐受 力,便于手术和术后功能的恢复。力
14、,便于手术和术后功能的恢复。第十八张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月1.1.镇痛药在麻醉诱导中的作用镇痛药在麻醉诱导中的作用o麻醉诱导:麻醉诱导:通过复合性麻醉,消除手术操作引起通过复合性麻醉,消除手术操作引起的一些不利于手术的反应,如的一些不利于手术的反应,如消除喉镜暴露声门和气管消除喉镜暴露声门和气管内插管引起的心脑血管反应。内插管引起的心脑血管反应。o麻醉诱导所需要的血药浓度大于术中麻醉维持所需的血麻醉诱导所需要的血药浓度大于术中麻醉维持所需的血药浓度,并注意药物的峰效时间:药浓度,并注意药物的峰效时间:丙泊酚(麻醉药)丙泊酚(麻醉药)2.2分钟分钟 芬太尼芬太尼(镇痛药)(
15、镇痛药)3.6分钟分钟 在两药峰效应时进行气管插管,可减轻气管插管时的应激反应。否在两药峰效应时进行气管插管,可减轻气管插管时的应激反应。否则,插管时可能出现则,插管时可能出现血压升高血压升高,插管后由于药物峰效应的出现从,插管后由于药物峰效应的出现从而导致而导致低血压低血压。第十九张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月o瑞芬太尼(瑞芬太尼(remifentanil):1g/kg可有效控制可有效控制气管插管引起的急性心血管反应,且插管后无血压气管插管引起的急性心血管反应,且插管后无血压下降。减少诱导药中下降。减少诱导药中丙泊酚丙泊酚和肌松剂的剂量,缩短和肌松剂的剂量,缩短诱导时间。诱导
16、时间。o丙泊酚丙泊酚(propofol):静脉全麻诱导药、静脉全麻诱导药、“全静脉全静脉麻醉麻醉”的组成部分或麻醉辅助药的组成部分或麻醉辅助药。麻醉效价是。麻醉效价是硫喷妥钠硫喷妥钠的的1.8倍。起效快,作用时间短,以倍。起效快,作用时间短,以 2.5mg/kg静脉注射时,静脉注射时,起效时间为起效时间为30-60秒,维持时间约秒,维持时间约10分钟左右,苏醒迅速。分钟左右,苏醒迅速。能抑制咽喉反射,有利于插管,较少发生喉痉挛。能抑制咽喉反射,有利于插管,较少发生喉痉挛。第二十张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月o丙泊酚复合丙泊酚复合瑞芬太尼瑞芬太尼或或芬太尼芬太尼用于麻醉诱导的效果
17、:用于麻醉诱导的效果:瑞芬太尼组的诱导时间和丙泊酚的用量均比芬太尼组少。瑞芬太尼组的诱导时间和丙泊酚的用量均比芬太尼组少。o丙泊酚复合丙泊酚复合瑞芬太尼瑞芬太尼与与阿芬太尼阿芬太尼在没有肌松剂的情况在没有肌松剂的情况下插管条件:下插管条件:瑞芬太尼瑞芬太尼组插管条件优于阿芬太尼组。组插管条件优于阿芬太尼组。o临床门诊有些短小手术,如果气管插管时不给予肌松药,可以有临床门诊有些短小手术,如果气管插管时不给予肌松药,可以有效避免肌松残余作用,术后自主呼吸恢复快,对于门诊手术患者效避免肌松残余作用,术后自主呼吸恢复快,对于门诊手术患者更有利。更有利。第二十一张,PPT共一百四十二页,创作于2022年
18、6月舒芬太尼舒芬太尼与与七氟醚七氟醚用于无痛人流手术麻醉的比较用于无痛人流手术麻醉的比较o麻醉方法麻醉方法 A 组组:七氟醚复合舒芬太尼七氟醚复合舒芬太尼 B 组组:丙泊酚复合舒芬太尼丙泊酚复合舒芬太尼J Clin Anest hesiol,September 2009,Vol.25,No.9第二十二张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月2.2.镇痛药在麻醉维持中的作用镇痛药在麻醉维持中的作用 o理想的麻醉状态:理想的麻醉状态:在确保患者生命体征稳定前提下,在确保患者生命体征稳定前提下,保证意识消失、镇痛完全、肌肉松弛以及自主神经反射保证意识消失、镇痛完全、肌肉松弛以及自主神经反射抑制
19、。抑制。o联合用药联合用药-平衡麻醉平衡麻醉 催眠药物:丙泊酚、咪唑安定等;催眠药物:丙泊酚、咪唑安定等;麻醉性镇痛药:麻醉性镇痛药:芬太尼芬太尼、哌替啶等;、哌替啶等;骨骼肌松弛药:琥珀酰胆碱,非去极化肌松药维库溴铵、骨骼肌松弛药:琥珀酰胆碱,非去极化肌松药维库溴铵、罗库溴铵等。罗库溴铵等。第二十三张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月o静脉全麻药合用:静脉全麻药合用:丙泊酚与咪唑安定产生明显的协同作用丙泊酚与咪唑安定产生明显的协同作用(低剂量合用(低剂量合用效应叠加)。效应叠加)。o阿片类镇痛药之间合用,协同作用较弱。阿片类镇痛药之间合用,协同作用较弱。o阿片类镇痛药与阿片类镇痛药
20、与异氟醚异氟醚和和丙泊酚丙泊酚合用,可减少后者合用,可减少后者的用量。的用量。封顶效应(封顶效应(celing effect):阿片类镇痛药浓度升高至阿片类镇痛药浓度升高至一定程度(如芬太尼一定程度(如芬太尼3ng/ml)时,其减少异氟醚或丙)时,其减少异氟醚或丙泊酚用药量的能力降低。泊酚用药量的能力降低。第二十四张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月o封顶效应提示封顶效应提示:在联合用药时,如果芬太尼浓度低于在联合用药时,如果芬太尼浓度低于34ng/ml时,时,可以通过增加镇痛药物或剂量来保证足够的麻醉深度,反之,则最好可以通过增加镇痛药物或剂量来保证足够的麻醉深度,反之,则最好增加
21、镇静催眠药的剂量。增加镇静催眠药的剂量。o丙泊酚与芬太尼联合的最佳血药浓度,输注丙泊酚与芬太尼联合的最佳血药浓度,输注60min时:时:丙泊酚为丙泊酚为3.42g/ml 芬太尼为芬太尼为1.26ng/ml 停药停药12.4min后清醒。后清醒。丙泊酚为丙泊酚为9g/ml 芬太尼为芬太尼为0.36ng/ml 停药停药17.8min后清醒。后清醒。同样当芬太尼浓度增加,而丙泊酚浓度降低时患者的苏醒时同样当芬太尼浓度增加,而丙泊酚浓度降低时患者的苏醒时间也会延长。间也会延长。第二十五张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月o丙泊酚与芬太尼丙泊酚与芬太尼-从麻醉状态到患者清醒,效应从麻醉状态到患
22、者清醒,效应室丙泊酚浓度降低室丙泊酚浓度降低50-55,而芬太尼仅降低而芬太尼仅降低13-20。o效应室丙泊酚浓度减低比芬太尼快,清醒的恢复主效应室丙泊酚浓度减低比芬太尼快,清醒的恢复主要取决于丙泊酚浓度的降低。要取决于丙泊酚浓度的降低。o麻醉维持中如果需要临时加深麻醉,以增加麻醉维持中如果需要临时加深麻醉,以增加丙泊酚丙泊酚浓度为宜。浓度为宜。第二十六张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月表表1 丙泊酚靶控输注与阿片类镇痛药连续静脉输注最佳配伍剂量推荐(成人)丙泊酚靶控输注与阿片类镇痛药连续静脉输注最佳配伍剂量推荐(成人)第二十七张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月表表2
23、成人外科手术时所需麻醉药的血浆浓度成人外科手术时所需麻醉药的血浆浓度提前预防性地改变靶浓度来对抗伤害性刺激,比伤害性刺激后机体出现反应时再处理提前预防性地改变靶浓度来对抗伤害性刺激,比伤害性刺激后机体出现反应时再处理要平稳得多,对机体的干扰和影响也小得多。要平稳得多,对机体的干扰和影响也小得多。第二十八张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月芬太尼类药物对心血管系统芬太尼类药物对心血管系统和呼吸的影响和呼吸的影响o瑞芬太尼瑞芬太尼、阿芬太尼阿芬太尼比比舒芬太尼舒芬太尼和和芬太尼芬太尼更易引起血压下降和心动更易引起血压下降和心动过缓,但过缓,但芬太尼家族芬太尼家族的药物对心血管的影响较其他
24、阿片类镇痛药的药物对心血管的影响较其他阿片类镇痛药小,成为心血管麻醉中的主要药物。小,成为心血管麻醉中的主要药物。o芬太尼芬太尼抑制呼吸的时间比等效抑制呼吸的时间比等效吗啡或哌替啶吗啡或哌替啶要短,恢复的时间也要短,恢复的时间也短。芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等均可以引起短。芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等均可以引起呼吸抑制延迟呼吸抑制延迟。o其中其中舒芬太尼舒芬太尼安全系数最高,镇痛作用强于安全系数最高,镇痛作用强于芬太尼,芬太尼,是复合麻醉是复合麻醉和心血管麻醉中的主要用药。和心血管麻醉中的主要用药。第二十九张,PPT共一百四十二页,创作于2022年6月o瑞芬太尼特点瑞芬太尼特点:1 1)药物很
25、少在体内蓄积,适用于分次或持续静脉输注多种给药方式,应)药物很少在体内蓄积,适用于分次或持续静脉输注多种给药方式,应用方便。用方便。2 2)静脉持续输注停药后很快清醒,呼吸恢复也较芬太尼快。)静脉持续输注停药后很快清醒,呼吸恢复也较芬太尼快。3 3)瑞芬太尼切皮、缝皮反应比芬太尼显著减少,异氟醚吸入需量)瑞芬太尼切皮、缝皮反应比芬太尼显著减少,异氟醚吸入需量少,气管拔管时间早。少,气管拔管时间早。4 4)瑞芬太尼和丙泊酚或异氟醚、七氟醚、地氟醚等吸入麻醉药合用,这)瑞芬太尼和丙泊酚或异氟醚、七氟醚、地氟醚等吸入麻醉药合用,这种联合用药拔管时间缩短、安全性高,可获得更迅速的术毕清醒。种联合用药拔
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